阿片类药物的合理使用--章杰
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轻装上阵合理使用阿片类药物
“顾虑”何在
阿片类药物的使用“顾虑”
顾虑一：阿片类药物容易“成瘾”
顾虑二：一旦使用阿片类药物，可能就需终身需要用药
顾虑三：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药 顾虑四：非阿片类比阿片类药物更安全
临床军医杂志. 2006;34(5):635-637.
消除顾虑，合理使用阿片类药物
疼痛是成瘾的天然拮抗剂， 使用阿片类药物不易“成瘾”
day, 2008-2010 from p275 International Monetary Fund (IMF) Selected countries and subjects GDP, 2011 report
193
中国麻醉药品： 年消耗量占全球比重低，羟考酮更低
来源: International Narcotics Control Board (INCB)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 戒断综合征的处理
按急症处理 注意瞳孔变化 轻症：镇静药 中重症：药物递减或替代递减 替代药物：美沙酮口服液 必要时可视情况吸氧
癌痛患者需长期使用阿片类药物的合理性
癌痛随着病情进展而加重，需要长期服用阿片类镇痛药或 需要增加用药剂量的主要是因为癌疼镇痛治疗的需要 对于中度至重度疼痛患者，疼痛会干扰和影响病人的生活 质量。长期阿片类药物治疗，对改善患者的生存质量十分 关键
Consumption of principal narcotic drugs, 2003-2007 report Consumption of fentanyl, principal fentanyl analogsand piritramide, 2003-2007 report
阿片类药物应用不足的
合理、规范使用阿片类药物治疗术后疼痛
精神药品简介
精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使 之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。 分为第一类精神药品和第二类精神药品。 麻醉药品121种
第一类精神药品52种
第二类精神药品78种
广东省英德市人民医院麻醉科
精神药品简介
类别
麻醉药品
精神活性物质名
海洛因、鸦片（阿片）、吗啡、吗啡控/缓释片、哌替啶（度冷丁）、美沙酮、二氢埃托啡、可待因、 阿法罗定（安侬痛）、地芬诺脂（苯乙哌啶）、可卡因、大麻、复方樟脑酊等。
临床应用
国内是1994年开始引进PCA 各种类型镇痛泵的应用使
PCEA更加方便、安全
广东省英德市人民医院麻醉科
PCEA的药物选择 局麻药单独应用效果不佳
硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接
受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从
来没有成为术后常规镇痛的方法。 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同 镇痛效应镇痛作用 。 新的局部麻醉药的引入：更小的神经心血管毒性作用，
广东省英德市人民医院麻醉科
硬膜外镇痛的优点
镇痛完善
病人可早期活动
阿片类药物使用量少
较少发生术后恶心呕吐和过度镇静
阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强
减少阿片类药物所致的便秘的发生
广东省英德市人民医院麻醉科
硬膜外镇痛的优点
呼吸系统影响小
镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽
静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过
度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时仍可
引起疼痛。
早期下床活动和出院
呼吸系统及心血管系统并发症少 肠蠕动恢复快
广东省英德市人民医院麻醉科
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用(最全版)
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用（最全版）目前有关慢性疼痛的定义较多，其中国际疼痛研究协会（IASP）将慢性疼痛定义为超过正常组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。
常见的慢性疼痛包括三叉神经痛、腰背痛、骨关节炎性疼痛、神经病理性疼痛、心因性疼痛（疼痛不源于既往伤病，也未见任何神经系统或其他部位损害）和癌性疼痛。
其中慢性非癌性疼痛(chronic noncancerpain, CNCP)和慢性癌性疼痛在许多方面都有显著的不同。
对于多数癌症患者而言，其预期生存时间有限，通常较少考虑药物依赖性和可能引起的长期毒性；而CNCP 患者的治疗目标不仅要缓解或消除患者的疼痛，而且要求尽可能改善其功能活动，提高患者的生活质量。
2006年有学者研究发现，在欧洲40％-50％的人群主诉有慢性疼痛症状，其中40％的慢性疼痛患者主诉他们的疼痛未得到有效治疗，64％服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳；在美国慢性疼痛发病率约为11％-55％，其中CNCP患者已成为不可忽视的社会群体。
而慢性疼痛在亚太地区的患病率约为12％-45％。
此外， CNCP在未成年人等特殊人群中也有较高发病率。
换言之，CNCP在国内外都有较高发病率。
大多数CNCP的成因是多因素的，涉及外周和（或）中枢敏化机制，因此需要多模式治疗。
CNCP的治疗方法较多，包括药物治疗、物理治疗、康复和心理治疗、介入治疗等。
其中，药物治疗是疼痛治疗的主要手段之一。
目前用于疼痛治疗的药物很多，而阿片类药物在镇痛治疗中被广泛应用。
有调查研究表明在丹麦CNCP的发病率约为19％，其中有12％患者使用阿片类药物。
随着阿片类药物的新剂型和新品种的不断面世，临床医师药物选择的范围也更加宽裕。
近年来，阿片类药物在CNCP治疗过程中的使用量逐渐增加，但是关于其安全性和疗效的临床证据有限。
临床指南是规范临床实践的有效途径，以其权威性得到临床医师的广泛认可，因此体现循证医学精髓的临床管理指南已成为现代医学临床实践不可分割的一部分，而以循证医学为基础的个体化阿片类药物治疗方案也被逐渐推广。
阿片类药物的合理使用-超大剂量PPT
超大剂量阿片类药物可能导致 呼吸频率减慢、呼吸深度变浅， 甚至出现呼吸暂停。
心血管系统抑制
阿片类药物可能导致心率减慢、 血压下降，严重时可能引发休 克。
尿潴留
阿片类药物可能导致膀胱括约 肌痉挛，引发尿潴留。
不良反应的处理措施
呼吸抑制处理
立即停药，保持患者呼吸道通畅，必要时 给予吸氧或机械通气支持。
PART 04
超大剂量阿片类药物的合 理使用建议
严格掌握适应症和禁忌症
适应症
超大剂量阿片类药物主要用于治疗重度疼痛，如癌症疼痛、术后疼痛等。在使用 前需充分评估患者的疼痛程度和病情，确保药物使用符合适应症范围。
禁忌症
对于存在严重呼吸功能不全、颅内压升高、急性肝衰竭等禁忌症的患者，应禁止 使用超大剂量阿片类药物，以免加重病情或导致严重并发症。
避免不必要的用药和超大剂量 用药。
个体化用药
根据患者的年龄、身体状况、 药物敏感性等因素调整用药剂
量和方案。
加强用药监测
密切观察患者用药后的反应， 及时调整用药方案。
提高用药依从性
加强患者教育，提高患者对阿 片类药物的正确认识和用药依
从性。
PART 06
结论与展望
研究结论
阿片类药物超大剂量使用的风险
PART 01
引言
目的和背景
缓解疼痛
阿片类药物主要用于治疗中度至 重度疼痛，超大剂量使用可能更 有效地缓解某些慢性或急性疼痛。
争议与风险
然而，超大剂量使用阿片类药物也 带来了诸多争议，如成瘾性、呼吸 抑制等严重副作用，甚至可能导致 死亡。
合理使用的探讨
因此，如何在确保安全的前提下合 理使用超大剂量阿片类药物，成为 医学界亟待解决的问题。
心血管系统抑制
阿片类药物可能导致心率减慢、 血压下降，严重时可能引发休 克。
尿潴留
阿片类药物可能导致膀胱括约 肌痉挛，引发尿潴留。
不良反应的处理措施
呼吸抑制处理
立即停药，保持患者呼吸道通畅，必要时 给予吸氧或机械通气支持。
PART 04
超大剂量阿片类药物的合 理使用建议
严格掌握适应症和禁忌症
适应症
超大剂量阿片类药物主要用于治疗重度疼痛，如癌症疼痛、术后疼痛等。在使用 前需充分评估患者的疼痛程度和病情，确保药物使用符合适应症范围。
禁忌症
对于存在严重呼吸功能不全、颅内压升高、急性肝衰竭等禁忌症的患者，应禁止 使用超大剂量阿片类药物，以免加重病情或导致严重并发症。
避免不必要的用药和超大剂量 用药。
个体化用药
根据患者的年龄、身体状况、 药物敏感性等因素调整用药剂
量和方案。
加强用药监测
密切观察患者用药后的反应， 及时调整用药方案。
提高用药依从性
加强患者教育，提高患者对阿 片类药物的正确认识和用药依
从性。
PART 06
结论与展望
研究结论
阿片类药物超大剂量使用的风险
PART 01
引言
目的和背景
缓解疼痛
阿片类药物主要用于治疗中度至 重度疼痛，超大剂量使用可能更 有效地缓解某些慢性或急性疼痛。
争议与风险
然而，超大剂量使用阿片类药物也 带来了诸多争议，如成瘾性、呼吸 抑制等严重副作用，甚至可能导致 死亡。
合理使用的探讨
因此，如何在确保安全的前提下合 理使用超大剂量阿片类药物，成为 医学界亟待解决的问题。
章杰—阿片类药物的合理使用
癌痛控制的标准
数字评估法的疼痛强度<3或达到0
– 24小时疼痛危象次数< 3 – 24小时内需要解救药物次数< 3 – 吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天
摘自孙燕« 三阶梯十二年回顾展» 发言稿
无痛睡眠，无痛休息，无痛活动
摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》
阿片类药物的新选择－奥施康定®: 采用独特的双相释放技术开发的羟考酮
一、无痛——人的基本权利
2000年以后疼痛成为第五大生命 体征已经得到世界公认
五 大 生 命 体 征
呼吸、脉搏、 血压、体温
＋
疼痛
无
痛
人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要 求－我们每个人一生中都有过难以忍受的 疼痛经历 无痛简单的说就是：
无痛睡眠 无痛休息
无痛活动
把真相告诉患者
中晚期癌症的治愈是困难的
癌痛治疗不主张使用
哌替啶
用于慢性癌痛会产生 较严重不良反应
哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱， 但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰 期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒 性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致 精神异常，震颤，神志不清，惊厥等
哌替啶－麻醉药品流弊的源头 新的麻醉药品处方管理规定对哌 替啶更加严格
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
（两种药）
（两条线）
奥施康定剂量三阶梯
30mg 20mg
10mg
8 9 10
6 7 8
4 5 6
只要我们携起手来 一定可以战胜癌痛!
谢
谢!
疼痛消失
重度
强阿片类药物
阿片类镇痛药的合理使用
吗啡的发现
• 早在18世纪，人们就已经开始寻找致使鸦 片产生神奇属性的核心物质。 • 1793年，法国药剂师德霍森成功的从鸦片 中分离出一种物质，经动物试验，证明比 鸦片的效能更高 ，发表在1804年出版的化 学年鉴上。 • 只是鸦片的组成成分之一，还不是鸦片的 纯品。
吗啡的发现
• 1908年第一次分离出一种纯药用化合物， 呈碱性而不是酸性，这是一个惊人的发现 ，因为到那是为止，所有的化合物都是酸 性的，新的化合物被称之为生物碱。 • 生物碱有10倍于已经加工过的鸦片的药效 。 • 他用希腊睡梦之神摩尔普斯的名字命名他 的发现物为“morphium”---吗啡。
疼痛评估及解救
• 给药1h，奥施康定达高峰，评估： 1.疼痛评分降至1-3分：不需处理，12h后重 复相同剂量的奥施康定。 2.疼痛评分降至4-6分：相当剂量速效吗啡加 量25-50%解救。 3.疼痛评分7-10分：增加50-100%的速效吗 啡。
疼痛评估及解救
• 疼痛可以耐受且不影响睡眠—目前剂量 q12h维持。 • 疼痛不能耐受或影响睡眠—奥施康定加量 50%。 • 任何时候疼痛不能耐受或影响睡眠，口服 速效吗啡解救。
成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物副作用的处理原则：
除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间 逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物治 疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿 片类药物的副作用。如果副作用持续存在，可考 虑阿片类药物更替。
吗啡的发现
• 在他初步发现的几年里，他在自己身上进 行试验，期待完善自己的发现，体验过吗 啡的各种各样状态—欣快、消沉以及恶心 等，得知了吗啡的疗效及危险因素。 • 1816年他写道：化学家和药剂师将会发现 我的观察已经在相当深的程度上解释了鸦 片的构成，而且我为化学界增添了一种新 的酸—罂粟酸，一种新的碱—吗啡。
优化镇痛方案,全面控制疼痛-章杰主任
配角抢戏变主角
贴剂(芬太尼)不宜首选
不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线) 不能口服者可作为首选(一线) 缓慢起效 不易调整剂量
影响因素较多，不易掌控，
如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等， 疗效受到影响
芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏—红、肿、痒 需要标记时间
不推荐用于癌痛的药物
吗啡
羟考酮
氢吗啡酮 芬太尼
Ⅹ 丙氧氨酚 Ⅹ 哌替啶 Ⅹ 混合激动-拮抗剂( 地佐辛) Ⅹ 部分激动剂 Ⅹ 安慰剂
卫生部办公厅文件： GPM——阿片类镇痛药物的使用方法
短效阿片类：吗啡即释片
长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮 贴剂等 慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物 维持用阿片类药 首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药， 合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药
Mercadante S. European Journal of Pain. 2007
如何进行滴定
How?
阿片滴定
---- 关键在于选药 、用药
Mercadante S. European Journal of Pain. 2007
西西里-桑德斯女士 (1918-2005)
―我称这是‘整体疼痛’：他们在去世前忍受着肉
体痛楚、精神痛楚、心理痛楚还有社交痛楚，这些都是 必须面对的痛楚”
疼痛评估的主要障碍就是知道，但做不到！
Major Impediment to the Assessment of Pain is the Failure to Implement What is Already Known!
疼痛评估 – 病史
每一次疼痛 部位 性质 强度 持续时间 稳定性 诱因 加重 缓解 功能 问题示例 哪儿疼？到哪儿？ 是什么样的感觉？ 疼得多厉害？ 你疼多久了？ 这个疼是时有时无呢？还是总疼？ 什么会引起疼痛？ 什么会让疼痛变得更厉害？ 怎么才能让它疼得轻一些呢？ 疼痛会不会影响你的睡眠？
手术后急性疼痛阿片类药物治疗及呼吸抑制
手术后急性疼痛阿片类药物治疗及呼吸抑制手术是一种常见的治疗方法，但手术后可能会产生急性疼痛，给患者带来不适。
为了缓解手术后疼痛，医生通常会采用阿片类药物进行治疗。
然而，使用阿片类药物治疗手术后疼痛可能会引发呼吸抑制等副作用，需要医生提前做出评估和管理。
阿片类药物是一类镇痛药物，如吗啡、哌替啶等。
它们通过作用于中枢神经系统的阿片受体来减轻疼痛感知。
在手术后，阿片类药物能够有效地缓解急性疼痛，帮助患者恢复。
然而，阿片类药物也存在一定的副作用，其中重要的一点就是呼吸抑制。
阿片类药物对呼吸中枢有一定的抑制作用，可能会引起呼吸频率和深度的减低。
这对手术后患者来说是一个潜在的风险，尤其是对于老年患者和存在呼吸系统疾病的患者。
因此，在使用阿片类药物治疗手术后疼痛时，医生需要进行谨慎的评估和管理，以避免呼吸抑制的发生。
评估患者的风险是防止呼吸抑制的关键。
医生需要考虑患者的年龄、基础疾病、呼吸系统状况等因素。
例如，老年患者因为生理功能下降，对阿片类药物的敏感性增加，呼吸抑制的风险也相应增加。
因此，在给老年患者使用阿片类药物时，医生需要减少药物的剂量，并密切观察患者的呼吸情况。
此外，医生还应该注意患者使用阿片类药物治疗手术后疼痛的时间和剂量。
根据患者的具体情况，医生可以根据需要逐渐减少阿片类药物的剂量，以减少呼吸抑制的风险。
同时，还可以考虑联合使用其他的镇痛方法，如非甾体类抗炎药、局部麻醉等，以减少对阿片类药物的需求，进一步降低呼吸抑制的风险。
对于存在呼吸抑制风险的患者，医生还可以考虑使用可逆的阿片类药物拮抗剂，如纳洛酮。
纳洛酮能够与阿片受体竞争性结合，减少阿片类药物对呼吸中枢的抑制作用，从而恢复患者的呼吸。
但需要注意的是，纳洛酮的使用应该严格掌握适当的剂量，避免过度拮抗导致急性戒断症状的发生。
总而言之，在手术后急性疼痛阿片类药物治疗中，医生需要通过准确的风险评估和管理来预防呼吸抑制的发生。
这包括评估患者的风险，并根据患者的具体情况决定阿片类药物的剂量和时间；同时，可以考虑联合使用其他的镇痛方法，以减少对阿片类药物的依赖；对存在呼吸抑制风险的患者，可以考虑使用可逆的阿片类药物拮抗剂纳洛酮。
阿片类药物用药指导
阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定； 心动过缓（数月至一年）
合英理国剂 CO➢量X试1抑用口制2-剂服3周导吗后致结消啡果化不道、理出羟想血：每考考年虑2酮0疼00和痛人科氢转诊吗/疼啡痛专酮科医的师镇会诊痛或求效助果于麻无醉师明/神显经外差科异医师，均可推荐作为首选第 合二理阶考 梯虑药阿物片转三类换阶药为物三梯的阶综梯阿合药片治物疗镇药痛主物要用是由于于镇中痛重不足度而非癌药痛物的的副作治用疗
有关NSAID的决定
❖ 如果连续使用两种NSAID或者糖皮质激素都无效，换用其他类镇痛药物 ❖ 如果NSAID有效，但疗效受限于毒性反应，且这种毒性反应又不非常严重，考虑使用另外一种NSAID ❖ COX-2抑制剂胃肠道副作用发生率低，且低血小板凝集，但是尚未证明其是否降低肾脏毒性 ❖ 抗癌药物的毒性可能增加传统的抗炎药物治疗的风险 ❖ 在选择NSAID或对乙酰氨基酚前，应该评估患者用药风险。对于有肾脏、消化道（上消化道手术、放
对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者
癌症患者的肝功能损害情况
• 常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤
癌、肺癌
、乳腺癌等)转移灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学证 据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶
肝癌患者50%～80%在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病 史，多数患者长期肝功能不正常
➢ NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用 的基础上提高镇痛效果
➢ 低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药 物
强阿片类药物前移
目前的欧洲共识
WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者
特点和建议
可待因
仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日 剂量≥360mg
合英理国剂 CO➢量X试1抑用口制2-剂服3周导吗后致结消啡果化不道、理出羟想血：每考考年虑2酮0疼00和痛人科氢转诊吗/疼啡痛专酮科医的师镇会诊痛或求效助果于麻无醉师明/神显经外差科异医师，均可推荐作为首选第 合二理阶考 梯虑药阿物片转三类换阶药为物三梯的阶综梯阿合药片治物疗镇药痛主物要用是由于于镇中痛重不足度而非癌药痛物的的副作治用疗
有关NSAID的决定
❖ 如果连续使用两种NSAID或者糖皮质激素都无效，换用其他类镇痛药物 ❖ 如果NSAID有效，但疗效受限于毒性反应，且这种毒性反应又不非常严重，考虑使用另外一种NSAID ❖ COX-2抑制剂胃肠道副作用发生率低，且低血小板凝集，但是尚未证明其是否降低肾脏毒性 ❖ 抗癌药物的毒性可能增加传统的抗炎药物治疗的风险 ❖ 在选择NSAID或对乙酰氨基酚前，应该评估患者用药风险。对于有肾脏、消化道（上消化道手术、放
对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者
癌症患者的肝功能损害情况
• 常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤
癌、肺癌
、乳腺癌等)转移灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学证 据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶
肝癌患者50%～80%在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病 史，多数患者长期肝功能不正常
➢ NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用 的基础上提高镇痛效果
➢ 低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药 物
强阿片类药物前移
目前的欧洲共识
WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者
特点和建议
可待因
仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日 剂量≥360mg
阿片类药物的合理使用-超大剂量
癌痛规范化治疗注意事项
1 2 注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛
3
4 5
两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用
复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用
6
7 8
芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者
阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理
临终前几个月内患有中度到重度疼痛的发生率是56%，其中69% 的患者报告因为疼痛导致日常活动受限。WHO估计超过80%的中 度到重度癌痛患者接受了不恰当的治疗。 最影响患者生活质量的症状之一 世界卫生组织(WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公
共健康问题
癌痛治疗中的普遍问题
当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡
脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室 及导水管周围灰质区域的受体密度 较高，与镇痛相关。
阿片受体的分布不仅仅局限于中枢，在 外周也有分布，而且中枢和外周的阿片受体 均能够介导镇痛作用。*
*Brigitte L Kieffer，Progress in Neurobiology，2002，66(5)：285．
阿片与受体的结合效应
癌痛控制不佳的因素比例(%)
100 80 60 40 20 0
12.3 5.6 9.7
86.2
71.2
65.7
未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高
副作用
其它
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
剂量个体化——WHO三阶梯止痛原则之一
口服给药
按阶梯给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节
合理、规范使用阿片类药物治疗术后疼痛
要数小时才能接近。 这提示芬太尼硬膜外 推注或短期应用比长 时间持续输注更易产 生经脊髓介导的镇痛 作用。
1
Add Your Title
分娩痛与术后痛机制 不一样：母体内源性 疼痛生理反应与术后 疼痛激发的内源性疼 痛机制有本质的区别 （如孕妇对局麻药更 敏感）。因此，以上 两种因素导致芬太尼 在产妇即使较低浓度 也比其他术后镇痛更 有效果。
1
给药途径或方 法：口服、肌 肉注射、静脉 注射(单次、持 续或PCA)或椎 管内镇痛(单次、 持续或PCA)
2
镇痛药物：局 麻药、阿片类 镇痛药、镇静 剂、 非甾体抗 炎镇痛药 （NSAIDs）
3
镇痛新方法： 芬太尼透皮贴 剂、经粘膜通 透剂、电离子 导入法
广东省英德市人民医院麻醉科
术后疼痛治疗 患者自控镇痛术
产生镇痛作用。因此，硬膜外腔单一使用
舒芬太尼值得商榷。蛛网膜下腔常注射舒
芬太尼用于产科镇痛，但临床研究提出其
镇痛作用至少是部分血液吸收后产生的。
广东省英德市人民医院麻醉科
舒芬太尼
◆静脉 舒芬太尼 10ug 镇痛效应相当于吗啡 10mg。 ◆蛛网膜下腔舒芬太尼10ug长时间持久镇痛作 用相当于100倍剂量吗啡。
（Patient Controlled Analgesia PCA)
是借助某些（电子的或机械的）装置，由病人自己 控制的小剂量使用镇痛药的方法，在遵循“按需止 痛”（On demand analgesia）的原则下，减少医护 人员工作量，减轻病人的心理负担。
广东省英德市人民医院麻醉科
术后疼痛治疗
硬膜外、静脉术后镇痛应用情况 术 后 疼 痛 是 临 床 关 注 的 重 点
广东省英德市人民医院麻醉科
术后疼痛治疗
1
Add Your Title
分娩痛与术后痛机制 不一样：母体内源性 疼痛生理反应与术后 疼痛激发的内源性疼 痛机制有本质的区别 （如孕妇对局麻药更 敏感）。因此，以上 两种因素导致芬太尼 在产妇即使较低浓度 也比其他术后镇痛更 有效果。
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给药途径或方 法：口服、肌 肉注射、静脉 注射(单次、持 续或PCA)或椎 管内镇痛(单次、 持续或PCA)
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镇痛药物：局 麻药、阿片类 镇痛药、镇静 剂、 非甾体抗 炎镇痛药 （NSAIDs）
3
镇痛新方法： 芬太尼透皮贴 剂、经粘膜通 透剂、电离子 导入法
广东省英德市人民医院麻醉科
术后疼痛治疗 患者自控镇痛术
产生镇痛作用。因此，硬膜外腔单一使用
舒芬太尼值得商榷。蛛网膜下腔常注射舒
芬太尼用于产科镇痛，但临床研究提出其
镇痛作用至少是部分血液吸收后产生的。
广东省英德市人民医院麻醉科
舒芬太尼
◆静脉 舒芬太尼 10ug 镇痛效应相当于吗啡 10mg。 ◆蛛网膜下腔舒芬太尼10ug长时间持久镇痛作 用相当于100倍剂量吗啡。
（Patient Controlled Analgesia PCA)
是借助某些（电子的或机械的）装置，由病人自己 控制的小剂量使用镇痛药的方法，在遵循“按需止 痛”（On demand analgesia）的原则下，减少医护 人员工作量，减轻病人的心理负担。
广东省英德市人民医院麻醉科
术后疼痛治疗
硬膜外、静脉术后镇痛应用情况 术 后 疼 痛 是 临 床 关 注 的 重 点
广东省英德市人民医院麻醉科
术后疼痛治疗
阿片类镇痛药的合理使用lv
03
阿片类镇痛药的不良反应 及处理
便秘
总结词
阿片类镇痛药最常见的不良反应之一是便秘，发生率较高且持续时间长。
详细描述
便秘可能由于阿片类药物抑制肠道蠕动和分泌所致，表现为排便困难、大便干结 等症状。患者应保持充足的水分摄入，增加膳食纤维的摄入，适当运动，必要时 可采取药物治疗。
恶心呕吐
总结词
阿片类药物可能导致恶心呕吐，影响患者的生活质量。
盐酸羟考酮
一种半合成的阿片类药物， 通过激动中枢神经阿片受 体而产生镇痛作用。
芬太尼
一种强效的阿片类镇痛药， 主要通过与中枢神经系统 阿片受体结合产生镇痛作 用。
阿片类镇痛药的药理作用
镇痛作用
阿片类镇痛药主要通过抑 制疼痛信号的传递，缓解 各种原因引起的疼痛。
镇静作用
阿片类药物可引起一定程 度的镇静状态，使患者情
02
阿片类镇痛药的合理使用 原则
根据患者情况制定用药方案
评估患者疼痛程度
制定用药计划
医生应根据患者的疼痛程度、病因和 病情，制定个性化的用药方案，确保 镇痛效果的同时避免过度用药。
医生应明确告知患者用药的剂量、频 率和给药途径，以及可能出现的不良 反应和应对措施。
考虑患者身体状况
患者的年龄、体重、肝肾功能、药物 过敏史等因素都应纳入考虑范围，以 确保用药安全。
力。
社会支持
家庭、朋友和社会的支持和理解 对于缓解患者疼痛和焦虑情绪具
有重要意义。
THANKS
感谢观看
长期用药的监测
对于长期使用阿片类镇痛药的患者，医生应定期进行随访和监测，以便及时发 现和处理不良反应。
注意药物相互作用
避免与其他药物合用
阿片类镇痛药与其他药物合用时可能会产生相互作用，影响 镇痛效果或增加不良反应的风险。医生在开具处方时应避免 与其他药物合用。
合理使用阿片类药物 shengliu
激动κ σ 拮抗 拮抗µ 激动κ>σ--拮抗µ
拮抗强度µ>k>δ 拮抗强度
《药理学》
阿片类药物联合阿片µ受体拮抗药物 阿片类药物联合阿片 受体拮抗药物 受体拮抗 临床是否 是否获益 临床是否获益 ？
吗啡 喷他佐辛
HO
4 3
µ受体激动药 受体激动药
HO
4 3
µ受体拮抗药 受体拮抗药
O
1
A
5 12 B 14 15 8 7 10 9 17
目录
阿片药物应用新进展 阿片类药物应用现状 合理应用阿片类药物 合理应用阿片类药物 阿片
阿片类药物的应用
镇痛作 用 强 最大镇痛作用 器官毒 性 无非阿片类 镇痛药联用 可 不产生严重 副作用
平衡
相关指南中阿片类药使用的主要观点（ ） 相关指南中阿片类药使用的主要观点（1）
阿片类药物联合阿片µ受体拮抗药物 阿片类药物联合阿片 受体拮抗药物 抑制效应劣于阿片类药物单独使用 抑制效应劣于阿片类药物单独使用
抑 制 效 应 （ ）
P<0.05
60 40 20
吗啡
吗啡+喷他佐辛
% %
0 吗啡 喷他佐辛
2.75 0
2.75 2.38
mg/kg 喷他佐辛 拮抗 用
2.75 4.75
相关指南中阿片类药使用的主要观点（ ） 相关指南中阿片类药使用的主要观点（4）
• 谨慎使用NSAID：化疗期间使用NSAID风险 高，而阿片类药物相对更安全；使用NSAID 时须定期监测肝功能，转氨酶高于正常值 上限1.5倍时应停药。 • 对于中度癌痛(NRS 5~7)的处理，弱阿片类 药物的地位下降，乃至可以绕开其直接应 用强阿片类药物。
阿片类镇痛药合理应用与滥用
阿片类镇痛药合理应用与滥用
秦伯益
【期刊名称】《医学研究杂志》
【年(卷),期】2001(030)008
【摘要】@@ 阿片类镇痛药,即麻醉性镇痛药,有两重性.它们既有很好的镇痛作用,又有很强的成瘾性.因此,既是药物,也是毒物.至于是药物,还是毒物,并不决定于它们是什么药,而决定于它们做什么用.简言之,用于治病时,它们是药物;用于过瘾时,它们是毒物.
【总页数】2页(P2-3)
【作者】秦伯益
【作者单位】军事医学科学院毒物研究所,北京,100850
【正文语种】中文
【中图分类】R9
【相关文献】
1.浅谈抗生素的滥用与合理应用 [J], 叶俊清
2.糖皮质激素临床滥用现状及合理应用原则 [J], 孙博文;董碧蓉
3.抗生素滥用造成的危害及其合理应用 [J], 陈治
4.阿片类镇痛药:严峻的滥用与非医疗用途现状 [J],
5.感染科抗菌药物合理应用与滥用情况分析 [J], 刘云;徐琳;姚秀琦
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规范化癌痛治疗中阿片类药物合理使用探析
规范化癌痛治疗中阿片类药物合理使用探析
陈雪梅
【期刊名称】《中国药业》
【年(卷),期】2012(021)023
【摘要】针对我国阿片类药物的使用现状及疼痛治疗认识与实践上的误区,阐述规范化癌痛治疗中合理使用阿片类药物应注意的问题,以促进和保障癌症患者无痛,并提高其生存质量.
【总页数】2页(P34-35)
【作者】陈雪梅
【作者单位】广西壮族自治区南宁市红十字会医院药剂科,广西南宁 530012【正文语种】中文
【中图分类】R969.3;R971+.2
【相关文献】
1.合理使用阿片类药物仍然是癌痛治疗的关键问题 [J], 于世英
2.癌痛治疗的误区及阿片类药物的合理使用 [J], 何文富;张茂;雷月婷
3.癌痛规范化治疗中阿片类药物合理使用分析 [J], 冯媛媛
4.阿片类药物在癌痛治疗中的应用 [J], 李志刚;谢广伦
5.阿片类药物在癌痛治疗中的规范使用 [J], 孙柯倩; 颜月园
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阿片类药物的合理使用--章杰72页PPT
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
72
阿片类药物的合理使用--章杰
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
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*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或 两种以上性质的疼痛
Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究
奥施康定最大程度提高癌痛患者生活质量
• 1周之内，奥施康定在很大程度上提高了中度至重度癌症疼痛患者 的生活质量（p<0.01）
Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259–267.
章杰 教授
• 浙江省肿瘤医院急诊科主任,先后在妇产科、 外科、放疗科、急诊科工作近三十年。
• 2005年取得卫生部颁发的疼痛管理与治疗师 资格证，为浙江省获此证书的2位临床医师之
一 • 中华医学会疼痛学分会癌痛学组成员。 • 华东地区及全国疼痛知识大赛评委及点评嘉宾 • 卫生部及浙江省“癌痛规范化示范病房”评
安慰剂对照研究统计获得一例>50%疼痛缓解所需的治疗人数(NNT)
三环抗抑郁剂
2.3
奥施康定
2.5
加巴喷丁
3.2
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
NNT (一例>50%疼痛缓解)
Sindrup SH, Jensen TS. Pain 1999; 83: 389–400.
奥施康定® 有效缓解各种性质癌痛
1. 使用方法正确否？ 2. 出现爆发痛，解救量是多少？ 3. 若改换奥施康定，剂量为多少？ 4. 具体如何更换？
设定NRS评分为5，解救量为10%。
阿片类药物的合理使用
浙江省肿瘤医院 章杰
阿片类药物的合理使用
• 药物选择
非载体类药物 弱阿片类药物 强阿片类药物
阿片类药物的合理使用
• 剂型选择
癌痛控制不佳的因素比例(%)
100
86.2
80
71.2
60
65.7
40
20
12.3
5.6
9.7
0 未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高 副作用
其它
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
剂量个体化——WHO三阶梯止痛 原则之一
• 口服给药 • 按阶梯给药 • 按时给药 • 剂量个体化 • 注意具体细节
• 参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪 威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡
2005年第十一届世界疼痛大会报告
中国癌症现状
• 每6分钟就有1人被确诊为癌症 • 每天有8550人成为癌症患者 • 每7到8人中就有1人死于癌症 • 60%—80%的患者伴发疼痛
癌痛现状
• 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及 3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
镇痛治疗的现状
： • 2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示
– 在30,701名反馈者中，5,627 人(18%)有中到重度疼痛 – 平均疼痛持续时间是7.0 年 – 其中1.304人 不能工作 – 529人由于疼痛患有抑郁症 – 459人说他们的医生不认为疼痛是个问题 – 只有487人去看疼痛专科医生
共健康问题
癌痛治疗中的普遍问题
当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡 治疗癌痛*
— 在慢性癌痛的治疗中，由于医生的“阿片恐 惧症”而拒绝开具大剂量吗啡，致使众多的癌症患者在 疾病进程中仍然伴有疼痛。**
* 许德凤, 中国肿瘤,2001;10(7): 393-395 ** Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-877
口服剂型 注射剂型 黏膜剂型 皮肤剂型 肛塞剂型 喷雾剂型 有创剂型
阿片类药物的合理使用
• 剂量选择
初始剂量 爆发痛解救量 不同剂型转换量
取决于疼痛的评估
用0-10代表不同程度的疼痛。 应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最 能代表自身疼痛程度的数字。 此方法在临床上较为常用。 0 无痛 1-3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠） 4-6 中度疼痛 7-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）
剂量个体化—是实现癌痛治疗目标的重要保障
癌痛治疗的目标：
有效镇痛 限制药物的不良反应 提高患者的生活质量
阿片与受体的结合效应
羟考酮与阿片受体作用特点
药物
吗啡
羟考酮
芬太尼 美沙酮 派替定
Hale Waihona Puke 受体类型μκ
δ
+++
+
+
+++
++
+
+++
+
+
+++
-
+++
+
-
-
羟考酮对κ受体作用强于芬太尼和吗啡
2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
有效率(%)
120 100
80 60 40 20
0
88.1 内脏痛
91.1 骨转移痛
93.6
78.1
90.4
神经痛 皮肤粘膜痛 混合痛
96.6 其他疼痛
结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较 高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）
审专家组成员。 • 有近二十年使用阿片类药物的临床经验，一直
在全国积极倡导癌痛规范化治疗及如何正确认 识和使用阿片类药物。目前在章杰主任使用阿 片类药物中美施康定®最高日剂量为3600毫克， 也是目前浙江省临床用药最高剂量，奥施康定 ®最高日剂量为3200毫克。
Q&A：
某一患者，已用多瑞吉8.4mg*5张，美施康定30mg*10片，Q12H。
奥施康定 独特ACROCONTIN™控释技术：双相释放
Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.
奥施康定 (盐酸羟考酮控释片)
缓解中至重度慢性癌性 疼痛上市后临床研究的重要启示
2006年1824例临床研究报告
奥施康定 是治疗带状疱疹后神经痛(PHN)的理想选择
20年全球吗啡的变化趋势
中国医用吗啡消耗量的发展
700
600
2007年：640KG
500
400
300
200
100
0
数据来源：SFDA
中国医用吗啡人均消耗量不足
括号数值内为人口占全球百分比
止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的 重要原因
上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因
• 在欧洲11个国家和爱尔兰最新的流行病学资料显示，肿瘤患者 临终前几个月内患有中度到重度疼痛的发生率是56%，其中69% 的患者报告因为疼痛导致日常活动受限。WHO估计超过80%的中 度到重度癌痛患者接受了不恰当的治疗。
• 最影响患者生活质量的症状之一 • 世界卫生组织(WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公