拯救脓毒症运动(五)：病原学诊断和抗菌素的应用
临床血液指标在脓毒症诊断及预后中的应用进展
临床血液指标在脓毒症诊断及预后中的应用进展
段盈霜;黄超;陆金帅;姜雯娟
【期刊名称】《中国现代医生》
【年(卷),期】2024(62)7
【摘要】脓毒症的发病率和病死率较高,快速诊断脓毒症、预测其不良结局、降低患者病死率至关重要。
病原学培养的时间长、阳性率低导致脓毒症的临床诊断极具挑战性。
血常规指标、凝血功能指标和炎症因子可提供丰富的患者身体状况信息,从而指导临床医生尽早识别脓毒症高风险患者并预测其结局。
上述临床血液指标检测具有价格低、易于执行等特点,是宝贵的脓毒症生物标志物。
鉴于此,本文综述临床血液指标在脓毒症诊断及预后中的应用进展,以期为临床诊断和预后提供参考。
【总页数】3页(P101-103)
【作者】段盈霜;黄超;陆金帅;姜雯娟
【作者单位】新疆医科大学研究生学院;新疆维吾尔自治区人民医院急救中心【正文语种】中文
【中图分类】R459.7
【相关文献】
1.常用血液指标及血培养在脓毒症诊断和预后中的价值分析
2.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(四)糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品在脓毒症休克治疗中的应用
3.常见炎症指标在脓毒症临床诊断中的应用研究进展
4.多种生物标志物在脓毒症诊断及预后评估中的应用及研究进展
5.脓毒症早期诊断及预后评估相关指标研究进展
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2016脓毒血症指南
D. 抗生素治疗
·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。 ·至少需要到其中性粒细胞恢复。 ·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治疗，而作为血 管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周 ·念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染 患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生 素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴 性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生 素治疗时间。 ·感染的性质和部位也会影响治疗疗程:较大的脓肿和骨 髓炎需要更长时间的治疗
F.液体治疗
1.
推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继 续给予补液治疗。（BPS）
已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评 估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输 液。
2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后
的扩容治疗中选用晶体液。（强推荐） 3. 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的 复苏液。（弱推荐）
• 与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI和需要 RRT的机率明显升高。 • 强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。 • 对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。
G．血管活性药物
• 1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐） • 2.建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量 0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或者是肾上腺素（ 弱推荐）中的任意一种以达到目标MAP。
经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的 流行病学特点有关的很多复杂问题。
D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性 抗生素治疗方案宁可过度治疗。
2024年医疗卫生行业继续教育-脓毒症诊治进展探讨课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-感染病学（含传染病学）-脓毒症诊治进展探讨课后练习答案目录一、拯救脓毒症运动（上） (1)二、拯救脓毒症运动（下） (3)三、中国脓毒症早期预防与阻断（上） (5)四、中国脓毒症早期预防与阻断（下） (7)五、脓毒症脓毒性休克急诊治疗（上） (9)六、脓毒症脓毒性休克急诊治疗（下） (11)七、脓毒症中西医结合诊治（上） (13)八、脓毒症中西医结合诊治（下） (15)九、宏基因检测在肺部感染中的临床应用（上） (16)十、宏基因检测在肺部感染中的临床应用（下） (18)十一、脓毒症的诊疗进展（一） (20)十二、脓毒症的诊疗进展（二） (22)十三、脓毒症性AKI早期诊断进展（一） (25)十四、脓毒症性AKI早期诊断进展（二） (27)十五、脓毒症与中医智能辨证 (28)十六、血液净化与脓毒症 (30)一、拯救脓毒症运动（上）1.对于成人（理想体重）脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征，使用（）的潮气量A.6ml/kgB.7ml/kgC.8ml/kgD.10ml/kgE.12ml/kg参考答案：A2.脓毒症初始复苏尽可能使用（）指标来预测液体反应性A.动态指标B.静态指标C.乳酸水平D.血流动力学指标E.体格检查参考答案：A3.对脓毒症所致的低灌注患者进行液体复苏，需要起始（）的晶体液A.1小时内输注至少20mg/kgB.1小时内输注至少30mg/kgC.2小时内输注至少30mg/kgD.3小时内输注至少20mg/kgE.3小时内输注至少30mg/kg参考答案：E4.对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，建议早期（）内确定治疗目标，而不是延期A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时参考答案：E5.对于脓毒症导致的中度到重度的ARDS，建议设置平台压的上限为（）cmH20A.20B.30C.35D.40E.45参考答案：B二、拯救脓毒症运动（下）1.建议检测（）水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程A.降钙素原 PCTB.白细胞C.中性粒细胞比例D.超敏C反应蛋白E.淋巴细胞参考答案：A2.脓毒症和脓毒性休克是紧急医疗事件A.应立即检测血乳酸B.将qSOFA 作为脓毒症/脓毒性休克的单一筛查工具C.应立即进行治疗和复苏D.应立即抗真菌治疗E.建议使用生理盐水进行复苏参考答案：C3.对于脓毒症所致的低灌注/脓毒性休克的患者，建议在复苏的前（）内至少静脉输注30mL/kg的晶体液A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时参考答案：A4.对于脓毒症所致ARDS的成人患者，推荐使用（）而不是（）A.小潮气量通气策略（6 mL/kg），大潮气量策略（＞10 mL/kg）B.大潮气量通气策略（＞10 mL/kg），小潮气量通气策略（6 mL/kg）C.小潮气量通气策略（10 mL/kg），大潮气量策略（＞6 mL/kg）D.大潮气量策略（＞6 mL/kg），小潮气量通气策略（10 mL/kg）E.较低的 PEEP，较高的PEEP参考答案：A5.对于成人脓毒性休克患者，推荐使用（）作为一线升压药物A.多巴胺B.血管加压素C.肾上腺素D.去甲肾上腺素E.血管紧张素Ⅱ参考答案：D三、中国脓毒症早期预防与阻断（上）1.PCT在感染（）后达到峰值A.1-2hB.2-4hC.4-8hD.12-48hE.24-72h参考答案：D2.（）可作为反映机体感染和炎症控制的敏感指标A.IL-6B.PCTC.CRPD.血清淀粉样蛋白AE.白细胞参考答案：D3.CRP通常于感染后（）开始升高，（）达高峰A.1h，6-12hB.1h，12-24hC.2h，6-12hD.2h，12-24hE.2h，24-48h参考答案：E4.急性感染患者发生脓毒症的高危因素不包括A.高龄、营养不良B.趾骨骨折C.肺部感染D.恶性肿瘤病史E.有心血管功能障碍基础疾病参考答案：B5.多数专家建议将PCT为（）作为脓毒症的诊断界值A.1 ug / LB.0.75 ug / LC.0.50 ug / LD.0.25 ug / LE.以上都不正确参考答案：C四、中国脓毒症早期预防与阻断（下）1.及时发现“细胞因子风暴”并适时适量地调控炎症反应是A.预防脓毒症的核心B.有可能引起？SIRS？并导致脓毒症的发生C.病原学诊断的有力手段D.去除引起感染病因的核心要素E.降低脓毒症的病死率参考答案：A2.“复苏”的前提是A.大循环稳定B.多器官衰竭C.出现明确的有效循环血容量下降或休克D.qSOFA评分≥2分E.毛细血管内皮损伤参考答案：C3.目前医院普遍检测的细胞因子是A.IL-1B.IL-6C.IL-10D.IL-12E.IL-22参考答案：B4.（）可以诊断脓毒症A.感染+SOFA评分≥2分B.qSOFA评分≥2分C.NEWS评分4-6分D.感染+NEWS评分4-6分E.qSOFA评分≥2分+NEWS评分4-6分参考答案：A5.对于有明确感染灶的创伤感染，单纯抗菌药物治疗A.至关重要B.可有效防止脓毒症发生C.需明确病原微生物种类后再治疗D.难以奏效E.以上都不正确参考答案：D五、脓毒症脓毒性休克急诊治疗（上）1.脓毒症的急诊治疗不包括A.姑息治疗B.急诊早期处置C.病因治疗D.支持治疗E.免疫调节治疗参考答案：A2.关于脓毒症临床表现说法错误的是A.发热是脓毒症最常见的临床表现B.大约40%的脓毒症患者会出现低血压的情况C.轻度的神志淡漠或兴奋可能是老年人脓毒症的唯一表现D.长期酗酒或者尿毒症的脓毒症患者发热程度较一般患者高E.免疫系统抑制以及中性粒细胞减少症患者经常没有明显的感染灶存在参考答案：D3.脓毒症和脓毒性休克患者早期目标治疗是A.吸氧B.对器官灌注进行评估C.在六小时之内对疑似脓毒症或脓毒性休克进行目标导向治疗的战略性治疗D.机械通气E.规范化诊疗参考答案：C4.脓毒症患者血培养50%-65%是A.阴性B.阳性C.不同人群结果不一样D.无法判断E.以上都不正确参考答案：A5.对年龄大于65岁的人来说（）感染引起脓毒症最常见A.泌尿系统B.生殖系统C.呼吸系统D.消化系统E.以上都是参考答案：A六、脓毒症脓毒性休克急诊治疗（下）1.对于脓毒症所致的低灌注或脓毒性休克的患者（）A.在复苏的前6小时内至少静脉输注60毫升/公斤的（IV）晶状液B.在复苏的前3小时内至少静脉输注30毫升/公斤的（IV）晶状液C.在复苏的前3小时内至少静脉输注60毫升/公斤的（IV）晶状液D.在复苏的前6小时内至少静脉输注30毫升/公斤的（IV）晶状液E.以上都不是参考答案：B2.充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用（）增加心排量A.血管紧张素ⅡB.肾上腺素C.血管加压素D.多巴胺E.多巴酚丁胺参考答案：E3.推荐缩血管药物治疗脓毒症/脓毒性休克的初始目标是A.MAP＞=30mmHgB.MAP＞=40mmHgC.MAP＞=60mmHgD.MAP＞=65mmHgE.MAP＞=105mmHg参考答案：D4.对于应用去甲肾上腺素后MAP水平仍不达标的成人脓毒性休克患者，推荐联合使用（）而不是增加去甲肾上腺素的剂量A.血管紧张素ⅡB.肾上腺素C.血管加压素D.多巴胺E.多巴酚丁胺参考答案：C5.对于成人脓毒性休克患者推荐使用（）作为一线升压药物A.血管紧张素ⅡB.肾上腺素C.血管加压素D.多巴胺E.去甲肾上腺素参考答案：E七、脓毒症中西医结合诊治（上）1.PIRO系统不包括A.液体复苏B.素因C.感染D.反应E.器官功能障碍参考答案：A2.下列关于脓毒症的说法错误的是A.Sepsis占美国危重病人死因中的第一位B.脓毒症的病死率约80%C.全世界每天约有1400人死于脓毒症D.2001年12月华盛顿会议提出国际脓毒症分段诊断的PIRO系统E.2002年巴塞罗那宣言呼吁重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25％参考答案：B3.脓毒症治疗的“三证三法”说法错误的是A.毒热证使用清热解毒法B.由王今达教授、王宝恩教授最早提出C.寒症使用祛风散寒法D.瘀血证使用活血化瘀法E.急性虚证使用扶正固本法参考答案：C4.脓毒症根据病情轻重可分为为A.脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克B.非特异性免疫型脓毒症、特异性免疫型脓毒症C.原发性脓毒症、继发性脓毒症D.急性脓毒症、慢性脓毒症E.烧伤型脓毒症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症参考答案：A5.脓毒症病变初期以（）为主，表现为（）A.虚证，虚实夹杂B.实证，正盛邪亦盛C.实证，正衰邪盛D.虚症，正虚邪恋E.虚症，正衰邪衰参考答案：B八、脓毒症中西医结合诊治（下）1.脓毒症病机的核心是A.外感风寒，内伤湿滞B.正气虚弱，外邪入侵C.瘀毒互结，络脉受损D.毒损络脉，络脉瘀滞E.正气欲脱，瘀毒内盛参考答案：D2.脓毒症有阳脱之象者建议使用A.生脉注射液B.独参汤C.参附汤D.血必净注射液E.生脉饮参考答案：C3.脓毒症早期集束治疗更强调A.机械通气重要性B.时间紧迫性C.早期诊断、早期的中西医结合治疗重要性D.抗感染治疗重要性E.液体复苏重要性参考答案：B4.（）是降低脓毒症病死率的关键A.早期诊断、早期的中西医结合治疗B.早期液体复苏治疗C.尽快机械通气D.尽快抗感染治疗E.以上都不正确参考答案：A5.脓毒症高热的病机是A.外感风寒，内伤湿滞B.正气虚弱，外邪入侵C.瘀毒互结，络脉受损D.毒损络脉，络脉瘀滞E.正气欲脱，瘀毒内盛参考答案：C九、宏基因检测在肺部感染中的临床应用（上）1.mNGS技术优势不包括A.检测能力较培养弱B.覆盖度广C.灵敏度高D.检测阳性率显著提高E.可获得耐药基因/毒力因子分析参考答案：A2.关于传统微生物检测方法，下列说法错误的是A.阳性率高B.价格优惠C.费时费力D.痰标本合格率较低E.培养阳性率易受标本采集、运输、快速处理等多种因素的影响参考答案：A3.全球首篇针对所有感染性疾病的mNGS临床应用专家共识是A.高通量宏基因组测序技术检测病原微生物的临床应用规范化专家共识B.宏基因组高通量测序技术应用于感染性疾病病原检测中国专家共识C.中国宏基因组学第二代测序技术检测感染病原体的临床应用专家共识D.宏基因组测序病原微生物检测生物信息学分析规范化管理专家共识E.宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识参考答案：C4.mNGS检测的应用前景不包括A.不明原因发热B.人源细胞干扰C.新发/罕见病原D.脓毒症E.免疫缺陷/低下人群参考答案：B5.（）检测特异性强、灵敏度高、简便快捷A.荧光原位杂交B.PCRC.基因测序D.基因芯片E.培养法参考答案：B十、宏基因检测在肺部感染中的临床应用（下）1.mNGS对SCAP常见致病细菌的检出敏感度较高，除外A.结核分枝杆菌B.肺炎链球菌C.金黄色葡萄球菌D.铜绿假单胞菌E.大肠埃希菌参考答案：A2.呼吸系统感染mNGS结果解读遵循的原则不包括A.无菌部位来源的临床标本（尤其脓肿）中检出微生物种群（包括不同类别或同类不同种属）应立即确认污染B.结合临床、实验室检查、胸部影像学综合判断C.结合微生物种类，判定是定植、感染菌、还是背景菌D.结合其他传统微生物报告、交叉验证E.结合相对丰度、序列数判断可能性大小参考答案：A3.（）毒力很强并有高度传染性，即使mNGS检出1个序列数也需要高度重视A.结核分枝杆菌B.铜绿假单胞菌C.鼠疫耶尔森菌D.布鲁氏菌E.诺卡菌参考答案：C4.不属于条件致病病原体的是A.铜绿假单胞菌B.鲍曼不动杆菌C.EBVD.CMVE.诺卡菌参考答案：E5.（）指在属/种水平上检测到的该微生物的严格比对的序列数目A.序列数B.检出序列数C.基因组测序D.未检出序列数E.相对丰度参考答案：B十一、脓毒症的诊疗进展（一）1.脓毒症患者感染主要来源于（）等A.肺部B.泌尿系统C.皮肤软组织D.腹腔E.以上均包括参考答案：E2.恰当的抗生素治疗（脓毒症）方案必须考虑的因素包括（）A.感染的解剖学位置、病原谱和某个抗菌药物渗透能力B.社区甚至医院病房的流行病原体；流行病原体的耐药谱C.存在特殊免疫缺陷D.年龄和患者合并症、存在侵入性装置E.以上均包括参考答案：E3.对脓毒症可能性高或可能有脓毒性休克的成人患者，建议立即使用抗菌药物，最好在识别后（）小时内使用A.3B.1C.6D.12E.24参考答案：B4.在临床实践中，去甲肾上腺素剂量在（）范围内时，通常可以考虑使用血管加压素A.0.25–0.5μg/kg/minB.25–50μg/kg/minC.0.2–0.3μg/kg/minD.0.35–0.55μg/kg/minE.以上说法均不正确参考答案：A5.脓毒症引发的ARDS患者目标潮气量为（）A.1ml/kgB.3ml/kgC.6ml/kgD.10ml/kgE.16ml/kg参考答案：C十二、脓毒症的诊疗进展（二）1.对于脓毒症患者的营养供给方面，说法正确的是（）A.建议在确诊严重脓毒症/脓毒性休克最初的48h内，可以耐受的情况下给予经口饮食或肠内营养（如果需要），而不是完全禁食或仅给予静脉输注葡萄糖B.建议在第1周内避免强制给予全热量营养，建议低剂量喂养[如每日最高2092kJ（500 kcal）]，仅在可以耐受的情况下加量C.建议在确诊严重脓毒症/脓毒性休克的最初7d内，使用静脉输注葡萄糖和肠内营养，而非单独使用全胃肠外营养（TPN）或肠外营养联合肠内营养D.对严重脓毒症患者，不建议使用含特殊免疫调节添加剂的营养制剂E.以上说法均正确参考答案：E2.急性肾衰的病人，先保证容量负荷，随后用速尿每次5-10mg/kg，每6到8h1次，如（）h无尿量增多，应考虑透析疗法或床边连续血液滤过A.12-24B.6-12C.3-6D.10-12E.24-36参考答案：A3.在脓毒症和脓毒性休克国际指南中，有关血管升压药使用的说法，错误的是（）A.推荐血管升压药首选去甲肾上腺素B.建议需要额外增加药物以维持足够血压时，应用肾上腺素C.推荐不采用低剂量多巴胺进行肾脏保护治疗D.推荐初始应用血管升压药使MAP达55mmHgE.为将MAP提升至目标值或减少去甲肾上腺素的使用剂量，可在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素参考答案：D4.推荐对ICU的严重脓毒症患者采取程序化的血糖管理，当连续（）次血糖水平>10.0mmol/L（180ml/dl）时，开始使用胰岛素定量治疗A.3B.5C.6D.2E.1参考答案：D5.细菌为脓毒症最常见的病原体，（）为最常见的感染途径A.血液B.呼吸道C.体液D.手术感染E.以上说法均不正确参考答案：B十三、脓毒症性AKI早期诊断进展（一）1.关于AKIN标准说法错误的是（）A.2007年发布B.由急性肾脏损伤网络提出C.对应RIFLE标准的风险期、损伤期、终末期D.分为3期E.较RIFLE简化参考答案：C2.关于血浆置换的说法错误的是（）A.有发生过敏反应的风险B.只能清除小分子代谢毒素和致病因子C.有发生容量过负荷的风险D.最常见于肝衰竭患者的救治参考答案：B3.下列只可被血液透析清除的是（）A.IL-6B.TNF-аC.IL-10D.钾离子E.蛋白复合物参考答案：D4.关于RIFLE标准说法错误的是（）A.2004年发布B.由急性透析质量倡议小组提出C.依据肌酐、肾小球滤过率、尿量进行分析D.分为风险期、损伤期、衰竭期、肾功能丢失期、终末期E.肾小球滤过率在ICU中容易准确获得参考答案：E5.关于KDIGO标准说法错误的是（）A.依据肌酐、肾小球滤过率、尿量进行分析B.2012年发布C.由改善全球肾脏病预后组织发布D.是目前最主流的诊断标准E.在RIFLE和AKIN基础上，综合循证医学依据完善参考答案：A十四、脓毒症性AKI早期诊断进展（二）1.下列哪项是关于HP的描述（）A.清除中小分子水溶性毒素B.对脂溶性毒素/物质有良好的清除作用C.调节水电解质平衡，保持内环境稳定D.不能解决大分子毒素、脂溶性毒素的蓄积参考答案：B2.下列说法错误的是（）A.TLR4可以识别细菌的CpG-DNA，也可激活TLR4B.TLR2的配体较TLR4的广泛，包括脂蛋白，脂多肽，脂壁酸（LTA）阿拉伯甘聚糖（LAM）及酵母多糖等C.TLR5可以识别鞭毛蛋白， TLR3特异识别病毒复制的中间产物ds-RNAD.TLR9识别细菌的CpG-DNA，激活B细胞和APC的免疫刺激特性参考答案：A3.关于AKI诊断的说法错误的是（）A.AKI诊断缺乏早期、可靠的生物学指标B.对于肾功能评估主要依靠血清肌酐或血肌酐值为基础的计算公式C.肌酐清除率计算公式适合所有患者D.AKI诊断需要精确和敏感的的指标E.AKI的分级需要“多维”的评价体系参考答案：C4.下列哪项属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿（）A.cystatin CB.KIM-1C.NGALD.IL-18E.L-FABP参考答案：D5.关于血浆置换的说法错误的是（）A.只能清除小分子代谢毒素和致病因子B.有发生过敏反应的风险C.将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液D.有发生容量过负荷的风险E.最常见于肝衰竭患者的救治参考答案：A十五、脓毒症与中医智能辨证1.脓毒症涉及全身炎性反应网络效应以及（）甚至基因多态性等多个方面A.免疫功能障碍B.内皮功能受损C.凝血异常D.代谢紊乱E.以上都是参考答案：E2.和中医辩证不同，人工智能需要对相应的（）数据输入，智能整合后得出最后的辨证结果A.证型B.四诊C.大脑知识库D.逻辑推理E.中医智能辨证参考答案：B3.中医智能通过深度拟合传统人脑辨证过程，能高度还原（）中医特色A.辨证论治B.整体观C.异病同治，同病异治D.病症结合、四诊合参E.以上都是参考答案：E4.脓毒症在中医学中隶属于（）和“温病”范畴A.阴虚阳亢B.外感热病C.肝火上炎D.痰浊阻滞E.气滞血瘀参考答案：B5.（）是疾病发生的原因，是辨证的结果，是中医诊疗的核心A.病机B.辨证C.病因D.证型E.四诊参考答案：A十六、血液净化与脓毒症1.IgG的分子量为（）A.200000B.160000C.130000D.66458E.13000参考答案：B2.下列不属于抗炎细胞因子的是（）A.IL-4B.TGF-βC.PGE2D.NOE.IL-1参考答案：E3.关于液体复苏的说法错误的是（）A.在需要液体治疗的ICU患者中，白蛋白比0.9%生理盐水更安全有效B.因原发病、基础疾病、开始复苏时间不同，需要重新考虑“大量液体复苏是脓毒症复苏的基石”的正确性C.液体反应性是指导液体复苏的有效方法D.个体化复苏是我们的目标E.反向液体复苏是液体复苏的某个时期参考答案：A4.下列只可被血液透析清除的是（）A.钾离子B.IL-6C.TNF-аD.IL-10E.蛋白复合物参考答案：A5.下列关于连续血液净化的说法错误的是（）A.连续血液净化是20世纪重症医学发展的里程碑B.是一组采用特殊设备用于维持机体内稳态的技术C.原理包括弥散、对流、吸附D.包括滤过、滤过透析、吸附、血浆置换E.与肾内科的“常规血液净化：透析”适应症完全相同参考答案：E。
拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南
拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南叶长根杨力江西省景德镇市第三人民医院消化内科脓毒症（sepsis）是一种由感染引起宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍综合征，可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），是中重度急性胰腺炎常见的并发症。
研究发现，急性胰腺炎患者中超过80%的死亡是由胰腺感染导致的脓毒症并发症引起的。
目前，脓毒症存在患病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”特点，其临床诊疗给医生带来巨大挑战。
2021年10月，欧洲重症医学会（ESICM）与美国重症医学会(SCCM)在Intensive Care Med期刊共同发布了拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南，旨在为临床医生处理脓毒症和感染性休克成人提供指导，本文就其推荐意见部分摘译如下。
筛查和早期治疗筛查脓毒症和感染性休克患者1.对于医院和卫生系统，我们推荐使用脓毒症的绩效改进计划，包括急性病、高危患者的脓毒症筛查和治疗的标准操作流程（强烈推荐，中等质量的筛查证据；强烈推荐，非常低质量的标准操作流程证据）。
2.相较于SIRS、NEWS、MEWS，我们不推荐使用qSOFA评分作为脓毒症或感染性休克单一的筛查工具（强烈推荐，中等质量证据）。
3.对于疑似有脓毒症的成人，我们建议监测血乳酸（弱推荐，低质量证据）。
初始复苏4.脓毒症和感染性休克是医学急症，我们推荐立即开始治疗和复苏（最佳实践声明）。
5.对于脓毒症引起的低灌注或感染性休克患者，我们建议在复苏的第一个3h内静脉输注至少30mL/kg晶体液（弱推荐，低质量证据）。
6.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议使用动态监测以指导液体复苏，而不仅仅是体格检查或静态参数（弱推荐，非常低质量证据）。
备注：动态参数包括对被动抬腿或液体推注的应答，使用每搏输出量(SV)、每搏输出量变化(SVV)、脉压变化(PPV) 或超声心动图（如果可用）。
7.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议指导复苏以降低乳酸水平升高患者的血乳酸，而不是不使用血乳酸（弱推荐，低质量证据）。
拯救脓毒症运动指南
金时银天 Golden hour and silver day
诊断后最初6小时内达到血 流动力学最适化并解决全身组 织缺氧，通过纠正前负荷、后 负荷、氧含量达到组织氧供需 平衡的目标。
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最初6小时内复苏目标
① 中心静脉压（CVP）8~12mmHg ② 平均动脉压（MAP）≥65mmHg ③ 尿量≥0.5ml·kg-1·h-1； ④ 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或 混合静脉血氧饱和度（SvO2）分别 ≥70％或≥65％。（推荐级别：1C）
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拯救脓毒症运动： 2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南
液体疗法
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液体治疗2008
应用天然(人工)胶体或晶体液 进行液体复苏，但没有证据支持 哪一种类型液体更好。(推荐级别 ：1B)
1 L生理盐水增加275 ml血容量， 而1g白 蛋白可保留18ml水，每5g白蛋白保留循环 内水分的能力约相当于100m1血浆或 200m1全血的功能。编辑ppt
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液体治疗2008
液体复苏的早期目标为CVP至 少8mm Hg(机械通气患者12 mm Hg)，并常需进行进一步液体治疗。 (推荐级别：1C)
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液体治疗2008
应用液体负荷试验，只要血流 动力学持续改善(即动脉压、心率、 尿量)就继续补液。(推荐级别：1D)
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液体治疗2008
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抗生素治疗
不建议将PCT作为诊断重症感 染的指标。
降钙素原降低可以作为经验性抗 生素治疗过程中的停药依据。（ 2C）
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抗生素治疗
选择性肠道去污和口腔去污可 以减少呼吸机相关性肺炎的发生。 （ 2B）
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脓毒血症指南【呼吸科】
医学资源
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （一）
液体复苏和血管活性药物的应用 Ⅰ早期复苏
EGDT（在作出严重脓毒症诊断后最初 6h内达到血流动 力学最适化并解决全身组织缺氧，通过纠正前负荷、后 负荷、氧含量达到组织氧供需平衡的目标（golden hour and silver day)
留取标本后尽快进行抗生素治疗（降阶梯治疗）
至少做一次血培养经皮肤取标本 ＞48h的静脉输液导管部位取1次血培养
医学资源
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2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （二）病原学诊断和抗生素的应用
根据有无 MDR 的危险因素选择起始经验性治疗。这些危
险因素包括长期住院(≥5天)、从健康护理机构 (healthcare-related facility) 入院以及近期长期应 用抗生素治疗。 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和 处方限制。 不恰当的治疗(致病菌对所用抗生素耐药)是患者死亡率 增加和住院时间延长的主要危险因素。 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同 种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素 治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。 起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加死 亡率。
全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项
及或2项以上指标者：
体温＞38℃或＜36℃ 心率>90次/分 呼吸 >20 次 / 分或动脉血二氧化碳分压（ Pa
CO2）＜32mmHg或机械通气
白细胞 计数〉12*109/L或<4*109/L 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。
医学资源
4
例严重脓毒症患者，全球估计每年 1800 万例，每年以1.5%速度增加。
拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南(2016)的进展与评论
•指南与规范•拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克 治疗国际指南（2016）的进展与评论谢剑锋 邱海波【摘要】 脓毒症目前仍然是临床面临的难题，促使临床医生对其诊疗方案进行不断探索。
近期，美国重症医学会与欧洲重症医学会对拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign ，SSC ）指南做了进一步更新，将一定程度上改变临床医师对脓毒症的诊疗行为。
正确理解新版指南是进行脓毒症有效治疗的关键。
【关键词】 脓毒症； 重症监护； 指南； 休克DOI ：10.3877/ cma.j.issn.2096-1537.2017.01.006基金项目：国家自然科学基金项目（81300043、81571874和81601723）；江苏省医学重点学科（2017）作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院重症医学科通信作者：邱海波，Emial ：haiboq2000@Surviving Sepsis Campaign: International Guideline for Management of Sepsis and Septic Shock (2016): progress and comments Xie Jianfeng, Qiu Haibo. Department of Critical Care Medicine, Zhongda Hospital, Southeast University, Nanjing 210009, ChinaCorresponding author: Qiu Haibo, Email: haiboq 2000@【Abstract 】 Sepsis remains a big challenge in clinic which promote clinicians to continue explore its diagnosis and management. Recently, Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) updated the Surviving Sepsis Campaign (SSC) which would change the strategy of sepsis to some extent. Understanding the key point of the new guideline is crucial in sepsis management.【Key words 】 Sepsis; Intensive care; Guidebooks; Shock脓毒症目前仍然是临床医师面临的巨大挑战。
脓毒症~
建议首选能够快速输入的广谱抗生素（一种或多种 对可能的细菌／真菌有效且能够渗透到感染部位的 抗生素） 对假单胞菌属的感染或中性粒细胞减少的患者经验 性选择联合用药。
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每天评估抗生素治疗效果 联合治疗不超过3～5d，然后根据细菌敏感情况降 阶梯使用抗生素； 抗生素使用时间一般为7～10d，如临床效果不 佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长
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常见微生物感染 革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 真菌 厌氧菌 病毒
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革兰氏阳性细菌败血症：
主要致病菌有金黄色葡萄球菌，其它：链球菌、肠球菌 等
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晶体
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血管活性药物
应用时机：危及生命的低血压时，需要血管活性药物以维 持最低限度的灌注压和维持足够的血流。 目标：· 维持平均动脉压（MAP）>65mmHg 药物：推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选升压药 (尽量经中心静脉
导管给药)，推荐去甲肾上腺素2～ 20ug/（kg · min）或多巴胺5～ 20ug/（kg · min）
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致病微生物的经验判断
是细菌、真菌或其他病原体感染？
细菌
G+菌 G-菌
真菌
酵母菌
曲霉
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细菌致病机制回顾
①黏附并定植于人体某种组织细胞； ②适应人体特定环境进行增殖，向其他部位侵袭或扩散 ③抵抗或逃避机体的免疫防御机制 ④释放毒素或诱发超敏反应，引起机体组织器官损伤。
内毒素（LPS）
G-细胞壁组成部分，细菌死亡裂解后释放 出 较弱，引起发热、白细胞增多、内毒素 血症、内毒素休克、DIC等 不同G-菌脂质A结构基本相似，所以毒 性作用大致相同。LPS不直接损伤各种 组织器官
感染性休克如何使用抗生素
感染性休克如何使用抗生素首先,我们来了解一下背景;所谓的严重感染和感染性休克,即新版定义的脓毒症和感染性休克,目前仍然是导致死亡的重要原因,全球每年脓毒症患者超过数百万,而死亡人数超过患病人数的四分之一;其病死率与多发伤、急性心肌梗死及脑卒中相当;在脓毒症发病的最初几小时内进行早期识别和干预可改善脓毒症患者预后;因此国际组织主要是美国重症医学会与欧洲危重病学会发起了拯救脓毒症运动,于2004年发布了第一版的严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南,每四年更新一次,2008年、2012年发布了第二版与第三版,2017年1月发布了第四版,全称拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南2016,或者称为指南2016;指南2016按照证据分级评价标准：评估、制定与评价系统GRADE对每个治疗方案提出“强推荐”“弱推荐”以及“最佳实践声明”BPS;所谓最佳实践声明,代表着作为普遍共识而被广为接受的意见,并通常有利于脓毒症患者,尽管常缺乏证据文献支持,但仍然是按照严格的标准产生的,是比“强推荐”更高一等的推荐等级;指南2016包括93条推荐意见,其中强推荐32条,弱推荐39条,最佳实践声明18条以及4条没有提供推荐意见的问题;一、脓毒症定义的变迁1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为,由感染引起的机体全身炎症反应综合征,即感染+SIRS;合并器官功能障碍者定义为严重脓毒症;感染性休克则定义为“充分液体复苏后持续存在的脓毒症诱导的低血压”;2001年的第二次共识会议,即美国华盛顿联席会议,鉴于SIRS过于敏感并缺乏特异性,从而提出了更为严格的诊断标准,包括感染、炎症反应、器官障碍、血流动力学、组织灌注等21个指标及参数,以帮助医师进行临床诊断,此即脓毒症;遗憾的是,该诊断标准过于复杂,阻碍了其临床应用;随着临床研究的进展,发现脓毒症或不能代表对脓毒症的新认识,有必要制定新的更符合脓毒症病理生理及临床的定义,因此欧洲危重病协会与美国重症医学会2014年组建了脓毒症定义工作组,基于对脓毒症病理学的进一步加深认识以及临床大数据分析,于2016年提出了脓毒症及感染性休克新的定义及诊断标准,即脓毒症;脓毒症定义,脓毒症是感染引起的失调的宿主反应导致危及生命的器官功能障碍;脓毒症诊断标准为感染+SOFA评分≥2分,所谓SOFA评分即序贯器官衰竭评分,在危重病患者中应用广泛,包括氧合指数、血小板、胆红素、心血管、格拉斯哥评分以及肾脏功能6个方面;然而SOFA评分计算复杂,且需血液化验检查,难以快速使用;研究者通过多元回归分析发现：呼吸频率≥22次/分,Glasgow昏迷评分≤13分及收缩压≤100mmHg,这三项危险因素对脓毒症发生的预测价值较高,由此提出床旁快速SOFA的概念,即qSOFA;每项1分,大于等于2分怀疑脓毒症可能,进一步行SOFA评分;另外,感染性休克是指脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱;临床表现为脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压,需要用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上,血乳酸在2mmol/l以上,符合这一标准,临床病死率超过40%;二、指南2016的总体变化指南2016在早期复苏、脓毒症筛查与诊疗优化、诊断、抗生素治疗、感染源的控制、液体治疗、血管活性药物、糖皮质激素、血液制品、免疫球蛋白、血液净化、抗凝剂、机械通气、镇静与镇痛、控制血糖、肾脏替代治疗、碳酸氢钠治疗、静脉血栓的预防、应激性溃疡的预防、营养以及设置治疗目标等21个方面共提出了93条推荐意见;三、指南2016关于抗生素使用及感染源控制的推荐共17条,其中关于抗生素使用15条,感染源控制2条;1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗生素强推荐,中等质量证据;推荐理由：及时给药是提高抗生素有效性的关键因素;研究显示对于脓毒症或感染性休克,抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率,延长住院时间,增加急性肾损伤、急性肺损伤等风险;2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗,以覆盖所有可能的病原体包括细菌和有可能的真菌或病毒强推荐,中等质量证据;3.推荐一旦确定病原体及药敏结果和或临床体征充分改善,需将经验性抗生素转变为窄谱的针对性治疗强推荐,无证据分级;以上2、3条的推荐理由：初始经验性选择适宜抗菌药物治疗是有效治疗致命感染导致脓毒症和感染性休克最重要的措施;初始经验性抗生素治疗失败除了能够明显增加发病率和病死率外,还能够增加革兰阴性菌感染发展成感染性休克的可能性;经验性抗菌药物治疗的选择取决于患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点等;此外,还需考虑潜在的药物不耐受和药物毒性;脓毒症和感染性休克的最佳经验性抗生素选择是决定预后的主要因素;因此,选择恰当的抗生素治疗方案必须考虑很多的因素,包括：感染的解剖学位置；社区、医院甚至医院病房的流行病原体；流行病原体的耐药谱；患者存在的特殊免疫缺陷情况,例如中性粒细胞减少,脾切除等；患者年龄和患者合并症,包括慢性病、慢性器官功能障碍以及侵入性装置的存在等;此外,医生还必须评估感染多重耐药病原体的危险因素,包括：是否长期住院/慢性设备支持,近期抗菌药物使用,曾住院治疗和机体曾发生多重耐药菌定植或感染等;更严重的情况,例如感染性休克的发生,本质上,与耐药菌株可能性高有关,这是早期抗生素治疗失败筛选的结果;在初始治疗时,医生需考虑是否存在念珠菌属感染的可能;侵袭性念珠菌感染的危险因素包括：免疫低下状态、长期留置侵入性导管装置、全胃肠外营养、坏死性胰腺炎、近期大手术、长期广谱抗生素使用、长期住院/入住ICU、近期真菌感染和真菌的多部位定植;对于大多数危重患者优先经验性使用棘白霉素类,特别是脓毒性休克、近期使用其他类抗真菌药物治疗、或早期培养提示可疑光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者;当然,对于血流动力学稳定,之前未使用过三唑类药物或未发现唑类耐药菌定植的轻症患者可以使用三唑类;在确定病原体的情况下,对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素;合理的抗生素降阶梯治疗应建立在患者临床症状改善的基础上;当不存在感染时,抗生素治疗应当及时终止以减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或者发展为药物相关的不良反应的可能;4.不推荐对于非感染原因所致的严重全身炎症反应例如重症胰腺炎、烧伤患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗强推荐,无证据分级;5.推荐对于脓毒症或感染性休克患者优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性强推荐,无证据分级;早期优化抗菌药物药代动力学可以改善重症感染患者的预后;脓毒症和感染性休克患者与普通感染患者相比,其对最佳抗菌药物管理策略的影响存在显着差异;这些差异包括肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高;因此在脓毒症和感染性休克患者,各种抗菌药物未达到最佳药物浓度的发生率相对较高;一旦未能快速启动有效的治疗,会增加病死率和其他不良后果,因此,早期给予合适的抗菌药物剂量对改善上述不良预后至关重要;6.推荐对感染性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药至少使用两种不同种类的抗菌药物弱推荐,低质量证据;7.对于多数其他类型的严重感染,包括菌血症和不合并休克的脓毒症,不推荐常规持续联合用药弱推荐,低质量证据;8.不推荐持续联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症常规治疗强推荐,中质量证据;以上.两条里提到的“联合用药”是指2种联合的抗生素对假定的病原都敏感,联合应用仅为增加病原清除效率,并不排除为覆盖不同病原的经验性选择多种药物联合应用;9.如果感染性休克早期采用联合用药,推荐在临床症状有所改善和或感染症状有所缓解时,在最初的几天内停止联合用药强推荐,无证据分级;虽然联合用药早期降阶梯治疗是基本共识,但是目前缺乏早期降阶梯时机的精确标准;目前使用的降阶梯方法基于：临床情况改善、生物标志物提示的感染缓解、相对固定的联合用药时间;10.推荐大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7-10天弱推荐,低质量证据;11.推荐对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程弱推荐,低质量证据;12.推荐对于某些患者短时程治疗疗程,尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎弱推荐,低质量证据;13.推荐对脓毒症或感染性休克患者,每日评估是否可以行抗生素降阶梯治疗;尽管患者的个体因素会影响抗生素治疗的长短,但在无感染源控制问题的情况下,7-10天的抗生素疗程对于大多数的重症感染通常已足够;对于其他特殊情况;目前指南推荐对院内获得性肺炎的治疗疗程为7天;对于非复杂性金黄色葡萄球菌菌血症至少需要14天的治疗;复杂性菌血症需要6周;其他的念珠菌血症、深部念珠菌感染、高度耐药革兰阴性菌、较大脓肿和骨髓炎、心内膜炎等需要延长抗生素治疗时间;14.推荐监测降钙素原水平,以缩短脓毒症患者的抗生素治疗疗程弱推荐,低质量证据;15.推荐监测降钙素原水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗弱推荐,低质量证据;对感染源控制方面有两条推荐意见,都是强推荐,无证据分级;1.推荐对于脓毒症或感染性休克患者,要尽快明确或者排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源,并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预;2.推荐在新的血管通路建立起来之后,要尽快拔除可疑引起脓毒症或感染性休克的血管内植入物;对于大多数脓毒症或感染性休克患者来说,把目标时间点定在诊断后6-12小时以内似乎是切实可行的;在观察性研究中普遍显示超过这个时间点会降低患者生存率;四、严重感染和感染性休克抗感染治疗过程中的几个常见误区1.是否在病情相对稳定的前提下进行感染灶的引流其实指南已经做出了最佳实践声明,在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的操作来干预;假定对感染灶的引流是一种手术,可能存在一些医生会认为患者需具备相对稳定的状态才有可能接受手术治疗;其实是对于一般性手术治疗与抢救性手术治疗的混淆;有研究表明,对于导致严重感染及感染性休克且需要手术治疗的感染灶,感染灶的引流对于感染成功控制的重要性远远超过抗生素的应用;事实上,在这种情况下,没有有效的感染灶的控制,休克只会持续加重,不可能好转;2.感染治疗过程中出现感染起伏时过于依赖抗生素调整问题当临床治疗过程中出现感染好转又再次加重的情况时,其实比抗生素调整更重要的是应去仔细全面审视原有的感染灶是否控制满意,是否出现新的感染灶;这是由严重感染与感染性休克患者在经历感染的打击后出现的免疫状态改变、器官功能受损以及治疗过程中由于监测或干预措施导致正常生理屏障破坏等特点所决定的;3.如何理解真正早期应用抗生素在感染性休克患者,有效的抗生素治疗每延误1小时,其病死率都会随之显着升高;因此需要我们更早的识别出感染,以及足够快的开始有效的抗生素治疗;这也是检验治疗质量与水平的一个方面;4.严重感染与感染性休克是否仅仅根据患者肝肾功能制定抗生素剂量首先,我们要知道严重感染与感染性休克患者的药代动力学是非常复杂的,疾病本身的特点与治疗措施会严重影响抗生素的有效浓度;这包括①组织低灌注导致目标靶点会出现抗生素亚治疗浓度；②血管通透性增加,循环内容量向组织间隙渗漏,从而大大增加水溶性抗生素的表观分布容积,使抗生素血浆浓度明显降低；③低蛋白血症使得与蛋白结合的抗生素减少,血浆游离抗生素增加,从而使分泌和排出增加；④肝肾功能损害也会使抗生素的代谢发生改变；⑤容量复苏等治疗措施增加了抗生素表观分布容积,降低抗生素浓度；⑥随着复苏,器官灌注会得以改善,药物的代谢与排出也会增加；⑦严重感染与感染性休克存在“肾脏清除率增强”现象,即所谓的ARC现象,主要与患者的循环高动力有关,还包括容量复苏、血管活性药物的应用等综合的影响,使得肾小球滤过率增加,导致经肾脏排泄药物的清除率增加;虽然严重感染与感染性休克患者的体内抗生素有效浓度的影响因素很多且变异很大,但是在临床实践中,为了赢得抗感染治疗的黄金时间,抗生素首剂剂量必须充分,要求尽快达到有效治疗浓度,因此指南也推荐抗生素首剂剂量不应当受器官功能改变的影响;但是在后续的治疗剂量合理设定上,需根据上述的疾病病理生理特点,在有效的血浆及组织浓度与避免药物副作用方面进行权衡,因此定量监测就显得十分必要,抗生素的血药浓度监测指导的治疗既可以保证疗效,又可以避免药物毒副作用;目前比较成功的实践是万古霉素药物浓度监测指导下的目标导向治疗;5.关于持续肾脏替代治疗,即CRRT时抗生素剂量是否不受参数设置影响研究显示CRRT对抗生素代谢有重要影响,CRRT的治疗模式的不同,如：血液透析、血液透析滤过、血液滤过等,参数设置中的血流速度、治疗剂量不同以及过滤器的材料、膜孔大小等均会对药物的清除产生影响;因此,需结合抗生素的特点以及治疗目标,进行恰当的CRRT设置,这对保障抗生素疗效具有重要意义;通过以上问题的探讨,我们知道,严重感染及感染性休克的抗感染治疗是治疗成功的重要基石;抗感染治疗过程中及时进行有效的感染灶控制,结合早期复苏、后续液体治疗等一系列治疗措施的应用,一定会对拯救脓毒症运动产生更为积极的影响;谢谢大家。
拯救脓毒症运动脓毒症
血管活性药
迅速恢复重要器官足够的灌注压力是复苏的关键。 如果初始液体复苏后血压未恢复,则 应在第1小时内
给予血管加压药,以达到MAP≥ 65mmHg。
争议
争议点
要在１ ｈ 内迅速完成对患者各种生命体征和检查 结果、感染状态以及多个重要器官功能的全面评估， 并及时进行初始液体复苏和抗感染治疗存在一定的 困难。
院前对可疑感染或休克患者在救护车内开始抗感染 治疗并无明显获益。
早期开始抗感染还可能存在过度治疗、长期使用增 加耐药性等潜在问题。
本指南可能忽略了那些暴露于广谱抗菌药物和大容 量液体复苏相关风险的无脓毒症患者。
任重而道远…
谢谢！
医学资料
• 仅供参考,用药方面谨遵医嘱
适当的血液培养至少包括两组(需氧和厌氧)。 不应为了获得血培养物，延迟给予适当的抗生素治
疗。
广谱抗生素的应用
对于出现脓毒症或脓毒症休克的患者，应立即开始 使用一种或多种静脉抗生素进行经验性广谱治疗， 以覆盖所有可能的病原体。
一旦确定了病原体的识别和敏感性，就应缩小经验 性抗菌治疗的范围。
如果确定病人没有感染，则应停止经验性抗菌治疗。
拯救脓毒症运动脓毒症
新亮点 1小时bundle
1h 集束化治疗
①检查乳酸水平，初始乳酸＞２ mmol/L再次测量； （弱推荐，低质量证据）
②给予抗生素治疗前行血培养；（最佳实践声明） ③采用广谱抗生素治疗；（强推荐，中等质量证据） ④低血压或乳酸≥４mmol/L时快速补充晶体液
30ml/Kg； （强推荐，低质量证据） ⑤液体复苏期间或之后如有持续低血压时使用血管
升压药以维持MAP≥65mmHg （强推荐，中等质 量证据）
解释
乳酸水平
拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南要点
和假单胞 菌属感染 的患 者 （ ２ Ｂ） 建议 经 验性 抗生 素联 合 治疗 ；
重脓毒 症和脓毒 症休 克 管理 指南 》 ， 并分 别 于 ２ ０ ０ ８ 年和 ２ ０ １ ２
年进行 更新 ， ２ ０ １ ２年修订 指南 （ 新 版指南 ） 已正 式发 表于 ２ ０ １ ３ 年《 Ｃ ｒ ｉ ｔ ｉ ｃ ｌ ａ Ｃ ａ ｒ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ） ＞ 第 ２期 ， 来 自世界 各地 ３ Ｏ个 学 术组 织的６ ８名专家参加 了本次 指南 修订 ， 本 文将 推荐 意见及 要点
指南依据 Ｇ Ｒ Ａ Ｄ Ｅ分级 系统将推 荐等级分为 ： 按 证据质量
Ａ： 高质量的随机对照研究 Ｂ： 中等质量 的随机对 照研 究或 高质量的观察性研究
１ ． ３ ． ３ 及早进行影像学检查 （ 如Ｃ Ｔ和床旁超声 ） 以确定 感染
部位 和引导 留取培养标本 （ Ｕ Ｇ ） 。新版 指南增加对 重症 患者系 统性真菌感染 （ 念珠菌病常见 ） 的鉴 别诊断 ， 对抗原 和抗 体 的快 速检测方法有助于早期诊 断 Ｉ Ｃ Ｕ病人的念珠菌病 ， 但应 注意也
内给予有效静脉抗生 素。
２： 弱度推荐 （ 干预措施 利可能大于弊 ）
Ｕ Ｇ 未定级 。
１ ． ４ ． ２ 初始经验 性抗 感染 治疗 应包 括一种 或 多种抗 生 素 ： 能 够覆盖所有可能 的病 原体 （ 细菌、 真菌或 病毒 ） ， 且 能够 在感染 部位达到充分 的药物浓度 （ １ Ｂ） 。每 日评估 抗生 素方案 降 阶梯 治疗 的可能性 ， 以预 防发生耐药 、 减少毒性 和降低 费用 （ １ Ｂ） 。 １ ． ４ ． ３ 低水平 的降钙素原或类似生 物标记物 可帮助 临床 医师
脓毒症的病原学诊断
脓毒症的病原学诊断肖晓光【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2017(038)002【摘要】脓毒症是感染引起宿主反应失调而导致致死性器官功能障碍的临床综合征,是严重烧伤、孕产妇、ICU和新生儿监护病房最主要的致死性疾病之一.早期发现并采取合理的方法进行治疗,可以大大提高患者的存活率.通过实验室检测查找致病菌并通过药物敏感性试验为临床明确诊断以及提供合理用药方案是治疗脓毒症的关键,而标本的合理采集和运送则是保证病原菌检测正确的前提.%Sepsis is the clinical syndrome which caused by the infection,lead to the host reaction disorders and the deadly organ dysfunction.It is one of the most important causes of patients death in severe burns,maternal,Intensive Care Unit and Neonatal Care Unit.Early diagnosis and choice the suitable method to therapy,can improve survival rates.It is the key through laboratory examination to find out pathogens,do the susceptibility test and provide reasonable treatment.But the premise to ensure the correct result is the suitable collecting and transporting specimen method.【总页数】4页(P29-32)【作者】肖晓光【作者单位】大连医科大学附属第一医院检验科辽宁大连 116011【正文语种】中文【中图分类】R515.3【相关文献】1.重症脓毒症患者病原学诊断中应用高通量测序技术的价值分析 [J], 曹燕;刘易林;李莉;李晓勇;孙烨;钟利民;谢恒;刘科成2.高通量测序对脓毒症病原学诊断及病原菌耐药性预测的应用价值 [J], 韩林;蒋玲玉;黄璐;胡苗3.宏基因组二代测序在脓毒症病原学诊断中的临床应用 [J], 陈友莲;刘雪燕;陈怀生;洪澄英;刘晓君4.二代测序技术在脓毒症病原学诊断中应用进展 [J], 张瑶璐;卢中秋5.宏基因组学第二代测序技术对比传统实验室微生物培养在脓毒症病原学诊断中的优势 [J], 张淋;洪城;孟新科;李颖因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
拯救脓毒症运动2021指南
拯救脓毒症运动2021指南
脓毒症是一种严重的疾病，需要及时的诊断和治疗。
为了提高脓毒症的诊断和治疗水平，拯救脓毒症运动 SSC）于2021年发布了新的指南，旨在为脓毒症患者提供更好的治疗方案。
该指南包括以下主要内容：
1. 脓毒症的定义和诊断标准：该指南明确了脓毒症的定义和诊断标准，包括临床表现、实验室检查和影像学检查等方面。
2. 脓毒症的治疗方案：该指南提出了脓毒症的治疗方案，包括抗生素治疗、液体治疗、血管活性药物治疗、营养治疗等方面。
3. 脓毒症的并发症和后遗症：该指南还讨论了脓毒症的并发症和后遗症，如脓毒性休克、多器官功能障碍综合征、神经系统并发症等。
4. 脓毒症的治疗流程：该指南提供了一个简单的治疗流程，帮助医生快速决策和治疗脓毒症患者。
该指南的发布对于提高脓毒症的诊断和治疗水平具有重要意义。
以下是该指南的几个主要亮点：
1. 强调早期诊断和治疗：该指南强调了早期诊断和治疗的重要性，指出早期诊断和治疗可以显著提高脓毒症患者的生存率。
2. 提供个性化的治疗方案：该指南提供了个性化的治疗方案，根据患者的具体情况制定不同的治疗方案。
3. 强调多学科合作：该指南强调了多学科合作的重要性，指出多学科合作可以提高脓毒症患者的治疗效果。
4. 提供实用的治疗流程：该指南提供了一个简单的治疗流程，可以帮助医生快速决策和治疗脓毒症患者。
总之，拯救脓毒症运动2021指南为脓毒症患者提供了更好的治疗方案，强调了早期诊断和治疗的重要性，提供了个性化的治疗方案和实用的治疗流程。
这些措施有助于提高脓毒症的诊断和治疗水平，从而提高患者的生存率和治疗效果。
脓毒症抗菌药应用【29页】
β-内酰胺类（二三四代头孢、碳青霉烯类、头霉素C、氨曲南等） 时间依赖性药物 要求Cmin＞MIC，而且存在接种效应等，所以 首剂负荷剂 量 + 延长输注时间（持续输注时间至少是两次用药间隔的一半或用泵，推 荐意见２５）
•多烯类:两性霉素B,广谱 •三唑类:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，例如氟康唑，主要用于治疗念 珠菌属、隐球菌属等；伏立康唑，侵袭性曲霉菌等 •棘白菌素类:卡泊芬净、米卡芬净等，此类药物对耐氟康唑的念珠菌属、 曲霉菌等感染有效 •氟胞嘧啶，此药物抗菌谱较窄，一般与其他抗真菌药物联合治疗深部真 菌感染
“浓度依赖型”临床疗效的关键是提高药物浓度，AUC0-24/MIC 氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素、甲硝唑类和阿奇霉素等抗生素
抗生素后效应：血药浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的 抑制作用依然维持一段时间的效应
肆
脓毒症指 南关于抗 菌药物的 推荐意见
推荐意见１７：对于高度怀疑由ＭＲＳＡ 所致脓毒症或脓毒症休克的成人患者，推荐 使用覆盖ＭＲＳＡ 的经验性抗菌药物（最佳 实践声明）。
推荐意见２２：对于高度怀疑由真菌感染所致脓毒症或脓毒症休克的成人 患者，建议给予经验性抗真菌治疗（弱推荐，低证据等级）。 推荐意见２３：对于脓毒症或脓毒症休克由真菌感染所致可能性不大的成 人患者，不建议使用经验性抗真菌治疗（弱推荐，低证据等级）。
侵袭性霉菌感染的危险因素包括中性粒细胞缺乏症、血清或支气管肺泡灌
• 他唑巴坦：舒巴坦衍生物，本身的抗菌活性很低，抑酶活性优于上 两者
氨基糖甙类
静止期速效杀菌药，在所有抑制蛋白质合成的药物中，只有氨基糖苷类 有杀菌作用，能破坏细菌胞浆膜的完整性，低浓度抑菌，高浓度杀菌 注：有耳毒性和肾毒性，慎用
脓毒症和菌血症的诊断提示及治疗措施
脓毒症和菌血症的诊断提示及治疗措施脓毒症是指病原菌及毒素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者；菌血症是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。
常见的致病菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、无芽胞厌氧菌、真菌等。
【诊断提示】(1)病前常有严重创伤后的感染和各种化脓性感染。
(2)主要表现：骤起寒战，继以高热可达40~4ΓC,起病急，病情重，发展迅速；头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗。
神志淡漠或烦躁、澹妄和昏迷；心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。
部分患者可发生休克或脏器功能障碍。
(3)白细胞总数及中性粒细胞明显升高，核左移，出现中毒颗粒。
(4)寒战、发热时抽血进行细菌培养较易发现细菌，对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌脓毒症，可抽血做厌氧菌培养，或做尿和血液真菌检查和培养。
必要时做骨髓培养。
【治疗措施】(1)应及早彻底清除原发灶。
(2)早期联合应用抗生素，不要等待培养结果，选用广谱或联合用药，并应用足够剂量。
有培养和药敏结果时,及时调整敏感抗生素、疗程要够长，通常体温正常后再用1周以上，对真菌脓毒症，应用抗真菌药。
(3)提高机体抵抗力，严重患者多次输新鲜血。
纠正水、电解质酸碱失衡。
高热量、高蛋白、易消化饮食，适当补充维生素C。
(4)高热者用药物或物理降温。
'严重患者可采用人工冬眠，应用糖皮质激素，减轻中毒症状。
(5)休克或脏器功能衰竭者，应积极迅速抢救。
对患者进行外科监护，及时处理。
(6)对原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时相应治疗。
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病原学诊断
如果导管血培养呈阳性结果的时间 早于外周血2小时以上，则导管可能是 感染源。 留取血培养的血量至少10 ml。 呼吸道分泌物的定量或半定量培养 有助于诊断呼吸机相关性肺炎。 感染标本(特别是呼吸道标本)革兰 染色能协助判断致进行影像学检查，留取感 染部位标本。 病情极其不稳定，可用床旁 检查如超声等(推荐级别：1C)。
拯救脓毒症运动： 2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南
病原学诊断和 抗菌素的应用
芳村急诊 杨时鸿
病原学诊断
使用抗生素前留取合格的 标本送培养。同时不能延误抗 生素的使用。(推荐级别：1C)
病原学诊断
在使用抗生素前至少应留取两份血 培养标本：一份直接留取外周血，另一 份经放臵的导管留取（除非导管放臵时 间少于48小时）。 如果考虑其他部位存在感染，也应 在抗生素使用之前留取相应的培养标本 (最好是定量培养)。(推荐级别：1C)
SOD(选择性口咽去污)：仅口咽部应用相同抗菌素。 SDD（选择性消化道去污）:头孢噻肟静滴4天+口咽/胃 局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。
抗生素治疗
经验用药需考虑 用药史、基础疾病、临床 表现
●
抗生素治疗
●
经验用药需考虑
考虑到真菌、革兰阳性细菌、高
度耐药的革兰阴性杆菌、MRSA、万
古霉素耐药的肠球菌和青霉素耐药
抗生素治疗
不建议将PCT作为诊断重症感 染的指标。 降钙素原降低可以作为经验性抗 生素治疗过程中的停药依据。（ 2C）
抗生素治疗
选择性肠道去污和口腔去污可 以减少呼吸机相关性肺炎的发生。 （ 2B）
抗生素治疗
提议采用或探讨SDD或SOD以减 少VAP；这些感染控制方法可随后在 健康护理单位和区域继续进行，因已 证明在这些场所仍有效（1B）。
抗生素治疗
初始经验性抗感染治疗推荐 使用一种或多种药物，这些药物 能够覆盖所有可能病原体[细菌和 (或)真菌？？]，并具有一定的穿 透力而在感染部位中达到足够的 药物浓度(推荐级别：1B)
抗生素治疗
对于那些可能感染真菌的高 危患者，建议将1,3 β-D葡聚糖、 甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为 侵袭性真菌感染诊断的参考指标。
的肺炎球菌感染；
抗生素治疗
●
经验用药需考虑 当地社区获得性感染致病菌的
药敏情况、院内获得性感染致病菌 的药敏情况，以及患者既往感染致
病菌的药敏情况等流行病学资料。
抗生素治疗
●
经验用药需考虑： 对中性粒细胞减少的患者
要注意是否存在广泛潜在的致
病菌。
抗生素治疗
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)的毒力和逐渐增加的发 病率，尤其在选择抗生素治疗 某些社区和健康护理单元(尤其 在美国)获得性感染。
抗生素治疗
应尽早经静脉输入抗生素 治疗，最好在诊断脓毒症休克 (推荐级别：1B)和严重脓毒症 (推荐级别：1D)1小时内进行。
抗生素治疗
在使用抗生素治疗前，应及时正 确的留取培养标本，但不能妨碍及时 使用抗生素(推荐级别：1D)
抗生素治疗
应用抗生素和液体复苏或升压药 的应用同等重要。 脓毒症休克病人应用抗生素每延 误1小时其病死率增加7.6％。