肝肾功能不全患者抗菌药物的选择

肝功能减退时抗菌药物的应用分为以下几种情况：

1）药物主要经肝脏清除：包括大环内酯类药物（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素、麦迪霉素、罗红霉素及阿奇霉素等药，主要经胆汁排泄，在胆汁中浓度较高、相当量药物可能在肝脏内代谢灭活，少量随尿排出。肝功能减退时，药物排泄较慢，但无明显肝毒性发生，因此可谨慎应用，按原治疗量或减量。克林霉素与林可霉素在肝内代谢，随胆汁及粪便排出，肝功能减退时其清除半衰期明显延长，血药浓度升高，可引起血清转氨酶升高，但转氨酶的升高和高胆红素血症可能由药物干扰比色测定所致，并非肝毒性反应，故应慎用，并需减量给药。2）主要经肝或相当量经肝清除的抗生素：包括氯霉素、氨苄西林酯化物、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑等，肝功能减退时药物清除及代谢减少，可导致毒性反应发生，应避免使用。3）药物经肝、肾两途径清除：肝功能减退时血药浓度略升高，如同时有肾功能损害时，则血药浓度升高尤为明显。严重肝病时应减量应用，属此类的有青霉素族中的美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。此外头孢哌酮、头孢曲松、头孢孟多在肝病时易引起凝血功能障碍，主要抑制维生素K合成，从而使凝血因子合成不足及血小板减少，应予注意。

4）药物主要经肾排泄：肝功能减退时不需要调整剂量，包括青霉素、头孢唑林、头孢他啶、亚胺培南等药物，氨曲南、磷霉素、万古霉素、多粘菌素及喹诺酮类药物（不包括培氟沙星），肝功能减退时，选用这类药物最安全。对氨基糖甙类药物，尽管主要经肾脏排泄，但肝病患者肾毒性发生率明显增高，因此肝功能减退患者应注意慎用。

肝功能减退者细菌感染，一般根据感染部位及病原菌类型，选用适宜抗菌药物，避免应用肝毒性药物，除败血症外，一般不采用两种抗菌药物联合应用。其疗程根据临床情况而定，症状好转后，仍应延长疗程，以免感染复发，一般极重感染的有效抗菌素疗程应不短于3周。

殷少军

肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，肾功能不全时易导致药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。因此，肾功能不全病人应用抗菌药物时，不能按常量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。

1、肾功能不全时抗菌药物的选用原则：①有明确指征时方可使用；②选择肾毒性低的有效品种；③避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物；④避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓度，以调整用药剂量。

2、肾功能不全时抗菌药物选择：选择药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组：⑴抗菌药物维持原剂量或略减：此类主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄药物。包括大环内酯类(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等)、利福平、多西环素、林可霉素类等。青霉素类中，氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等大部分经肝胆系统排泄，在肾功能不全时，半衰期延长不明显，可按原剂量给药或略减量。新型头孢一般无肾毒性，其中头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄；头孢噻肟主要在体内代谢，一般均能按原剂量给药，在肾功能中度以上损害时，仅需适当减量。氯霉素、两性霉素B虽在肾功能减退时半衰期轻度延长，但因为两药具明显血液系统毒性或肾毒性，宜减量应用。如同时有肝功能不全时，更需严格控制使用。

⑵剂量需适当调整：此类药物包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等。氟喹诺酮类药物虽无明显肾毒性，但因为主要经肾脏排泄，肾功能减退时，可在体内明显积聚，因此，肾功能不全时应根据情况适当调整剂量。

⑶剂量需显著减少：药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，包括氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类。在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，血药浓度升高常导致耳、肾毒性。因此，一般感染避免使用，必须使用时，需减量并严密观察。

⑷肾功能损害者忌用：此组包括四环素类(多西环素除外)，呋喃类、萘啶酸、头孢噻啶等。四环素、土霉素的应用可加重氮融血症；呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，导致神经系统毒性反应。

3、肾功能减退时给药方案的调整：以上第2、3组药物，在肾功能不全时均需调整剂量，可通过减量或延长给药间期，使血药浓度维持在一定的范围内，以免影响疗效。无论用何种方法调整用药方案，首次剂量仍按正常量给予。给药方案的调整可根据肾功能损害程度(轻、中和重度损害)将每天剂量分别减为正常剂量的2/3至1/2，1/2至1/5，1/5至1/10，也可根据血药浓度调整药物剂量。

殷少军

慢性阻塞性肺病全球倡议慢性阻塞性肺病指南（2014更新版）解读之一：COPD末期患者的姑息治疗、临终关怀

这是2014更新版指南提出的一个新理念。COPD患者病情发展末期常出

现健康状态的恶化、症状加重、出现心肺功能不全等合并症，每一次急性加重都

可能危及患者生命。我们往往关注末期癌症患者，而忽略这些晚期COPD患者，

其实他们同样忍受巨大痛苦，治疗和护理上可能会花费巨额。有人将晚期COPD

患者与末期肺癌患者对比，COPD患者在“身体不适”、“负面情绪”及“存在

困扰”得分均比癌症患者低，但是在“生活价值”一类却较高。说明故姑息治疗、

临终护理和临终关怀对晚期COPD患者同样重要，并且需要考虑到COPD患者

的独特性，让这些患者及其家属知道疾病最严重的后果、临终时会接受的监护及

由此带来的经济花销，同时让医护和家属充分了解患者的意愿，目的减少患者痛楚，有尊严地走完人生最后道路。研究结果支持合理的姑息治疗及临终关怀护理

可以改善终末期COPD患者症状、提高生活质量，甚至可以延长部分患者寿命。

在国外，临终关怀、护理相对成熟，部分医院有着专门的团队能给这些患者予安慰、护理、治疗，院外也有临终关怀机构接纳他们。然而国内对这方面的意识亦

相对薄弱，在对临终关怀的开展存在障碍，而且临终关怀的开展需要医护、社会

学家、心理学家、伦理学家、律师、志愿者、宗教人士等共同参与。尽管如此，指南更新可以给我们临床医师新的概念，医护人员承担了晚期COPD患者的姑

息治疗，专业性最强，在参与患者临终关怀前需经专业化训练，了解患者的生理、

心理特点、服务的性质和内容。

孔志斌