放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表申请项目 X射线影像诊断
申请单位(盖章) XXXX医院
申请日期 XXXX年X月X日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。
对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。
放射诊疗许可申请表
场所
核素名称
活度（Bq）
活度测量日期
注：填写不完的可另附表格。
申请单位应提交的资料
1。《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 共页
2.放射诊疗人员专业技术任职资格等相关信息一览表 共页
3。大型医用设备配置许可证明文件（复印件） 共页
4.本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告（复印件） 共页
5。新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文件（复印件） 共页
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
经济类型
地 址
邮 编
组织机构代码
联系人
电 话
法定代表人
身份证号码
机构总人数
放射工作人员数
申 请
许可项目
放射治疗□
立体定向（γ刀、X刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴—60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
装置
名称
型 号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
非密封型放
射性同位素
核素
名称
用途
物理
状态
最大年操作量（Bq）
最大日操作量（Bq)
操作
场所
工作场所
级别（个数）
甲级 ( ）
乙级 ( ）
丙级 （ ）
密封型
放射性
同位素
核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
放射诊疗许可申请表
医疗机构
名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构
总人数
放射工作人员数
申请
许可
项目
放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□
立体定向（γ刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
活度测量日期
审查机构意见
经办人（签名）审查机构（盖章）
年月日
卫生行政部门审批意见
经办人（签名）卫生行政部门（盖章）
年月日
发放许可证日期及编号
日期：年月日
编号：（）卫放证字（）第号
型号
生Hale Waihona Puke 厂家设备编号主要参数
所在场所
非密封型放射性同位素
核素名称
用途
物理状态
最大年操
作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作场所
工作场所级别（个数）
甲级□（）
乙级□（）
丙级□（）
密封型放射性同位素
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
生产厂家
所在场所
含密封源装置
编号
装置名称
型号
生产厂家
放射源
所在场所
核素名称
活度(Bq)
提交
资料
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
大型医用设备配置许可证明文件□
《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》□
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表申请人姓名：单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：一、申请事项：申请单位拟在本次放射诊疗许可申请中取得以下许可，请按需要选择：1.│ 一般放射医用设备及放射治疗诊断技术的临床应用许可2.│ 放射性药品核素使用许可3.│ 高剂量率放射线装置使用许可4.│ 其他，请具体说明：_________________二、申请单位情况：请简要描述申请单位的规模、业务范围、设备情况、人员组成等。
三、申请单位的负责人及从业人员情况：1.│ 申请单位的负责人姓名、职称及专业背景：2.│ 从业人员的总人数：a)│ 医师：b)│ 护士：c)│ 医学物理师：d)│ 其他技术人员：四、设备情况：请如实填写所拟使用的放射医疗设备的名称、型号、数量、购置日期及安装位置等信息。
五、安全控制措施：1.│ 请描述申请单位对放射医疗设备及放射治疗诊断技术应用过程中的安全管理措施及质量保证措施，包括但不限于设备维护、安全防护、工作流程、辐射监测等。
2.│ 请说明申请单位是否配备了辐射防护负责人和放射安全管理人员，并简要说明他们的从业背景和相应的培训情况。
六、管理体制和质量保证体系：1.│ 请说明申请单位的质量管理体制、质量保证体系、相关规章制度和监督机构，并附上相关证明材料。
2.│ 请简要描述申请单位的质量保证措施，包括但不限于设备质量控制、质量检测、辐射安全技术指导等。
七、申请材料清单：请将以下申请材料按照序号列出，并附在本申请表之后。
1.│ 申请单位资质证明材料2.│ 申请人身份证明复印件3.│ 《放射诊疗许可申请表》4.│ 其他相关证明材料（如设备购置合同、防护措施说明等）八、申请单位声明：本人/单位保证，所提供的申报资料和材料真实、完整、准确，并愿意接受监督检查。
如有不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任。
申请人（单位）签字：_________________ 日期：________-----注：该表格为放射诊疗许可申请表的一种格式，供参考使用。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章) 填表日期年月日
XX市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表逐页加盖单位公章。
二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。
三、申请单位基本情况及申请许可项目由申请单位填写。
四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机
构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。
五、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打印。
六、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
七、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
八、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加
速器线束能量等主要性能参数。
九、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。
十、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算
得出。
十一、申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“山东省省级放射诊疗许可申办程序”。
经办人（委托代理人）证明
委托人：单位名称
经办人（被委托人）：
经办人手机号码：
（委托）办理事项：
单位公章（骑缝章）
年月日。
放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表
申请人基本信息
•申请单位：
•申请人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
申请项目基本信息
•诊疗设备名称：
•诊疗设备型号：
•计划放射诊疗数量：
•计划放射治疗数量：
•计划使用放射性同位素数量：
•计划使用放射性同位素名称：
•申请诊疗范围：
•申请诊疗部位：
•诊疗负责人姓名：
•诊疗负责人电话：
•诊疗负责人邮箱：
申请材料清单
1.身份证明文件复印件（申请单位法定代表人或负责人）
2.相关资质证明文件
3.诊疗设备委托检验报告
4.放射性同位素使用许可证复印件
5.申请设备的委托维修和验收报告
6.设备调试报告
7.辐射安全管理制度
8.设备操作规程
9.废物排放情况说明
10.相关证明材料及申请表格
申请流程
1.申请单位提交放射诊疗许可证申请表和相关材料清单；
2.相关部门按照标准对申请材料进行审核；
3.审核通过后，申请单位交纳相应的申请费用；
4.相关部门对设备进行设备检验；
5.设备检验合格后，颁发放射诊疗许可证；
6.颁发许可证后，申请单位进行备案，并接受定期检验。
申请注意事项
1.申请单位必须符合放射诊疗许可证的相关法规和要求；
2.申请单位须提交真实、准确、完整的申请材料；
3.申请单位需交纳相应的申请费用；
4.申请单位需配合有关部门对设备进行检查和验收；
5.如有虚假材料或提供虚假资料，将被撤销许可证并追究法律责任。
以上为放射诊疗许可证申请表，申请单位应仔细填写并按要求提交申请材料，以确保申请顺利进行。
放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表申请项目 XXXXXXXXXXXX
申请单位(盖章)
XXXXXXXXXX
申请日期 XXXX年XX月XX日
中华人民共和国国卫生健康委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表。
放射诊疗许可申请表(2020版)
申请编号：
( )卫放证字( )第号放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位（盖章）
申请日期
中华人民共和国国家卫生健康委员会制定
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表。
放射诊疗许可具体申请表
附件一︰
申请编号
(地区简称)(年度)第号
放射诊断许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期年月日
江西省卫生厅制
填写说明
一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，
英文使用12号字），申报旳各项内容应真实、完整。
申请材料旳复印件应当清晰并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝
章，并按规定旳顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本状况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人
旳医疗机构，则填写重要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符旳方框中打√。
六、射线装置旳“重要参数”是指X射线机旳电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场合级别按照有关标精拟定，工作
场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
原则计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。
放射诊断许可（校验、变更）申请表
附表1：射线装置及放射性同位素基本状况登记表
放射诊断工作人员一览表
表3
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请单位 ______________________
申请日期 ______________________ 十堰市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的
单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打
V。
五、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（mA ）和电
压（kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量” 应当按照
有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表申请人基本信息Name：Gender：Date of Birth：Nationality：Contact Number：Email Address：申请单位/个体经营者信息Name：Registered Address：Business Type：Contact Person：Contact Number：Email Address：申请放射诊疗许可的具体项目1. 项目名称：2. 设备名称：3. 设备型号：4. 设备制造商：5. 设备购置时间：6. 设备安装地点：7. 预计使用人数：8. 使用范围及目的：9. 设备使用的放射性核素及其活度：10. 放射诊疗工作室的布局和功能说明：11. 放射诊疗人员的职称、人数及其专业教育、培训情况：12. 放射诊疗人员的辐射安全操作规程和应急措施培训情况：13. 放射诊疗人员的辐射工作岗位验射情况：14. 外聘放射诊疗人员的职称、人数及其专业教育、培训情况：15. 本申请项目的防护措施及设备：防护设施和措施说明1. 防护设施的布局及功能：2. 安全标志的标注和位置：3. 辐射源的防护：4. 放射性废物的管理和处置：辐射安全管理制度说明1. 辐射安全管理组织机构：2. 辐射安全管理制度：3. 辐射安全宣传教育：4. 辐射安全检查：其他附件1. 申请单位/个体经营者的近期1寸彩色照片：2. 设备的厂家销售委托书：3. 放射诊疗人员的个人档案复印件：4. 设备的使用说明书：5. 其他相关材料（如设备维护手册等）：注意事项：1. 本申请表格必须填写完整，加盖单位公章并由法定代表人或相关责任人亲笔签字；2. 所有附件必须加盖单位公章，附件内容必须与申请表核实一致；3. 非公开项目的申请信息将被保密，但相关主管部门和监管机构有权查验；4. 申请提交后，将进入审核阶段，审批结果将在规定时间内通知申请人。
根据此放射诊疗许可申请表的要求，您可以准确填写相关信息，以便顺利申请放射诊疗许可。
放射诊疗许可申请表
附件一︰申请编号(地区简称)(年度)第号放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期年月日江西省卫生厅制填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可（校验、变更）申请表附表1：射线装置及放射性同位素基本情况登记表精品文档。
7欢迎下载放射诊疗工作人员一览表注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）表3放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单精品文档欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
一、申请单位基本信息
1. 申请单位名称：
2. 组织机构代码：
3. 注册地址：
4. 法定代表人姓名：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
二、许可申请事项
1. 申请放射诊疗项目：
2. 申请放射诊疗设备清单及规格：
三、设备安全保障措施
1. 平面布置图：
2. 设备防护屏和辅助设施描述：
3. 放射诊疗设备防辐射措施：
4. 放射诊疗设备日常维护与管理计划：
四、人员与培训管理
1. 放射诊疗技术人员人数：
2. 放射诊疗技术人员资质：
3. 放射诊疗人员培训计划及培训机构：
五、放射诊疗工作流程
请详细描述放射诊疗的工作流程，包括患者接待、放射诊疗操作、设备消毒与维护等环节。
六、放射诊疗质量控制
1. 放射诊疗操作规范：
2. 患者剂量监测与记录：
3. 放射诊疗设备质保与质控体系：
七、辐射安全防护
1. 辐射安全防护管理制度：
2. 放射剂量监测系统：
3. 辐射事故应急预案及应急设备：
八、其他必要材料
请根据相关规定提供其他必要的证明文件和技术资料。
以上是申请单位对放射诊疗许可申请表所需填写的内容，请按照要求填写并提交申请。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件2
放射诊疗许可申请表
申请项目X 射线影像诊断
放射治疗 _________
申请单位（盖章） _____________
申请日期 ______________________
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，
则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打
V。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量” 应当按照有关标
准计算得出。
放射诊疗许可申请表
精品文档
放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：连云港市第四人民医院
放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：连云港市第四人民医院
放射源安全防护制度
为了进一步落实国务院、卫生部有关放射源防护的各项法律法规，按照医院管理评价标准，规范放射源防护行为，保障医务人员、患者和公众人群的身体健康与安全，保护公共环境，特制订以下制度。
一、医院成立放射源安全防护领导小组，负责检查、监督和协调全院相
关部门及其人员的放射源防护工作，负责向院领导提出持续性改进建议。
二、全院相关科室及其人员必须高度重视放射源安全防护工作，严格按
照国家法律法规操作。
三、各相关部门及科室应根据实际情况建立健全本部门或本科室的细化
制度，使放射防护制度落到实处。
四、凡有放射源的地方必须安装射线警示标识，各种防护设施必须符
合国家标准并通过相关部门验收。
五、临床科室使用移动性放射源（如床边X 线机）检查时必须严格掌
握临床指征，不可滥用，其床边X线检查申请单必须由临床科室主任、区长签名确认方有效，非正常上班时间的申请单必须由住院总医师签名确认。
进行床边X线照射时，各临床科室应尽量保证非受检人群不受照射。
六、参与放射源下工作的人员必须正确佩戴个人剂量监测计，个人剂
量监测计由工作人员自行妥善保管，不得遗失。
如有遗失则不得上岗从事放射源下的工作。
七、放射科配合医院的射线剂量监测管理，个人剂量监测计每季度由
放射科人员负责登记、签发和回收，上交有关部门进行检测。
八、参与放射源下工作的人员必须按照国家规定参加放射防护培训
并取得上岗证，无证不得上岗。
为保障工作人员的身体健康，有关工作人员应参加年度健康体检。
医院按照国家有关规定给予放射人员休假、疗养、补贴、津贴、补助等。
九、从事放射源下工作的人员必须熟练掌握各种操作技术（如介入穿刺技术等），减少射线照射时间和避免不必要的射线照射。
必要时由放射源防护领导小组和医务科进行考核及培训，穿刺技术达不到要求者不得上岗。
十、工作人员在操作时必须熟知设备或设施的使用，不得损坏设备或设施。
十一、与放射源部门相邻的各部门、各科室必须注重保护放射防护设施的完整性和有效性，进行改造或改建时必须充分考虑到这些防护设施不受损坏。
相关科室必须加强科室管理，杜绝墙体渗水、漏水等可能降低防护效果和损害放射设备的事故发生。
相关职能部门要加强对放射源安全和防护工作的管理和巡查，严防射线源失窃、防护建筑和设施被损坏的事故发生。
十二、建立健全各台设备使用管理登记记录，各台设备专人管理，正常维护要严格做好各项台帐管理制度，严防漏登错登，明确责任到人。
放射科辐射事故应急措施
1、当科室发生放射事故时，当事人必须立即向科主任回报，科主任立即向医院放射防护领导小组汇报，并在二小时内向市卫生局、市公安局和市环保局汇报情况。
2、科室积极配合有关部门立案调查。
并确定辐射的级别。
对重大事故，应在24 小时内逐级上报至卫生部、公安部。
3、当发生辐射事故时，院放射防护领导小组和科室仪器迅速安排受照射人员接受医学检查。
4、对危险源采取应急安全处理措施。
5、配合有关部门采取有效措施控制事故扩大。
6、污染现场尚未达到安全水平以前，不得解除现场封锁。