手术通知书
医院手术通知单(新)
医院手术通知单(新)
手术通知单
患者信息：姓名、性别、年龄、住院号、医保类型、手术类型（急、危、重、择期、自费等）
手术信息：拟定手术时间、术前诊断、拟行手术名称、拟行麻醉方式、主刀医师、科主任签名、助手、医师签名、床号
通知时间：2020年8月9日9时分
手术室收到通知时间：年月日时分
备注说明：
1、手术科室于术前一日9:30点前将手术通知单送至手术室，必须填写完整。
2、门诊急诊手术先行电话通知手术室，再补写手术通知单。
病例：胆囊结石伴胆囊炎，拟行腹腔镜胆囊切除术，全麻下气管插管。
对于这篇文章，主要的问题在于格式混乱，需要进行整理。
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最后，可以对每段话进行简单的改写，使其更加清晰易懂。
手术通知单模板
手术通知单模板手术通知单是医院为了方便手术相关人员进行沟通和协调而设计的一种文档。
它包含了手术的基本信息、手术时间、手术部位、手术方式、手术准备事项等内容，以便医务人员能够准确了解手术的相关信息，并做好充分的准备。
本文将提供一个手术通知单的模板，以供参考。
###手术通知单#####患者信息：•姓名：•年龄：•性别：•住院号：•病区：•床号：#####手术信息：•手术时间：•手术部位：•手术方式：•麻醉方式：#####手术医生：•主刀医生：•助理医生：•巡台医生：#####麻醉医生：•主麻医生：•助理医生：#####手术护士：•主手术护士：•助手手术护士：#####手术器械护士：•主手术器械护士：•助手手术器械护士：#####手术准备事项：1.病历–病历齐全，包括病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等结果。
–药物过敏史、并发症风险评估。
–手术风险评估。
2.病人准备–术前洗胃、术前禁食禁饮等相关准备工作。
–准备手术衣物、术中需要的药物和器械。
3.手术器械准备–准备手术过程中需要使用的各种手术器械和设备。
–检查手术器械完整性和清洁度。
4.手术间准备–检查手术间的洁净程度和设备完好情况。
–准备手术间内的各种需求，如手套、口罩、帽子等。
5.手术安全–确保手术间内的安全措施齐全，如火灾报警器、灭火器等。
–清空可燃物和易爆物。
#####注意事项：1.严格按照手术时间安排，避免延误手术。
2.所有手术相关人员应提前到达手术间，做好准备工作。
3.患者术前禁食禁饮的时间要求严格执行。
4.手术护士和手术器械护士应检查手术器械的完整性和清洁度。
5.手术医生和麻醉医生应仔细查阅病历，了解患者的病情和手术风险。
6.手术过程中要严格按照手术步骤进行操作，保证手术的安全和顺利进行。
7.手术结束后，手术间和手术器械要进行清洁和消毒。
以上是手术通知单的一个模板，可以根据实际手术情况进行相应的调整和修改。
手术通知单的制作和使用可以提高手术团队的效率和协同工作能力，保证手术的安全和顺利进行。
手术告知范本
肝胆手术告知1. 麻醉。
2. 术中因解剖关系变异，而更改术式.3. 术中损伤邻近器（如 十二指肠、胆道胰腺）门静脉、肝动脉等。
4. 术中术后伤口渗血，线结滑脱出血。
5. 伤口感染，裂开，不愈合，胆漏，胆汁性腹膜炎等。
6. 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发。
7. 术前诊断不完全明确，有恶性肿瘤的可能，具体术式要视术中情况决定，可能要改变手术方式，或扩大手术范围。
8. 术中快速切片与术后石蜡切片不一样，以石蜡切片为准。
可能需行第二次手术。
9. 术后手术部位出血。
10. 术后腹膜炎，腹腔脓肿。
11. 肠粘连，肠梗阻。
12. 营养不良，体重减轻、贫血、腹泻。
13. 脑血管意外危及生命。
14. 可诱发胰腺炎 。
15. 肝内胆管结石下掉，术后再次发生胆道梗阻。
16. 胆总管探查，“T”管引流术后发生胆道出血，血块致胆总管下段梗阻，“T”管不能按常规拔除，需第二次胆道探查术。
或长期带“T”管引流。
17. 术后“T”管不能拔除：可导致消化不良，营养障碍。
18. 胆道内引流术，术后可能发生吻合口破裂，胆漏、胆瘘，胆汁性腹膜炎而危及生命。
19. 胆道探查术后或胆道内引流术后发生水电解质平衡紊乱。
20. 发生心律失常，心肌梗塞，心肌缺血，心衰危及生命。
21. 心、肺、肝、肾、脑等多器官功能衰竭。
DIC等而死亡。
22. 诱发原有慢性病，及隐性病（病人、医师、没发现的）急性发作危及生命。
胰腺手术告知1. 麻醉。
2. 术中损伤大的血管，邻近器官，（如腔静脉、门静脉、肾静脉、肾脏、肠道等）。
3. 术中，术后出血，渗血，该手术创伤大。
4. 感染，裂开，不愈合。
5. 胰液外漏（漏于腹腔）危及生命。
6. 术后发生腹膜炎，腹腔多处脓肿，肠间隔脓肿。
7. 肠粘连，肠梗阻。
8. 术前难以明确诊断，是否恶性肿瘤，需术后进一步化验检查，及胰腺组织学检查。
9. 可发生营养不良，腹泻，脂肪泻。
10. 行胰十二指肠切除，可发生：胃漏、胆漏、肠漏等多种复合肠瘘。
手术通知书——精选推荐
手术通知书篇一：手术通知单新手术通知单急□ 危□重□ 择期□ 医保□农合□居保□ 自费□手术通知单急□危□ 重□择期□医保□ 农合□ 居保□ 自费□手术护理记录单日期科室床号姓名性别□男□女年龄岁病案号术前诊断药物过敏史：□无□有入室时间手术名称手术间室术中器械物品清点记录手术日期科室床号：姓名性别年龄病案号器械护士或手术医生签名：接班器械护士：交接班时间：篇二：手术通知单手术通知单手术通知单篇三：手术知情通知书天长市X X XX 医院手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号码病室病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术方式：拟定手术日期：年月日拟定手术医师：拟行麻醉方式：临时更改手术日期为：年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：□1.麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；□2.术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；□3.术中因解剖位置及关系变异变更术式；□4.术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；□5.伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；□6.脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；□7.呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；□8.循环系统并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；□9.尿路感染及肾衰；□10.脑并发症：脑血管意外、癫痫；□11.精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；□12.血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；□13.多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血（DIC）；□14.水电解质平衡紊乱；□15.诱发原有疾病恶化；□16.术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；□17.再次手术；□18.其他；本手术提请患者及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
手术通知单5篇
手术通知单5篇第一篇：手术通知单关于术科开具手术通知单规范的通知各相关科室：为加强手术室规范化管理，确保手术的安全，便于手术室对手术的安排和准备，根据卫生部相关文件规定，凡是到手术室做手术的患者，都要提前开具手术通知单并送到手术室，否则，手术室有权拒绝接收手术患者。
开具手术通知单的规定如下：1、择期手术每天10点前开具第2天手术通知单送手术室；2、急诊手术电话通知，随后补填手术通知单；3、手术通知单一式两份，一份送手术室、一份留科室保管；4、手术通知单必须按手术级别签发（一级手术由主治医师签发，二级以上手术由科主任或副主任医师以上签发），5、门诊手术及外伤清创缝合除外；6、特殊情况医务科负责协调。
二0一一年六月二十日第二篇：通知单通知单家长：你好!我们五年级语文要求每星期最少阅读主题学习丛书十篇，要求写出批注。
每两星期检查一次，本次检查，您的孩子没达到要求，特此通知与您，希望利用星期天休息的时间，您督促孩子完成读书计划。
谢谢您的合作。
家长签名：你好!我们五年级语文要求每星期最少写读书笔记两篇，每两星期检查一次，本次检查，您的孩子没达到要求，特此通知与您，希望利用星期天休息的时间，您督促孩子完成读书计划。
谢谢您的合作。
通知单家长：你好!我们五年级语文要求每星期最少阅读主题学习丛书十篇，要求写出批注。
每两星期检查一次，本次检查，您的孩子没达到要求，特此通知与您，希望利用星期天休息的时间，您督促孩子完成读书计划。
谢谢您的合作。
家长签名：通知单你好!我们五年级语文要求每星期最少写读书笔记两篇，每两星期检查一次，本次检查，您的孩子没达到要求，特此通知与您，希望利用星期天休息的时间，您督促孩子完成读书计划。
谢谢您的合作。
通知单家长：你好!我们五年级语文要求每星期最少阅读主题学习丛书十篇，要求写出批注。
每两星期检查一次，本次检查，您的孩子没达到要求，特此通知与您，希望利用星期天休息的时间，您督促孩子完成读书计划。
医生手术风险告知书范文示例
医生手术风险告知书范文示例尊敬的患者：感谢您选择本医院进行手术治疗。
在手术前，我们有必要向您提供有关手术过程中的风险和并发症的相关信息，以便您全面了解手术的风险，并能够作出知情决策。
请您注意，手术风险因个人体质、病情等不同而有所差异。
下面是一般手术风险告知的范文示例，供您参考：手术风险告知书手术名称：XXXXX手术目的：XXXXX手术时间：XXXXX手术方式：XXXXX手术医生：XXXXX根据医生的建议，您需要接受上述手术治疗。
在手术中，尽管我院医师和护士们将尽最大努力确保手术过程的安全，但仍存在一定的风险和并发症，包括但不限于以下：1. 感染风险：手术后可能发生切口感染，需注意术后伤口护理和用药。
2. 出血与血液凝块：手术过程中可能出现不同程度的出血，严重情况下可能需要输血。
在术后的恢复期间，仍需警惕血液凝块的风险，尽量避免长时间静卧。
3. 麻醉相关风险：麻醉过程中，可能出现过敏反应、低血压等不适症状，极少数情况下可能出现麻醉意外。
4. 器械相关风险：手术过程中使用的器械（如刀片、针头等）有可能引发突发情况，尽管在操作中将严格遵循操作规范进行处理。
5. 损伤周围组织或器官风险：手术过程中，可能因解剖结构复杂，病变范围扩散等原因导致周围组织或器官的损伤，甚至功能障碍。
6. 其他可能的风险和并发症：手术过程中肺部、心脏、神经系统、肾脏等器官可能产生不可预见的并发症。
请您在手术前认真考虑这些可能的风险和并发症，及其对您的生活和健康造成的影响。
如有任何疑问或顾虑，请及时与医生进行沟通，以获得更详细的解释和建议。
我院郑重承诺，在手术过程中将尽力保障您的安全。
但由于个人体质、术后护理等因素的影响，手术后的恢复情况可能因人而异。
为了最大程度地降低手术风险，请您务必遵循医生的嘱咐，按时服药、缝合或更换敷料，避免创口感染和长时间负重活动。
手术风险告知并不代表手术一定会发生并发症，而是希望您在明确知晓风险的情况下，能够与医生一起共同决策，选择适合您的手术治疗方案。
手术通知单
XX县人民医院手术通知单
手术室：■病房手术室□门诊手术室□介入手术室
姓名：XX 性别：女年龄：48岁
科室：泌尿外科床号：12 住院号：XX
入院诊断：子宫肌瘤
手术名称：子宫次全切除术
手术级别：□一级手术□二级手术■三级手术□四级手术
麻醉方式：全麻输血：无
拟手术日期：2019年10月16日感染：■无□有
手术医师：XX 一助：XX
申请医师：审核者：
申请日期：2019年10月15日
说明：择期手术必须填写手术通知单，经科主任或授权人审核后，于手术前一日发往手术室，未经审核的手术通知单手术室有权拒绝安排手术。
手术通知单
手术通知书
患者：性别: 年龄: 住院号：科室：外科病房：床号：
急诊手术
择期手术
手术时间：
术前诊断：
手术名称：
麻醉方法：
特殊器械
血压：体温：℃体位：
手术医生：
通知者：
通知时间：
手术通知书
患者：性别: 年龄: 住院号：科室：外科病房：床号：
急诊手术
择期手术
手术时间：
术前诊断：
手术名称：
麻醉方法：
特殊器械
血压：体温：℃体位：
手术医生：
通知者：
通知时间：
手术通知书
患者：性别: 年龄: 住院号：科室：外科病房：床号：急诊手术
择期手术
手术时间：
术前诊断：
手术名称：
麻醉方法：
特殊器械
血压：体温：℃体位：
手术医生：
通知者：
通知时间：。
手术通知单(7)
手术日期姓名住院号性 别
年龄科别急诊科床 号手术分级
诊断
麻醉方式
手术名称
麻醉者
术者
器械护士
助手
巡回护士
特殊要求
审批人签字：兰乃祥签发：通知时间：
医院手术通知单
手术日期姓名住院号性 别
年龄科别急诊科床 号手术分级
诊断
麻醉方式
手术名称
麻醉者
术者
器械护士
助手
巡回护士
特殊要求
审批人签字：兰乃祥签发：通知时间：
医院术通知单
手术日期姓名住院号性 别
年龄科别急诊科床 号手术分级
诊断
麻醉方式
手术名称
麻醉者
术者
器械护士
助手
巡回护士
特殊要求
审批人签字：兰乃祥签发：通知时间：
医院手术通知单
手术日期姓名住院号性 别
年龄科别急诊科床 号手术分级
诊断
麻醉方式
手术名称
麻醉者
术者
器械护士
助手
巡回护士
特殊要求
审批人签字：兰乃祥签发：通知时间：
手术通知书
手术通知书
致：患者/患者家属
姓名：性别：年龄：病案号：
病情概况：患者无诱因情况下出现呼吸急促、心悸、呼吸困难，不能平卧、神志模糊、不能平卧，心率145次/分等症状。
术前诊断：高血压三级、急性呼吸窘迫综合症、心脏病、主动脉硬化。
过敏历史：无/青霉素
拟定手术方式：心血管病手术
拟定手术日期：20 年月日
拟定手术医师：
拟行麻醉方式：
根据您的病情报告分析和入院状况，属于危重病人，需要尽快进行手术。
麻醉和手术过程是安全的，但因个体差异和不可预测情况，术中或术后会出现严重的并发症和感染，严重情况下会导致患者死亡。
现把常见情况告知如下：
1、术中损伤血管、神经、出现大出血。
2、呼吸系统并发症：肺感染、气胸、胸腔积液等。
3、循环系统并发症：心肌梗死、心律失常、心跳骤停等
4、多脏器功能衰竭、水电解质平衡紊乱
5、术后病理报告和术中快速病理报告检查不符
6、再次手术
该通知书的注意事项和潜在风险，我已经详细阅读并充分理解，并经过慎重考虑，我同意实施手术。
如在此次手术过程中，因不可预见原因，需要变更手术方案或其他附加操作，我授权医护人员可在紧急情况下实施必要救治措施，并保证承担所有手术费用。
患者/患者家属/法定监护人/委托代理人签名:
日期：年月日时分
主治医师/主刀医生签名：
日期：年月日时分
内科主任签名：
日期：年月日时分。
手术前过程告知书样本
手术前过程告知书样本尊敬的患者及家属：一、术前准备1、身体检查在手术前，您将接受一系列的身体检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等。
这些检查的目的是评估您的身体状况，确保您能够耐受手术，并为手术方案的制定提供依据。
2、饮食调整根据手术的类型和时间安排，医生可能会要求您在术前一定时间内禁食、禁水。
一般来说，术前 8 12 小时需要禁食固体食物，术前 2 4 小时需要禁水。
但具体的时间要求会因手术的不同而有所差异，请严格按照医生的嘱咐执行。
3、皮肤准备手术前，护士会为您进行手术区域的皮肤清洁和消毒，以减少感染的风险。
如果手术部位有毛发，可能需要进行剃毛处理。
4、肠道准备某些手术，如腹部手术，可能需要进行肠道准备。
这可能包括口服泻药、灌肠等，以清洁肠道，便于手术操作和减少术后并发症。
5、心理准备手术是一项重大的医疗措施，可能会给您带来一定的心理压力。
您可以与家人、朋友交流，也可以向医生和护士咨询，了解手术的过程和预期效果，减轻心理负担。
二、术前签字1、手术知情同意书在手术前，医生会向您详细介绍手术的目的、方法、风险、并发症以及术后的注意事项等。
您需要仔细听取医生的讲解，并在手术知情同意书上签字，表示您已经了解了相关内容，并同意接受手术。
2、麻醉知情同意书麻醉医生也会与您进行沟通，介绍麻醉的方式、风险和注意事项，并要求您签署麻醉知情同意书。
三、手术安排1、手术时间手术时间将根据医院的手术安排和您的身体状况来确定。
在手术前一天，您会得到确切的手术时间通知。
2、手术地点您将被送往指定的手术室进行手术。
手术室的环境是经过严格消毒和控制的，以确保手术的安全。
3、手术人员手术将由经验丰富的外科医生、麻醉医生、护士等组成的团队共同完成。
他们会尽最大的努力为您提供优质的医疗服务。
四、术前注意事项1、佩戴首饰和假牙手术前请取下您身上佩戴的首饰、手表、眼镜等物品，并将假牙摘下交给家属保管。
2、告知医生药物使用情况如果您正在服用药物，包括处方药、非处方药、保健品等，请告知医生。
手术前过程告知书样本
手术前过程告知书样本尊敬的患者及家属：您好！一、手术前的准备1、术前检查为了确保手术的安全和成功，您需要进行一系列的术前检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部 X 光等。
这些检查的目的是评估您的身体状况，发现潜在的疾病或异常，以便医生制定更合适的手术方案和麻醉计划。
请您按照医生的安排，按时前往相应的科室进行检查。
在检查前，可能需要您空腹、憋尿或其他特殊准备，请务必听从医护人员的指导。
2、饮食和饮水手术前一段时间，您的饮食和饮水可能需要进行调整。
一般来说，在手术前 8-12 小时需要禁食，手术前 4 小时需要禁水。
这是为了避免在麻醉过程中发生呕吐和误吸，导致严重的并发症。
如果您有特殊的饮食需求，如糖尿病患者需要控制血糖，请提前告知医生，医生会为您制定相应的饮食计划。
3、个人卫生手术前一天，您需要沐浴、洗头，保持身体清洁。
如果手术部位在腹部或会阴部，您需要进行局部的清洁和备皮（剃除手术区域的毛发）。
请不要化妆、涂抹指甲油或佩戴首饰，以免影响手术和麻醉的观察和操作。
4、药物使用如果您正在服用某些药物，如降压药、降糖药、抗凝药等，请告知医生。
医生会根据您的病情和手术需要，决定是否需要调整药物的剂量或暂时停药。
切勿自行停药或更改药物的使用方法，以免影响病情的控制。
5、心理准备手术是一项重大的医疗决策，可能会给您带来一定的心理压力。
请您保持积极的心态，相信医生的专业能力和医院的医疗水平。
您可以与家人、朋友交流，或者向医生、护士倾诉您的担忧和恐惧，我们会尽力为您提供心理支持和帮助。
二、手术当天的安排1、术前准备手术当天，您需要换上医院提供的病号服，并去除身上的所有物品，包括假牙、眼镜、手表、首饰等。
护士会为您测量体温、血压、脉搏等生命体征，并进行术前的最后一次核对和准备。
2、麻醉前访视麻醉医生会在手术前访视您，了解您的健康状况、过敏史、手术史等，评估您的麻醉风险，并向您解释麻醉的方式和过程，以及可能出现的并发症和风险。
手术前操作过程告知书模板
手术前操作过程告知书模板尊敬的患者及家属：您好！在您即将接受手术之前，为了让您对手术的操作过程有一个清晰的了解，以便您能够做出明智的决策，同时也为了保障手术的顺利进行和您的健康安全，我们特为您准备了这份手术前操作过程告知书。
请您仔细阅读，如有任何疑问，请随时向我们的医护人员咨询。
一、手术基本信息1、手术名称：＿____2、手术目的：＿____3、手术部位：＿____二、手术团队1、主刀医生：＿____2、助手医生：＿____3、麻醉医生：＿____4、手术室护士：＿____三、手术前准备1、身体检查为了确保您的身体状况适合进行手术，我们会在术前为您安排一系列的检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、胸片等。
请您按照医护人员的要求按时完成各项检查，并将检查结果及时反馈给我们。
2、饮食与休息在手术前的一段时间内，您可能需要调整饮食结构。
具体的饮食要求会根据您的手术类型和身体状况而定。
一般来说，术前_____小时需要禁食，＿____小时需要禁水。
请您保持充足的睡眠，避免过度劳累和紧张。
3、皮肤准备手术前，我们会对手术部位的皮肤进行清洁和消毒，以减少感染的风险。
如果您的手术部位有毛发，可能需要进行剃毛处理。
4、肠道准备对于某些手术，如腹部手术，可能需要进行肠道准备，包括灌肠、服用泻药等。
具体的肠道准备方法会由医护人员向您详细说明。
5、药物使用如果您正在服用某些药物，如降压药、降糖药、抗凝药等，请告知您的医生。
医生会根据您的情况决定是否需要调整药物的使用。
6、心理准备手术是一项有一定风险的医疗行为，可能会让您感到紧张和焦虑。
这是正常的反应。
我们建议您与家人和朋友交流，放松心情，积极配合医护人员的治疗。
四、手术操作过程1、麻醉手术前，麻醉医生会根据您的手术类型和身体状况选择合适的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉等。
麻醉医生会向您详细介绍麻醉的风险和注意事项，并在麻醉前对您进行评估和准备。
医院手术安排通知书模板
医院手术安排通知书模板
致XXX医院患者：
您好！根据医生的诊断和治疗计划，我们已为您安排了手术。
请您仔细阅读以下信息：
手术时间：[填写手术日期和具体时间]
手术科室：[填写手术科室名称和位置]
手术医生：[填写手术医生姓名]
术前准备：
1. 术前禁食禁饮：手术前12小时内，请您禁止进食固体食物，手术前6小时内禁止进食和饮水。
2. 服用药物打印：请携带医生开具的术前服药清单，您需要提
前告知医生是否正在服用任何药物。
3. 特殊检查：如果医生要求您进行特殊检查，如血液检查、X
光片等，请在手术前按时完成。
手术注意事项：
1. 术前洗澡：手术前请用温水洗澡，并确保身体清洁。
2. 术前禁烟禁酒：手术前请禁止吸烟和饮酒。
3. 手术伴同者：如有需要，您可以携带家属或朋友陪同，请提前联系医院，以便安排伴同者的事宜。
4. 术后安排：手术结束后，您将被转入恢复室进行观察，恢复期间请听从医生和护士的建议和指导。
手术风险与后遗症：
手术存在一定的风险，可能出现术后疼痛、感染、出血等并发症。
术前医生已经详细向您解释过风险，如果您对手术风险有任何疑问，请随时与医生沟通。
请您提前完成准备工作，遵守以上指示，如果有任何疑问或需要进一步的信息，请随时联系我们。
祝您手术顺利，早日康复！
XXX医院
日期：[填写通知书日期]。
门诊手术告知书
大冶市同仁医院
门（急）诊手术知情同意书
医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
一、患者信息
姓名：性别：年龄：地址：
门诊号：电话：诊断：
二、手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织器官
4、切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、复发
6、因各种原因等可能再次手术或急需行扩大性手术。
7、
8、
以上（大写）项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。
意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日。
手术通知书图片
手术通知书图片篇一：手术知情通知书天长市 XX X X医院手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号码病室病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术方式：拟定手术日期：年月日拟定手术医师：拟行麻醉方式：临时更改手术日期为：年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：□1.麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；□2.术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；□3.术中因解剖位置及关系变异变更术式；□4.术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；□5.伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；□6.脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；□7.呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；□8.循环系统并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；□9.尿路感染及肾衰；□10.脑并发症：脑血管意外、癫痫；□11.精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；□12.血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；□13.多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血（DIC）；□14.水电解质平衡紊乱；□15.诱发原有疾病恶化；□16.术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；□17.再次手术；□18.其他；本手术提请患者及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
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