心脏术后常见并发症和处理课件

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱
• 水和电解质是维持正常生理活动的重要物质，水 是促进物质代谢的良好溶剂，电解质能维持细胞 内、外的容量和渗透压，稳定体液的酸碱平衡， 参与各种物质代谢。适当的酸碱平衡是进行正常 新陈代谢和生理活动的必要条件。而心脏手术可 以不同程度影响机体内环境的平衡，导致水、电 解质和酸碱平衡紊乱，从而影响脏器功能导致疾 病恶化。因此，能否及时纠正，直接关系其预后
• 血清钠：钠是细胞外液的主要阳离子，是保持细 胞外液容量、调节酸碱平衡、维持渗透压和细胞 正常生理的重要因素，钠和水的关系密切，互相 依赖。正常值135～145mmol/L。术后高钠血症不 多见，低钠血症可因大量利尿，抽放胸腔积液、 腹水，或呕吐、腹泻等造成，也可因细胞外液增 加组织水肿造成稀释性低钠。轻度低钠血症不需 处理，当血清钠低于125mmol/L时，可能出现神 经系统症状和惊厥，需要输注含钠溶液补充
体内液体平衡
• 体外循环术后当日和第一日，一般给50％ 的每日需要量，此后逐日增加，到第五日 给予全量。静脉维持液小婴儿用10％葡萄 糖溶液，年长儿用5％葡萄糖溶液，再加入 相应的电解质。术后数日内患儿心功能仍 未恢复，有严重水肿现象，故总液量仍需 控制，需要时可用利尿药甚至腹膜透析治 疗
电解质紊乱
体内液体平衡
• 心脏术后特别是危重儿，循环不稳定，对容量变化较敏感， 需要严格的液体管理。总的入液量包括维持量，药物，动、 静脉导管的冲洗液量和经鼻、胃或经口进食量 • 每日小儿液体需要量
体重(kg) <10 10~20 >20 需要量 100ml/kg 1000ml+50ml/kg(超过10kg以上部分) 1500ml+20ml/kg(超过20kg以上部分)
一、出血
• 出血因素 包括凝血功能异常、外科技术因 素、肝素反跳、循环纤溶和弥散性血管内 凝血 • 术前 • 术中 • 术后
术前
• 术前严重发绀可导致凝血功能异常 • 先天性血液疾病
• 有关的药物，如抗凝剂阿司匹林、华法林 等
术中
• 体外循环预冲液导致凝血因子稀释
• 体外循环导致凝血因子、如血小板等的机 械性损伤 • 一定程度的弥散性血管内凝血 • 一定程度的过度纤溶 • 肝素未被完全中和 • 鱼精蛋白过量
电解质紊乱
• 血清钙：正常值2.2～2.5mmol/L，钙离子是心血 管的兴奋因子，可以增加心肌的应激状态和收缩 力；也是重要的凝血因子；并起着维持神经肌肉 稳定性的作用 • 低钙血症：血清钙低于2.2mmol/L。表现为神经肌 肉的兴奋性增强所引起手足抽搐、喉痉挛、腱反 射亢进；心肌收缩力降低导致的低心排血量和低 血压。治疗可用10％葡萄糖酸钙或10％氯化钙静 脉缓慢注射。钙剂应避免和洋地黄剂同时使用。 • 高钙血症：血清钙超过2.5mmol/L，临床上少见
术后
• • • • • • 外科因素，如缝合不严密、止血不彻底等 纤维蛋白过多症 肝素反跳 肝素导致的血小板聚集 低钙血症 鱼精蛋白过量
出血
• 心脏手术后出血的预防
• 1、术前应检测凝血功能：如有异常需进行 相应的治疗以防止术后出血过多。发绀患 者给予一定量的维生素K有利于改善凝血功 能 • 2、恰当的肝素化和中和：监测ACT、应用 抑肽酶 • 3、外科技术
• 术后第1小时出血量超过10ml/(kg*h) ,连续 4h出血超过5ml/(kg*h) • 怀疑或确认有心脏压塞 • X线胸片提示血胸或进行性纵隔心影增宽 • 上腔静脉综合征
出血的处理
• 如术后有出血但循环功能稳定、引流通畅，并且 无手术探查指征时应进行保守治疗。
• • • • 首先应纠正低温，因为低温下凝血因子的功能会受影响。 适当控制血压 适当调高呼气末正压通气，有利于控制出血 检查ACT诊断有无肝素残余或反跳，必要时可追加鱼精蛋 白5～10mg。 • 可应用血制品（新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、全血或 者浓缩红细胞） • 应用止血药物（氨基己酸、氨甲环酸等）
• 补充氯化钠(mmol)＝体重*0.6*（血钠正常值mmol－血钠测得值mmol）
电解质紊乱
• 血清钾：钾离子是细胞内液的主要阳离子， 血清钾的正常值为3.5～4.5mmol/L。心脏术 后，血清钾离子的波动较大，需要密切监 测
低钾血症
• 血清钾低于3.5mmol/L称为低钾血症 • 常见原因：体外循环血液的稀释、大量利尿药的应用、补 充不足、呼吸性碱中毒、维持胃肠减压、禁食、皮质激素 的应用等 • 低钾常见的临床表现是心律失常（心动过速，房性、室性 期前收缩，严重者发生室性心动过速和心室颤动），肌肉 无力、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状 • 典型的心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒 置，随后表现ST段降低、Q-T间期延长和U波
• 补充氯化钾(mmol）=体重*0.3*(血钾正常值mmol－血钾测得值mmol）
高钾血症
• 血清钾超过5.5mБайду номын сангаасol/L时，称为高钾血症。严重高钾血症 常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停。 • 常见原因：进入体内的钾增多、大量输入库血、酸中毒等 • 典型表现为早期T波高而尖Q-T间期延长，随后出现QRS增 宽，P-T间期延长。 • 处理：停用一切含钾液；大剂量利尿排钾；静脉注射10％ 葡萄糖酸钙，缓解钾离子对心肌的毒性作用；静脉注射5 ％碳酸氢钠或胰岛素静滴，使钾离子转移入细胞内，暂时 降低血清钾浓度；若以上治疗效果均不佳则需考虑用阳离 子交换树脂或腹膜透析和血液透析治疗
酸碱平衡紊乱
• 体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行 正常生命活动的重要保证。正常PH值范围 为7.35-7.45。PH、HCO2-和PaCO2是反映机 体酸碱平衡的三大基本要素。其中， HCO2反映代谢性因素，其减少或增加，可引起 代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。 PaCO2反映 呼吸性因素，其增加或减少，则引起呼吸 性酸中毒或呼吸性碱中毒。
出血
• 心脏术后出血的处理
术后应密切观 察胸腔引流管的引流量，并保持引流管通 畅。通常术后4h内引流量最多，逐渐减少。 如果没有明显的心脏压塞症状，头4h的出 血量不应超过5～10ml/（kg*h），应及时补 充血容量。床边X线胸片非常重要，可以诊 断胸腔积液和纵隔心影增大等情况
出血的处理
• 出现下述情况应考虑手术探查