CRRT在危重患者中的应用ppt课件

207例ARF行RIFLE分级观 察30天死亡率
风险（Risk） 22%
损伤（Injury） 24%
衰竭（Failure）58%
Lose+ESRD
53%
国内类似研究 90天死亡率
风险组 25% 损伤组 36% 衰竭组 60%
RIFLE不能用于判断患者是否需要行RRT，但可在一定程度 上评估RRT后的死亡风险。
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第二步：AKI的RRT
若患者无RRT的绝对指征，需评估AKI是否存在？ 如果存在，首先进行复苏，维持有效循环血量、心排出量、平
均动脉压和减低腹内压，停用肾毒性药物和影响肾功能的降压 药减少肾功能进一步损坏。 评估病情严重程度
➢ RIFLE-R/I或AKIN-Ⅰ/Ⅱ级为轻中度 ➢ RIFLE-F 或AKIN-Ⅲ为重度
重症AKI 常与多器官功能障碍综合征（MODS） 合并存在，其它器官功能障碍又加重了AKI
重症AKI患者血流动力学不稳定、高分解代谢、 容量过负荷、合并症多
ICU需肾脏替代治疗的AKI是维持性血液透析的 高危人群, 死亡率 > 50%
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重症AKI流行病学
20%
死亡率> 50%
ICU内AKI发生率
➢ ARDS ➢ 挤压综合征 ➢ 乳酸酸中毒 ➢ 急性重症胰腺炎 ➢ 心肺体外循环手术
➢ 药物或毒物中毒 ➢ 严重液体潴留 ➢ 需要大量补液 ➢ 电解质和酸碱代谢紊乱 ➢ 肿瘤溶解综合征 ➢ 过高热
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禁忌证
无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血
重度AKI行RRT治疗，轻度患者根据整体病情决定。治疗过程 中及时评估病情变化。
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第三步：辅助治疗
对无RRT绝对指征和AKI的患者，评估是否有 “非肾指征”。
这些指征和轻度AKI评估范围类似，并不矛 盾。
合理使用不同RRT方法。
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治疗时机
单纯性AKI
血清肌酐>354umol/L 或尿量<0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 或无尿达12小时
2Байду номын сангаас
Kramer首次描述的CAVH ( 1977 )
肝素泵
动脉
静脉
超滤液
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主要技术
缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，
CVVH） 连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous
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CRRT技术的临床优势
血流动力学稳定 代谢紊乱纠正理想 缓慢清除过多的体液 保证营养支持治疗 能部分清除和吸附致病的炎症因子 有利于急性肾脏损伤后的恢复
急性肾损伤
Acute Kidney Injury
单纯AKI
无需进入ICU治 疗，预后良好， 死亡率<10%
复杂AKI
常作为MODS的一部分 多见于ICU，死亡率 在50%～70%
重症AKI
血清肌酐增至基线水平2～3倍 或尿量<0.5ml/(kg.h)，时间达12小时
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治疗时机
脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT治疗
下列情况应立即给予治疗
✓ 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容 量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中 毒等
ICU内AKI患者
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重症AKI流行病学
急性肾衰竭是ICU死亡率的独立危险因素
无AKI患者 n = 1063
AKI患者 n = 348
生存率
ICU治疗天数
Intensive Care Med. 2000, 26: 915-21. 15
重症AKI流行病学
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RIFLE/AKIN与肾脏替代治疗时机
• Severe AKI • Critical AKI
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重症AKI的肾脏替代治疗
肾脏替代治疗
连续性
间歇性
CRRT（CBP）
主要用于血流动学不 稳定的重症患者
CAPD/APD
主要用于非高分解 代谢，小儿和老年患者
IHD
适用于大多数 AKI患者
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适应证
非肾性疾病
➢ MODS
➢ 慢性心力衰竭
➢ 脓毒血症或败血症性休克 ➢ 肝性脑病
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开始CRRT治疗时机的流程 —“3A Steps”
绝对指征（absolute indication) AKT和辅助治疗（adjuvant role of RRT) 评估（access)
Bagshaw SM, et al. Crit Care, 2009, 13(6):317
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第一步：RRT的绝对指征
提纲
定义及概述 适应证和禁忌证 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 抗凝方法 血滤器选择 置换液 治疗并发症及处理
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连续性肾脏替代治疗的定义
（continuous renal replacement therapy，CRRT）
一组体外血液净化治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的. 所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要
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建议：开始治疗时机
重症AKI 单纯型AKI
AKI的RIFLE诊断标准
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CRRT治疗时机
早期治疗及标准
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要改变以往的习惯思路
一定要等到特别的代谢或是生化异常了才进行肾脏替代治疗。应当 早期CRRT干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。
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AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准
预后判断
Bellomo R,et al. Crit Care. 2004 , 8(4): R204-12. Molitoris BA, et al. Nat Clin Pract Nephrol. 2007, 3(8): 439-442.
重症AKI的临床特点
hemodiafiltration，CVVHDF） 连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，
CVVHD） 连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）