首 次 病 程 记 录
子宫破裂手术首次病程记录及手术记录
3.失血性休克代偿期：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，入院查体：T3
3、张前副主任医师指导以上诊治。
饶大刚
2012年09月21日18：40 腹腔穿刺术记录
嘱患者排空膀胱，取仰卧位，穿刺点取脐与左髂前上棘连线中外1/3交界处，常规消毒铺巾，拇指、食指固定穿刺点皮肤，予10ml空针自选定点垂直进针，阻力消失，感落空感后回抽，抽出不凝血约5ml，拔出穿刺针，术毕，再次予术区消毒，无菌纱布覆盖。术中及术后患者未诉特殊不适。术后积极完善术前准备，拟行剖腹探查术。 饶大刚
7.4℃
、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，结合临床及辅查，故考虑该诊断。
全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常，
血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心。辅查：作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），血常规：WBC：17.92×109/L、RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，PLT：180×109/L,N％：88.44%。血生化示：GLU：10.24mmol/L，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。凝血四项无明显异常，诊断及依据：1.子宫破裂并感染：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，今日在我院作B超示：子宫破裂（报告单已遗失），妇查：宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：WBC：17.92×109/L、N％：88.44%。结合临床及辅查，故诊断。2.失血性贫血(中度)：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，查体：一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，血常规示：HGB：64g/L，结合临床，故诊断。 3.失血性休克代偿期：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，入院查体：T37.4℃、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，结合临床及辅查，故考虑该诊断。诊疗计划：患者B超示：子宫破裂（报告单已遗失），腹腔穿刺抽出不凝血约5ml，剖腹探查指征明确，目前血常规及凝血四项检查结果已回，无手术禁忌症，术前准备已完善，送入手术室，拟急诊行剖腹探查术，血糖偏高，患者无多饮、多食、多尿等糖尿病表现，考虑急性失血血糖应激性升高，暂不作特殊处理，择日再次查空腹血糖，除外糖尿病情况，遵执。
首次病程记录
石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。
患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。
既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。
否认药物过敏史，否认输血史。
体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。
头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。
口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。
腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。
双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。
语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。
未闻及异常体气及口气。
皮肤弹性可，无癍疹及出血点。
尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。
舌淡红，少苔，脉沉紧。
专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。
血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。
辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
感染-首次病程录
医院病程记录页姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：首次病程记录ry 10:20患者因“右足踇趾红肿热痛半月，加重1天㈠病历特点: 半月前，患者无明显诱因出现右足踇趾疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，在诊所给予局部泡洗及输液治疗（具体不详），症状无明显好转，1天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。
门诊以"1.右足感染；收住入院。
患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌﹑气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。
既往史:一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
生于本乡，无长期外地居住史。
无特殊嗜好。
无家族遗传病史。
个人史:出生生长于本乡，生活条件好，无疫水、疫区涉足史，无不良嗜好。
家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查查体:T:36.6℃，P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg。
发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，步入病室，自动体位，检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。
颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运动大致正常。
双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。
心界不大，心率72次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹平坦，无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
颈椎病首程
首次病程录一、病例特点：1、患者，女性,39岁，因“颈肩部疼痛不适2年再发加重3天”入院。
患者诉于2年前无明显诱因出现颈背疼痛，呈阵发性钝痛，多于劳累时或久坐久立后，症状加剧，休息后稍缓解，症状反复发作。
3天前上述症状再发加重，为求进一步诊治遂入我院，门诊拟“颈椎病”收住，病程中无头疼、头晕；无恶心、呕吐；无畏寒、发热，精神可，睡眠食纳可，大小便正常，体重无明显减轻。
2、体格检查体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
自动体位，正常面容，查体合作。
唇无紫绀。
颈软，气管居中，甲状腺不肿，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。
胸廓无畸形，两侧对称，双侧呼吸运动一致，呼吸动度、语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心尖搏动位于左腋前线第5肋间，无局限隆起。
心前区未见心尖搏动，心尖部未触及舒张期震颤。
心率72/min ，心律齐，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及。
肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音（-）。
神经系统正常。
3、辅助检查：暂缺二、初步诊断1、颈椎病2、腰椎间盘突出症三、诊断依据：1.患者，39岁，中年女性。
既往有“颈椎病”病史2年余。
2.因“颈肩部疼痛不适2年再发加重3天”入院。
3.查体：体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
自动体位，正常面容，查体合作。
颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈部活动受限，颈４-颈５棘间压痛（+），颈４-颈５棘旁两侧压痛（+），叩击痛（+），双侧椎间孔挤压试验（-），叩顶试验（-），臂丛牵拉试验左侧（+）、右侧（-），旋颈试验（±），双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征（-），余病理反射未引出。
四、鉴别诊断1．肩周炎肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。
因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。
术后首次病程记录
术后初次病程记载[划定]术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.内容包含手术时光.术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术扼要经由.术后处理措施.术后应该特殊留意不雅察的事项等.[解读]一般应有“术后病程记载”标题,内容包含：①手术时光.麻醉方试.术中诊断.手术方法.手术扼要经由.引流物名称.数目及地位,手术标本及其处理.②患者术中情形,如性命体征,平常反响,出血量估量,输血.补液量及用药情形,麻醉后果.③术后返回病房的情形.病情(特殊是性命体征)的变更及处理措施,应特殊留意不雅察的事项等.④危重患者须要急诊手术挽救时,术后第一次挽救记载可与术后病程记载合写作“术后病程记载并挽救记载”,今后视病情变更随时记载.2.术后病程记载应连记3天,今后按病程记载划定请求记载.3.术后病程记载应有各专科的重点,如脑外科手术后的神经定位体征.心脏手术后的轮回功效.肺手术后的呼吸功效.骨科手术后的肢体血液轮回等不雅察和处理.4.与术后康复有关疾病的诊治情形(如糖尿病.冠芥蒂.尿毒症等).5.术后并发症(早期.晚期)的发明.诊治进程及转归.6.术后通例处理事项(引流物状态及各类导管和引流管的处理.瘦语愈合.拆线情形.饮食和康复进程等)例12008年05月26日19：00术后病程记载患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术.麻醉成功后,患者取平卧位,通例消毒铺巾.于脐下做一小弧形瘦语,长约.于该瘦语置入气腹针,注入CO2,保持腹腔压力于14.0mmHg阁下.拔出气腹针,置入10mmTrocar,保持腹腔内压力在15.0mmHg阁下.用腹腔镜不雅察肠管及其他组织器官未见毁伤.再在监督下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar,可见膀胱与四周组织未见显著粘连,探查内脏,肝.脾.胰无转移性包块,盆腔腹膜后及双侧髂总血管四周未扪及明白的肿大淋凑趣.遂行腹腔镜下根治性膀胱全切,因患者腹内脂肪较多,显露艰苦,行凋谢作正位回肠代膀胱术.手术顺遂.蒸馏水冲洗腹腔,检讨无运动性出血,盘点器械.纱布无误后,分层缝合瘦语.全部手术较顺遂,术中出血量约500ml,术中未输血.术中麻醉满足,术后安返病房,性命体征安稳.术后予以抗炎对症支撑处理.送检标本：膀胱.前列腺及淋凑趣.手术者签名：(打印)XXX(蓝.黑笔手签)XXX2010-04-3019：00术后病程记载今日在心内科DSA室局麻下行心导管检讨术：1.动脉导管未闭 2.自动脉缩窄.鉴于患者病情,决议择期行介入治疗.退出导管及动脉鞘,保存鞘管,敷料笼罩,手术停止,安返病房,穿刺点包扎固定好,无渗血.渗液;双侧足背动脉搏动好.17：00拔出鞘管,术后测量右上肢血压150/60mmHg,右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血压120/60mmHg,术后赐与积极防治沾染.补液对症处理并中断心电监测.签名：术者2010-05-01某某主治医师查房记载术后第一天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏80次／min,血压142/86mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率80次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.穿刺点包扎固定好,无渗血.渗液;双侧足背动脉搏动好.某某主治医师查房后指出：患者诊断明白,心导管检讨术示：1.动脉导管未闭2.自动脉缩窄.鉴于患者今朝处于怀孕期,自动脉缩窄须要行带膜支架植入治疗,全部进程可能对胎儿造成必定的影响,与患者及家眷沟通后,患者及家眷暗示磋商后再决议,术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.名：李华康2010-05-01今日查房,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏76次／min,血压142/86mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率76次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.签名：李华康2010-05-02术后第二天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏72次／min,血压140/80mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率72次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.名：李华康2010-05-03术后第三天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏70次／min,血压135/80mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率70次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.签名：李华康。
首次病程记录
首次病程记录2012年3月2日15时30分一、病例特点1.患者***，女，49岁，主因“左侧乳房变小10天余”入院。
2.患者自青春期后乳房体积偏小，20年前行假体隆乳术。
3.10天前发现左侧乳房变小，来院时无头晕、无发热、无胸闷、咳嗽、无腹痛、腹泻、神清、精神可、饮食睡眠佳、大小便正常，体重无明显变化。
4.格检查：体温36.3℃脉搏78次/分呼吸18次/分血压138/91mmHg5.辅助检查：血系列MCV92.6fl PDM 15.4% MPV7.3fl其余的正常。
二、拟诊讨论：（一）初步诊断：假体隆乳术后左侧乳房假体破裂（二）诊断依据：1．病史：自青春期后乳房体积偏小，20年前行假体隆乳术，2．症状：左侧乳房变小近10天。
3. 体征：乳房位于第二肋-第五肋间，外型欠佳，左侧乳房乳腺组织约150㏄，右侧乳房乳腺组织约250㏄，测量通过乳头的胸围为88㎝；乳头位于第3、4肋间，两乳头间距为20㎝。
胸骨上凹至乳头的距离左侧19cm，右侧20cm，乳头至乳房下皱襞距离左侧5.5cm,右侧6cm，乳头乳晕色泽正常，乳房皮肤弹性可、无红肿破溃，乳房各象限未触及明显包块，腋窝淋巴结未触及肿大，挤压乳头无溢液。
无外伤史，无相关疾病史及相关手术史。
4.辅助检查：血系列MCV92.6fl PDM 15.4% MPV7.3fl其余的正常。
（三）鉴别诊断病史清楚，症状直观，诊断明确，无需鉴别。
（四）诊疗计划：1、完善相关术前检查；2、行手术治疗；3、术后使用抗生素预防感染对症治疗。
医师签名：术前小结2012年3月2日15时45分患者：*** 性别：女年龄39岁，入院日期 2012年3月8日15时30分一、简要病情：因“左侧乳房变小10天余”为主诉入院。
二、术前诊断: 假体隆乳术后左侧乳房假体破裂三、手术指征：患者担心影响身体健康且自觉影响形体美观，求治于我院要求手术改善，入院后完善相关术前检查，无明显手术禁忌，张胜利主任查房后示诊断明确.四、拟施手术名称和方式: 拟定于今日下午行“经乳晕切口双侧乳房假体置换术”五、拟施麻醉：局麻六、注意事项：按全麻术前常规准备,麻醉及术中、术后可能出现的情况已向患者交待,其表示认可,手术同意书及麻醉同意书已签字，术中注意出血情况及保护血管神经,术后防感染。
首次病程记录书写要求
病例 2 : 腹部彩超（2017-9-13，本院）示：左右肝形态大小异常，肝内 密集光点分布不均匀，肝内探及异常回声。胰脾胆双肾未见异常。
怀仁诺贝尔医院
是否合作。皮肤黏膜、瞳孔光反、心肺腹、专科体格检查。
阳性体征及有意义的阴性体征！
全面！！！
怀仁诺贝尔医院
首次病程具体格式和内容
4. 辅助检查 1）内容（本院及外院相关检查）：三大常规、血生化、心电图、DR、 B超、CT、MIR等。近期1个月。 2）格式：部位+项目+时间+地点+影响ID 号+具体检查内容描述 3）辅助检查如果没有，不能不写。应写为：辅助检查：缺如/暂缺。
联合国世界卫生组织对年龄 的划分标准作出了规定。该 规定将人的一生分为5个年 龄段，即 ①青年：44岁以下； ②中年：45岁~59岁； ③年轻老年人：60岁~74岁； ④老年人75岁~89岁；
⑤长寿老年人：90岁以上。
怀仁诺贝尔医院
首次病程具体格式和内容
六、鉴别诊断 根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。 1. 一般需要写二〜三个鉴别诊断； 2. 如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复
首次病程具体格式和内容
四、初步诊断：主要写主要诊断及其它诊断
1. 如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
如：肝脏占位性质待查：原发性肝癌？肝血管瘤？肝脓肿？（按诊断
可能性大小排序，一般写二〜三个） 2. 诊断要横向排列，不要纵向排列 五、诊断依据： 1）病史: 年龄分段、性别、起病缓急，病史时间 2）症状: 概括主诉主要内容 3 ) 体征: 主要阳性体征及专科体格检查 4 ) 辅助检查: 主要辅助检查
首次病程记录
病程记录2010年11月24日16时30分患者吴小燕,女,24岁,因遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己半月余。
于2010年11月24日09时29分经门诊步行入院。
病例特点: 患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。
晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。
近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。
经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。
一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。
患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。
家属特将其送来我院住院治疗。
发病以来患者饮食、睡眠差，大、小便正常。
家系神经、精神病史:否认二系三代有精神、神经病史者，否认父母近亲结婚。
家庭成员均体健,否认家庭遗传病史及传染病史。
体格检查：T 36.7℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 100/70mmHg。
发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。
浅表淋巴结无肿大。
头颅五官大小形态正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无流脓。
唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如。
心脏无异常，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，克、布氏征（-）。
精神检查：意识清，接触被动，交谈欠合作，多问少答，对自己的生日，年龄等都记不清，时称有人会来砍她和她家人，情感反应较迟钝，自知力不全。
辅助检查：心电图正常；脑电地形图大致正常；胸片正常。
初步诊断:1.创伤后应激障碍。
诊断依据:本例符合CCMD-3中创伤后应激障碍诊断标准：1、症状标准：患者病前遭劫持、殴打、恐吓，救出后患者经常梦见她被劫持的过程，时称有人来抓她，有人来杀她，情感较迟钝。
XXX首次病历
2010年9月12日18：34首次病程记录患者: XXXX，男，31岁，XXX威宁，因不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血、活动受限一小时于2010年9月12日18：3 0来院就诊。
平时健康，无肝炎结核病史，无手术及药物过敏史。
病例特点：1、患者今日17:40左右工作中不慎被铁棒砸伤左足背，当时左足背疼痛、流血不止，简单包扎后来我院就诊，门诊检查以“1、左二伸趾肌腱断裂。
2、左二趾皮肤挫裂伤。
”收住院急诊手术治疗，起病以来，二便正常。
2、T36.8°R19次/分 P84次/分 BP130/80mmHg,一般情况可，扶入病房，心肺腹（—），查体：左足背肿胀，见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口，创面皮肤真皮层消失，创口活动性出血，左足第二伸趾肌腱完全断裂，肌腱向两端回缩，第二伸趾功能丧失，屈趾功能正常，未见骨折，远端感觉、血循环可，肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
3、2010年9月12日我院门诊左足正侧位片提示：左足舟状骨成旧性骨折？初步诊断：1、左第二伸趾肌腱断裂。
2、左第二趾皮肤挫裂伤。
3、左第二趾皮肤II°烫伤。
诊断依据：1、不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血活动受限一小时。
2、左足背肿胀，见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口，创面皮肤真皮层消失，创口活动性出血，左足第二伸趾肌腱完全断裂，肌腱向两端回缩，第二伸趾功能丧失，屈趾功能正常，未见骨折，远端感觉、血循环可。
3、2010年9月12日我院门诊左足正侧位片提示：左足舟状骨成旧性骨折？鉴别诊断：诊断明确。
诊疗计划：1、外科二级护理。
2、完善术前各项检查。
3、左第二趾伸趾肌腱断离吻石膏外固定术4、防治感染，消肿对症支持治疗。
医师签名：XX2010年8月27日11：12 XXX医师查房XX，男，31岁，贵州威宁，因不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血活动受限一小时于2010年9月12日18：3 0来院就诊，查体：左足背肿胀，见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口，创面皮肤真皮层消失，创口活动性出血，左足第二伸趾肌腱完全断裂，肌腱向两端回缩，第二伸趾功能丧失，屈趾功能正常，未见骨折，远端感觉、血循环可。
首次病程记录1
首次病程记录
保定市第一医院
Hale Waihona Puke 病程记录姓名：吴XX 性别:男 年龄：62岁 科别 ：呼吸科 3楼 3区 60床 病案号：30000
首次病程记录
2013-12-31 15:35 患者吴XX，男性，62岁，汉族，已婚，现居住保定市东大街 光明小区2-3-102，主因：间断性咳嗽、咳痰20余年，喘憋伴双 下肢浮肿2年，加重1天于2013-12-31 14:55入院。患者病例特点： 1.老年男性，既往高血压病史10年，冠心病史8年，间断服用” 硝苯地平、消心痛“治疗，无外伤、手术史，无药物过敏史。吸 烟史50余年，每日30支。2.患者间断性咳嗽、咳痰病史20余年， 晨起时为著，咳白色粘液性痰，当时未引起注意，此后20年中，
首次病程记录
保定市第一医院
病程记录
科别 ：呼吸科 3楼 3区 60床 病案号：30000
姓名：吴XX 性别:男 年龄：62岁
后，上述症状再次加重，咳黄色粘痰，不易咳出，查体：双肺下 部可闻及散在的湿性啰音，血常规检查提示：白细胞计数： 14×109/L，中性：80%，胸部X线片未见结核、支扩等，故可以 诊断。2.慢性阻塞性肺气肿 依据：患者慢性支气管炎病史20余 年，近2年出现活动后喘憋，伴双下肢水肿，查体：胸廓呈桶状 胸，肋间隙增宽，扣过清音，双肺呼吸音减低，心尖搏动剑突下 明显，胸部X线片可见肺气肿征，故可以诊断，待病情稳定后， 行肺功能检查予以明确。3.慢性肺源性心脏病 依据：慢性支气 管炎病史20余年，2年来出现活动后喘憋伴双下肢水肿，活动时 加重，胸部X线片可见：右肺下动脉干横径18mm。待行心脏超声
首次病程记录书写的基本要求
如果是急诊或抢救患者，未能在规定时限内完 成首次病程记录书写，应在治疗或抢救结束后6 小时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时 间，首次病程记录书写时间应该具体，不然就 不能反映对患者的一切诊疗活动是在患者入院 最短时间内完成和首次病程记录是在8小时之内 完成的。
首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00 首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据: 1. 原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间，突发胸骨后痛3小时。
带状泡疹-首次病程录
医院病程记录页姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：首次病程记录ry 10:20患者因胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天步行入院。
一、病例特点及入院时情况：1、患者急性起病。
2、自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。
伴有乏力、头痛头晕、纳差等。
.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。
出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。
遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。
病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。
3、平素健康，偶有感冒发烧。
未发现药物过敏史。
4、查体：T36.5℃ P73次/分 R20次/分 BP110/76mmHg。
神清,精神尚好。
头颅五官端正。
双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏。
耳廓无畸形，听力正常。
口唇红润，咽部无充血。
腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
NS(-)。
专科情况：皮肤无黄染。
右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。
5、辅助检查：缺二、拟诊讨论：带状疱疹依据: 58岁，女性，胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。
伴有乏力、头痛头晕、纳差等。
.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。
出疹处辣疼，痒。
肺部感染首志病历模板
首次病程记录（一）XXXX-XX-XX XX:XX一.病例特点：1、患者男性，岁，病程2周。
2、临床特点：反复咳嗽咳痰伴胸痛2周。
3、既往体健，否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、冠心病、糖尿病”病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。
4、查体：T ℃ P 次/分R 次/分BP mmHg神清，精神一般，发育正常，营养中等，检查合作，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，头颅五官大小形态正常，口唇无发绀，咽不充血，扁桃体未见明显肿大，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，胸廓左右对称无畸形，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿性罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动范围大致正常，听诊心率次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露，腹软，腹部无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝、脾未扪及， Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，病理征（-）。
5、辅助检查: CT片示：考虑肺部感染，建议抗感染后复查。
拟诊讨论：1、诊断依据：1）、青年男性，反复咳嗽咳痰伴胸痛2周。
2）、查体：T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg胸廓左右对称无畸形，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿性罗音。
3）辅助检查：外院CT片示：考虑肺部感染，建议抗感染后复查。
2、初步诊断：肺部感染三.病例分型：型四.诊疗计划：首次病程记录（二）1、完善三大常规、胸片、血糖、血脂、电解质等相关检查。
2、予以抗感染、止咳化痰等对症支持治疗。
3、上级医师指导治疗。
住院医生：。
首 次 病 程 记 录(不全流产)马苏夫也
姓名：王丽婷科别：妇产科床号：18 住院号：130707首次病程记录2013-06-16 11：00患者主因“停经3月，阴道不规则流血半月。
”入院。
平素月经规律， 3-4/30天，量中，痛经（-），LMP：2013-03-10（农历）；停经40+天自测尿HCG：阳性，入院前半月无诱因阴道不规则流血，于我院门诊查妇科B超示“宫腔内不均匀回声，宫腔残留？”，考虑“不全流产”遂收住入院。
患者自发病以来，饮食睡眠可，二便正常。
入院查体T:36.5℃℃P：90次/分R：21次/分BP：110/70mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点。
头颅五官无畸形，结膜无充血、苍白，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛。
肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
专科情况：已婚外阴（-），阴道畅，较多血迹，宫颈光滑，宫口可见组织物堵塞，子宫前位，孕3月大小，活动，压痛（+），附件区触诊（-）。
实验室及器械检查：妇科B超：宫腔内不均匀回声，宫腔残留？尿HCG：阳性初步诊断：不全流产诊断依据：1、病史：停经3月，阴道不规则流血半月。
2、体格检查：已婚外阴（-），阴道畅，较多血迹，宫颈光滑，宫口可见组织物堵塞，子宫前位，孕3个月大小，活动，压痛（-），附件区触诊（-）。
姓名：王丽婷科别：妇产科床号：18 住院号：1307073、辅助检查：宫腔内不均匀回声，宫腔残留？尿HCG：阳性鉴别诊断：1、稽留流产：胚胎或胎儿死亡，滞留宫腔内尚未自然排出者。
电子病历模板(入 院 记 录、首次病程记录)
妇检：外阴：（-）
阴道：畅
宫颈：轻糜
子宫：前位，偏大，质硬，压痛，
附件：左附件增厚、压痛，右附件（-）
辅助检查
2010.10.14我院B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。
患者XXX，女，36岁，因“下腹疼痛1+年，加重2周”于2010年10月15日20：00门诊以“妇人腹痛”、“盆腔炎急性发作”收入我科。
病例特点：
1.青年女性，病程较长，本次急性发作，病情较重。
2. 1+年前患者无明显诱因出现下腹剧烈疼痛，伴腰酸胀痛，无肛门坠胀，无恶心呕吐等不适，于市三医院就诊，诊断为盆腔炎，输液治疗后（具体用药不详）症状减轻，期间未再复发。2周前患者在同房后出现下腹疼痛，阴道少量淡红色分泌物，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无恶寒发热等不适，遂来我院就诊。入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸，无肛门坠胀，无畏寒发热，口干不欲饮，无口苦，情绪烦躁易怒，疲劳乏力，纳可，眠差，大便调，小便黄。既往史、个人史无异常。月经及婚育史：既往月经规律，13岁月经初潮，5天/23-33天，量中，色黯红，夹少量血块，经前乳胀痛，经行腰酸。LMP：2010年9月20日—5天净，同既往。平素白带量中，色偏黄，偶阴痒，无异味，偶阴痒。已婚，G7P2+5，末次人流2010年4月，顺产二子。现无生育要求。家族史：祖父患高血压，否认其他家族遗传病史。
西医诊断依据：1、患者XXX，女，36岁，因“反复下腹疼痛1+年，加重2周”入院。2、入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸。3、妇检：外阴：（-）阴道：畅；宫颈：轻糜；子宫：前位，偏大，质硬，压痛，双附件：左附件增厚、压痛，右附件（-）。4、辅助检查：2010.10.14我院B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。2010.10.14我院白带常规：Ⅱº，余（-）。
首次病程录书写
首次病程记录2012222 10:30患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。
1. 病例特点：1）患者…..,…岁，已婚育龄妇女。
2）临床表现：反复性下腹胀痛1年。
3）既往体健否认“肝炎”，“结核”，“伤寒”病史，否认外伤手术输血史，否认药物食物过敏史。
4）体查:T36.5C P89 次/分,R20 次/分,BP110/70mmHg,—般情况好，神清，贫血貌，心肺听诊无特殊，腹平软，肝脾肋下未扪及，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，麦氏点压痛（-）妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，中量黄色分泌物，宫颈光滑，质中，子宫前位，正常大小，质地中等，活动好，无压痛。
附件：左侧附件未扪及明显包块，无明显压痛。
右附件扪及一3X 3cm2 包块，质软，无压痛，活动度可。
5）辅助检查情况：血常规（2012.2.22我院）WBC12.7 X 109 /L N 82%,RBC3.23X 1012 /L Hb86g/L ,PLT205X 109/L白带常规（2012.2.22我院）WBC1++/HPB超（2012.2.22我院）子宫右侧囊性肿块，多来自卵巢。
子宫后方积液22mmECG（2012.2.22 我院）正常。
入院诊断：1•慢性盆腔炎2.右侧卵巢囊肿3•中度贫血诊断依据：1）反复性下腹胀痛1年2）妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，中量黄色分泌物，宫颈光滑，质中，子宫前位，正常大小，质地中等，活动好，无压痛。
附件：左侧附件未扪及明显包块，无明显压痛。
右附件扪及一3X 3cm2包块，质软，无压痛，活动度可。
3）血常规（2012.2.22我院）WBC12.7 X 109/L N 82%,RBC3.23 X 1012/L Hb86g/L ,PLT205 X109/L白带常规（2012.2.21 我院）WBC1++/HP B 超（2012.2.21 我院）子宫右侧囊性肿块，多来自卵巢。
子宫后方积液22mm。
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首次病程记录
2017年06月11日09时41分
患者胡忠美，女，75岁，农民，住院号17060216；于2017年06月11日08时59分因"反复双膝关节疼痛5+年，复发加重3+月。
"门诊以"痹病"收入院。
病例特点：
1、老年女性，因"反复双膝关节疼痛5+年，复发加重3+月"入院，长期从事较重体力劳动，居住、劳作于潮湿之地。
自诉近5年长时间口服止痛药，胃脘部偶感疼痛不适，院外诊断：慢性胃炎。
2、症见：患者双膝关节酸胀疼痛，偶有刺痛，以右膝关节为甚，痛有定处，伴双膝关节变形，屈伸不利，跛行，阴雨天病情加重。
发病以来感双下肢疼痛、重着，静卧疼痛不减，遇寒痛增，得温则减，劳累加重，行走困难。
无尿频、尿急、尿痛等，无肌肉萎缩，无恶寒发热、盗汗、自汗，无头痛、胸闷、腹痛等，耳清目明，神清，精神可，饮食可，睡眠尚可，二便正常。
3、体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP140/84mmHg。
心、肺、腹阴性，舌质淡红，苔白腻，脉濡。
双膝关节变形，屈伸不利，跛行。
内外膝眼压痛，关节活动时可扪及骨摩擦感，肤温正常，髌上囊按之轻度波动感，浮髌试验弱阳性。
4、辅助检查：双膝关节CT平扫:①双膝关节退行性骨关节病并关节面下多发假性囊肿形成；②双膝关节腔及髌上囊少量积液；③双膝关节诸组成骨骨质疏松。
胸部正侧位片回示：未见明显异常。
心电图回示：窦性心律，心率82次/分。
血常规、电解质、肝肾功、凝血机制、传染性标志物、血脂及血糖回示：未见明显异常。
中医辨病辨证依据：患者老年女性，长期从事较重体力劳动及居住劳作于潮湿之地，感受风寒湿邪而以湿邪偏盛，因湿性黏滞重浊，湿注经络，留滞肌肉、关节，气血运行受阻，不通则痛，故见右膝关节肿胀，重着酸痛，痛有定处，活动不利；阴雨天湿盛，故病情加重；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；苔白腻，脉濡为湿邪偏盛之象。
综观舌、脉、症，本病可辨为"痹病"之"风寒湿痹"，病位在肢体，病性属虚实夹杂。
中医鉴别诊断：本病与"痿病"相鉴别，两者均属肢体疾病，痿病由于精血亏虚肌肉失养所致，表现为肢体软无力，肌肉瘦削。
但该患者以关节疼痛为主，故不予考虑。
中医诊断：痹病
风寒湿痹
西医诊断依据：
1、老年女性，因"反复双膝关节疼痛5+年，复发加重3+月"入院。
2、患者双膝关节酸胀疼痛，偶有刺痛，以右膝关节为甚，痛有定处，伴双膝关节变形，屈伸不利，跛行，阴雨天病情加重。
3、体征：双膝关节变形，屈伸不利，跛行。
内外膝眼压痛，关节活动时可扪及骨摩擦感，肤温正常，髌上囊按之轻度波动感，浮髌试验弱阳性。
4、双膝关节CT平扫:①双膝关节退行性骨关节病并关节面下多发假性囊肿形成；②双膝关节腔及髌上囊少量积液；③双膝关节诸组成骨骨质疏松。
西医鉴别诊断：本病应与"骨关节结核"相鉴别。
"骨关节结核"早期出现低热，盗汗等症，患部可见脓肿，X线检查可显示骨关节破坏。
本病无以上特点，故不予考虑。
西医诊断：1、双膝关节退行性骨关节炎
2、慢性胃炎
3、骨质疏松
诊疗计划：
1、康复科常规二级护理，监测血压。
2、自动体位。
3、完善入院各项检查。
4、辨证施膳指导：清淡饮食，忌辛辣食物。
5、中医中药：
①耳穴：对耳轮膝部区反射区阳性反应点；
②针灸理疗（包括普通针刺、电针、灸法及TDP红外疗法）：治以活血通络，选穴：血海、梁丘、内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉、肾俞、肝俞、委中、绝骨、昆仑、阿是穴等。
③拟针刀治疗，治疗所选部位：双膝内外膝眼，双膝内侧副韧带阳性反应点。
④穴位贴敷治疗：辅助改善局部疼痛；
中药汤剂治以除湿通络、祛风散寒，方选薏苡仁汤加减：
薏苡仁15g 苍术10g 羌活10g 独活10g
防风10g 麻黄10g 桂枝10g 当归10g
川芎15g 牛膝15g 制川乌10g 甘草10g
3剂，每日1剂水煎服，每日三次，每次100ml，饭后温服。
医师签名：?。