锁定加压钢板临床应用指南

锁定加压钢板临床应用指南

摘要

锁定加压钢板（LCP）结合了LISS和PHILOS的优点，是一种需要适宜的手术技术和对传统内固定钢板概念重新思考的新型钢板。对于对这种新型内植物概念尚不清楚的外科医生们，需要遵循下列原则以避免手术失败和可能的并发症。为保证骨的活力不被干扰，需强调复位技术和微创钢板的插入和固定的重要性。正确理解内固定力学背景，选择合适的钢板长度、螺钉的种类和数量，从而采取合理的固定方式——较高的钢板跨越比和较低的钢板螺钉密度。高钢板跨越比可减少钢板载荷，钢板工作长度较长能够依次减少螺钉的载荷，从而仅需要拧入较少的螺钉，保证了较低的钢板螺钉密度。理解螺钉的工作长度有助于正确选择单皮质或双皮质螺钉。根据骨骼质量来选择螺钉类型，尤为重要的是避免骨与螺纹界面有潜在的拔出应力而导致螺钉的移位。本章最后将讲述固定的关键性原则。

关键词：内固定，接骨板，锁定加压钢板，桥接钢板，微创内固定钢板。

简介

基于对骨的生理学、骨折固定的生物力学、骨折愈合理解的进步和对先前失败的总结，近来骨折复位内固定发生了革命性进展。内植物设计的改进在避免潜在并发症，获得骨折手术治疗最初目标等方面起到了重要作用，如全面恢复受伤肢体的功能，恢复骨组织的生物学和力学完整性，将软组织的活力和结构以及损伤骨的刚度和强度恢复至骨折前水平。不可能将新型植入物独立于手术之外，新的微创技术已经将该种植入物的潜能最优化，能够满足骨折的力学要求和保留受损组织的生物学完整性。这些改进影响了我们对目前仍广泛应用的内植物的理解。该过程需要对外科手术的每个步骤仔细的分析，很多先前认为正确的手术技术和理念已经不再适用，需要废除。锁定加压钢板正是内固定钢板中革命性进展中的一种新型植入物。本文的任务是对该种钢板相关技术的目前状况给出一些指导，同时我们也充分的认识到，很快这些建议会受到批判，然后重新审定，再度校正。在我们日常工作中，规章知道我们安全的应用各种器械，避免因错误使用而导致的潜在并发症和危险。下面章节将描述使用内固定器的技术细节，其力学和生物学背景信息将帮助提供正确的力学和生物学体系以获得骨折愈合。虽然在力学上两者意义不同，但本文中“钢板”和“螺钉”对应为“内固定器”和“锚”的同义词。

固定的概念一般说来，骨折内固定有两个基本原则。对于骨创伤医生来说，两者都十分有用且占有相应的地位。

对于简单骨折的各个骨折块，加压是一种安全、高稳定性的固定方法。夹板是一种更为灵活的固定方法，但主要应用于长骨骨干和干骺端复杂或粉碎性骨折。由于钢板孔道的设计，锁定加压钢板可以作为标准钢板使用标准螺钉，也可以作为内固定支架使用锁定螺钉。两种理念的同时应用称为联合固定。内固定支架的力学原理基本等同于外固定支架的力学原理。锁定加压钢板可以按不同力学原理作为不同的的内固定器械使用（表一）。

表一：钢板内固定的生物力学原理

理念技术螺钉类型骨折类型骨骼质量

加压钢板技术加压原则标准的偏心和中立位螺钉，标准的偏心、锁定螺钉主骨折块间全部或部分接触正常

张力带单独应用标准螺钉；

单独应用锁定螺钉；

联合应用标准和锁定螺钉主骨折块间全部或部分接触正常

桥接钢板技术牵开器，骨折床标准中立位螺钉主骨折块间无接触正常

牵开器，骨折床锁定螺钉主骨折块间无接触较差或正常

组合技术加压原则和桥接钢板技术标准偏心螺钉和锁定螺钉多段骨折：一段为简单型，一段为粉碎型正常或较差在骨干或干骺端应用拉力螺钉+钢板标准螺钉和锁定螺钉简单斜行骨折正常或较差

在关节面骨折应用拉力螺钉+钢板标准螺钉和锁定螺钉关节面骨折正常或较差

混合使用各种螺钉利用钢板复位锁定螺钉和标准螺钉骨干或干骺端骨折正常或较差

钢板和骨干对位不良锁定螺钉和标准螺钉骨干或干骺端骨折正常或较差

加压钢板

通过张力带或钢板打入偏心螺钉获得动力加压均可完成加压作用。该力学理念的适应症为软组织损伤小的长骨干骺端或骨干的简单横行骨折或斜行骨折。

桥接钢板或非滑动夹板技术

夹板包括内植物和损伤骨之间的连接。该复合系统的稳定性取决于夹板的强度和夹板与骨之间的结合力。利用该项技术可以使用各种类型螺钉来固定干骺端或骨干部位的粉碎性骨折。使用锁定螺钉的优势在于仅穿过单层皮质骨可以减短螺钉的长度，以及使用自钻螺钉无需测量螺钉的长度。骨骼质量正常时，标准螺钉和锁定螺钉均可使用。在骨质疏松病例中，推荐使用双皮质骨拉力螺钉。

组合技术

本节讨论使用一块钢板联合使用加压和夹板技术的生物力学原理。下列情况可使用组合技术:

-多段骨折中一部分为简单骨折，另一部分为粉碎骨折，骨折端加压技术用于稳定简单骨折，而桥接钢板技术用于稳定粉碎骨折。

-打入拉力螺钉和钢板对干骺端或骨干的简单骨折进行加压，根据骨骼质量选择标准螺钉或拉力螺钉。

-对于累计关节面的骨折，打入拉力螺钉和钢板在骨骺处对骨折间进行加压。

此外，联合（杂交）使用标准螺钉和拉力螺钉需要考虑以下情况：

-使用钢板复位仅应用于骨折残余少量对线不良，一般为冠状面对线不良。

-钢板与长骨轴线对线不良：当钢板与骨干的长轴对线不是非常理想时，如按钢板本身的螺钉方向拧入锁定螺钉可能会导致钢板末端螺钉无法打入骨皮质。钢板类型的选择

锁定加压钢板的横截面和力学特性与钛合金有限接触动力加压钢板一致。因此，对于特定的骨折块和骨折类型，可以使用同类型的植入物。我们推荐下列内植物和骨折区域（表2）。

表2：选择正确的钢板类型

植入物适应症

4.5/

5.0锁定加压钢板（大型）股骨和肱骨的干骺端和骨干骨折

胫骨骨不连

4.5/

5.0锁定加压钢板（小型）胫骨的干骺端和骨干骨折

个头矮小女性的肱骨干骺端和骨干骨折

骨盆后环的骨折块（经前后入路均可）

4.5/

5.0锁定加压钢板（干骺端型）有一短的远端骨折块的胫骨远端干骺端或骨干骨折，胫骨平台骨折

肱骨远端干骺端或骨干骨折

4.5/

5.0锁定加压钢板（重建型）耻骨联合骨折

4.5/

5.0锁定加压钢板（T型或L型钢板）胫骨近端骨骺端骨折

股骨远端单髁骨折

3.5锁定加压钢板前臂骨干和干骺端骨折

肱骨远端或近端故后端骨折

骨盆后环骨折块（经前后入路均可）

3.5锁定加压钢板（骨干型）肱骨远端、桡骨远端、尺骨鹰嘴骨骺端骨折

3.5锁定加压钢板（重建型）肱骨远端骨骺端骨折

耻骨联合，髋臼骨折

螺钉类型的选择

LCP有四种不同的螺钉：标准松质骨螺钉，标准皮质骨螺钉，自钻螺钉和自锁螺钉。

两种标准螺钉遵循LC-DCP和DCP应用原则已经举世皆知。推荐在需要调整螺钉角度以避免进入关节腔或使用偏心螺钉使骨折端获得加压时使用标准螺钉。

对骨骼质量优异的长骨干骨折块使用自钻螺钉作为单皮质螺钉。当骨髓腔细小时应避免螺钉尖端损伤近端皮质的骨螺纹，因其很容易穿入对侧骨皮质。当打入单皮质自攻螺钉，螺钉帽锁定于钢板上时，如果螺钉尖端接触骨皮质，即使是最短的螺钉也会毁坏骨螺纹。如果发生类似情况，应更换为双皮质自攻螺钉至少在对侧骨皮质获得把持力。