计划生育基本信息登记表

计划生育基本信息登记表

医疗机构名称：__________________________________

法人代表：—主要负责人：主管单位

医疗机构类别：所有制形式：经营性质：

详细地址：

单位联系电话：_____________ 负责人联系电话 _

执业许可登记号（医疗机构代码）：

医疗机构执业许可证有效期：年月日至年月日

医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□;

计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：

计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、

避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术口）、其他生殖保健服务项目口

母婴保健执业许可证有效期：年月日至年月日

母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□

母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人

超声诊断设备台数：台；床位数：

填表人：填表日期：