18项医疗核心制度(2018年)

第一章首诊负责制度

一、患者首先就诊的科室为首诊科室，该科室接诊医师为首诊医师。

二、首诊医师须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历资料。

三、诊断为非本科疾病时，应及时转至其他科室诊疗。

四、诊断不明或合并有多科疾病时，需其他科室会诊的按会诊制度执行。若会诊意见不一致，参加会诊科室医师须分别请示本科上级医师，直至本科主任，若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或医院总值班协调解决。

五、对急危重症患者，首诊医师必须采取积极措施及时予以救治，同时向上级医师汇报。危重症患者如需检查或住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

六、复合伤或涉及多科室的急危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行急危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好相关记录。

七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

八、首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师及以上职称人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由首诊医师(必要时

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由医疗管理部门或医院总值班)先与接收医院联系，准备好相关病历资料、对途中注意情况、护送相关事宜等均须作好交代和妥善安排，与患方沟通好再予转院。

九、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者的，将追究首诊医师、当事人和相关科室的责任。

十一、非我院诊疗科目范围内的疾病，接诊医师应

告知患者或家属并

建议其前往相应的医疗机构就诊。

第二章三级医师查房制度

为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量，提高各级医师的诊疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

一、查房频次及时限

㈠主任、副主任医师查房（科室内尚无此职称人员由科主任代替执行）：每周至少2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院72小时内完成，对急危重患者应即时查房。

㈡主治医师查房：对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少3次，应由住院医

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师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房。

㈢住院医师查房：对所管患者要实行24小时负责制，对一般患者每日至少查房两次，急危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。

㈣手术患者术者必须在术前和术后24小时内查房。

二、查房基本规范

㈠查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

㈡下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

㈢查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。

㈣查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密(必须戴口罩，必要时戴手套进行操作)，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

㈤查房时各级医师站位应予严格规定。主任（副主任）医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任（副主任）医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任（副主任）医师相对：护士长站立于床尾：其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空

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间。

㈥带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

三、查房内容要求

㈠科主任、主任(副主任)医师查房：应及时解决疑难病例的诊断和治疗，审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

㈡主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况及治疗效果。

㈢住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对急危重患者随时检查并记录。

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第三章会诊制度

一、总则

㈠凡经本专科诊查后仍不能明确诊断或考虑需他科协助诊治者、或需多学科联合治疗的疑难、复杂、危重症患者，应及时申请会诊。

㈡根据会诊涉及范围，分为科间会诊、院内多科联合会诊、院外会诊；根据患者病情缓急程度，会诊又分为急会诊和一般会诊。

㈢申请会诊必须开具会诊医嘱，并规范填写会诊申请单，内容应包括患者病情及诊疗情况摘要、申请会诊的理由和目的，会诊申请单上应明确标示会诊的种类及申请时间。

㈣如申请会诊目的为专项技术会诊，申请科室应在会诊申请单中说明有关要求，会诊科室应尽量派具备专项技术特长人员前往会诊。

㈤各科室应有相应的机制保证每日有相对固定的人员负责接收会诊通知，安排医师按规定及时进行会诊。

㈥应邀会诊的医师应详细了解病情并认真检查、分析，完成会诊后书写书面会诊意见并注明会诊时间，禁止在未查看患者、仅查阅病历情况下简单下达会诊意见。院内多科联合会诊，因由医务科组织，会诊意见由主管医师整理记录在病历中。

㈦所有形式的会诊，由申请医师（主管医师）完成会诊准备工作，负责汇报病情并陈述申请会诊的目的，全程参与会诊，并在病程记录中及时记录包括会诊意见及执行情况。

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