麻醉药品申请书

荆州市医疗机构

麻醉药品、第一类精神药品

购用印鉴卡

申

请

书

申请单位（盖章）：

申请日期：2014年1月17日

目录

根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料:

1、《印鉴卡》申请表（附表1）；

2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）；

3、麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表２）；

4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附表３）；

5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证（复印件）；

6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）；

7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）；

各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告荆州市卫生和计划生育委员会：

荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。

医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。

医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。

医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。

医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品，因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生和计划生育委员会提出申请，办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。

如批准我院办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》，医院将合法、合理的使用麻醉、精神药品，接受卫生和计划生育委员会与药监部门的监督。

特此请示，请审批！

荆州普爱康复医院

2014年3月11日

附表1

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

附表2

麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度

麻醉药品第一类精神药品“五专”管理制度与程序 (5)

麻醉药品第一类精神药品三级管理制度 (9)

管理机构和人员的管理 (13)

麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》管理制度 (14)

麻醉药品、第一类精神药品采购制度 (15)

麻醉药品、第一类精神药品验收制度 (16)

麻醉药品、第一类精神药品存储制度 (17)

麻醉药品、第一类精神药品领发制度 (18)

麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度 (19)

麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度 (21)

麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁管理制度 (22)

麻醉药品、第一类精神药品专用处方管理制度 (23)

麻醉药品、第一类精神药品各临床科室存储管理制度 (25)

麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度 (26)

麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核制度 (27)

麻醉药品、第一类精神药品管理小组职责 (28)

临床科室责任人职责 (29)

药剂科主任职责 (30)

药库管理员职责 (31)

调剂部门责任人职责 (32)

调剂人员职责 (33)

处方医师职责 (34)

麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理实施细则 (35)

麻醉药品第一类精神药品“五专”管理制度与程序

1、专人管理

(1)、药库由专人合理申报计划，保持合理库存（库存量一般不超过一个季度的用量）。药品采购人员须经过批准，凭“印鉴卡”向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。计划采购的麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。

(2)、入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。

(3)、入库验收采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。

(4)、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购人员向供货单位查询、处理。

2、专柜加锁

(1)、药库、药房、各病区、麻醉科储存麻醉药品、第一类精神药品

必须配备保险柜。药库安装有防盗门（窗），并安装报警装置；药房安装有防盗门（窗）；各病区、麻醉科存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。

(2)、保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码。

3、专用账册

(1)计划采购的麻醉药品、第一类精神药品验收入库和各药房出库必须进行专用账册登记，登记内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、入库数量、出库数量、结存数、批号、有效期、生产企业、供应商、质量情况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容。

(2)专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。

(3)各药房麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理。药房凭请领单同时附上与请领单内容相符麻醉药品、第一类精神药品处方到药库领取药品。麻醉药品、第一类精神药品的处方由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。

(4)、麻醉药品、精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。

(5)、对出库的麻醉药品、精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。

(6)、出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双签名、专用帐册至少保存至药品有效期满后2年。

4、专用处方