2017版-健康体检表模版
健康体检表模板
姓名：姓名：年龄：电话:
体检日期
责任医生
内容
检查项目
般
状
况
体温：
C
脉率：
次/分钟
呼吸频率：
次/分钟
血压：
左侧/mmHg
右侧/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏器功能查体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
其他系统疾病
1未发现2有
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
附件
1未见异常2异常
辅 助 检 查
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L
血小板g/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体
尿隐血其他
尿微量蛋白
mg/dL
大便隐血
1阴性2阳性
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L
血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素卩mol/L
结合胆红素卩mol/L
肾功能
血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
健康体检表模板完整
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率72次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□□□□□□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□编辑版word编辑版word编辑版word2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
编辑版word填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表模板
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消失4触及右侧弱或消失
乳腺
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科
外阴
1未见异常2异常
阴道
1未见异常2异常
宫颈
1未见异常2异常
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
健康体检表
姓名：姓名：年龄：电话：
体检日期
责任医生
内容
检查项目
一
般
状
况
体温：
℃
浙江省执业医师注册健康体检表(2017版)
注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。
浙江省执业医师注册健康体检表（2017版）
体检医院名称（盖章）：体检日期：年月日
姓名
性别
出生年月
半年内免冠
二寸
照片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家族史
耳
鼻
喉
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
其他
眼疾
医师签字：
右
右
耳
听力
左
耳疾
右
鼻及窦疾病
咽喉
其他
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其他
内
科
血压
医师签字：
神经精神系统
呼吸系统
循环系统
消化系统
其他
实验室检查
检验者签字：
胸部影像检查
医师签字：
其他检查
检查者签字：
主检医师意见
请在以下项目方框内打“√”表示体检结果：
1、合格□2、不合格□（1、甲、乙类传染病传染期□2、精神病发病期□3、身体残疾或者功能障碍□4、其他需说明的情况□）
第3、4请具体说明：
女性妇科健康体检表
女性妇科健康体检表张掖小高图文设计工作室2017年8月27日体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论体检单位： 检查日期： 检查时间：姓名： 年龄： 民族： 婚姻：备注： 1、3月8日当天，环卫工人来我院可享受和美基金援助的价值347元的全套妇科体检项目； 2、环卫工人直系亲属可享受88元三年体检（原价1725元）；3、环卫直系亲属来院，选择优生优育孕检、产检、分娩及产后康复项目，均可享受7折优惠（最高援助3000元）；职业： 单位： 联系电话： 既往病史：月经史： 月经量： □ 少 □ 中 □ 多末次月经： 年 月 痛经： □ 有 □ 无婚育史： □ 未婚 □ 已婚 孕： 产： 流： 避孕方式：身高： 体重： 血型： 血压： 血糖：乳腺触诊： 胸透（X光）：白带常规： 尿检： 一般细菌涂片检查：医师：医师：医师：医师：妇科内诊外阴：未婚式 已婚式 经产式阴道：正常 分泌物量： 性状： 其他：宫颈：光滑 糜烂Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 肥大 囊肿 息肉 分泌物： 举痛： 裂伤： 其他： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛 其他： 附件：（左）正常 增厚 压痛 包块 （右）正常 增厚 压痛 包块彩超检查阴道镜检查数码检查结论。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
个人健康体检表简版
个人健康体检表个人健康体检表基本信息- 姓名:- 性别:- 年龄:-- 方式号码:体检日期- 体检日期:体检项目1. 一般检查- 身高:- 体重:- 体质指数(BMI):- 血压:- 心率:- 呼吸频率:2. 血常规- 白细胞计数:- 红细胞计数:- 血红蛋白:- 红细胞压积:- 平均红细胞体积:- 平均红细胞血红蛋白含量: - 平均红细胞血红蛋白浓度: - 血小板计数:- 中性粒细胞计数:3. 尿常规- 尿蛋白:- 尿糖:- 尿酮体:- 尿潜血:4. 肝功能- 谷丙转氨酶(ALT):- 谷草转氨酶(AST):- 总蛋白:- 白蛋白:- 球蛋白:5. 肾功能- 血尿素氮(BUN):- 血肌酐:- 尿素:6. 血脂- 总胆固醇:- 甘油三酯:- 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):- 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):结论与建议根据以上检查结果，您的健康状况如下：1. 一般检查- 身高和体重处于正常范围。
- 体质指数(BMI)为良好。
- 血压、心率和呼吸频率正常。
2. 血常规- 白细胞计数正常。
- 红细胞计数正常。
- 血红蛋白正常。
- 红细胞压积正常。
- 平均红细胞体积正常。
- 平均红细胞血红蛋白含量正常。
- 平均红细胞血红蛋白浓度正常。
- 血小板计数正常。
- 中性粒细胞计数正常。
3. 尿常规- 尿蛋白正常。
- 尿糖正常。
- 尿酮体正常。
- 尿潜血正常。
4. 肝功能- 谷丙转氨酶(ALT)正常。
- 谷草转氨酶(AST)正常。
- 总蛋白正常。
- 白蛋白正常。
- 球蛋白正常。
5. 肾功能- 血尿素氮(BUN)正常。
- 血肌酐正常。
- 尿素正常。
6. 血脂- 总胆固醇正常。
- 甘油三酯正常。
- 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)正常。
- 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)正常。
根据综合检查结果，您的健康状况良好。
建议定期进行体检并保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动和定期休息，以维护良好的健康状态。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名: 编号：□□—□□□□□□注：1。
未标注符号的项目为所有人群必填（查)项目；2。
* 为有条件的地区可选择开展项目；3。
*△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4。
＊＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明.填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明.特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码,中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2。
症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状，请在“其它"一栏中具体描述.3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI ）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书.请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是"，或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好"，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查:视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”,注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述.鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常"一栏后具体描述。
健康体检表
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
xxxxx医院
健康体检表
姓名
性别
出生日期
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾色觉耳鼻来自喉听力左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
【2017年整理】未成年工体检表
未成年工健康检查表日期： （后附报告单）省 市 县（区） 车间 工种 姓名 性别 民族出生日期 年 月 日曾患疾病：家族病史： (请盖照片骑缝章)（以上陈述内容属实,如有虚假或隐瞒,造成的一切不良后果自负。
）1、脉搏 次/分2、收缩压 Pa3、舒张压（消音） Pa4、肺活量（1） （2） （3） 最大值 ml5、营养状况6、血色素 g/L7、身高 cm8、体重 kg9、体重/身高 10、坐高 cm11、胸围 cm 12、肩宽 cm 13、骨盆宽 cm 14、月经来潮：□已 □未体检每项内容之前，请出示本人身份证或户籍证明以便于医生核对。
运动与健康题目：体育锻炼对运动系统的影响指导老师：欧阳靜仁班级：热能092班姓名：林灿雄学号：200910814223摘要：这篇文章通过对人体运动系统组成的介绍，以及体育锻炼对运动系统的作用和影响的一点点描述，给平时不重视锻炼的人说明了体育锻炼的好处，希望能够有更多的人重视体育锻炼。
本文部分地方参考相关文件，可信度在一定程度上得到提高，同时也未免有疏落之处，请指正。
参考：/view/63163.htm/view/5df244d728ea81c758f5787c.html关键词：骨，骨连接，骨骼肌，支架作用、保护作用和运动作用，合理的体育锻炼，三磷酸腺苷（ATP）酶前言体育锻炼与我们息息相关，在我们的身边，无时无刻都有人在运动，各种球类运动、跑步、游泳等等...大家都知道体育锻炼对人体是有好处的，然而具体有些什么好处呢？这个答案有多少人知道。
通过这篇文章，希望可以增加大家对体育锻炼的认识。
体育锻炼既可增强关节的稳固性，又可提高关节的灵活性。
体育锻炼可使肌纤维变粗，肌肉体积增大，因而肌肉显得发达、结实、健壮、匀称而有力。
体育锻炼有助于增强肌肉的耐力。
体育锻炼能保持肌肉张力，减小肌萎缩和肌肉退行性变化，保持韧带的弹性和关节的灵活性，使脊柱的外形保持正常，从而能够减少和防止骨骼、肌肉、韧带、关节等器官的损伤和退化。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1。
未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. ＊△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4。
*＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明.填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1。
编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2。
症状：项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书.请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?"回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好"，为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等.眼科检查：视力填写具体数值.如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述.鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表模版
附件 4健康体检表模版姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难10 多饮症13 乏力14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急18 尿痛状心呕吐体温22 眼花23 耳鸣24 乳房胀痛25 其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□次/分钟呼吸频率身高kg腰围cm 体质指数（BMI ）Kg/m 2一般老年人健康状态自状我评估*1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意□况老年人生活自理能力自我评估*老年人认知功能*老年人情感状态* 1 可自理（0 ～3 分） 2 轻度依赖（ 4 ～8 分）□3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分）1 粗筛阴性□2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1 粗筛阴性□2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分体育锻炼锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油6 嗜糖□/□/□吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况生活方饮酒情况式日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□ 日饮酒量平均两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□ 饮酒种类 1 白酒2 啤酒3 红酒 4 黄酒５其他□/□/□/□1 无2 有（工种从业时间年）职业病危害因素接触史□□□□化学物质防护措施 1 无2 有□其他防护措施 1 无2 有11 多尿12 体重下降19 便秘20 腹泻21 恶℃脉率次/分钟血压cm 体重左侧/ mmHg 右侧/ mmHg毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有放射物质防护措施 1 无 2 有物理因素防护措施 1 无 2 有脏 口腔器 口唇 1 红 润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 □ 齿列 1 正 常 2 缺齿3 龋齿4 义齿 (假牙 )□ 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 □功 视 力 左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力 1 听见 2 听不清或无法听见 □ 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□ 眼底* 1 正常 2 异常 □3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他□充血 4 其他 □淋巴结1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他 □ 桶状胸： 1 否2 是 □肺呼吸音： 1 正常罗 音： 1 无心 脏心率 杂音： 1 无腹部压痛： 1 无 2 有 □ 包块： 1 无 2 有 □ 查 肝大： 1 无 2 有 □ 体脾大： 1 无 2 有 □ 移动性浊音： 1 无 2 有□下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 □ 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊 * 1 未及异常 2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他□ 乳腺* 外阴阴道 妇科* 宫颈宫体附件其他*血常规 *尿常规 *空腹血糖 *血红蛋白 g/L 白细胞 ×10 9/L 血小板×109 /L其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血其他mmol/L 或mg/dL心电图 *1 正常2 异常 □辅 尿微量白蛋白 *mg/dL助大便潜血 *1 阴性2 阳性□皮肤1 正常 2潮红 巩 膜1 正常2 黄染 32 异常□ 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 □ 次/ 分钟心律： 2 有1 齐2 不齐3 绝对不齐□ □1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他 □/ □/ □/□1 未见异常2 异常 □ 1 未见异常2 异常□ 1 未见异常 2 异常 □ 1 未见异常2 异常□ 1 未见异常 2 异常□检糖化血红蛋白* % 查乙型肝炎表面抗原*肝功能*肾功能*血脂*胸部X 线片*B 超*宫颈涂片* 总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L1 正常2 异常□1 正常 2 异常□1 正常 2 异常□其他*□□□中医体质□辨识* □现存主要健康问题脑血管疾病肾脏疾病心脏疾病□□□□1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作6 其他□/□/ □/ □/□1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎6 其他□/□/ □/ □/□1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭6 心前区疼痛7 其他□/□/ □/ □/□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□1 未发现2 视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白内障眼部疾病5 其他□/□/□神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入/出院日期原因医疗机构名称病案号住院治疗情况住院史家庭病床史1 阴性2 阳性□血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白结合胆红素g/Lμmol/L总胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L平和质 1 是 2 基本是气虚质 1 是 2 倾向是阳虚质 1 是 2 倾向是阴虚质 1 是 2 倾向是痰湿质 1 是 2 倾向是湿热质 1 是 2 倾向是血瘀质 1 是 2 倾向是气郁质 1 是 2 倾向是特秉质 1 是 2 倾向是//建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药12主要用药情况3456名称接种日期接种机构非免疫 1规划预防接种史231 体检无异常□2 有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4健 1 纳入慢性病患者健康管理康指 2 建议复查导 3 建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/ □1 戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼5 减体重（目标）6 建议接种疫苗7 其他Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
浙江省执业医师注册健康体检表(2017版)
主检签字：
注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。
右
右
耳
听力
左
耳疾
右
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其他
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其他
内
科
Hale Waihona Puke 血压医师签字：神经精神系统
呼吸系统
循环系统
消化系统
其他
实验室检查
检验者签字：
胸部影像检查
医师签字：
其他检查
检查者签字：
主检医师意见
请在以下项目方框内打“√”表示体检结果：
1、合格□2、不合格□（1、甲、乙类传染病传染期□2、精神病发病期□3、身体残疾或者功能障碍□4、其他需说明的情况□）
性别出生年月半年内免冠照片医院骑缝章医师资格户籍所在地拟聘机构既往病史矫正视力其他眼疾医师签字
浙江省执业医师注册健康体检表（2017版）
体检医院名称（盖章）：体检日期：年月日
姓名
性别
出生年月
半年内免冠
二寸
照片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家族史
耳
鼻
喉
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
其他
眼疾
医师签字：
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编号□□□ - □□□□□
健康体检表
姓名:
1正常2异常
1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他
1正常2黄染3充血4其他
桶状胸：1否 2是
呼吸音：1正常2异常
罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
杂音：
1无 2 有
□ 腹 部
压痛：1无2有
□
包块：1无2有
□
肝大：1无2有
□ 脾大：1无2有
□
移动性浊音：1无 2有
□ 下肢水肿 1无2 单侧 3 双侧不对称 4双侧对称
□ 率 心
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 □
1无2有（工种
毒物种类粉尘— 放射
物质 物理因素 化学物质 其他
从业时间
年） 防护措施 防护措施 防护措施 防护措施 防护措施
1无 1无 1无 1无 1无 2 2 2 2 2 有 有 有 有 有
脏 器 功 能
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
运动功能
1听见2听不清或无法听见
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
职业病危害因素接
触史
外阴1未见异常 2 异常
阴道1未见异常 2 异常妇科* 宫颈1未见异常2异常
宫体1未见异常 2 异常
附件1未见异常2异常
现存主要 健康问题
辅 助 检 查。