医嘱规范
医嘱操作规范
医嘱操作规范1、医生长期医嘱一律使用新开或补录医嘱,并根据实际用药次数修改执行时间,确保当天用药,不再另外同样的临时医嘱领药。
2、医嘱校对时逐条医嘱核对,重点注意药品剂量对应药品数量是否正确,发现错误及时修改医嘱，并核对收费对照的次数，避免出现执行次数*计价次数造成翻倍收取情况。
3、长期医嘱发送时应注意结束时间，并逐个项目核对收费对照是否正确，病人药品总量是否正确，发送病人当天的用药截止时间为当天23：59分，发送第二天用药截止时间为第二天的23：59分，临时医嘱应校对后立即发送。
长嘱看单量，临嘱看总量。
4、对发送错误的医嘱如果药房还未发药，使用医嘱回退功能回退医嘱，修改后再进行发送，如果医技科室已经确认，通知医技科室取消执行该项目，然后再回退医嘱。
5、对于回退后不需要执行医嘱，应立即作废，长期医嘱应根据用药情况确定停止时间。
6、药品医嘱一旦药房发药，不再通知药房进行退药，直接记录需要退药的总数，在科室分散记账窗口输入负数数量进行冲帐，并按冲帐数量退还药房药品，如果同时其他病人需要领用同样的药品，就不用退回药品，直接在药房领冲帐后的药品数量。
（目前只给各科护士长药品冲销权限）7、药品医嘱附加的材料费用，直接在医嘱发送明细里找到记账单据号，在住院记账窗口进行按单据号冲销，如果冲销多次发送的材料等费用，可直接输入负数总量。
8、护士交接班做好医嘱的查对工作，通过医嘱查看，分别查对临时和长期医嘱。
并通过上次执行时间核对长期医嘱发送计费情况,确认核对无误后方可交班。
9、科室发送药品后在自己科室打印药品汇总领用单，到药房和药房汇总打印的单据进行核对领药，确保领药无误。
10、医生应提前一天通知护士将要出院的病人，方便护士进行核对发送医嘱，尽量减少病人退药情况。
11、病人出院一律开“结帐出院”医嘱，并发送审核检验各种项目执行情况，如发现病人有未发药品，通知药房进行过滤发药。
12、如果病人出院后未结帐需要修改费用，不撤消出院的情况下只有护士长在住院记账中有权限修改费用，普通护士只能撤消病人出院，再进行费用的修改操作。
住院医嘱与护理计划书写规范
住院医嘱与护理计划书写规范一、前言住院医嘱和护理计划是医疗过程中必要的文书，它们规范了医疗团队的工作，对于提供有效和安全的医疗护理至关重要。
本文将详细介绍住院医嘱和护理计划的书写规范，以确保医疗护理的质量和连续性。
二、住院医嘱书写规范住院医嘱是医生对患者医疗护理的书面指示，确保患者能够根据医疗团队的建议获得正确的治疗和护理。
以下是住院医嘱书写的规范要求：1. 清晰明了：医嘱书写应该使用清晰简洁的语言，避免使用缩写、不明确的术语或者模棱两可的表述。
2. 详细具体：医嘱需要提供详细的治疗指导，包括用药剂量、给药途径、频率，以及其他治疗建议等。
所有信息必须准确无误。
3. 时间标记：医嘱中应该明确指明每项治疗的开始时间和持续时间，以确保医疗护理连续性。
4. 签名和日期：每个医嘱都必须有签名，并标明医生的姓名、职称和日期，以确保责任和权威性。
三、护理计划书写规范护理计划是根据医生的医嘱和护理评估结果制定的，它提供了护理团队的工作指导和护理措施。
以下是护理计划书写的规范要求：1. 完整全面：护理计划需覆盖患者的各个方面，包括生理、心理、社交和环境等。
每项护理措施都需要清晰描述和详细规划。
2. 目标导向：护理计划应该明确列出每项护理的目标，以便评估护理的有效性。
目标应该是具体的、可测量的，并有明确的时间框架。
3. 时机安排：每个护理措施都需要明确的时间安排和执行频率，以保证护理的及时性和连续性。
4. 落实跟进：护理计划需要注明由哪个护士负责实施和跟进，以确保责任的明确性和护理的连续性。
四、医嘱与护理计划整合为了确保住院患者能够获得优质连续的护理，住院医嘱和护理计划需要紧密配合和整合。
以下是医嘱与护理计划整合的注意事项：1. 查看医嘱：护士在制定护理计划之前，应仔细阅读医生的医嘱，了解治疗方案和要求。
2. 优先执行医嘱：在执行护理计划时，应优先执行医生的医嘱，确保患者获得及时的治疗和护理。
3. 护理记录：护理计划的执行过程应详细记录，包括执行的时间、剂量、频率等，以便医务人员了解实际情况。
卫生部医嘱规章制度
卫生部医嘱规章制度第一章总则第一条为规范医疗服务行为，保障患者的健康权益，提高医疗质量，根据相关法律法规和规章制度，制定本规章。
第二条医嘱是医务人员根据诊断结果和治疗需要，向患者开具的药品、检查、治疗等医疗建议的书面指示。
第三条医嘱应当合理、科学、安全、有效，不得损害患者的健康权益。
第四条医务人员应当严格遵守医务人员职业道德和法律法规，认真履行医疗服务职责，确保医嘱的质量和安全。
第五条患者有权知情，应当在接受医疗服务前，详细了解医嘱的内容、目的、风险及合理性等信息。
第六条医务人员应当对医嘱的执行情况进行记录，并及时向患者和家属说明。
第七条医务人员应当定期对医嘱进行评估，及时调整和改进医疗服务方案。
第八条医务人员应当保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
第二章医嘱签订第九条医嘱应当由医务人员面对面与患者沟通，并经患者和家属同意后开具。
第十条医嘱应当包括药品、剂量、用法、频次、疗程等具体内容，不得含糊其词或模棱两可。
第十一条医务人员应当根据患者的具体情况，制定个性化的医疗服务方案，避免套用通用的医嘱模板。
第十二条医务人员应当向患者和家属说明医嘱的内容、目的、风险及注意事项，及时解答疑问。
第十三条医务人员应当对医嘱的执行情况进行监督和检查，确保医疗服务的质量和安全。
第十四条医务人员应当根据临床需要，在开具医嘱时考虑患者的经济能力和医疗保险情况。
第十五条患者和家属有权拒绝或要求更换医务人员开具的医嘱，医务人员应当尊重患者的选择。
第三章医嘱执行第十六条患者应当按照医嘱的要求，遵医嘱执行，并及时向医务人员反馈治疗效果和不良反应。
第十七条医务人员应当对患者的医疗情况进行定期跟踪和评估，及时调整和改进治疗方案。
第十八条医务人员应当确保医嘱的执行情况符合规定，不得随意更改或擅自停止治疗。
第十九条医务人员在执行医嘱时应当严格遵守操作规程，保证医疗过程的安全和质量。
第二十条医务人员应当及时记录医嘱执行情况，包括药品用量、频次、疗程等详细信息。
医嘱查对规范
医嘱查对规范
一、医嘱本查对规范
1、医嘱本整洁，分类标识清晰。
2、医嘱执行是否准确及时，有无待执行医嘱。
3、所有医嘱打印完整，包括手术临时医嘱单。
（医生换药、等级
护理和麻醉医嘱可不打印）。
4、页面清洁、无划痕、无刮痕、无铅笔印。
5、页码标识完整，按顺序放置。
6、三勾齐全，签名及执行时间正确（抽血、输血、皮试、备皮医
嘱执行双人签名，格式为：查对人／执行人；临时医嘱需逐条签名）。
7、作废医嘱与电脑作废医嘱一致，标识正确。
二、电脑医嘱规范
1、保存校对无遗漏。
2、药品剂量、用法、摆药、计价正确。
3、医嘱频次，执行时间正确。
（特别注意皮试和消炎药、两个皮试
间隔时间大于15分钟）。
4、皮试结果录入准确，
5、每条医嘱按要求新增、修改计价项目和数量。
6、医保病人医嘱处理无误。
（包括床位、药物面膜综合治疗、换药
医嘱）
7、手术病人停开手术医嘱准确及时，体温单内“大手术”或“小手
术”录入及时。
8、护士站等级护理标识与医嘱一致。
三、治疗本查对规范
1、治疗本整洁。
2、治疗单与电脑执行医嘱一致，无遗漏，无多余。
（已打印的执行单，停止治疗用格尺划掉，有停止日期）
3、各项治疗执行是否准确及时，有无待执行治疗。
4、各项治疗按频次准确排列执行时间（大、小夜班执行时间用红笔
标记清楚完整）。
备注：有作废或停止药品医嘱（包括停手术），需退药时，应及时通知药疗班。
医嘱书写规范医嘱书写规范
医嘱书写规范医嘱书写规范医嘱相像军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。
能否战胜疾病，医嘱至关紧要。
怎样开医嘱，各级医院基本上有约莫统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包含检查和治疗等等。
长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药，如盘尼西林80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
临时医嘱按处理时间次序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需赶忙静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，定时间次序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包含责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，判别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时恰当，用药是否合理等等。
因此，开好医嘱是极其严格、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱，是临床医生必需掌握的一项极其紧要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
开具医嘱管理制度与规范
开具医嘱管理制度与规范医嘱是医生为患者诊断和治疗提供的指示和建议。
医嘱的安全性和规范性对患者的生命安全和治疗效果起着至关重要的作用。
为了确保医嘱的规范和有效执行，医疗机构应该制定医嘱管理制度与规范。
一、医嘱管理制度与规范的必要性1.提高医疗质量：规范医嘱的开具和执行过程，减少医疗错误和意外事件，提高患者治疗效果。
2.保证患者安全：优化医嘱的执行方式，减少患者的风险，避免医疗纠纷的发生。
3.提高医疗效率：通过规范医嘱管理流程，提高医生和护士的工作效率，减少沟通传递环节的时间和错误。
二、医嘱管理制度与规范的内容及要求1.医嘱开具：医嘱应由医生书写，并进行审签，包括患者的基本信息、诊断结果、治疗方法、药物剂量、用药频次、疗程时间等，确保医嘱准确、明确。
医嘱应遵循最新的临床指南和医学证据，并及时更新和调整。
2.医嘱执行：医嘱执行应由专职医师或护士执行，遵循提前确认、双人制核对、标准操作、及时记录的原则。
医嘱执行过程中需留下个人签名、时间、执行结果等信息，保证责任的明确和追溯。
3.医嘱核对：医嘱核对是医嘱执行的关键环节，应由责任医师进行，确保医嘱的正确性和安全性。
核对过程中需仔细核实患者身份、宝贵检查、药物剂量和频次等信息，避免错误发生。
4.医嘱沟通：医嘱的沟通应及时、准确、全面。
医生应明确告知患者和家属医嘱的内容，解答他们的疑问和顾虑。
医嘱的传达应通过书面和口头方式，避免信息的丢失和误解。
6.医嘱解释：医嘱的内容对患者和家属来说可能比较专业和难以理解，医生应及时解释医嘱的目的、注意事项和预期效果，让患者参与决策并配合执行。
7.医嘱监督：医嘱的监督应由医疗管理人员进行，包括对医嘱开具、执行、核对、沟通、审核等环节的监督和评估。
监督结果应及时反馈给相关人员和科室，提出改进措施和措施。
8.医嘱教育：医嘱教育应成为医学教育和护理培训的常态化内容，提高医护人员对医嘱的认识和理解，强化医嘱的规范和安全性意识。
三、医嘱管理制度与规范的实施和监督1.制定相关的管理制度和规范，并进行内部宣传和培训，确保医院内各科室和医务人员的共同认知和理解。
出院医嘱书写规范
出院医嘱书写规范医嘱书写是医生对患者出院后治疗、饮食、康复等方面的具体指导，目的是保证患者在出院后能够正确遵循医生的指导进行治疗和康复。
良好的医嘱书写规范不仅可以提高医务人员工作效率，还能避免因医嘱不明确、不规范而给患者带来风险。
下面是医嘱书写规范的一些要点。
1. 基本信息的填写：医嘱书写应该包含患者的基本信息，如姓名、年龄、性别和住院号等。
这些信息可以帮助医务人员正确识别患者，避免发生患者混淆的情况。
2. 医嘱的项目和内容：医嘱书写应该明确具体的治疗项目和内容。
治疗项目应该清晰明了，容易理解。
同时，应该遵循医学规范，使用专业术语描述。
此外，应该注意避免使用缩写或俚语，以免产生误解。
3. 医嘱的用药指导：如果医嘱包含药物治疗，应该明确注明药物的名称、剂量、用法、用量和服用时间等信息。
特别是对于易混淆的药物，如药名或剂量相近的药物，医生应该特别注意在书写时仔细核对，避免产生混淆和错误。
4. 医嘱的饮食指导：如果医嘱包含饮食方面的指导，应该明确写明患者能够摄入的食物种类、数量和时间。
医嘱应该根据患者的病情、营养需求和消化能力等因素进行具体的指导。
此外，对于有特殊要求的饮食，如含有特定营养成分或需要严格控制的饮食，医嘱应该具体明确。
5. 医嘱的康复指导：如果医嘱包含康复方面的指导，应该明确写明康复项目、方法和注意事项等内容。
医生应该根据患者的具体情况，制定个性化的康复方案，并详细说明患者如何进行康复训练和注意事项，以便患者正确进行康复。
6. 医嘱的落实和评估时间：医嘱书写应该明确患者出院后的落实和评估时间。
医生在书写医嘱时应该考虑患者出院后的时间安排，合理安排患者的复诊和康复评估时间。
此外，在书写医嘱时应该明确患者应该如何和医生进行沟通，以便患者能够及时解决问题和反馈治疗效果。
7. 医嘱书写的签名和日期：医嘱书写应该包含医生的签名和日期。
签名应该是医生本人，以示医生对医嘱的责任和承诺。
日期应该是医嘱书写的具体日期，以便可以追溯医嘱的产生、修改和执行情况。
医院医嘱单书写及管理规范(标准版)
医嘱单书写及管理规范
一、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时间、执行者签名等。
二、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
三、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
四、医嘱处理用蓝黑或碳素笔书写，执行者签全名，字迹清晰。
分清医嘱性质，按要求执行医嘱，执行时间与事实相符。
执行时间与签名不得涂改，不得有漏项，空白处无刮痕。
不得模仿或代替他人签字。
取消医嘱后面不得有执行护士签字。
医嘱执行时间与护理记录时间相符。
五、保存：医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）入病历保存。
医嘱开具相关制度及规范
开具医嘱相关制度与规范一、医师查房后一般要在上午九点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。
如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。
临时医嘱应向护士交代清楚。
开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。
二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。
由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。
三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。
长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。
值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。
四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。
除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看病人就开医嘱。
五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
七、无医师医嘱时，护士不得给病员进行对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。
八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。
凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。
进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。
特殊治疗和检查及患者出院。
应提前一天下达医嘱。
关于医护人员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执行流程1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
口头医嘱规范标准最新
口头医嘱规范标准最新
在医疗实践中，口头医嘱是医生与护理人员之间沟通的重要方式之一。
为了确保医疗安全和提高工作效率，制定一套口头医嘱规范标准是十
分必要的。
以下是最新的口头医嘱规范标准：
1. 明确性：医生在下达口头医嘱时，必须确保信息的明确性，包括药
物名称、剂量、给药途径、给药时间等关键信息。
2. 重复确认：护理人员在接受口头医嘱时，应重复医生的指令，以确
保信息的准确无误。
3. 记录规范：所有口头医嘱必须在规定的时间内记录在医疗记录中，
并由医生亲自签字确认。
4. 紧急情况下的特别处理：在紧急情况下，口头医嘱可以先行执行，
但必须在事后立即补录并由医生签字。
5. 保密性：口头医嘱的传递过程中，应确保信息的保密性，避免无关
人员听到。
6. 培训与教育：所有医护人员应定期接受口头医嘱规范的培训，以确
保每个人都了解并遵守标准。
7. 监督与评估：医疗机构应定期对口头医嘱的执行情况进行监督和评估，以确保规范的实施效果。
8. 技术辅助：鼓励使用电子医疗记录系统来辅助口头医嘱的记录和管理，减少人为错误。
9. 责任明确：医生和护理人员都应明确自己在口头医嘱传递和执行过
程中的责任。
10. 改进机制：医疗机构应建立口头医嘱的改进机制，鼓励医护人员
提出改进建议，持续优化口头医嘱流程。
通过这些规范标准的实施，可以显著提高口头医嘱的准确性和安全性，减少医疗差错，保障患者权益。
同时，这些标准也有助于提升医疗团
队的工作效率和协作能力。
医嘱书写规范
1. 长期医嘱单超过3页或停止医嘱过多应重整医嘱。需在原医嘱最后一行下 面画一红横线
2. 红线下写“重整医嘱”红线上下不得有空行 3. 病人手术分娩转科也需要重整医嘱
注意事项
1. 处理医嘱时如有疑问，必须询问或核对清楚后在执行。 2. 医嘱必须由医生签名后方可有效。一般情况下不执行口头医嘱。在抢救或手术过程中
核对后在执行栏内注明时间并签全名
1. 医嘱单书写不得空格，各行对齐
2. 同一患者若有数条医嘱，且时间 相同，签名者只需第一行及最后 一行采用封头封尾签名，余项用 （..）
3. 长期医嘱的下达顺序：疾病护理 常 规 ·护 理 级 别 ·饮 食 ·体 位 要 求 ·特 殊处理（监测血压 记出入量 雾 化等）常用口服药·注射用药
2. 医嘱单书写不得空格，各行对齐
3. 同一患者若有数条医嘱，且时间 相同，签名者只需第一行及最后 一行采用封头封尾签名
4. 出院转院死亡等列入临时医嘱
停止医嘱
1. 医生在长期医嘱单上相应医嘱后，写上停止日期 时间并签全名。 2. 护士在相应的执行单上注销有关项目，然后在医嘱单该项医嘱的停止日
期栏内注明停止日期与时间，并签全名 3. 如果转科 出院 死亡医嘱自动停止
间内执行，有的立即执行（st） 另外出院 转科 死亡等也列入临嘱。
备用医嘱 长期备用医嘱：有效时间24小时以上 临时备用医嘱：有效时间仅在12小时内
医嘱的处理
1. 长期医嘱：医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间，并签全名 护士将长期医嘱分别转抄至各种执行单（如服药单 注射单 治
疗单 输液单）
2 临时医嘱：医生开写在临时医嘱单上，注明时间和日期，签全名。 护士将临时医嘱分别转抄至各种临时医嘱执行单 与执行护士一起核对后执行，执行后必须写上执行时间并签全
医院医嘱管理制度及规范
一、目的为规范医院医嘱管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，特制定本制度及规范。
二、适用范围本制度及规范适用于我院全体医护人员、医嘱录入人员及相关部门。
三、医嘱管理制度1. 医嘱系统管理（1）信息中心负责医嘱系统的全面技术支持，确保系统正常运行。
（2）医嘱系统管理员负责医嘱系统的维护、更新和权限管理。
（3）临床操作人员需经过培训后方可上机操作，拥有独立的用户名和密码，不得随意泄露。
2. 用户管理（1）医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。
（2）操作人员经过培训方可上机操作，拥有自己的用户名和密码，不得将账号、密码提供给他人。
（3）对医嘱系统的使用范围有严格的授权限定，确保医嘱的准确性和安全性。
3. 医嘱录入（1）录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行。
（2）医嘱录入时间自动生成，不得人工填写。
（3）医嘱录入过程中，如遇特殊情况需修改，应立即通知医嘱管理员，并按照规定程序进行处理。
4. 医嘱撤销（1）撤销医嘱需慎重，有相应的规范与程序。
（2）撤销权限通常为护士长或护士长授权委托的护士，其他人员无权修改与变更医嘱。
5. 长期医嘱（1）停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。
6. 领药/退药（1）病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。
（2）用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。
（3）主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。
（4）患者转科之前要完成领药和退药。
四、医嘱规范1. 医嘱书写规范（1）医嘱书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）医师应签全名。
（3）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
2. 门诊病案记录（1）门诊病案记录应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
医嘱分类及规范
根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下：2.1. 长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。
医嘱内容的要求详见后。
2.2. 临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。
医嘱内容同长期医嘱。
医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。
所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。
2.3. 医嘱内容2.3.1. 护理医嘱护理医嘱内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以写）、隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客（可以不写）。
大部分护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级，处理类似于诊疗医嘱。
2.3.2. 嘱托医嘱嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。
如“饭后少量活动”、“严禁饮酒”等。
2.3.3. 西药及中成药医嘱西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。
西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品）的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂，决定具体使用哪种药品（药物与药品关系见后续章节），在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。
所以在录入用药医嘱时，应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理，同时允许医生变更药物对应的药品，系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。
医嘱书写规范
医嘱书写规范医嘱书写是医疗行业中非常重要的一环，书写规范对于患者的治疗效果、用药安全等都有着至关重要的影响。
以下是医嘱书写的规范内容：一、书写时间：在医嘱书写时，应标明写医嘱的日期和时间，以确保医嘱的准确性和及时性。
二、首行标示：医嘱书写时，应在页面的顶部标示患者的相关信息，如姓名、住院号、年龄、性别等，以便与患者的其他医疗记录相对应。
三、项目名称：在书写医嘱时，应使用标准化的项目名称，避免使用缩写或不规范的表述，以免引起歧义。
四、剂量和频次：在书写医嘱时，应准确标明药品的剂量和用药频次，如每日1次、每12小时1次等。
避免使用模糊的表达方式，以确保患者正确使用药物。
五、用药途径：在书写医嘱时，应明确表达药品的用药途径，如口服、静脉注射、皮下注射等。
六、禁忌和不良反应：在书写医嘱时，应特别注意患者的禁忌情况和可能的不良反应，以避免不必要的风险。
七、签名确认：在书写医嘱后，医生应在医嘱上签名确认，以显示医嘱的真实性和责任担当。
同时，可以在医嘱上注明医生的职称和医院的名称，提高医嘱的可信度。
八、修改和作废：在书写医嘱时，如需修改或作废已有的医嘱，应在修改或作废后及时更正并注明修改或作废原因，以减少患者误服或漏服的风险。
九、可读性和整洁性：在书写医嘱时，应保持清晰易读，避免字迹模糊或书写错误而引起潜在的医疗事故。
同时，书写时应注意排版整齐，突出重点，以便患者和其他医务人员能够清晰理解。
十、规范缩写：在医嘱书写中，可以使用一些常见的医学缩写，但应遵循统一和规范的原则。
建议在医院内制定一个统一的医学缩写指南，以便医护人员的交流和理解。
十一、查对确认：在书写医嘱后，医生应与护士或其他相关人员进行医嘱的查对确认，确保医嘱的准确性和正确性。
同时，护士在执行医嘱前也应再次查对医嘱的内容，防止患者因医嘱错误而受到伤害。
医嘱书写的规范性对于医疗机构和医务人员都具有重要意义。
通过正确书写医嘱，不仅可以提高患者的治疗效果和用药安全，还可以减少医疗事故的发生，保护医疗机构和医务人员的声誉。
医嘱制度与规范
医嘱制度与规范一、概述1. 医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令,是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案,由医务人员共同执行;2. 医嘱种类⑴长期医嘱：指两次以上的定期医嘱,医师注明停止时间后失效;⑵临时医嘱：指一次性完成的医嘱,如一次性的检查、治疗、用药等指令;⑶备用医嘱：又称“预测医嘱”,根据病情的需要,分长期备用医嘱prn医嘱和临时备用医嘱sos医嘱,长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效,临时备用医嘱在规定时间内有效,过期尚未执行则失效;二、医嘱开具资质与规范1. 医嘱相关资质⑴医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证医师资格证和执业证和处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误,护士不能代录医嘱;⑵执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱;2. 医嘱规范⑴新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出;例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出;病情变化可以随时开具医嘱;严禁不看病人就开医嘱;口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下,医师才可下达;⑵长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等;⑶临时医嘱：按医学指令的时间顺序书写;值班医师开出临时医嘱后,需口头向护士交代清楚,避免遗漏;对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行15分钟内执行;⑷重整医嘱类：①如果医嘱过多或医嘱分散,为了防止差错,应整理医嘱;在原长期医嘱下,用红色横线隔开,表示上面的医嘱作废,并在红线下标注“重整医嘱”字样,按顺序整理未停止的医嘱；②转科或手术、分娩后,应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废,红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”;⑸每项医嘱一般只能包含一个内容;医师写出医嘱后,要复查核对一遍;⑹特殊治疗如：体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等、特殊检查如：气管镜、胃镜、肠镜等及患者出院,应提前一天下达医嘱;⑺医师除填写医嘱外,同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单;进修、实习医师填写的,由上级医师盖章或签字后方可有效;三、医嘱书写规范1．药名可用拉丁文、英文、中文,不可使用化学分子式;2．用完整药名或规定的缩写药名,不得自编药名缩写;3．药物应标明剂型;4．固体药物以克为计量单位时,“克”可以省略,其余计量单位不可省略;5．单组药物的书写字体要一致,不可中英文混用;6．医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项,时间记录到分;7．药物过敏试验及结果,应在临时医嘱中书写;8．取消医嘱用红笔标注“取消”并签名;四、医嘱执行规范1. 护士在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错和事故的发生;要按医嘱执行要求的缓急分配给责任护士执行;责任护士认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,并在医嘱执行单上签署执行时间和姓名;医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈;2. 护士每班要查对医嘱,防止遗漏;转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行;做好标本容器、特殊检查要求如禁食、术前用药等各项准备,凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明;3. 护士对可疑医嘱或不明确之处,应及时向医师提出,必须查清明确后方可执行,必要时有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行;因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理;4. 医师下达口头医嘱,护士需复述一遍,经医师核对无误后方可执行,并保留药物安瓿;医师在抢救或手术后6小时内要及时据实补记医嘱,执行护士签名并注明执行时间;5一、医嘱查对制度1处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清楚后方可执行;各班医嘱均由当班护士两名进行查对;2主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每周定期大核对两次,并根据需要进行重整;整理医嘱后需经另一人查对,方可执行;3对有疑问的医嘱必须问清楚后,方可执行;4抢救病员时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,经双方核实无误后,方可执行;用过的空安瓿,须经2人核对后再弃去;抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字;5整理医嘱、治疗卡、服药卡后,须经2人查对;6护士长每周总查对医嘱2次;二、医嘱执行流程：1医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对;2查对医嘱无质疑后确认医嘱;3医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行;4医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改;5医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈;紧急情况下口头医嘱制度与执行流程1、在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱,口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行;2、危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需复诵一遍,得到医生确认后方可执行;3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全;4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱,保留用过的空安瓶,须经两人核对记录后方可弃去;5、在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行;6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现将给予处理附.口头医嘱执行流程图。
医嘱管理制度及规范
医嘱管理制度及规范医嘱管理制度及规范在医院的日常工作中起着至关重要的作用，它关系到患者的生命安全和医院的正常运转。
医嘱是医生根据患者的病情和治疗需要开出的治疗方案及用药建议，是患者接受治疗的重要指南。
而医嘱管理制度及规范则是确保医嘱在开具、执行、核对等环节能够严格执行，避免因医嘱管理不当而引起的医疗事故。
下面将从医嘱开具、执行、核对等方面介绍医嘱管理制度及规范。
一、医嘱开具医生开具医嘱是医疗工作的起点，医嘱的准确性和规范性对患者的病情恢复至关重要。
在医嘱开具时，医生应根据患者的病情和治疗需要，在医嘱上注明患者的基本信息、具体疾病诊断、治疗方法及用药剂量、频次等内容。
医嘱开具应当遵循医疗伦理规范，确保医疗行为的合法性和合理性。
二、医嘱执行医嘱执行环节是医疗过程中最关键的一环，涉及到患者的治疗效果和安全。
在医嘱执行过程中，医护人员应认真核对医嘱内容和患者身份信息，避免因医嘱内容不清晰或患者信息混乱而引起错误。
同时，医护人员还应合理安排工作时间和流程，确保医嘱的及时执行和反馈。
三、医嘱核对医嘱核对是医嘱管理中的重要环节，其目的是通过多方核实，提高医嘱执行的准确性和及时性。
在医嘱核对过程中，医护人员应严格按照规定流程进行，对医嘱内容、患者身份信息、药品用量等进行仔细核对，确保医嘱的准确性和规范性。
总之，医嘱管理制度及规范是医院医疗工作的基础，关系到患者的生命安全和医院的声誉。
医护人员应严格按照规定流程和标准操作，确保医嘱的准确、规范执行，为患者提供更加安全、有效的治疗服务。
希望全体医护人员都能够认真贯彻医嘱管理制度及规范，为患者的健康和医院的发展贡献自己的力量。
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医嘱书写规范(一)
长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱：
第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；
第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；
第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；
第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；
第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；
第七项写注射用药，如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴
第八项写常用口服药，如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等（长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物，后下口服药物，先下抗菌素，后下其他药物，下西药后下中药）
临时医嘱：
按处理时间顺序写
第一项：三大常规（血、尿、大便）、
第二项血生化常规，
第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，
心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，
准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，
准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。
因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个
医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：
1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。
2．医嘱用汉字书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。
3．一位医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。
无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。
如李某某/王某某。
5．药物写全名，不能任意简化，注明剂量、用法，不能笼统写片、支、瓶等。
6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停止此项医嘱后，再重开其他未停药物。
7．更改医嘱时，应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行，并注明执行时间，事后医师必须尽快补写医嘱。
9．医嘱不得任意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的执行栏上书写“作废”或写“取消”并有医师签名。