妇产科常见症状鉴别诊断
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• 合并症
– 出/凝血障碍 – 内分泌/代谢性疾病 – 其他
• 药物及其他治疗或操作 • 既往史及治疗情况
伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别诊断：出血的特点
• 时间：与月经周期的相关性，持续时间，
是否与某些事件相关？
• 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ • 其他特点
阴道出血的鉴别诊断：月经周期
• 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml • >60ml即可造成铁储备减少 • 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，
妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断
北京协和医院妇产科 万希润
四大常见妇科症状
闭经
• 原发 VS 继发
– 原发性闭经：5%。多为发育异常或激素异常。 – 继发性闭经：95%，器质性或非器质性异常引起。
• 不同部位的异常及其相互影响
– 子宫水平的异常：内膜异常。 – 卵巢水平的异常：激素分泌的异常。 – 垂体/下丘脑水平的异常：功能性或器质性异常。 – 下丘脑-垂体-卵巢轴：正/负反馈
斑。
CASE 3
• 45岁，经量增多一年，加重2个月。 • 月经规律，量多，有血块。 • 头晕，乏力，尿频。 • 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。 • B超：子宫多发中-低回声，最大5cm • 血色素70 g/L
正常白带
• 少量 • 透明蛋清样/白色稀糊状 • 无腥臭味 • PH<4.5
关 – 系统症状
不同年龄阶段阴道出血的常见原因
• 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素
类制剂，性早熟，恶性肿瘤
• 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊
娠相关疾患
• 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，
有排卵型功血
• 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老
年性阴道炎
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
往往指异常阴道出血
• Menorrhagia：月经过多 • HMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多 • Polymenorrhea：月经频发
CASE 1
• 18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹
痛伴少量阴道出血。
• 否认性生活，末次月经一周前，较前次错
后5天，量偏少。
包块
伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别：系统查体
• 凝血障碍性疾病相关体征 • 贫血相关体征 • 内分泌疾患相关体征 • 精神/心理状况
阴道出血的鉴别：选择合适的检查
• 影像学检查
– 超声检查 – 其他
• 常规化验
– 血常规 – 尿常规，便常规，肝功能
• 激素测定 • 肿瘤标记物/宫颈刮片 • 出血/凝血相关化验
– 有排卵性：周期基本正常 • 经前或经后出血 • 排卵期突破出血
• 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化
– 下丘脑-垂体-卵巢轴 – 疾病及药物 – 应激
妊娠相关的阴道出血
流产 异位妊娠 滋养细胞疾病
月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段
炎症相关的阴道出血
• 阴道炎
– 感染性 – 非感染性：老年性，药物及其他
阴道出血的原因
• 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 • 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 • 炎症：感染性及非感染性 • 肿瘤：良性，恶性，功能性 • 创伤及异物 • 外源性激素 • 非生殖系统疾患
卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血
• 功能失调性子宫出血
– 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕 激素拮抗的雌激素作用
然后启动外源性/内源性凝血级联反应，形 成血栓。血小板的作用相对较小。
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 相关的阴道出血
• 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育
器，子宫单纯肥大
• 经间出血：排卵期出血，节育器 • 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育
器，子宫内膜异位症
• 周期紊乱：无排卵性功血 • 停经后出血：妊娠相关疾病
– 性:自我或他人 – 手术或其他治疗 – 其他：骑跨伤等
• 外源性激素
– 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 – “保健品”
• 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。
其他因素相关的阴道出血
• 非生殖系统疾患
– 凝血障碍性/出血性疾病 – 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂
体疾患，代谢综合症 – 肝脏疾患 – 抗凝治疗 – 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精神病
阴道出血的鉴别：有创检查
• 后穹隆/腹腔穿刺 • 诊断性刮宫 • 宫颈活检 • 宫腔镜检查
一些与出血有关的概念
• DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调
性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有 过DUB
• AUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血，
• 血压94/56 mmHg，贫血貌，下腹压痛/反
跳痛，移浊（+）。
• 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。 • 腹腔穿刺：抽出不凝血。 • B超？ • 腹腔镜：左卵管妊娠破裂。 • 血hCG 1860miu/ml
CASE 2
• 16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小
时。
• 14岁初潮，不规律，前次月经3月前。 • 否认性生活。 • 平素刷牙易出血。 • 血压110/70 mmHg，贫血貌，下肢少量淤
• 宫颈炎：糜烂，息肉 • 子宫内膜炎 • 盆腔感染性疾病(PID)
肿瘤相关的阴道出血
• 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，
子宫内膜增生/息肉
• 恶性肿瘤
– 外阴阴道肿瘤 – 宫颈肿瘤 – 子宫肿瘤 – 附件肿瘤
• 具有内分泌功能的肿瘤
– 性索间质肿瘤 – 其他肿瘤
ຫໍສະໝຸດ Baidu
其他因素相关的阴道出血
• 创伤及异物
药物等） – 非生殖道出血
• 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 • 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产
情况？
• 月经：与月经是否相关？末次月经？前次
月经？
• 伴随或前驱症状：
– 带，痛，块 – 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 不相关的阴道出血
• 接触性出血
– 炎症 – 肿瘤
• 绝经后出血
– 炎症 – 激素相关 – 肿瘤
• 创伤后出血：性，手术，其他 • 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关
阴道出血的鉴别：妇科查体
• 出血量及性状 • 第二性征：毛发，乳腺 • 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，
– 出/凝血障碍 – 内分泌/代谢性疾病 – 其他
• 药物及其他治疗或操作 • 既往史及治疗情况
伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别诊断：出血的特点
• 时间：与月经周期的相关性，持续时间，
是否与某些事件相关？
• 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ • 其他特点
阴道出血的鉴别诊断：月经周期
• 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml • >60ml即可造成铁储备减少 • 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，
妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断
北京协和医院妇产科 万希润
四大常见妇科症状
闭经
• 原发 VS 继发
– 原发性闭经：5%。多为发育异常或激素异常。 – 继发性闭经：95%，器质性或非器质性异常引起。
• 不同部位的异常及其相互影响
– 子宫水平的异常：内膜异常。 – 卵巢水平的异常：激素分泌的异常。 – 垂体/下丘脑水平的异常：功能性或器质性异常。 – 下丘脑-垂体-卵巢轴：正/负反馈
斑。
CASE 3
• 45岁，经量增多一年，加重2个月。 • 月经规律，量多，有血块。 • 头晕，乏力，尿频。 • 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。 • B超：子宫多发中-低回声，最大5cm • 血色素70 g/L
正常白带
• 少量 • 透明蛋清样/白色稀糊状 • 无腥臭味 • PH<4.5
关 – 系统症状
不同年龄阶段阴道出血的常见原因
• 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素
类制剂，性早熟，恶性肿瘤
• 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊
娠相关疾患
• 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，
有排卵型功血
• 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老
年性阴道炎
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
往往指异常阴道出血
• Menorrhagia：月经过多 • HMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多 • Polymenorrhea：月经频发
CASE 1
• 18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹
痛伴少量阴道出血。
• 否认性生活，末次月经一周前，较前次错
后5天，量偏少。
包块
伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别：系统查体
• 凝血障碍性疾病相关体征 • 贫血相关体征 • 内分泌疾患相关体征 • 精神/心理状况
阴道出血的鉴别：选择合适的检查
• 影像学检查
– 超声检查 – 其他
• 常规化验
– 血常规 – 尿常规，便常规，肝功能
• 激素测定 • 肿瘤标记物/宫颈刮片 • 出血/凝血相关化验
– 有排卵性：周期基本正常 • 经前或经后出血 • 排卵期突破出血
• 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化
– 下丘脑-垂体-卵巢轴 – 疾病及药物 – 应激
妊娠相关的阴道出血
流产 异位妊娠 滋养细胞疾病
月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段
炎症相关的阴道出血
• 阴道炎
– 感染性 – 非感染性：老年性，药物及其他
阴道出血的原因
• 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 • 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 • 炎症：感染性及非感染性 • 肿瘤：良性，恶性，功能性 • 创伤及异物 • 外源性激素 • 非生殖系统疾患
卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血
• 功能失调性子宫出血
– 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕 激素拮抗的雌激素作用
然后启动外源性/内源性凝血级联反应，形 成血栓。血小板的作用相对较小。
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 相关的阴道出血
• 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育
器，子宫单纯肥大
• 经间出血：排卵期出血，节育器 • 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育
器，子宫内膜异位症
• 周期紊乱：无排卵性功血 • 停经后出血：妊娠相关疾病
– 性:自我或他人 – 手术或其他治疗 – 其他：骑跨伤等
• 外源性激素
– 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 – “保健品”
• 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。
其他因素相关的阴道出血
• 非生殖系统疾患
– 凝血障碍性/出血性疾病 – 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂
体疾患，代谢综合症 – 肝脏疾患 – 抗凝治疗 – 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精神病
阴道出血的鉴别：有创检查
• 后穹隆/腹腔穿刺 • 诊断性刮宫 • 宫颈活检 • 宫腔镜检查
一些与出血有关的概念
• DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调
性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有 过DUB
• AUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血，
• 血压94/56 mmHg，贫血貌，下腹压痛/反
跳痛，移浊（+）。
• 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。 • 腹腔穿刺：抽出不凝血。 • B超？ • 腹腔镜：左卵管妊娠破裂。 • 血hCG 1860miu/ml
CASE 2
• 16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小
时。
• 14岁初潮，不规律，前次月经3月前。 • 否认性生活。 • 平素刷牙易出血。 • 血压110/70 mmHg，贫血貌，下肢少量淤
• 宫颈炎：糜烂，息肉 • 子宫内膜炎 • 盆腔感染性疾病(PID)
肿瘤相关的阴道出血
• 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，
子宫内膜增生/息肉
• 恶性肿瘤
– 外阴阴道肿瘤 – 宫颈肿瘤 – 子宫肿瘤 – 附件肿瘤
• 具有内分泌功能的肿瘤
– 性索间质肿瘤 – 其他肿瘤
ຫໍສະໝຸດ Baidu
其他因素相关的阴道出血
• 创伤及异物
药物等） – 非生殖道出血
• 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 • 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产
情况？
• 月经：与月经是否相关？末次月经？前次
月经？
• 伴随或前驱症状：
– 带，痛，块 – 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 不相关的阴道出血
• 接触性出血
– 炎症 – 肿瘤
• 绝经后出血
– 炎症 – 激素相关 – 肿瘤
• 创伤后出血：性，手术，其他 • 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关
阴道出血的鉴别：妇科查体
• 出血量及性状 • 第二性征：毛发，乳腺 • 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，