妇产科常见症状鉴别诊断
妇产科常见疾病——妊娠病理
（1）阴道分娩
以外出血为主，Ⅰ度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能经阴道分娩。 注意观察：心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况，病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。 一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，硬性剖宫产结束分娩。
（2）剖宫产
适应症： Ⅱ度：初产妇、不能在短时间内结束分 娩者。 Ⅰ度：胎儿窘迫者。 Ⅲ度：病情恶化，胎儿已死，不能立即 分娩者。 人工破膜后无进展者 注意：剖宫产时积极促进子宫收缩，必要时 行子宫次全切。
2、围生儿并发症 早产：因胎膜早破、宫内压力过高及严重母儿并 发症 胎儿生长受限：多胎妊娠最常见的并发症 胎位异常 双胎输血综合征：是双羊膜囊单绒毛膜单卵 双胎妊娠的严重并发症。两胎儿体重相 差≥20﹪，血红蛋白相差＞50g/L，提示 双胎输血综合征 脐带脱垂 胎头交锁及胎头碰撞：前者发生于第一胎儿为臀先露，第二胎儿为头先露；后者发生于两个胎儿均为头先露，同时入盆 胎儿畸形
一、病因
1、孕妇血管病变: 如重度子痫前期、慢性高血 压、慢性肾脏疾病或全身血管病变 2、机械性因素：如外伤、脐带过短(＜30cm)或 因脐带绕颈绕体等相对过短、羊膜腔穿刺 3、宫腔内压力骤减：如双胎、羊水过多 4、子宫静脉压突然升高：仰卧位 低血压 静脉压升高 胎盘后血肿 胎盘早剥 高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢障碍、 孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤
产前检查
子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大； 妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小，与子宫大小不成比例； 在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在两个胎心音之间为无音区。
辅助检查
B型超声检查：最早在妊娠6见到两个妊娠囊，孕9周时见两个原始心血管搏动，孕13周后可显示两个胎头光环及各自的脊柱、躯干及四肢，对中晚期双胎诊断准确率达100%； 多普勒胎心仪：妊娠12周后可听到两个频率同的胎心音。
常见妇产科疾病的诊断及鉴别诊断 异常产褥
从出血原因诊断
与卵巢内分泌功能失调相关 与妊娠相关：妊娠流产 异位妊娠 滋养细胞疾病 前置
妇产科常见疾病的诊断及鉴别诊 断
妇科 杜晓丽
建立规范的临床思维
病史 症状 体征（查体） 辅助检查
阴道出血
阴道出血是妇产科常见的主要症状之一， 出血可来自女性殖道的任何部位，绝大多数 来自子宫体，除正常月经外，都笼统称为阴道 出血。
从出血部位诊断：
外阴-----外伤？肿瘤？ 阴道-----外伤？炎症？占位？ 宫颈-----宫颈裂伤？宫颈息肉？宫颈肿瘤？ 宫腔 ---子宫内膜脱落出血？--功血（内分泌）？
下腹痛
病史：停经史、分娩史、暴饮暴食、饮食寒凉 等；
症状：起病急与缓；疼痛部位；疼痛性质；持 续时间；有无放射；伴随症状。
查体： 辅助检查：尿妊娠试验、血常规、B超等。
妇科急腹症及相关鉴别诊断
异位妊娠 卵巢破裂----卵巢黄体囊肿破裂
-----卵巢巧克力囊肿破裂 -----卵巢肿瘤破裂 卵巢、卵巢囊肿或肿瘤破裂 出血性输卵管炎 子宫肌瘤红色变性 急性盆腔炎 盆腔脓肿 非产科因素的子宫破裂
异常产褥
异常产褥
产褥感染 产褥中暑 产褥抑郁症
胎盘 胎盘早剥 与分娩及产褥相关：如软产道撕裂伤、胎盘滞留或残
留、胎盘息肉、子宫复旧不全等 与生殖器官炎症相关：老年性阴道炎、宫颈糜烂、宫
颈息肉、子宫内膜炎、子宫内膜息肉 与生殖器肿瘤相关： 生殖道损伤或异物： 全身疾病或药物所致:
妇产科典型病例分析(五)
妇产科典型病例分析（五）宫颈癌病史1．病史摘要：刘洁，女，22岁。
主诉：阴道接触性出血半年。
患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到医院诊治。
近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝，但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。
到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。
发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。
患者既往体健，否认手术及外伤史。
月经规则、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。
2．病史分析：（1）患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多，性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。
（2）病史特点：①阴道接触性出血半年。
②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。
③16岁开始性生活，有多个性伴侣。
体格检查1．结果：T 36.8℃，P 80次／分，R18次／分，BP 100／65mmHg。
一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率80次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。
妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈：呈不规则菜花状，直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。
2．体格检查分析：（1）患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征，患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。
（2）体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状，触及时出血明显。
②其余未发现其他异常体征。
辅助检查1．结果：(1) 血常规：RBC 3.3×109／L，Hb l05g／L，WBC4.3×109／L。
妇产科急腹症诊断及鉴别诊断
4、胎盘早剥 有典型的临床表现，辅助检查明确，较
为容易诊断
一旦出现急腹症 ，处理要及时
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5.子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿）
临床表现：经前期或经期发生 腰骶部及盆腔疼痛 伴有下腹压痛反跳痛腹肌紧张 妇检宫颈摇举痛、盆腔内可扪及不活动形
状不规则的包块伴压痛 超声检查提示包块、陶氏腔少量积液
1、诊断？2、明确诊断？3、处理？
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3、胎盘植入
大多数胎盘植入不会出现腹痛，随着人 工流产例数次数的增加，因胎盘植入并穿 透子宫肌层，侵蚀周围组织器官而出现腹 腔大出血、休克甚至死亡。
难以考虑到这种疾病，超声不易发现， 误诊率高，一旦发生，后果严重。
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有感染史（宫腔操作、上行性感染）， 腹痛，发热等，血象高、不伴贫血，抗炎 治疗有效
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9、子宫腺肌症、痛经 有腺肌症病史，经期出现，经后缓解
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三、绝经前期及老年妇女
卵巢肿瘤破裂，多为恶性肿瘤，预后较 差。
术前要做好准备，术中快检，必要时扩 大手术。
卵巢肿瘤蒂扭转
妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断
咸宁市中心医院 同济咸宁医院 王秀虹
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妇产科急腹症是指: 因妇产科疾病引起的剧烈腹痛， 或者是原有的腹痛加剧， 或原无腹痛而突然发生。
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常见原因：
1、异位妊娠 2、流产 3、胎盘早剥、胎盘植入 4、卵巢肿瘤蒂扭转 5、子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿） 6、妇科炎性疾病 7、黄体破裂 8、子宫腺肌症、痛经 9、卵巢癌破裂
1. 最可能诊断是什么？
急性盆腔炎的诊断和鉴别
急性盆腔炎的诊断和鉴别引言急性盆腔炎是一种常见的妇科急症，主要由细菌感染引起的盆腔器官炎症。
及时准确地诊断和鉴别急性盆腔炎对于有效治疗和预防并发症至关重要。
1.临床表现急性盆腔炎的临床表现多样，常见症状包括：•下腹疼痛：持续性或间歇性的下腹部疼痛是急性盆腔炎的最常见症状。
•发热：多数患者伴有发热，体温超过38℃。
•白带异常：大部分患者有不同程度的白带增多，质地黏稠且有异味。
•尿频尿急痛：盆腔炎可累及膀胱，导致尿频尿急痛等泌尿系统症状。
2.体格检查2.1 下腹触痛急性盆腔炎患者常有下腹触痛，包括双侧宫旁和附件区。
2.2 子宫增大与压痛盆腔炎可引起子宫增大并伴有压痛。
2.3 附件包块与压痛盆腔炎常引起附件包块形成，患者可触及盆腔内包块，并伴有明显的压痛。
3.辅助检查3.1 实验室检查•血常规：白细胞计数增高，中性粒细胞增多。
•C反应蛋白（CRP）：CRP水平升高提示炎症反应。
•尿常规：可发现白细胞和红细胞增多。
3.2 影像学检查•经阴道超声：可显示子宫和附件的大小、形态、包块等情况。
•腹部B超：可发现盆腔积液、增厚的子宫壁等异常。
4.鉴别诊断急性盆腔炎的鉴别诊断主要包括以下几种情况：4.1 阑尾炎急性阑尾炎与急性盆腔炎的症状相似，但阑尾炎主要表现为右下腹痛，伴有压痛点在阑尾压痛点。
4.2 其他盆腔疾病盆腔肿瘤、盆腔囊肿、子宫内膜异位症等疾病也可引起下腹疼痛和盆腔压痛，需通过影像学检查鉴别。
5.诊断标准急性盆腔炎的诊断主要基于临床表现和辅助检查结果。
根据中华医学会妇产科学分会发布的《急性盆腔炎诊疗指南》（2018），诊断标准如下：•下腹疼痛伴有子宫旁和附件区触痛。
•白细胞计数增高与中性粒细胞增多。
•经阴道超声或腹部B超显示盆腔积液或其他急性炎症改变。
同时，排除其他盆腔疾病的可能性。
6.治疗急性盆腔炎的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。
6.1 药物治疗药物治疗主要采用联合抗生素疗法，包括静脉抗生素和口服抗生素。
妇产科的诊疗常规
妇产科诊疗常规妇产科的诊疗常规产褥感染诊疗常规【病史采集】首先明确产褥感染与产褥病率的定义。
1. 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。
2. 产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，体温有2次达到或超过38℃。
可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他感染与发热。
3. 感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩经过有无产程延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。
4. 全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。
5. 局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。
6. 治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。
【体格检查】1. 体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状及气味。
3. 有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。
【实验室检查】1. 白细胞增多。
2. 急性期查Ｃ—反应蛋白。
3. 血培养、尿培养＋药物敏感试验。
4. 宫腔分泌物培养＋药物敏感试验。
【诊断和鉴别诊断】1. 详细询问病史、诱因、发病时间。
2. 全身症状体征：寒战、发热、脉搏增快。
如全身中毒症状重，而创口局部压痛不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或败血症。
3. 局部症状及体征：腹痛、腹胀、子宫体压痛，甚至“冰冻骨盆”。
手术切口肿胀、脓性分泌物。
恶露增多有臭味。
下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”。
4. 确定病原体。
方法有：（１）病原体培养；（２）分泌物涂片检查；（３）病原体抗原和特异抗体检测。
5. 注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。
【治疗原则】1. 一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。
及时清除宫腔残留物，脓肿者切开引流，缝线感染者及时拆线。
2. 抗生素的应用，最好是根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。
感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。
妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
CASE 3
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• 45岁，经量增多一年，加重2个月。 • 月经规律，量多，有血块。 • 头晕，乏力，尿频。 • 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。 • B超：子宫多发中-低回声，最大5cm • 血色素70g/L
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– 下丘脑-垂体-卵巢轴 – 疾病及药物 – 应激
On the evening of July 24, 2021
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On the evening of July 24, 2021
妊娠相关的阴道出血
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流产 异位妊娠 滋养细胞疾病
妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断
It is applicable to work report, lecture and teaching
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妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断
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四大常见妇科症状
血
带 痛
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• 血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，
肿瘤，节育器
• 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 • 间歇性排液：输卵管积水/癌 • 绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜
红：萎缩性阴道炎
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异常白带的鉴别：相应的辅助检查
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妇科腹痛的诊断及鉴别诊断
异位 妊娠是妇产科 的常见病 ， 断 比较容 易 ， 诊 根据 患 者 有停经史 、 腹痛及 阴道 出血史 。Ｈ Ｇ化 验 阳性 ， Ｃ Ｂ超 检查 宫
腔 内无胚囊而 附件 区可见不均质包块 ， 隆穿刺抽 出不凝 后穹
血液 ， 基本上可诊断为异位 妊娠。
卵巢破裂是指 卵巢滤泡黄体或卵巢 滤泡囊肿 ， 黄体 囊肿 因各种 因素 引起破 裂 。破 口造 成其 表面 血管断 裂 出血 。滤 泡破裂多发生在月 经间期 ， 即排卵期前后 。而黄体破 裂多 也 发生在月经前 ７—１ ， 尔也 可发生 在 月经前 ２～３ｄ 由 ０ｄ 偶 。 于本病无停经 史如 果 临床 医生 详细 询 问病 史 ， 结合 ＨＣ 再 Ｇ 及 Ｂ超检查 ， 术前 应能做 出正确诊断 。但对那些 月经周期 不 规 律或月经周 期 常延 长 ４ Ｏ一５ ０ｄ的 妇女 及 易误 诊 为 异 位
侧输卵管或 附件切除术 。３ Ｏ例输 卵管妊 娠流 产 ， 中 ２ 其 ５例 有活动性 出血 ， 用 输卵 管或 附件 切 除术 ， 无 活动 性 出 采 ５例 本 院 自 ２０ ０ ３至 ２０ ０ ８年 共 收治 腹 痛 患者 血采取局部压迫或缝合 止血 ， 留了患侧输 卵管 。 保 ２ ２ 卵巢破裂 ． ３ ５例采用破裂 口缝合止 血方法 。６例 破裂 ５ ８例均采用病侧附件切 除术 。 口较大 ， 且组 织较脆者不宜缝合止血 。行卵巢切 除术 。 ２ ３ 卵巢囊肿 蒂扭转 ． 合理疗 等均治愈 出院。
中国现代药物应用 ２０ ０ ８年 ｌ ２月第 ２卷第 ２ ４期
Ｃ ｉ ｄＤ ｕ ｐ ｌＤ ｃ２ ０ ， ｏ． Ｎ ．４ ｈｎＪＭｏ ｒｇＡ ｐ ，ｅ ０ ８ Ｖ １２， ｏ２ 系． 中华消化 内镜杂志 ，９ ７，４ ６ ：６ ． １９ １ （ ）３ ３
浅谈妇产科常见症状阴道流血的病因及鉴别诊断
浅谈妇产科常见症状阴道流血的病因及鉴别诊断摘要】妇产科最常见的症状是阴道流血，临床上要分析引起阴道流血不同的病因，并针对不同的病因结合临床做出正确诊断及鉴别诊断，采取积极措施才能取得良好的治疗效果。
【关键词】阴道流血病因鉴别诊断阴道流血是女性生殖器疾患最常见、最重要的一个症状。
出血部位绝大多数来自子宫，也可来自宫颈、阴道、处女膜、前庭及外阴部的器质性疾患，亦可由于卵巢功能障碍引起月经失调而导致阴道出血。
阴道出血的形式多种多样，可表现为月经过多、经期延长、不规则出血、接触性出血，或是大量出血，或是少量淋漓不断。
若阴道出血量多而发生失血性休克时，可以危及生命，但如属良性疾患，经及时救治预后可以良好；尽管有时阴道出血量极少，却是内生殖器恶性肿瘤的早期症状，一旦延误治疗可致不良后果，预后不佳。
1 病因1.1 与妊娠有关的疾病妊娠早期出现阴道出血主要有流产、输卵管妊娠破裂、葡萄胎等。
当葡萄胎经刮宫排空后重现断续阴道出血时，应警惕恶性葡萄胎或绒毛膜癌，若伴有阴道转移病灶破溃，也可出现大量的阴道出血。
妊娠晚期的阴道出血，主要有前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂、轻型及重型胎盘早期剥离等。
分娩期的阴道出血，主要有子宫破裂、羊水栓塞及产后出血。
胎儿娩出后发生的阴道出血，多因胎盘滞留（包括胎盘剥离不全、胎盘完全剥离而滞留、胎盘嵌顿、胎盘部分黏连、部分植入性胎盘）、软产道裂伤所致；胎盘娩出后发生的多因子宫乏力、凝血功能障碍所致。
胎盘剥离不全或胎盘滞留所致的阴道出血呈间歇性，色暗红，常有血块同时排出；软产道裂伤所致的呈持续性，色鲜红；子宫乏力所致的量时多时少，经腹壁触摸子宫体松软，甚或轮廓不清；凝血功能障碍所致的经久不凝。
产褥期阴道出血见于胎盘部分残留、副胎盘残留、胎盘附着面复旧不全、剖宫产术后肠线融解血管又重开放等。
量可多可少，以产后10～20天期间居多。
1.2 与卵巢功能失调有关的疾病青春期或更年期妇女，短时间停经之后发生多量阴道出血，不伴有下腹痛或其他不适，内生殖器无器质性改变者，应想到无排卵型功能失调性子宫出血病，特点是月经周期紊乱、经期长短不一、经量增多。
妇科常见危重病的识别与诊治要点
第八章妇科常见危重病的识别及诊治要点第一节妇科急症概述妇科急症是指，女性在在毫无准备之下出现严重而剧烈的与妇科疾病有关的痛苦危险性症状。
常见急症有宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。
第二节异位妊娠（宫外孕）一、定义：凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。
根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。
异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。
约占90%以上。
故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。
输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。
输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。
二、病因（一）慢性输卵管炎慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。
（二）输卵管发育或功能异常输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。
输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。
（三）输卵管手术后输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。
输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。
（四）盆腔子宫内膜异位症子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。
此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。
三、临床表现输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。
输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。
妇产科问诊复习页PPT文档
卵巢异位囊肿破裂，可引起突发性剧烈腹痛， 伴恶心、呕吐和肛门坠胀。
子宫腺肌病
月经量增多、经期延长及逐渐加剧的进 行性痛经。痛经常在月经来潮前一周开 始，至月经结束
子宫均匀增大或呈局限性结节隆起，质 硬有压痛，经期明显
腹痛 假孕症状，乳房增大，乳晕着色
功能失调性子宫出血
子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱， 经期长短不一，经量不定，偶有大量出 血
需排除：妊娠相关出血，生殖器官肿瘤， 感染，内科血液系统及肝肾重要脏器疾 病，甲状腺疾病，生殖系统发育畸形， 外源性激素及异物引起的异常子宫出血
子宫内膜异位症
异位妊娠
停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块
前置胎盘
典型症状：妊娠晚期或临产时发生无诱 因、无常见症状鉴别诊断
阴道流血
经量增多—为子宫肌瘤的典型症状 周期不规则的阴道流血—多为无排卵性
功能失调性子宫出血，注意排除子宫内 膜癌 无任何周期的长期持续阴道流血—生殖 系统恶性肿瘤，首先考虑宫颈癌或子宫 内膜癌 停经后阴道流血—育龄妇女考虑妊娠相 关；围绝经期考虑无排卵性子宫出血 间歇性阴道排出血水—输卵管癌
妇产科问诊复习
宫颈癌
早期无症状，易被忽略漏诊 阴道出血，常表现为接触性出血 阴道排液增多，白色或血性晚期可有脓
性或恶臭白带 晚期表现为压迫症状，尿频尿急，肛门
坠胀，大便秘结，里急后重，下肢肿痛
子宫肌瘤
月经改变最为常见 腹部肿块 白带增多 腹痛、腰酸、下腹坠胀 压迫症状：尿频、排尿障碍、尿储留；
压迫输尿管致肾盂积水；排便困难 不孕 继发性贫血
妇产科学简答题
髂内动脉或子宫动脉栓塞；切除子宫
恶露的特点：
①血性恶露：含大量血液，鲜红色，量多，持续3-4日；②浆液恶露：含多量浆液，色淡红，持续10日左右；
③白色恶露：含大量白细胞色泽较白，持续约3周干净。
先兆子宫破裂的表现：
①子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，下腹部剧痛，出现少量阴道流血等；
并发症：
①DIC及凝血功能障碍
②产后出血
③急性肾衰
④羊水栓塞
⑤胎儿宫内死亡
临产的诊断：
临产开始的标志位规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30秒，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
产程分期：
①第一产程：又称宫颈扩张期，从临产开始直至宫口完全扩张即开全为止。初产妇11-12h，经产妇6-8h
②病理缩复环；
③膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿；
④因宫缩过强、过频，胎儿触不清。胎心率异常
子宫内膜异位症
临床表现：
下腹痛和痛经。疼痛是主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重
不孕
性交不适
月经异常：经量增多、经期延长
体征：盆腔触痛结节或卵巢巧克力囊肿
治疗：1.期待治疗
2.药物治疗：假孕疗法（甲羟孕酮及醋酸炔诺酮）假绝经疗法（达那唑）是内异症的常用方法
AMSEL诊断标准：
①均匀、稀薄、白色阴道分泌物，常粘附于阴道壁
②线索细胞阳性
③阴道分泌物ph>4.5
④胺臭味实验阳性
葡萄胎的随访
①定期hcg测定，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阳性，以后每个月一次共6个月，然后在每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年。
②询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状。
妇产科第15章
二、外阴阴道假丝酵母菌病
（四）诊断
结合临床表现，阴道分泌物悬滴镜检 找到芽胞或假菌丝即可诊断。对反复发作 的顽固病例，应做尿糖、血糖及糖耐量试 验。
【考点链接】
• 对于假丝酵母菌病的治疗，下列正确的是： A．用1：5000的高锰酸钾冲洗阴道能提高疗效 B．典型的白带为黄色泡沫状 C．顽固病例要注意并发糖尿病 D．患假丝酵母菌阴道病的孕妇可暂不治疗 E．致病的白色假丝酵母菌主要来源于手足癣因交叉 感染而致病 • 答案：C。 • 解析：糖尿病是诱发假丝酵母菌病的病因，如病因 不去除，很难治愈。
第三节
盆腔炎性疾病
【案例分析15-3】
• 刘女士，34岁，继发不孕3年，月经后 5天突然高热、寒战、下腹痛，右侧甚，血 压100/80mmHg，脉搏118次/分，体温39℃， 下腹轻压痛。妇科检查：宫颈有脓性分泌 物，子宫后倾，稍大稍软，有压痛，双侧 附件增厚，压痛。 • 思考：1．根据上述症状，应考虑为何种疾 病？诊断依据是什么？ 2．为明确诊断进一步做哪些检查？ 如何治疗？
【考点链接】
• 盆腔炎病人应采取的体位是： • A．平卧位 B．侧卧位 C．俯卧位 D．半卧位 E．胸膝卧位 • 答案：D。解析：盆腔炎时，为使脓液积聚 于直肠子宫陷凹而使炎症局限，应让患者 采取半卧位。
（三）诊断及鉴别诊断
-血常规检查白细胞升高，脓液或血液 细菌培养显示致病菌。 -B超有助于盆腔炎性包块的诊断。 -需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或 破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹 症相鉴别。
（四）治疗
盆腔炎性疾病主要以抗生素药物治疗为主， 必要时手术治疗。 1.抗生素 治疗原则：经验性、广谱、及时及个体 化。常用第二代头孢菌素类、青霉素、克林霉素、 多西环素、氧氟沙星、甲硝唑等，口服或静脉给 药。 2.支持疗法 卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于 直肠子宫陷凹而使炎症局限。 3.手术治疗 主要用于治疗抗生素控制不满意的输 卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。
妇科腹腔内出血诊断和鉴别诊断
疼痛也较重 ， 腹膜 刺激症状 明显 ， 但休 克
表 现轻 ， 能 有痛 经 或 不 孕 病 史 。 出 血 性 可 输 卵管 炎 腹 痛 较 轻 ， 要 为 钝 痛 伴 下腹 坠 主 胀 感 。 卵巢 破 裂 的 腹 痛 程 度 介 于 两 者 之 间 。宫 外 孕 患 者 均 有 ４ ７ ０～ ０天 的 停 经 史 ， 巢 破 裂 、 血 性 输 卵 管 炎 和 巧 克 力 卵 出 囊 肿破 裂 患 者 均 无 停 经 史 。 出血 性 输 卵
宫外孕是妇 产科常见病 ， 诊断 比较容
易 。根据患者有停经史 、 腹痛及 阴道 出血 史 ，Ｃ ｈ Ｇ显示 阳性 ， Ｂ超 检查 示宫 腔 内无 胚囊而附件区可见不均质包块 ， 后穹窿穿 刺抽 出不凝 血液 ， 基本 上可 诊 断为 宫外
孕 。本 组 １２例 宫 外 孕 在 术 前 均 获 得 正 ７ 确诊断 。
１６０ ３ ５０吉林省梨树县爱国卫生监督 队 １６０ ３５０吉林 省梨树县第一人民医院
卵巢破裂是指卵巢滤泡 、 黄体或卵巢 滤 泡囊 肿 、 体囊 肿 因各种 因素 引起破 黄 裂 ， 口造成其表面血管断裂 出血。滤泡 破 破裂多发生在月经期间 ， 也可发生于排卵 期前后 。而 黄体 破 裂多发 生在 月经前 ７
有 ４例 Ｂ超检查发现输卵 管增 粗 ； ６例卵
巢巧克力囊肿中 ， ３例 Ｂ超显示子宫直肠 陷 凹， 有子宫 内膜结节 ， 穿刺 抽 出巧克力 样液 。由于患者 大多是急诊入 院， 仅做 了 尿 Ｈ Ｇ定性检查 ， 外孕患 者全 部呈 阳 Ｃ 宫 性反应 ， 卵巢 破 裂及 巧克 力 囊肿 患者 尿 Ｈ Ｇ检查 全为阴性 ， 出血性输 卵管炎 Ｃ ９例
临 床 论
Ｃ ＨＩ ＮＥＳＥ Ｃ ｏ Ｍ Ｍ ＵＮ ＩＹ Ｄ Ｏ Ｃ Ｔ Ｓ别诊 断
体格检查---妇产科
术前准备1.应详细询问年龄、职业、月经史和孕产史、既往史和手术史、此次妊娠经过（末次月经，推算预产期）、家族史、丈夫身体情况。
（口述即可）2.全身检查观察孕妇发育、营养及精神状态；注意步态及身高；注意心脏有无病变；注意脊柱及下肢有无畸形；检查乳房发育情况、乳头大小及有无乳头凹陷；测量血压；注意有无水肿；测量体重。
3..检查所需物品：听胎心用具、骨盆测量器。
4.1. 体位：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。
检查者应站在孕妇的右侧。
5.2. 视诊：注意腹部形状和大小。
6.骨盆外测量：①髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。
测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。
②髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。
测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。
③骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。
第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。
此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。
骶耻外径与骨质厚薄有关，骶耻外径值减去1／2尺桡周径（围绕右侧尺骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于盆入口前后径值。
④坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9. 5cm。
也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。
此径线直接测出骨盆出口的横径长度。
若此径值<8cm，应加测出口后矢状径。
⑤出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。
检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测量出口后矢状径，正常值为8～9cm。
此值不小能弥补稍小的坐骨结节间径。
出口后矢状径与坐骨结节间径值之和>15cm，表示骨盆出口狭窄不明显。
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阴道出血的原因
• 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 • 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 • 炎症：感染性及非感染性 • 肿瘤：良性，恶性，功能性 • 创伤及异物 • 外源性激素 • 非生殖系统疾患
卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血
• 功能失调性子宫出血
– 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕 激素拮抗的雌激素作用
• 血压94/56 mmHg，贫血貌，下腹压痛/反
跳痛，移浊（+）。
• 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。 • 腹腔穿刺：抽出不凝血。 • B超？ • 腹腔镜：左卵管妊娠破裂。 • 血hCG 1860miu/ml
CASE 2
• 16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小
时。
• 14岁初潮，不规律，前次月经3月前。 • 否认性生活。 • 平素刷牙易出血。 • 血压110/70 mmHg，贫血貌，下肢少量淤
包块
伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别：系统查体
• 凝血障碍性疾病相关体征 • 贫血相关体征 • 内分泌疾患相关体征 • 精神/心理状况
阴道出血的鉴别：选择合适的检查
• 影像学检查
– 超声检查 – 其他
• 常规化验
– 血常规 – 尿常规，便常规，肝功能
• 激素测定 • 肿瘤标记物/宫颈刮片 • 出血/凝血相关化验
– 性:自我或他人 – 手术或其他治疗 – 其他：骑跨伤等
• 外源性激素
– 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 – “保健品”
• 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。
其他因素相关的阴道出血
• 非生殖系统疾患
– 凝血障碍性/出血性疾病 – 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂
体疾患，代谢综合症 – 肝脏疾患 – 抗凝治疗 – 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精神病
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 不相关的阴道出血
• 接触性出血
– 炎症 – 肿瘤
• 绝经后出血
– 炎症 – 激素相关 – 肿瘤
• 创伤后出血：性，手术，其他 • 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关
阴道出血的鉴别：妇科查体
• 出血量及性状 • 第二性征：毛发，乳腺 • 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，
然后启动外源性/内源性凝血级联反应，形 成血栓。血小板的作用相对较小。
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 相关的阴道出血
• 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育
器，子宫单纯肥大
• 经间出血：排卵期出血，节育器 • 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育
器，子宫内膜异位症
• 周期紊乱：无排卵性功血 • 停经后出血：妊娠相关疾病
斑。
CASE 3
• 45岁，经量增多一年，加重2个月。 • 月经规律，量多，有血块。 • 头晕，乏力，尿频。 • 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。 • B超：子宫多发中-低回声，最大5cm • 血色素70 g/L
正常白带
• 少量 • 透明蛋清样/白色稀糊状 • 无腥臭味 • PH<4.5
– 有排卵性：周期基本正常 • 经前或经后出血 • 排卵期突破出血
• 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化
– 下丘脑-垂体-卵巢轴 – 疾病及药物 – 应激
妊娠相关的阴道出血
流产 异位妊娠 滋养细胞疾病
月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段
炎症相关的阴道出血
• 阴道炎
– 感染性 – 非感染性：老年性，药物及其他
• 合并症
– 出/凝血障碍 – 内分泌/代谢性疾病 – 其他
• 药物及其他治疗或操作 • 既往史及治疗情况
伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别诊断：出血的特点
• 时间：与月经周期的相关性，持续时间，
是否与某些事件相关？
• 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ • 其他特点
阴道出血的鉴别诊断：月经周期
• 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml • >60ml即可造成铁储备减少 • 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，
妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断
北京协和医院妇产科 万希润
四大常见妇科症状
闭经
• 原发 VS 继发
– 原发性闭经：5%。多为发育异常或激素异常。 – 继发性闭经：95%，器质性或非器质性异常引起。
• 不同部位的异常及其相互影响
– 子宫水平的异常：内膜异常。 – 卵巢水平的异常：激素分泌的异常。 – 垂体/下丘脑水平的异常：功能性或器质性异常。 – 下丘脑-垂体-卵巢轴：正/负反馈
药物等） – 非生殖道出血
• 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 • 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产
情况？
• 月经：与月经是否相关？末次月经？前次
月经？
• 伴随或前驱症状：
– 带，痛，块 – 其常阴道出血
• Menorrhagia：月经过多 • HMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多 • Polymenorrhea：月经频发
CASE 1
• 18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹
痛伴少量阴道出血。
• 否认性生活，末次月经一周前，较前次错
后5天，量偏少。
阴道出血的鉴别：有创检查
• 后穹隆/腹腔穿刺 • 诊断性刮宫 • 宫颈活检 • 宫腔镜检查
一些与出血有关的概念
• DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调
性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有 过DUB
• AUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血，
• 宫颈炎：糜烂，息肉 • 子宫内膜炎 • 盆腔感染性疾病(PID)
肿瘤相关的阴道出血
• 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，
子宫内膜增生/息肉
• 恶性肿瘤
– 外阴阴道肿瘤 – 宫颈肿瘤 – 子宫肿瘤 – 附件肿瘤
• 具有内分泌功能的肿瘤
– 性索间质肿瘤 – 其他肿瘤
其他因素相关的阴道出血
• 创伤及异物
关 – 系统症状
不同年龄阶段阴道出血的常见原因
• 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素
类制剂，性早熟，恶性肿瘤
• 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊
娠相关疾患
• 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，
有排卵型功血
• 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老
年性阴道炎
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发