蜂蜇伤患者的护理查房(1)

• 发病机理
知识回顾
（1）蜂毒直接作用：神经毒素造成中枢及周围 神经损伤、头痛、头晕、昏迷、衰竭、麻木等；溶 血毒素致溶血反应，凝血障碍，横纹肌溶解；蜂毒 致脏器损伤如肝衰、肾衰、心衰、肺水肿、脑水肿。 （2）蜂毒致过敏反应，包括荨麻疹，血管神经 性水肿，喉头水肿，肺水肿，过敏性休克；过敏反 应：血清病样反应及肾损害、发热、皮疹、关节病、 淋巴结肿大 （3）蜂毒继发性损害，血红蛋白、肌红蛋白致 急性肾小管坏死，细胞损害致全身炎症反应综合征， 多脏器功能衰竭，继发性感染等.
知识回顾
• 流行病学
蜂蛰伤是目前常见急症之一，每年4到10月 为高发期，以乡镇农村、田间野外劳动者受伤为 主，蜂多为马蜂、黄蜂、蜜蜂、土蜂。
知识回顾
• 蜂蛰伤体征
皮肤被刺伤后立即有灼痒和刺痛感，不久局部 红肿，产生风团或水疱，中央被蜇伤处有一瘀点， 如多处被蜇伤，可产生大面积显著的水肿，有剧 痛。如眼周围被蜇伤使眼睑高度浮肿。口唇被蜇， 口腔可出现明显的肿胀或伴发全身性风团。严重 者除有局部症状外还出现不同程度的全身症状， 如畏寒、发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸、 烦躁或出现抽搐、肺水肿、虚脱、昏迷或休克， 常于数小时内死亡或经数日后死去。因此，遇有 蜂蜇伤出现全身症状者要及早进行治疗。
6 对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内 更换导管，选择另一穿刺点重新置管。 7 输液管更换不易过频，但在输入血制品、 脂肪乳剂后24h内更换。 8 每班合理评估导管，严格交接。 O 重新置管后未发生血流导管相关感染。
P2 气体交换受损：与肺部感染不能有 效排痰与咳嗽有关
护理目标：能有效咳嗽、咳痰，肺部感染减轻。 I2 1 保持气插导管通畅，加强湿化气道，定 时翻身、拍背，按需吸痰。 2 加强口腔护理，每天3—4次，及时彻底清 除口腔内分泌物。合理使用抗生素。 3 选择合适的气管套管，每2--3小时监测气 囊压力，并维持在25--30cmH2O，间断声门 下冲洗，妥善固定导管并保持清洁。
辅助检查
胸腹部彩超（2017-10-11）：双侧胸腔积液，腹腔大
量积液。
四肢血管彩超（2017-10-12）：未见明显异常。
CT（2017-10-14）:双肺病灶明显增多。
胸腔脏器（常规，胸水穿刺定位 2017-10-14）双侧
胸腔大量积液。
辅助检查
肝肾功检查结果
项目
时间
参考值 2017-10-11 2017-10-14
病史汇报
2017年10月12日 静脉输入红细400ml， 血浆400ml，输血过程中无不良反应。 2017年10月13日 经持续CRRT脱水治 疗，患者水肿明显减轻；因患者仍发热， 感染指标无明显下降，考虑脓毒血症可能， 故继续行CRRT治疗。行纤支镜肺泡灌洗术， 吸出大量黄白色黏痰。
病史汇报
2434.04↑
1713.07↑ 2123.07↑ 768.92↑ 365.89↑ ——
19.14↑
9.63↑ 11.55↑ 7.21↑ 41.64↑ 38.94↑
2017-10-20
——
56.06↑
辅助检查
痰培养、血培养、胸水结果
护理问题及护理措施
一）血流导管相关感染(CRBSI)：与长期留 置深静脉导管及操作或维护不当有关 二）气体交换受损：与肺部感染不能有效咳 嗽与排痰有关 三）体温过高：与肺部感染有关 四）体液过多：与肾脏功能异常及出入液量 不平衡有关
辅助检查
PCT、BNP检查结果
项目 时间 参考值 2017-10-11 2017-10-13 BNP（B型钠尿肽前体） Pg/ml 0.000~0.000 5690.06↑ 2693.17↑ PCT(降钙素原) Ng/ml 0.020~0.050 13.02↑ 17.75↑
2017-10-14
2017-10-15 2017-10-16 2017-10-17 2017-10-18 2017-10-19
石蜡油或唇膏保护。
4 遵医嘱合理补液，防止体温骤降引起虚脱。 O 未降至正常体温
P4 体液过多：与肾脏功能异常及出入 液量不平衡有关
护理目标：水肿消退，出入量控制平衡。
I4 1遵医嘱限制水钠摄入，合理使用利尿剂,准 2 观察四肢水肿变化，必要时测量胸围、腹 围和腿围。 3 合理选择CRRT治疗模式，设置脱水量。 4 抬高四肢，减轻水肿。
P1 血流导管相关感染（CRBSI）：与长期 留置深静脉导管及操作维护不当有关
护理目标：原感染症状得到控制，重新置管后未 发生感染。 I1 1发现导管相关感染时应立即拔出导管，如 有必要可重新选择合适的血管进行穿刺，尽量 避开颈内静脉；减少感染机率。 2用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖 穿刺点，汗液浸湿及时更换。
病史汇报
• 姓名：吴龙权 • 性别：男 • 年龄：42岁 • 住院号：17091605
病史汇报
2017.9.23 14:20 患者因"全身多处毒蜂蜇伤 5+小时"入内一科治疗；于10月11日18:32因喘累 明显、肺部感染加重、多器官功能衰竭转入我科 进一步治疗。 入科时患者精神萎靡，双侧瞳孔等大、形圆， 对光反射均灵敏，持续床旁监护及面罩吸氧， SPo2：96%。 查体：T：37.8ºC P：106次/分 R：25次/分 BP：172/100mmhg 。重度贫血貌；全身明显凹陷 性水肿，多处毒蜂蛰伤处皮肤已结痂，腹部稍膨 隆；四肢肌张力不高，肌力约四级。
白细胞数目 WBC 10^9/l
3.50~9.5 24.94↑ 9.78↑ 6.61 5.40 5.80 9.61↑
中性粒细胞百分比 Neu% %
50.00~70 96.8↑ 89.8↑ 69.0 70.7↑ 63.0 67.2
超敏C反应蛋白测定 HS-CRP mg/l
<10.0 102.22↑ 197.65↑ 250.20↑ 185.80↑ 136.17↑ 113.01↑
蜂蜇伤患者 护理查房
主要内容
• 知识回顾 • 病史汇报 • 护理措施 • 健康教育
知识回顾
• 概述
蜂蜇伤是指蜜蜂、黄蜂、大黄蜂、土蜂的尾部 毒刺蜇入皮肤后，释放出含有组胺、5-羟色胺、 缓激肽、胆碱酯酶和抗原物质的毒汁，而引起局 部皮肤明显症状或全身反应。 经蜂蛰伤后，局部 立即有明显的灼痛和瘙痒，刺入处有小出血点， 很快红肿，甚至起疱。一般无全身症状，若同时 被多数蜂蛰伤，可引起大面积肿胀，并可出现恶 心、乏力、发热等。甚至可导致休克、昏迷、抽 搐、心脏和呼吸麻痹等，可致死亡。
谷丙转氨酶 ALT u/l 5.0~40.0 35.0 33.0
谷草转氨酶 AST u/l 0.0~38.0 36.0 65.0↑
血清总胆红 血清直接胆 素测定TBIL 红素D-BIL umol/l umol/l 3.4~17.1 9.7 12.6 0.0~6.8 5.9 8.8↑
尿素氮 BUN mmol/l 1.7~8.3 14.84↑ 11.88↑
P2 气体交换受损：与肺部感染不能有 效排痰与咳嗽有关
4 必要时使用呼吸机辅助呼吸。 5 遵医嘱合理使用抗感染药物，消除肺部炎 症，促进气体交换，并观察用药后的效果。 O 患者使用呼吸机辅助呼吸，肺部感染未减轻。
P3 体温过高：与肺部感染有关
护理目标：体温恢复至正常。
I3 1严密监测体温及热型的变化，及时报告并配合
肌酐 CREA umol/l 44.0~97 618.1↑ 362.6↑
2017-10-15
2017-10-16 2017-10-17 2017-10-19 2017-10-20
——
30.0 —— —— 16.0
——
112.0↑ —— —— 55.0↑
——
15.3 —— —— 22.1↑
——
12.1↑ —— —— 18.1↑
病史汇报
2017年10月20日患者PCT56.06ng/ml， 超敏C反应蛋白测定136.17mg/l，患者PCT 较前上升明显，C反应蛋白高，持续发热， 感染仍严重，目前需考虑肠道菌群移位及 长时间使用抗生素致真菌感染可能；肌酐 及尿素氮仍无明显下降，继续CRRT治疗。
病史汇报
2017年10月21日患者家属要求出院。告 知家属患者目前病情危重，患者呼吸仍不 能维持，需呼吸机辅助呼吸，目前情况需 继续住院治疗，如出院放弃治疗患者随时 可能出现生命危险，家属表示理解，为患 者办理出院。
确记录出入量，严密监测肝肾功及电解结果。
P4 体液过多：与肾脏功能异常及出入 液量不平衡有关
4 保持皮肤清洁、干燥，按时翻身，避免在水
肿部位进行穿刺或注射。
5 补液时控制输液速度，防止肺水肿的发生。 O 四肢水肿消退，腰背部及臀部轻度水肿，出入 负平衡
P5 自理能力缺陷：与活动无耐力及治 疗受限有关
医生处理异常情况，空调保持室温18--22ºC,湿
度
50%--70%;患者衣着、被盖适中，避免影响散
热。
2 予以冰敷、温水及酒精擦浴等物理降温,遵医
嘱使用退热剂及抗炎药物，密切观察体温波动。
P3 体温过高：与肺部感染有关
3 保持床单位清洁，被服被汗液浸湿及时更
换，保持干燥、平整；患者口唇干燥时，涂
知识回顾
• 蜂蜇伤致死的原因
群蜂蜇伤多属临床重症，来势凶猛，死亡率 极高。如不及时治疗，常可在几天内死亡。主要 致死原因： （1）溶血毒素引起溶血及肌溶解致急性肾衰竭。 （2）神经毒素致脑水肿，中毒性脑病。 （3）蜂毒引起喉头水肿、肺水肿、过敏性休克。 （4）群蜂蜇伤致严重多脏器损伤及功能衰竭,大 面积创面感染致败血症。
20.32↑
26.55↑ 30.60↑ 33.87↑ 34.47↑
492.3↑
578.1↑ 840.4↑ 569.6↑ 564.0↑
辅助检查
血常规检查结果
项目
时间 参考值 2017-10-11 2017-10-13 2017-10-15 2017-10-16 2017-10-19 2017-10-20
2017年10月14日 患者胸腹部彩超结 果显示：双侧胸腔积液，腹腔大量积液。 在床旁行胸膜腔穿刺抽液，左右胸腔共抽 出约1000ml淡红色积液，操作中患者生命 体征稳定；再次行纤支镜灌洗治疗；输入 红细胞400ml，血浆400ml。 2017年10月16日患者腰背部及臀部轻 度凹陷性水肿，四肢水肿已消退；拔出股 静脉置管，并取尖端送检。
病史汇报
入科诊断为全身多处毒蜂蛰伤；多器官功 能衰竭。医嘱予抗炎、护胃、营养心肌、保肝、 利尿、输血及营养支持，持续血液净化等对症 支持治疗。 2017年10月12日 04:40患者出现呼吸困难、 咳嗽无力、寒战高热，最高体温：39.7ºC， SPo2：85% 左右；行全身大动脉处冰敷；经辅 助排痰等治疗后SPo2无明显好转；于05:00行 经口气管插管术，予呼吸机辅助呼吸， FiO2:45%，SPo2逐渐上升至96%左右。于07:30 测得体温为37.8ºC。
P1 血流导管相关感染（CRBSI）：与长期 留置深静脉导管及操作不当有关
3 穿刺点覆盖的无菌纱布2天更换，专用敷 料可7天更换，敷料出现潮湿、松动、沾 污时立即更换。 4 接触导管接口或更换敷料时，必须进行严 格的手卫生，并戴手套。 5 保持三通锁闭清洁，发现污垢或血迹等污 染应立即更换。
P1 血流导管相关感染（CRBSI）：与长期 留置深静脉导管及操作不当有关
病史汇报
2017年10月18日患者电解质结果示： 肾功能：尿素氮30.60mmol/l、肌酐 840.4umol/l，肌酐明显上升，刘琴医生 为Байду номын сангаас者行右股静脉穿刺置管术，继续行 CRRT治疗。 2017年10月19日 患者体温37.8℃，PCT 升高，抗感染治疗效果欠佳，仍考虑肺部 感染可能性大。
护理目标：确保患者的各种生活护理及时完成。
I51 充分评估患者情况，制订完整护理计划，
护理问题及护理措施
五）自理能力缺陷：与活动无耐力及治疗受 限有关 六）舒适度改变：与蜂蛰伤及治疗受限有关 七）躯体移动障碍：与全身多功能衰竭有关 八）语言沟通障碍：与气管插管有关 九）预感性悲哀：与对治疗及预后缺乏信心 有关
护理问题及护理措施
十）潜在问题： 1）有受伤的可能：与躁动及活动不当有关 2）有废用综合征形成的危险：与肢体长期不 能自主活动有关 3）非计划性拔管的可能：与躁动及舒适度的 改变有关