儿童入园(所)健康检查表
幼儿园健康检查表
儿童入园（所）健康检查表
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。
中华人民共和国卫生部监制
托幼机构工作人员健康合格证。
儿童入托、幼儿园健康检查表
姓名 既往病史 其他疾病 家人及邻居有无传染病 体重（kg） 左 眼 体 牙 龋齿 肝 脏 症状 查 佝偻病 体 征 前 囟 颅 软 方 颅 串 珠 脾 脏 右 数目 格 心 脏 外生殖器 多汗 夜惊啼哭 肋 外 翻 耳 右 评价 过敏史 发病日期 身高（cm） 左 扁桃 体 评价 性别 出生日期 年 月 日 麻疹 猩红热 百日咳 风疹 菌痢 水痘 流行性腮腺炎
肺 其 它 烦躁不安 鸡 肋 四 脊 手 形肢 形柱 镯 畸 变
检
辅 助 检 查 医生意见
血红蛋白 胸片（X光） 其它
肝功能
Байду номын сангаас
签名： 检查 单位 意见 （单位公章） 年 月 日
最新儿童入园体检表(含填表说明)
儿童入园（所）健康检查表填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（<P3, P3～P97,>P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
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儿童入园所健康检查表
儿童入园（所）健康检查表
园所名称：编号（托幼机构）：
第一页（反面）
编号：
国家基本公共卫生服务项目
4-6岁集体儿童健康管理档案
姓名性别出生日期：
联系电话：
户籍地：省市区
现住址：青岛市区街道路号儿童体检记录记录一览表
建档单位
托幼机构名称
建档日期年月日
第二页（正面）
基本公共卫生（0-6岁儿童保健）项目介绍
实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
自2009年启动以来，内容由9大类扩展到了12大类，在基层医疗卫生机构普遍开展，得到了政府和群众的普遍认可，城乡基本公共卫生服务水平显著提高。
根据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》、卫生部《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的相关要求，每年市南区各街道社区卫生服务中心将免费为辖区托幼机构集体儿童免费进行健康体检。
通过体检可以帮助家长了解孩子的生长发育状况、及时发现并矫治儿童生长发育过程常见问题和疾病，保障孩子健康。
托幼机构儿童健康年度体检，由政府拨款、各街道社区卫生服务中心具体实施。
体检内容有：体格测量与评价、口腔五官检查、内外科检查、血常规检查、视力筛查、听力筛查。
体检结束后各街道社区卫生服务中心会通过托幼机构及时向家长反馈体检结果和指导意见。
为了完善孩子的基本信息，统一管理儿童电子档案，请家长完整填写表1内容，以免影响孩子信息录入。
第二页（反面）
表1 市南区儿童健康档案信息表
：
第三页（正面）
3～6岁儿童健康检查记录
园内体检
第四页（正面）
第四页（反面）。
儿童入园所健康检查表
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往出单位：
日期：
年月
日
（转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月
儿童转园
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
转出单位：
日期：
年月日
（转出单位盖章）
体检日期：年月日（检查单位盖章）
（留存单）
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
医疗卫生机构：
日期：
年月
日
（单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月
儿童入园
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
医疗卫生机构：日期：年月日（单位盖章）
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月曰
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体
体重kg
评价
身长（高）
cm
1评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口
牙齿数
格
检
查
右
右
右
腔
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅 助 检 查
血红蛋白（Hb）
儿童入园(所)健康检查表
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
其他
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
定远县妇幼保健院
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
户籍住址
乡（镇）村（居委会）
过敏史
联系电话
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
最新儿童入园体检表(含填表说明)
精心整理儿童入园（所）健康检查表
填表说明：
1.基本情况
既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；
过敏史：注明过敏的药物或食物等；
家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；
外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；
其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查
血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将
化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
”。
儿童入园(所)健康检查表
儿童入园（所）健康检查表
★托幼园所名称★父亲姓
名★母亲姓名
★现住址★户籍地址★电话号码
填表说明：
1.打★为必填项目
2.现住址：填写现在居住的住址。
3.户籍地址：填写孩子的户籍所在地（户口本上的地址）.未入户籍填写孩子母亲的户籍所在地（户口本上的地址）。
4.儿童姓名：填写儿童户口本或上的姓名。
5.出生日期：填写出生证或户口本上的日期（阳历）。
不得填写阴历。
6.既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；
7.过敏史：注明过敏的药物或食物等
8.家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
幼儿园儿童入园[所]健康检查表
![幼儿园儿童入园[所]健康检查表](https://img.taocdn.com/s3/m/1ba76ef4d4bbfd0a79563c1ec5da50e2524dd1c8.png)
医生签名：检杳单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
儿童转园（所）安康证明
（留存单）
儿童姓名
性别
出生口期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前安康状况
家长签名
卫生保健人员签名：转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园（所）安康证明
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前安康状况
家长签名
卫生保健人员签名：转出单位：
日期：年月日［转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件
托幼机构工作人员安康检查表
姓名
性别
年龄
婚否
编号
照
片
单位
岗位
民族
既往史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他受检者确认签字：
身份证号
体格检查
血压
心肺
肝脾
皮肤
五官
其他
化验检查
丙氨酸氨基转移酶（AEr）
滴虫
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）
其他
胸片检查
其他检查
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查工程。
2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似病症者。
检查单位盖章
年度
年度
体检结果
体检结果
医生签名
医生签名
年月日.
儿童入园所健康检查表
儿童入园（所）健康检查表
本体检结果自体检之日起三个月内有效，逾期不作为儿童入园体检证明。
填表说明：
1、幼儿园名称填写儿童拟入园所名称。
2、填写儿童姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、母亲姓名、母亲身份证号请按照户口本内容填写。
3、既往病史：患有先天性心脏病、癫痫、哮喘、高热惊厥画勾，患其他疾病者在
其他后标注疾病名称，如既往健康在其他处填写：无。
4、过敏史：无过敏史者填无，有过敏史者填写曾引起过敏的食物或药物。
5、肺结核密切接触史：有或无画勾。
6、结核菌素皮肤实验：请在相应选项画勾。
7、以上内容均为家长填写，填好后A4纸打印，确定内容无误后家长确认签字。
8、请于体检当日携带打印好的体检表按时参加体检。
儿童入园(所)健康检查表
儿童入园（所）健康检查表
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。
中华人民共和国卫生部监制
托幼机构工作人员健康合格证
（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。
儿童入园(所)健康检查表
儿童入园（所）健康检查表
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。
中华人民共和国卫生部监制
托幼机构工作人员健康合格证。
儿童入园体检表
编号：
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史
过敏史
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅ห้องสมุดไป่ตู้检查
血红蛋白(Hb)
乙肝表面抗原(HbsAg)
其他
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
卫生保健人员签名：转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
幼儿园幼儿入园体检表常用
受检者确认签字:
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:
签名
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口 腔
唇 腭
牙齿
医师意见：
签名
是 否
口 吃
发 音 是
否 嘶 哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见：
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
贵州省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相
片
籍贯
工 作
单 位
联系
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1。肝炎 2。结核 3。皮肤病 4.性传播性疾病
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
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儿童入园（所）健康检查表
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。
中华人民共和国卫生部监制
托幼机构工作人员健康合格证。