压疮诊疗和护理_规范标准
2024年最新的压疮诊疗护理规范
一、护理管理
1.建立压疮诊疗管理机制：建立压疮诊疗管理机制，每天及时完成陪伴老人活动、科学饮食和晚上进行休息的规定，合理安排起居、活动、休息，每日活动及时完成，尽量避免长时间卧床；
2.定期检测：定期检测、评估压疮情况，确定并完善护理计划，如发现压疮发展趋势，及时作出调整；
3.护理措施：根据患者个体情况、压疮类型及发展趋势，采取以下护理措施：
（1）预防：采取一系列预防措施，防止压疮的发生和发展，如利用高强度细胞层次的抗滑毯材料，监护人员完成陪伴老人活动，定期轮换体位，定期检查压疮病变，分层护理等；
（2）治疗：采用压疮护理方案，选择合理的治疮措施，如鼻胃管营养、促进外伤愈合的药物应用、护理措施、除菌及营养补充等，来有效控制压疮症状；
（3）痊愈：根据病情发展和并发症，采用多种护理措施，促使压疮痊愈，如清洁清洁、抗菌护理、营养支持等；
4.诊断和治疗：及时确诊压疮病变，根据病史及现有体征，给予及时的治疗，针对肢体、改善血液循环等。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范（一）压疮诊疗1、压疮的定义：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
2、正确分期：压疮的发生是一个渐进过程，依据其损伤程度将压疮分为六期：可疑深部组织损伤、1期压疮、2期压疮、3期压疮、4期压疮、不可分期的压疮。
3、治疗原则：正确评估、祛除危险因素，根据各期压疮评估情况，进行治疗。
（二）护理规范正确评估和确定患者发生压疮的危险因素，基本措施是祛除压力，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。
1、全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗。
2、局部治疗与护理：评估测量并记录压疮部位、大小、创面形态、渗出液、有无潜行和窦道等，进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。
（1）对于可疑深部组织损伤、不可分期的压疮需要全面评估，采取必要的清创措施，清创之后根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
（2）1期压疮：祛除压力，局部可使用半透膜敷料和水胶体敷料加以保护。
（3）2期压疮：护理重点是保护皮肤，预防感染。
水疱直径＜0.5㎜应让其自行吸收，＞0.5㎜应用无菌注射器抽出疱液，同时注意保护疱皮的完整性。
根据情况选择合适的敷料。
（4）3期压疮：护理重点是清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。
（5）4期压疮：此期除继续加强Ⅲ期的护理措施外，还应采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。
（6）不可分期的压疮：此期应综合考虑患者的全身情况，在病情允许、医生指导下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、压疮的产生
压疮是压滤而产生的一种皮肤情况，主要是由于搪塞行动或静止的精
神或物理的压力形成的皮肤损伤，常见于下肢，往往因为病人因为长时间
静止，所以主要分布在肩部、背部、臀部和膝盖等部位。
二、压疮的早期症状
1.皮肤显现出红肿，由于接触压力过大，皮肤起皱，变硬，并可有局
部的水肿。
2.病人表示出激烈的疼痛感，并可有皮下的出血和破溃的现象。
3.接触压力停止后，皮肤泛红，并可有局部破溃的感觉。
4.皮肤开始出现污垢和分泌物。
三、压疮的诊疗
1.医疗护理：对于病人有压疮的部位，应及时采取改变体位的措施，
尽可能不断地改变患部分的压力，减少压力和压迫的程度；同时，应进行
适当的护理，用软垫垫护患者，并经常换垫，以保证皮肤的透气性。
2.静脉营养：由于大多数压疮患者营养不良，应尽快开展静脉营养治疗，以补充营养物质，使皮肤及其基础组织充分营养，促进压疮的恢复。
3.抗感染治疗：对于压疮感染的病人，应以抗生素和抗病毒药物为主，进行单药或联合治疗，以辅助及时有效地控制压疮的发展，减轻病人的痛苦，促进愈合。
压疮诊疗及护理规范
一、：美国国家压疮咨询委员会2022 年 4 月 13 日发布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” (Pressureulcer)更改为“压力性损伤” (Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。
压伤是皮肤和/或者皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或者相关医疗或者其它器械压迫部位。
损伤可表现为完整的皮肤或者一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。
损伤的发生是由于较强的和/或者长期压力，或者压力联合剪切力作用的结果。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。
级别定义临床表现指压不变白Ⅰ期红斑，皮肤完整部份皮层缺Ⅱ期失伴真皮层暴露局部皮肤完好，浮现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先浮现。
此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
伤口床有活性、呈粉色或者红色、湿润，也可表现为完整的或者破损的浆液性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 (皮肤撕脱伤，烧医疗器械相关性压力性损伤： 该概念描述了损伤的原因。
医 疗器械相关性压力性损伤， 是指由于使用用于诊断或者治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤， 损伤部位形状通常与医疗器械形状一 致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜浮现的压力性损伤。
由 于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
Ⅲ期Ⅳ期 往往可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/或者焦痂。
不同解剖 全层皮肤缺 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
压疮诊疗及护理规范-PPT
压疮的预防与护理
• 压疮Ⅱ期：保护皮肤，避免感染。除继续 加强上述措施外，有水泡时，未破的小水 泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行 吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作 下用注射器抽出泡内液体。用半透膜敷料 或者水胶体敷料
压疮的预防与护理
• 压疮Ⅲ期～Ⅳ期：采取针对性的治疗和护 理措施，定时换药，清除坏死组织，保持 局部清洁、干燥，可用一些去腐生肌的药 物。选择合适的敷料（皮肤脆薄者禁用半 透膜敷料或者水胶体敷料）。
全身抗感染治疗等。 • 局部治疗 • 避免压疮局部受压。 • 长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局
部减压措施，定期变换体位，避免压疮加 重或出现新的压疮。
压疮的预防与护理
• 压疮Ⅰ期：加强防护措施，定期温水擦浴， 防止再次受压，使之不再继续发展，除去 致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮 湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环， 加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。局 部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保 护。
或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 • 保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干
燥、无皱褶。 • 大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮
肤保护剂。 • 高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者
水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 • 每班严密观察并严格交接患者皮肤状况
指导要点
• 告知患者及家属发生压疮的危险因素和预 防措施。
用橡胶类圈状物。 • 病情危重者，根据病情变换体位，保证护
理安全。
健康教育
• 向患者及家属强调压疮预防的重要性，介 绍预防压疮预防、发生、发展及治疗护理 的一般知识，强调经常改变体位、检查皮 肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重 要性，使患者及其家属能积极配合护理。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
二、好发部位：1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、诊断：（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下：1．Ⅰ期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。
色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。
2．Ⅱ期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。
3．Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。
4．Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。
局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
5．可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。
6．难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。
四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范一、定义:压疮指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力。
二、好发部位:压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，与卧位有密切关系，仰卧位:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其骶尾部。
侧卧位:好发耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处俯卧位:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、高危患者:1.NORTON量表评分为极高危(积分＜10)，高危险(积分10-12)2.难免压疮表基本条件3项者(重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁)四、压疮分期I期:淤血红润期压疮初期，局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退，有红斑出现，但皮肤完整。
II期:炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，局部静脉淤血，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。
皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，此时极易破溃III期:浅度溃疡期表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面油黄色渗出液，皮肤破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在筋膜之上IV期:深度溃疡期压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。
失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉、痂皮覆盖，在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。
五、压疮的评估1.面积测量:二维测量法:长×宽用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。
2.深度测量:用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度，坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度3.创面评估(1).黑色:干燥型伤口，伤口上覆盖着一层干黑色坏死层，渗出液很少。
压疮的诊疗及护理规范2024年版
一、诊断
1、深入了解患者压疮发病的情况，来确定诊断。
2、对患者的病史（历史）、影像学检查、细胞学检查、病理结构分析等进行评估，作出准确的诊断。
3、了解皮肤损伤的尺寸、深度、温度以及形态特征，以及患者的生活方式和护理情况。
4、通过实验检测，以确定患者患有的病原体类型，确定患者是否有感染。
二、护理
1、专业护士定期对患者的压疮进行评估，及时发现压疮及时有效地治疗。
2、在护理中，采取良好的护理措施，如护理不良可能引起感染，应立即采取必要的护理措施。
3、在护理中，尽可能采用空气流通的护理方法，减少压疮的发生。
4、应用软敷药物对压疮进行处理，专业护士要进行对比评估，确定需要更换敷料的时机。
5、压疮部位要加强清洁护理，及时发现并清理污物，预防细菌的感染。
6、正确使用护理用品，如软敷料、护理垫等，防止压疮二次损伤。
7、提倡饮食平衡，摄入充足的微量元素，坚持护理操作，及时补充营养，改善皮肤形态，提高组织的代谢能力，防止压疮。
8、阻止压疮的因素，及时纠正不良习惯，改善压疮的环境，改善患者的心理状态，减轻痛苦。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范压疮（pressure ulcers）是指由于身体长时间处于不正常姿势或压力持续作用于皮肤和组织而引起的皮肤和皮下组织损伤。
压疮严重影响患者的生活质量，甚至可导致病情恶化和死亡。
因此，严格的压疮诊疗及护理规范是确保患者得到有效治疗和预防压疮的重要手段。
压疮的诊疗首先需要对患者进行全面的评估。
评估内容包括患者的压疮风险因素、疼痛程度、压疮病情等。
评估结果有助于制定个性化的护理计划和治疗方案。
对于有压疮风险的患者，应密切观察皮肤状态，及早发现和处理压力反应。
在护理中，保持皮肤的清洁和干燥是预防压疮的关键措施之一、每天进行皮肤清洁，并保持皮肤干燥，特别是皮肤皱襞和隐蔽处。
同时，避免使用过热的水和肥皂，以免对皮肤造成损伤。
根据患者的需要，可选择适当的垫褥（mattress）和垫坐垫（cushion）。
垫褥和垫坐垫的选择应根据患者的体重、身高、活动水平和卧姿进行个性化的评估和选择。
合适的垫褥和垫坐垫可以帮助减少对皮肤和组织的压力，减少摩擦和剪切力。
定时翻身（turning）和体位调整（positioning）对压疮的预防和治疗起着至关重要的作用。
对于长时间卧床的患者，每2小时翻身一次是必要的，以减少对其中一部位的持续压力。
体位调整也是防止摩擦和剪切力的重要措施。
压疮的治疗包括局部清创（local wound care）和全面的支持性治疗。
局部清创的主要目标是清除坏死组织和感染，在促进愈合和预防并发症方面起着重要作用。
局部清创涉及使用适当的清创剂、清洁液和敷料。
选择合适的清创剂和敷料应根据伤口的深度、分泌物量和感染情况来确定。
同时，局部伤口的保护也是重要的，包括使用适当的敷料和减少摩擦和剪切力。
全面的支持性治疗是压疮治疗的重要组成部分。
它包括营养支持、疼痛管理、感染控制等。
对于有营养不良的患者，应给予适当的营养支持，包括高蛋白饮食、补充维生素和矿物质等。
疼痛管理需要根据患者的疼痛程度选择适当的药物和方法。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范
一、科学诊断
1、仔细检查患者病变部位，进行适当的压痛试验，建立压疮部位;
2、细心观察患部病灶表现，有无腐蚀、萎缩等，再结合血液学检查、实验室检查、肿瘤标志物检测，进行病理诊断;
3、对患者以及护理人员进行专业的教育，使他们知道压疮的原因、
预防、治疗等相关知识，以加强预防和观察;
4、对患者进行危险因素评估，判断发病风险，进行护理干预；
二、护理干预
1.消毒护理：对压疮部位进行消毒，及时去除潮湿温暖的环境灰尘，
杀菌消毒，以防止受污染及感染患部;
2.加强换药：每天都要对病变部位进行换药，定期更换护理垫，洁净
卫生；
3.穿衣饰物:对患者的衣物，要选择舒适透气的面料，避免使用有毛
刺的衣物，尽量减少与压疮部位接触；
4.减轻压力：采用特殊的护理方法，减轻患者的压力，改善身体姿势，及时纠正病人错误的姿势；
5.促进康复:及时调整患部病灶的温度、湿度，采取疗法促进压疮伤
口的愈合；
三、康复护理
1.邻近护理：及时观察并记录患者的表现，随时为患者提供护理，及时采取措施修正造成不良后果；
2.加强营养：患者压痛经常严重。
2024年压疮诊疗及护理规范
压疮是一种常见的皮肤损伤性病变，主要由于长时间接受压力而导致皮肤缺血、缺氧和组织损伤所引起。
压疮的预防和管理对于康复护理非常重要。
为了提高压疮的诊断和治疗效果，相应的护理规范也需要不断更新和完善。
一、压疮的诊断标准1.压疮通常发生在头、肩、背、臀部、膝、踝等部位。
临床上常见的压疮发展分为四个阶段，包括I期至IV期。
其中I期为未破溃性的红斑，II期为浅表溃疡，III期为深部溃疡，IV期为深部溃疡伴有肌肉和骨骼的受损。
2.对于正在床上休息的患者，发生在背部、臀部等无法观察到的部位的压疮称为深骨性压疮。
二、压疮的护理及预防1.保持皮肤清洁干燥：定期给患者换床单、更换湿润的尿不湿，避免患者长时间处于潮湿环境中。
2.均匀分散压力：将患者从一个部位的压力分散到多个部位，例如定期翻身或者使用压力分散垫等。
3.活动锻炼：促进血液循环和肌肉活动，预防长时间的压力。
4.适当的营养：给予患者足够的蛋白质、维生素和水分，加强身体的抵抗力。
5.利用辅助器具：对于行动不便的患者，应提供合适的辅助器具，如轮椅、拐杖等，减少长时间压力造成的皮肤损伤。
三、压疮的治疗方法1.压力减轻：首先要解除对患者造成的压力和摩擦，避免进一步加重病情。
2.伤口清洁：用生理盐水或温开水清洗伤口，并及时更换敷料。
3.敷料选择：在判断伤口状况和患者病情的基础上选择合适的敷料，如湿敷、干敷、薄膜敷料等。
4.药物治疗：根据患者病情选择合适的药物治疗，如使用抗生素、抗菌药物等。
5.手术干预：对于恶化的压疮需要进行手术治疗，修复组织损伤，加速愈合过程。
以上仅是2024年压疮诊疗及护理规范的部分内容，具体的护理方法还需要根据患者的具体情况和医生的指导来进行操作。
压疮是一种可以预防的疾病，护理人员需要保持良好的观察技巧和护理知识，及时采取措施预防和管理压疮的发生，提高患者的护理质量和生活质量。
2024年压疮诊疗及护理规范
一、总则
1、压疮诊疗及护理规范（以下简称“本规范”）旨在规范压疮的诊疗及护理工作，确保患者压疮的安全和有效地康复。
2、本规范适用于国内外一切专门从事压疮诊疗及护理工作的医疗机构。
二、压疮的诊断
1、医疗机构应当根据患者情况进行压疮的初步诊断，确定是否为压疮，并进行深入的排查分析。
2、压疮一般有深层压疮、浅层压疮、混合压疮等形式，根据患者体质不同，可能有提前期、定深期和深化期，应根据检查结果进行科学的分类诊断。
三、压疮的治疗
1、治疗压疮的方法有各种，包括抗菌治疗、外用药物治疗和手术治疗等，应根据患者的临床表现情况，结合实验室检查结果，综合评估，进行恰当的治疗。
2、针对深层压疮，应采用开放性手术治疗，确保清除感染，修复创伤，促进血液循环，确保压疮的恢复。
四、压疮的护理
1、对压疮患者应每天进行体位更换，把患者放置在适宜的体位，避免过度使用护具，避免长期卧床状态。
2、压疮位置应使用抗菌剂进行清。
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一压疮定义 (1)二压疮发生的危险因素 (1)（一）患者发生压疮的危险因素 (1)（二）患者发生压疮危险的潜在因素 (1)三压疮发生的高危人群 (1)四压疮好发部位 (2)五压疮分期及临床表现 (2)六预防压疮及护理规范 (4)（一）评估 (4)（二）预防措施 (4)（三）压疮护理规范 (6)七压疮护理管理组织 (9)八压疮管理小组职责 (9)九压疮的报告 (10)十压疮护理会诊 (11)十一压疮的护理质量控制 (12)一、压疮定义压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
故又称为压力性溃疡。
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。
（一）患者发生压疮的危险因素1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素4.高龄（二）患者发生压疮危险的潜在因素:1.摩擦力和剪切力2.感知觉3.活动能力4.全身营养状况5.移动能力6.体温三、压疮发生的高危人群1.老年人2.神经系统疾病患者3.肥胖或消瘦者4.使用镇定剂的患者5.水肿患者6.疼痛患者7.石膏固定患者8.营养不良、贫血及糖尿病患者9.大、小便失禁患者10.发热患者11.因医疗护理措施限制不能活动患者四、压疮好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟五、压疮分期及临床表现Ⅰ期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。
肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。
与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。
此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。
Ⅱ期: 炎性侵润期：真皮层部分缺损。
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。
也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。
创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。
此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。
Ⅲ期：浅度溃疡期：全层皮肤缺损。
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。
可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。
鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。
而一些肥胖的部位则会非常深。
此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。
Ⅳ期：坏死溃疡期：组织全层缺损。
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。
IV期压疮的深度取决于其解剖位置。
鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。
IV 期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。
暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。
可疑深部组织损伤期（深度未知）：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。
与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。
深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。
此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。
不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。
无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。
这种情况可能属于III期或者IV期。
足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。
六、预防压疮及护理规范（一）评估患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden 评分总分23分，评分在16-18分提示低度危险；评分在13-15分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。
Braden评分≤18分，应根据患者情况采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。
Braden评分≤12分（难免压疮），于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。
（二）预防措施预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。
具体措施如下：体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。
又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。
一般交替的应用仰卧位、俯卧位。
体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。
床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。
对排泄物污染的床单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。
在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。
减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位。
避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面。
因此要特别注意清除床面座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。
以免划伤感染皮肤。
加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。
鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静结合的休息方式。
（三）压疮护理规范尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压疮。
原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，避免压疮进展。
1.伤口的评估整体评估①皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情况，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。
外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。
②伤口持续时间，经2～4周正规伤口处理，伤口若没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。
③影响伤口愈合的因素a.全身因素：包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。
b.局部性因素：包括伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。
局部评估伤口局部评估包括伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。
2.不同时期压疮的处理Ⅰ期压疮护理目标：保护皮肤，促进血运。
护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。
避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。
避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。
②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。
③解除受压，在皮肤发红部位使用10﹪当归、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。
Ⅱ期压疮护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织。
护理措施①小水疱（直径小于1cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收；②大水疱（直径大于1cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。
敷料3～7天更换一次。
如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。
如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。
③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。
创面渗液多时可用0.5﹪的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。
Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理目标：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。
协助医生完成。
护理措施①清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。
评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。
②控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。
感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。
③伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。
④对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。
可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势。
护理措施①完全减压解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。
同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。
②伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可按摩，减少摩擦。
如出现水疱可按Ⅱ期压疮处理。
③密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。
如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。
如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。
不能分期：护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施协助医生完成①完全减压②生理盐水清洗伤口③外科清创清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。
七、压疮护理管理组织由护理部主任-护士长组成二级压疮护理管理组织。
八、压疮管理小组职责（一）在护理部的指导下，协助做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作。
（二）制定和完善压疮护理评估表及工作流程。
（三）负责为压疮提供专科护理，提高护理人员在评估和处理压疮问题上的专科护理知识及专科护理技巧，给予患者全面护理。