脑组织铁沉积神经变性病诊治专家共识(最全版)
2020中国POEMS综合征周围神经病变诊治专家共识(完整版)
2020中国POEMS综合征周围神经病变诊治专家共识（完整版）POEMS综合征患者均有周围神经受损，不少患者因首发症状为周围神经病表现而就诊于神经内科。
因此，在中华医学会神经病学分会领导下，中华医学会神经病学分会周围神经病协作组、肌电图与临床神经电生理学组和神经肌肉病学组专家共同合作编写该共识，以帮助临床医生规范诊治POEMS综合征患者。
POEMS综合征是一种病因和发病机制不清的、罕见的多系统疾病，主要表现（按照字母顺序）为：P：多发性神经病变（包括四肢麻木无力，以下肢远端无力为主）；O：器官肿大（包括肝脾大、淋巴结肿大，淋巴结活体组织病理检查常为Castleman病表现）；E：内分泌异常（包括性功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、糖尿病等）；M：血清中存在M蛋白（经蛋白电泳或免疫固定电泳证实，一般都为IgG或IgA-λ型）；S：皮肤改变（皮肤颜色变黑变硬、体毛增多变硬）；其他表现还有腹腔积液、胸腔积液和水肿、肺动脉高压、视乳头水肿等。
本病于1956年首先由Crow[1]描述，1968年随后由Fukase描述，Nakanishi等[2]将其称为Crow-Fukase综合征。
Takatsuki和Sanada[3]首先确认并全面描述本病，因此也有人称为Takatsuki综合征。
Bardwick 在1980年首次将主要症状的首字母组合，形成了现在的POEMS综合征[4]。
几乎所有病例都合并浆细胞增生性疾病，最常见为骨硬化性骨髓瘤，其次为髓外浆细胞瘤，溶骨性多发性骨髓瘤少见。
病例多合并内分泌功能紊乱、心力衰竭和恶病质。
目前来自法国、美国、中国和日本的小样本的流行病学调查，显示该病患病率约为0.3/10万[5,6,7]。
POEMS 综合征患者均有周围神经受损，甚至有不少患者因首发症状为周围神经病表现而就诊神经内科，因此，在中华医学会神经病学分会领导下，中华医学会神经病学分会周围神经病协作组、肌电图与临床神经电生理学组和神经肌肉病学组专家共同合作编写该共识，以帮助临床医生规范诊治POEMS综合征患者。
中枢神经系统表面铁沉积症的临床分析
perficial siderosis of the central nervous system（SSCNS）. Methods A patient confirmed with SSCNS was reported. Sixtyone patients confirmed with SSCNS were found through a search of China National Knowledge Infrastructure and Wanfang
常，下肢肌张力略高。头部及双手可见静止性震颤。
双侧指鼻试验、轮替试验欠稳准，双上肢反击配合不
良。Romberg 睁闭眼均不稳。步态呈宽基步态。双
侧肢体深浅感觉未见明显异常。四肢腱反射对称引
出，阵挛未引出。双侧 Hoffmann 征阴性，双侧 Chad⁃
dock 征阳性。无项强，克氏征阴性。
1 . 1 实验室检查 入院后完善血常规、凝血
基金项目：吉林省医疗卫生人才专项（JLSWSRCZX2021-077）
作者单位：
（吉林大学白求恩第一医院神经内科认知障碍疾病诊疗中
心，吉林 长春 130021）
通信作者：张海宁，E-mail：zhanghaining@jlu. edu. cn
J Apoplexy and Nervous Diseases, December 2023, Vol 40，No. 12
和脊髓表面沉积而引起的神经系统变性病［1］。共济
失调、听力下降、锥体束征为其临床三联征。本文回
皮质基底节变性诊断标准及治疗中国专家共识(完整版)
皮质基底节变性诊断标准及治疗中国专家共识（完整版）皮质基底节变性（corticobasal degeneration，CBD）是基于病理学改变的诊断，而皮质基底节综合征（corticobasal syndrome，CBS）是基于临床症状和体征作出的临床诊断。
CBD作为一种病理诊断，表现为皮质及黑质神经元丢失，皮质、基底节区及脑干的神经元和胶质细胞中存在广泛分布的过度磷酸化的tau蛋白沉积，特征性标志为主要集中于前额叶和运动前区的星形细胞斑（胶质细胞中tau蛋白沉积而形成）。
在CBS 患者中经尸检证实符合CBD病理特征的比例仅为25％-56％。
2013年Neurology杂志发表了CBD诊断标准，目前认为CBS仅为CBD的一个临床亚型。
另外，病理确诊CBD者，其临床表现可能与进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）、额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD）、帕金森病（Parkinson disease，PD）等极为相似。
CBD常被认为是一种罕见疾病，多年以来缺乏统一的诊断标准，存在诊断不足现象。
有关其患病率和发病率的资料较为缺乏。
CBD占帕金森综合征的比例约为4％-6％，据此推算其发病率约为每年0.62-0.92/10万，患病率约为4.9-7.3/10万。
近年来国际上对CBS及CBD诊断方面有了相对一致的意见。
为提高国内医生对此疾病的认识，提高其诊断率，促进相关研究开展，现根据2013年提出的CBD诊断标准、2003年诊断标准及国内外相关文献，提出中国CBS及CBD的诊断标准及治疗专家共识。
1 CBD临床表现一般发病年龄为60-80岁，平均63岁。
多为散发性，常无家族史。
起病隐匿，核心临床症状为进行性非对称性肌强直及失用。
1.1 运动症状表现为进行性非对称性起病的左旋多巴抵抗为特点的帕金森症（Parkinsonism）、肌张力障碍和肌阵挛。
2例神经退行性变伴脑铁沉积症5型患儿临床及遗传学分析
doi:10.3969/j.issn.1000-3606.2018.11.004通信作者：江伟 电子信箱：18745297@2例神经退行性变伴脑铁沉积症5型患儿临床及遗传学分析赵 敏 冯 英 陈玉霞 刘 玲 黄琴蓉 肖 农 江 伟重庆医科大学附属儿童医院康复科 儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室（重庆 400014）摘要： 目的 探讨神经退行性变伴脑铁沉积症5型（NBIA 5）患儿的临床及遗传学特征。
方法 分析2例NBIA 5患儿临床表现及影像学结果，并用全外显子检测技术对患儿及家系进行WDR45基因测序。
结果 患儿分别为10个月男性和3岁10个月女性，均有全面性发育迟缓。
1例有疑似癫痫发作史，MRI 提示脑实质进行性萎缩；另1例有癫痫病史，MRI 提示双侧苍白球T 2WI 及T 2Flair 上信号稍高。
基因测序显示均存在WDR45基因突变，1例为未见报道的第6外显子c.276-c 277insC 移码突变，另1例为已有报道的第3外显子c.19C>T 提前终止；2例患儿父母均为WDR45野生型。
结论 WDR45全外显子基因测序结合病史及MRI 可诊断NBIA 5。
关键词： 神经退行性变伴脑铁沉积症5型; WDR45基因; 基因突变; 全外显子测序; X 连锁显性遗传Analysis of clinical and pedigree genetics in two cases with neurodegeneration with brain iron accumulation 5 ZHAO Min, FENG Ying, CHEN Yuxia, LIU Ling, HUANG Qinrong, XIAO Nong, JIANG Wei (Department of Children Rehabilitation, Children’s Hospital of Chongqing Medical University ，Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders, Critical Disorders Key Laboratory of Developmental Diseases in Childhood Ministry of Education, Chongqing 400014, China)Abstract: Objective To investigate the clinical characteristics and pedigree genetics of neurodegeneration with brain iron accumulation 5. Methods Clinical features and imaging findings of two patients with neurodegeneration with brain iron accumulation 5 were analyzed, and whole-exome sequencing was used to identify WDR45 gene mutations. Results A ten month old male infant and a three-year-old female child had history of comprehensive development retardation, the boy had a history of suspected seizures, magnetic resonance imaging (MRI) showed progressive brain atrophy; and the girl had a history of epilepsy, cranial MRI showed slightly hyperintense on T2-weighted images and T2 Flair in the globus pallidus. Whole-exome sequencing identified a novel frameshift mutation c.276-c277insC in exon 6 of WDR45 in the boy and a reported mutation c.19C> Tin in the girl, which were not found in both parents. Conclusion The WDR45 gene sequencing combined with medical history and cranial MRI can be used to diagnose neurodegeneration with brain iron accumulation 5 .Key words: neurodegeneration with brain iron accumulation 5; WDR45 gene; gene mutation; whole exome sequencing; X-linked dominant inheritance神经退行性变伴脑铁沉积症5型（neurodegeneration with brain iron accumulation 5，NBIA5，OMIM 300894）又称β螺旋蛋白相关性神经变性病（beta-propeller protein associated neurodegeneration ，BPAN ）[1]，因其临床表现分为儿童期静止性全面发育迟缓、成人期进展为锥体外系症状的双相临床进程，也被称为儿童期静态性脑病成年期神经变性病（static encephalopathy of childhood with neurodegeneration in adulthood ，SENDA ），其致病基因为X 染色体长臂1区1带2亚单位的WDR45，与自噬有关。
神经综述：脑组织铁沉积性神经变性疾病研究进展
神经综述：脑组织铁沉积性神经变性疾病研究进展脑组织铁沉积性神经变性疾病(neurodegeneration with brain iron accumulation，NBIA)主要指一组由特定基因突变所致的神经系统遗传性疾病，临床表现主要为运动障碍、步态异常、痉挛、认知障碍等，其共同的影像学特征是脑内特定部位出现异常铁离子沉积信号，目前共发现9种类型(表1)。
NBIA为影像学分类，有几种类型的NBIA 其临床表现属于遗传性帕金森病(FPD)的范畴，因此，其临床分类与FPD有重叠之处，如ATP13A2基因突变、PLA2G6基因突变均可导致FPD，因此，ATP13A2亦被称为PARK9，PLA2G6亦被称为PARK14。
在导致NBIA的基因中，只有铜蓝蛋白基因和铁蛋白L链基因可直接导致铁离子代谢障碍，其余基因主要与脂肪代谢、溶酶体活性障碍等相关。
我们主要总结了NBIA各类型的临床表现及影像学特征，供临床参考。
一、与铁离子代谢无关的NBIA与铁离子代谢无关的NBIA包括7种，这些致病基因不参与铁离子代谢过程，脑内铁离子沉积及神经元死亡的原因尚不清楚，其治疗主要有脑深部电刺激(DBS)、巴氯芬、铁离子螯合剂等，但是治疗效果较差，研究较多的为泛酸激酶相关性神经退行性疾病(PKAN)。
(一)PKANPKAN也称为NBIA1型，之前称之为Hallervorden-Spatz综合征，是最常见的常染色体隐性遗传性疾病，发病率为1-3/1000000，约占NBIA的50％。
根据发病年龄，PKAN可分为早期典型PKAN和晚期不典型PKAN。
典型PKAN患者的临床表现如下：3岁左右开始出现锥体系和锥体外系功能障碍，步态异常、眼球运动异常、神经精神功能和认知功能下降、行为改变、渐进性假性延髓麻痹、眼底色素性视网膜变性在临床上也常见，患者一般发病10-15年后丧失行走能力。
不典型PKAN在13-14岁发病，主要表现为缓慢进展的神经精神症状(强迫症、精神分裂样精神病、抑郁症)和运动障碍综合征，运动功能受累与典型PKAN相比较轻。
多系统萎缩诊断标准中国专家共识
多系统萎缩诊断标准中国专家共识多系统萎缩（MSA）是一种成年起病的进展性神经退行性疾病，其病因不明，临床主要表现为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑综合征等多种组合，早期诊断相对困难，预后不佳。
为了更好地规范我国临床医师对MSA的诊断和鉴别，多位专家结合我国临床实际，对我国MSA诊断标准专家共识进行内容上的更新，以期提高临床医师对MSA诊断的正确率，减少漏诊与误诊。
临床表现MSA临床表现为自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑综合征的多种组合。
MSA根据首发运动症状和（或）运动症状严重程度分为MSA-P型和MSA-C型，以帕金森综合征为主的患者为MSA-P型，以小脑综合征为主的患者为MSA-C型。
早期出现进展性的严重自主神经功能障碍是MSA的主要特征，并影响患者的生存期。
MSA常见的死因包括呼吸道感染和猝死。
1.核心临床表现（图1B）（1）帕金森综合征：MSA-P型以帕金森综合征为突出表现，主要表现为运动迟缓，伴肌强直或震颤，但帕金森病典型的“搓丸样”震颤少见，多为皮质震颤。
MSA患者帕金森综合征进展快，容易出现姿势平衡障碍，往往对多巴胺能药物应答欠佳。
帕金森综合征与患者黑质纹状体变性有关。
（2）小脑综合征：临床表现为步态共济失调、肢体共济失调、小脑性构音障碍和小脑性眼动障碍（持续凝视诱发的水平型或下跳型眼震和扫视性眼动过度），与橄榄脑桥小脑萎缩有关。
（3）泌尿系统功能障碍：临床表现包括储尿和排尿功能异常，前者表现为尿频、尿急、夜尿、尿失禁，统称为膀胱过度活动征；后者包括排尿费力、尿流间断、尿线细而无力、排尿不尽感、重复排尿等。
上述症状与中脑导水管周围灰质腹外侧区和脑桥排尿中枢处的神经元损伤有关（多致储尿功能异常）以及骶髓副交感节前神经元和骶髓前角Onuf运动神经核团的丢失有关（多致排尿功能异常）。
急迫性尿失禁指在没有泌尿系统感染的情况下，MSA患者可突然出现较急的尿意伴不自主漏尿，这两种症状可用于鉴别诊断MSA与帕金森病。
第二章 第九节 脑变性病
肾上腺脑白质营养不良
• 性连锁隐性遗传疾患，男孩最多见。 – 肾上腺皮质功能不全； – 脑白质进行性髓鞘脱失； – 饱和长链脂肪酸在细胞内的病理性堆积。
肾上腺脑白质营养不良
• 病因：酰基辅酶A合成酶缺乏，长链脂肪酸在脑 白质及肾上腺皮质内沉积，造成脑白质脱髓鞘及 肾上腺皮质萎缩。
• 临床表现：3-14岁起病，主要表现有行为异常并 伴有视、听障碍和智力低下。病程呈现进行性恶
化直至死亡，一般不超过9年。
影像学表现
• 多位于侧脑室三角区周围对称性发布 • 病变常为大片长T1长T2信号
• 双侧病变通过胼胝体压部相连，呈现典型“蝶翼”
状
• 由后向前发展 • 桥-延脑皮质脊髓束纤维Wallerian变性，在非
典型病例诊断有特殊意义
• 增强扫描：活动期病灶边缘部分可以出现强化， 非活动期病灶不强化。
1
• “四十四只石狮子”
• 我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，
用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”
3
• 请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。
1
• 您给我写一个完整的句子。（句子必须有主语，动词，有意义）1
• （见背面）这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。 1
1H MRS
正常老年人海马区MRS
轻度认知障碍 海马区 MRS
来源：钱丽霞（博士论文）
AD患者，海马体积缩小，MRS MI峰升高 NAA峰降低 来源：钱丽霞（博士论文）
mI增高的原因可能为：
①与脑内淀粉蛋白沉积和神经纤维缠结有关； ②与神经胶质反应性增生有关； ③AD病人大脑皮层和海马等结构有广泛神经元缺失，
• 按起病年龄及临床征象，可分为婴儿型（60%～70% ）、 少年型和成年型，
2例神经退行性变伴脑铁沉积症5型患儿临床及遗传学分析
2例神经退行性变伴脑铁沉积症5型患儿临床及遗传学分析赵敏;冯英;陈玉霞;刘玲;黄琴蓉;肖农;江伟【摘要】目的探讨神经退行性变伴脑铁沉积症5型(NBIA5)患儿的临床及遗传学特征.方法分析2例NBIA5患儿临床表现及影像学结果,并用全外显子检测技术对患儿及家系进行WDR45基因测序.结果患儿分别为10个月男性和3岁10个月女性,均有全面性发育迟缓.1例有疑似癫痫发作史,MRI提示脑实质进行性萎缩;另1例有癫痫病史,MRI提示双侧苍白球T2WI及T2Flair上信号稍高.基因测序显示均存在WDR45基因突变,1例为未见报道的第6外显子c.276-c 277 insC移码突变,另1例为已有报道的第3外显子c.19C＞T提前终止;2例患儿父母均为WDR45野生型.结论 WDR45全外显子基因测序结合病史及MRI可诊断NBIA5.【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2018(036)011【总页数】5页(P820-823,830)【关键词】神经退行性变伴脑铁沉积症5型;WDR45基因;基因突变;全外显子测序;X连锁显性遗传【作者】赵敏;冯英;陈玉霞;刘玲;黄琴蓉;肖农;江伟【作者单位】重庆医科大学附属儿童医院康复科儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室重庆400014;重庆医科大学附属儿童医院康复科儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室重庆400014;重庆医科大学附属儿童医院康复科儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室重庆400014;重庆医科大学附属儿童医院康复科儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室重庆400014;重庆医科大学附属儿童医院康复科儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室重庆400014;重庆医科大学附属儿童医院康复科儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室重庆400014;重庆医科大学附属儿童医院康复科儿童发育疾病研究教育部重点实验室儿科学重庆市重点实验室重庆400014【正文语种】中文神经退行性变伴脑铁沉积症5型（neurodegeneration with brain iron accumulation 5，NBIA5，OMIM 300894）又称β螺旋蛋白相关性神经变性病（beta-propeller protein associated neurodegeneration，BPAN）[1]，因其临床表现分为儿童期静止性全面发育迟缓、成人期进展为锥体外系症状的双相临床进程，也被称为儿童期静态性脑病成年期神经变性病（static encephalopathy of childhood with neurodegeneration in adulthood，SENDA），其致病基因为X染色体长臂1区1带2亚单位的WDR45，与自噬有关。
《脑动静脉畸形多学科诊疗专家共识》(2024)要点
《脑动静脉畸形多学科诊疗专家共识》（2024）要点第一部分共识制订方法学第二部分流行病学BAVM好发于中青年人群。
既往大宗的尸检研究显示BAVM检出率为（1～1.8）/10万人。
随着磁共振的普及，无症状BAVM的检出率逐渐提高。
一项纳入15 000余例头颅MRI结果的荟萃分析显示无症状BAVM的检出率可高达1/2 000。
第三部分病因和病理生理机制一、病因BAVM的发病机制研究在近10年取得了重要进展，现已明确多数BAVM的病因为血管内皮细胞基因突变。
根据突变模式的不同，BAVM病例可分为家族遗传性BAVM和散发性BAVM两种，其中散发性BAVM约占95%。
（一）家族遗传性BAVM（二）散发性BAVM二、病理生理机制1. 出血：2. 盗血：3. 静脉高压：4. 脑积水：第四部分临床表现和自然病史一、临床表现BAVM发病年龄通常为10～40岁，两个发病高峰年龄段为儿童期和30～50岁。
BAVM的临床表通常包括以下5类：1. 颅内出血（40%～60%）：BAVM的颅内出血可表现为脑实质出血、脑室内出血或蛛网膜下腔出血，具体取决于病变的位置。
蛛网膜下腔出血在表浅AVM中较常见。
2. 癫痫发作（10%～30%）：BAVM的癫痫发作通常以局灶性发作为起始，但随着病情进展可发展为全面性发作。
3. 局灶神经功能障碍：BAVM患者出现局灶性神经功能障碍的原因可能是出血所致占位效应，或是癫痫发作后的残留症状。
4. 头痛：伴发于BAVM的头痛没有特异性表现，多数病例很可能为BAVM与其他原因导致的头痛偶然同时出现。
5. 偶然发现（10%～20%）：随着MR设备的普及，因其他原因接受脑MRI或CT检查而确诊的无症状BAVM患者比例呈上升趋势。
二、自然病史颅内出血是BAVM最常见且最具危害的发病方式，是制定治疗决策的关键因素。
临床工作中需综合考虑出血危险因素以预测BAVM的出血风险。
推荐意见1：明确BAVM的出血风险有助于制定合理的治疗策略，出血病史是BAVM出血事件的最强预测因素。
铁代谢与变性疾病
脑衰老及神经退行性病变中的铁代谢（综述）铁离子涉及脑内许多基础生理进程，包括氧的运输、DNA合成、线粒体呼吸、髓磷脂合成以及神经递质的合成与代谢。
而正常的铁代谢是维持脑正常生理功能所必须的，一旦铁代谢异常，将会产生羟基自由基，氧化脂质、蛋白质、碳水化合物以及DNA，最终导致细胞损伤。
近日，柳叶刀杂志子刊上发表了一篇最新综述，旨在阐述正常脑衰老过程中，铁的分布情况。
另外对常见的神经退行性病变（阿尔茨海默病、帕金森病、多发性硬化症），以及不常见的紊乱性疾病（弗里德赖希共济失调、原血浆铜蓝蛋白缺乏症、神经铁蛋白变性病、亨廷顿症、不宁腿综合症）中，铁代谢的改变进行总结；并且评估了铁螯合剂作为上述疾病潜在治疗方案的可行性；最终，探讨高磁场MRI在脑内铁分布研究中的进展情况。
具体内容如下：细胞内铁的调节一．外周铁吸收一些细胞（巨噬细胞、肝细胞等）通过膜铁转运蛋白，以亚铁的形式释放铁；继而被血浆铜蓝蛋白（亚铁氧化酶的一种）氧化，并且结合到转铁蛋白上。
在肠细胞内，正膜铁转运辅助蛋白，具有类似于铜蓝蛋白的作用。
表一：文中所涉及相关术语的详细介绍外周细胞摄取铁的过程，可能涉及肠细胞内的转铁蛋白（TFR1）受体1复合物，然后铁通过二价金属离子转运体1（DMT1），从内涵体进入细胞质内。
铁进入细胞内可变铁池后，其中一部分结合成含铁蛋白（进行线粒体能量代谢）或以铁蛋白的形式存储；另外，铁还可以存储于溶酶体铁蛋白与含铁血黄素内。
膜铁转运蛋白运将亚铁转出细胞（肝细胞、肠细胞、巨噬细胞），以结合到循环的转铁蛋白。
铁调素通过与膜铁转运蛋白的相互作用，可调节系统铁代谢。
在铁含量丰富时，导致膜铁转运蛋白内化与降解，从而阻止铁从细胞运出；当循环铁浓度降低时，铁调素合成减少，铁继续通过膜铁转运蛋白转出细胞。
许多哺乳动物组织（如肝细胞、巨噬细胞），通过TFR1、DMT1、转铁蛋白以及膜铁转运蛋白mRNA翻译水平调节细胞铁代谢。
而两种细胞内“铁感应分子”，铁调节蛋白（IRPs）IRP1与IRP2，转录后调节铁代谢。
应用SWI评估脑萎缩患者的脑铁沉积情况
检查方法
采用高分辨率的SWI序列进行脑部扫 描，获取患者的脑部影像数据。
图像分析与诊断标准
图像分析
由经验丰富的影像科医生对SWI图像进行分析，观察脑部铁沉积的分布和程度。
诊断标准
根据SWI图像特征，结合临床诊断标准，判断患者是否存在脑铁沉积及其程度。
或轻度的脑铁沉积。
03
无法定量评估铁含量
传统MRI技术通常只能提供定性的铁沉积信息，而无法准确测量铁的具
体含量。
SWI技术相对于传统MRI技术优势
高敏感性
SWI技术对铁沉积具有高度敏感 性，能够检测到微小的铁沉积，
有助于早期发现脑铁沉积。
可视化效果好
SWI技术能够生成高质量的图像， 清晰地显示铁沉积的位置和范围， 有助于医生对病情进行准确评估。
可定量评估铁含量
通过测量SWI图像中的相位信息， 可以定量评估铁的含量，为临床诊 断和治疗提供更准确的信息。
不同影像学技术综合应用策略
结合多种技术进行评估
在实际应用中，可以结合传统MRI技术、SWI技术以及其他影像学技术（如CT、PET等） 进行综合评估，以提高对脑铁沉积的诊断准确性。
根据病情选择合适的技术
临床意义
评估脑萎缩患者的脑铁沉积情况对于了解病情、判断预后以及指导治疗具有重要意义。例如，在阿尔茨海默病等 神经退行性疾病中，脑铁沉积的严重程度与认知功能下降的速度和程度密切相关。因此，通过SWI等技术早期发 现和治疗脑铁沉积可能有助于延缓疾病的进展并改善患者的生活质量。
PART 02
SWI技术原理及特点
结果展示及临床意义
结果展示
将患者的SWI图像及诊断结果进行整 理，以图表或文字形式展示。
DWI基本原理及其在脑部疾病中的应用【2024版】
SDW为DWI信号强度；r是质子密度；D是水分子的扩散系数
• DWI的信号强度主要取决于组织内水分子的扩散系数（D） 和T2以及扩散敏感梯度因子b值。
DWI图像的影响因素——b值
•
b值为0时，DWI图像近似T2加权图像。
•
较小的b值得到的图像信噪比较高，但对水分子扩散运动的检
测不明高，而且组织信号的衰减受其它运动的影响比较大，如组织血
流灌注造成的水分子运动等，这些运动模式相对水分子的扩散运动来
说要明显的多。
DWI图像的影响因素——b值
•
在b值较低时，由于受血流灌注等因素的影响，所测得的ADC
值偏高，而且b值越小，测得的ADC值越偏高。
运动伪影
磁敏感伪影
涡漩电流伪影
运动伪影 (癫痫发作）
成像序列：SE-EPI扩散加权成像
基于SE的EPI扩散成像是临床最常用、最 实用的扩散成像技术。 EPI技术是可缩短EPI的回波链并大大缩 短TE，从而可大大减轻磁敏感伪影。
成像序列：螺旋桨弥散加权成像（Propeller DWI）
多发性硬化
DWI高信号 ADC稍高信号
DWI图像的影响因素
• 在水分子扩散自由的区域，检测到的DWI信 号应为低信号，同时测量得到高的ADC值。 • 但在临床实践中，我们看到的DWI图像实际 上会受到组织T1、T2，甚至毛细血管灌注等多种 因素的影响，导致DWI图像并不表现为理想的情 况。
DWI图像的影响因素
ADC=ln(S2/S1)/(b1-b2)
• S1、S2 不同b值时的DWI信号强度
• exp
磁敏感加权成像在神经系统变性疾病脑铁测量中的应用进展
小分 子铁 （ 如枸 橼酸铁 等 ） 、金属蛋 白 （ 如乳酸铁 、转铁蛋 量 。（ ３ ）另外 王波等 在 Ｐ Ｄ患者 研究 中应 用 Ｓ ＷＩ 成像 获 白） 、储 存蛋 白 （ 含铁血黄 素和铁蛋 白 ）和离子铁 等 ，铁蛋 得强度 图和相位 图 ，通过改变 阈值从 而得到 Ｔ ２ ＊图像 ，然后
白和含 铁血 黄素 为最 常见 的脑 铁储存 形式 。Ｓ ＷＩ 是基 于不 红蛋白 （ 血 红素 ）含 ４个 未 成对 电子 ，是顺磁 性 的 ，氧合 未 成对 电子 ，具弱顺 磁 性 ，含 铁血 黄素及 铁 蛋 白均 具有 强
的顺磁 性 ，而常见 的钙 化则 为反磁 性物 质 ，不 管是顺 磁性 还 是反 磁性 物质 ，只要 能造 成局 部磁 场 的变化 ，致 Ｔ ２时
是在 Ｔ ２加权像的基础上发展的新技术 ， 是采用三维采集 的 ， 完全流动补偿的高分辨率薄层梯度扫描 回波序列 ］ 。 １ ． １ 正 常人脑铁代 谢和 Ｓ ＷＩ 成像基 础 食 物中 的铁 在小肠
被 吸收 入血 ，由血液 进入 脑组 织主要 通过 转铁 蛋 白及 其受 位 图上 Ｒ Ｏ Ｉ 的相位值 ，算 出 Ｒ Ｏ Ｉ 内每个像 素 的相 位值 后取 体 介导的胞饮完 成 。人脑 铁可分为血 色素铁 和非血色素 铁 ， 血 色素铁 主要 指血 红蛋 白及 肌红蛋 白等 ，而后 者包括 一些
Ｓ ＷＩ 是由美国人 Ｓ ｅ ｈ ｇ ａ ｌ 等 最先使 用 ，利用血氧水平依赖
效应 （ Ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｏ ｘ ｙ ｇ ｅ ｎ ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ ｄ ｅ ｐ ｅ ｎ ｄ ｅ ｎ ｔ ， Ｂ Ｏ Ｌ Ｄ）以及不 同组织 间
磁敏感特性差异而成像 ， 初期称为高分辨率 Ｂ Ｏ Ｌ Ｄ血管成像 ，
织 内含铁量 与相位值 变化负相关 ，当 Ｔ Ｅ不变时 ，组织含 铁
国内中枢神经系统表面铁沉积临床特征探究——附病例报道一例
·论著·国内中枢神经系统表面铁沉积临床特征探究——附病例报道一例林钲宇1a ，杨晨1b ，蔡然泽1b ，费国强1a,2作者单位1.复旦大学附属中山医院（厦门）a.神经内科，b.神经外科福建厦门3610152.复旦大学附属中山医院神经内科上海200030收稿日期2022-10-10通讯作者费国强fei.guoqiang@摘要目的：探讨中枢神经系统表面铁沉积（superficial siderosis of the central nervous system ，SSCNS ）的发病机制、病因、临床和影像学特点及治疗方法。
方法：报道1例经临床、影像学及活检病理确诊的SSCNS 病例，通过检索CNKI 、万方、维普数据库，对国内报道的62例SSCNS 患者的临床资料进行分类统计。
结果：本文报道的患者主要表现为双耳感音性听力减退、小脑性共济失调、认知减退及锥体束征，MRI 具有典型中枢神经系统表面低信号改变，病理活检普鲁士蓝染色阳性，最终诊断为病因不明的经典型幕下铁沉积。
检索出的病例也多以听力下降（52/62例）、共济失调（55/62例）、锥体束征（40/62例）等典型SSCNS 三联征为主要表现，影像学上均有相应改变，大多数病因不明（43/62例），其中9例行驱铁治疗，6例行手术治疗，转归差异较大。
结论：SSCNS 是一种罕见的变性疾病，典型临床表现结合MRI 磁敏感序列检查是目前的主要诊断手段，活检病理有助于确诊，但目前尚无明确有效治疗方法。
关键词中枢神经系统；表面铁沉积；含铁血黄素；磁共振成像；活检中图分类号R741；R742文献标识码ADOI 10.16780/ki.sjssgncj.20220867本文引用格式：林钲宇,杨晨,蔡然泽,费国强.国内中枢神经系统表面铁沉积临床特征探究——附病例报道一例[J].神经损伤与功能重建,2023,18(7):409-413.Clinical Characteristics of Superficial Siderosis of the Central Nervous System in China:One Case Report and Literature Review LIN Zhengyu 1a ,YANG Chen 1b ,CAI Ranze 1b ,FEI Guoqiang 1a,2.1.a.Department of Neurology,b.Department of Neurosugery,Zhongshan Hospital(Xiamen),Fudan University,Fujian 361015,China;2.Department of Neurology,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200030,China Abstract Objective:To investigate the pathogenesis,etiology,clinical manifestation,imaging characteristics,and treatment of superficial siderosis of the central nervous system (SSCNS).Methods:One Case of SSCNS diagnosed by imaging,biopsy pathology,and clinical methods was included.Clinical data of 62patients in China were extracted from the China National Knowledge Internet,Wanfang,and China Science and Technology Journal Database.The cases were reviewed,classified,and analyzed by descriptive statistical analysis.Results:The major clinical manifestations of the case were sensorineural hearing loss in both ears,cerebellar ataxia,cognitive impairment,and pyramidal sign.SSCNS was finally diagnosed as classical infratentorial superficial siderosis of unknown etiology.Magnetic resonance imaging (MRI)showed characteristic marginal hypo-intensity around the central nervous system,and pathological biopsy showed Prussian blue positive staining on the pia mater.All 62patients mainly presented with a combination of sensorineural hearing loss (52/62),cerebellar ataxia (55/62),pyramidal sign (40/62),and other typical SSCNS triads,with corresponding imaging changes.However,the majority (43/62)were of unknown etiologies.Nine patients received iron chelation therapy,while six received surgical intervention,with varying outcomes.Conclusion:SSCNS is a rare degenerative disease mainly diagnosed by a combination of iron-sensitive MRI sequences and typical clinical manifestations.Although brain biopsy can further support the diagnosis,there remains no effective treatment to date.Keywords central nervous system;superficial siderosis;hemosiderin;magnetic resonance imaging;biopsy中枢神经系统表面铁沉积（superficial siderosis of the central nervous system ，SSCNS ）是一种因慢性蛛网膜下腔出血后，含铁血黄素及游离铁沉积于软脑膜、脑组织和脊髓表面所致的中枢神经系统变性疾病。
最新：中国脑小血管病诊治指南最全版
最新：中国脑小血管病诊治指南（最全版）脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。
脑小血管病的诊断主要依靠神经影像学，其主要影像学表现为近期皮质下小梗死、腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、皮质表面铁沉积、脑微出血和微梗死。
根据病因可将其分为小动脉硬化、散发性或遗传性脑淀粉样血管病、其他遗传性脑小血管病、炎性或免疫介导性脑小血管病、静脉胶原化疾病和其他脑小血管病共6类。
控制血压是预防年龄相关的脑小血管病发生和发展最有效的方法。
目前没有足够证据证实抗血小板药物在治疗缺血性脑小血管病与动脉粥样硬化大血管病之间的疗效存在显著差异，但在使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。
近年，随着对人群和脑卒中患者的深入研究，对脑小血管病认识不断扩展，知识日新月异。
自2015年第一个脑小血管病专家共识1I〕发布以来，很多知识已经加深和扩展。
为此，我们在原有版本基础上进行了较大幅度的改动，现予以发布。
脑小血管病定义脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。
主要影像学表现为近期皮质下小梗死、腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、皮质表面铁沉积、脑微出血和微梗死［2, 3 ］。
脑小血管病病因按照脑小血管病的病因可将其分为6大类：（1）小动脉硬化，也称年龄和血管危险因素相关性脑小血管病；（2 ）散发性或遗传性脑淀粉样血管病；（3）其他遗传性脑小血管病；（4）炎性或免疫介导性脑小血管病；（5）静脉胶原化疾病；（6）其他脑小血管病［4 ］。
大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病［5, 6 ］。
文中主要阐述第一和第二类脑小血管病。
流行病学资料在我国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25%~50% ,而脑出血占所有类型脑卒中的25% ,显著高于西方国家［7］o脑小血管病的发病率与年龄呈正相关。
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脑组织铁沉积神经变性病诊治专家共识（最全版）脑组织铁沉积神经变性病(neurodegeneration with brain iron accumulation，NBIA)是一组由基因突变导致的以锥体外系症状为主，伴有其他复杂临床症状，在脑组织特定部位可见异常铁沉积的罕见的神经遗传变性疾病，发病率在(1～3)/1 000 000。
尽管NBIA疾病谱系具有很高的临床和遗传异质性，但此类疾病在影像学尤其是磁共振(MRI)上因铁离子异常沉积而具有特征性的异常征象。
分子遗传学检测致病基因可以确诊。
为了帮助临床医生更准确地诊断和规范地治疗NBIA疾病谱系，特制定脑组织铁沉积神经变性病诊治专家共识。
NBIA疾病谱系中10个亚型已经明确了致病基因[1,2,3,4,5,6,7,8]。
各亚型的命名推荐采用"突变蛋白相关性神经变性病"模式来统一命名，如苍白球黑质红核色素变性或Hallervorden-Spatz病是泛酸激酶2(PANK2)基因突变所导致，故命名为泛酸激酶相关性神经变性病(pantothenate kinase associated neurodegeneration，PKAN)。
NBIA疾病谱系虽然亚型众多，但是最常见的为四种亚型[1,2,3,4,5,6,7,8]：PKAN(约占50%)、非钙依赖型磷脂酶A2相关性神经变性病(phospholipase A2 associated neurodegeneration，PLAN，约占20%)、线粒体膜蛋白相关性神经变性病(mitochondrial membrane protein associated neuro-degeneration，MPAN，约占10%)和β螺旋蛋白相关性神经变性病(beta-propeller protein associated neur-odegeneration，BPAN，约占7%)，其余明确致病基因的亚型约占3%，约有10%的NBIA病例目前尚未发现致病基因，暂时仍称为特发性病例。
铁属于顺磁性物质，异常铁沉积在MRI上有特征性的表现。
在常规序列T2加权像及磁敏感序列，如梯度回波序列(GRE)和磁敏感加权成像(SWI)，铁沉积部位显示低信号，在T1像铁沉积显示等信号。
常见铁沉积部位为苍白球、黑质、红核、丘脑等脑深部灰质核团。
但不是所有的NBIA 疾病都会在MRI上显示铁沉积，也不是任何显示铁沉积的病例都属于NBIA疾病谱系。
我们将从基因、临床特征、影像三个方面分别进行介绍。
一、NBIA疾病谱系(一)泛酸激酶相关性神经变性病(PKAN)[1,2,3,6,7,8,9,10]PKAN是PANK2基因突变导致，为常染色隐性遗传。
PANK2定位于染色体20p13，有7个外显子，长1.85 kb。
突变形式多为错义突变，也有碱基缺失、重复、插入、剪切位点突变等形式。
最常见为点突变1231G>A 和1253C>T。
PANK2在辅酶A的生物合成中起关键作用。
根据发病年龄，PKAN可分为早发典型PKAN和晚发不典型PKAN。
1．典型PKAN：10岁以前发病，90%病例在3～6岁发病。
首发症状多为步态障碍及姿势异常，少数病例以精神行为异常或视力障碍为首发症状。
锥体外系症状、认知发育迟滞或倒退、锥体系症状、视网膜色素变性等眼部症状是常见表现。
锥体外系症状主要表现为各种形式肌张力障碍，以肢体和口面部肌张力障碍常见。
其他锥体外系症状可有帕金森样表现、舞蹈症、手足徐动症、震颤等，有些患者会出现频繁扭转痉挛发作，危及生命，需要紧急处理(见治疗)。
锥体系受累可表现为假性延髓麻痹、痉挛强直、反射亢进、病理征阳性等。
眼部症状可表现为视神经乳头萎缩、视网膜色素变性(夜盲、视野范围缩小)。
患者可有垂直或水平眼球追物或扫视障碍、前庭动眼反射消失，提示中脑受累。
也可出现双侧艾迪瞳孔(强直性瞳孔)。
约8%的患者外周血涂片可见棘红细胞增多。
有人将低β脂蛋白血症-棘红细胞增多症-视网膜色素变性-苍白球变性综合征(HRAP)视为PKAN的一个临床变异型。
典型PKAN患者病情进展快，一般发病10～15年后丧失行走能力，晚期患者可出现"角弓反张"的躯干强直姿势。
2．不典型PKAN：发病年龄跨度大，平均13～14岁，但也可成年发病，临床症状不典型。
常见表现为语言障碍、神经精神症状及运动障碍。
语言障碍可表现为口吃、语音低、口咽部肌张力障碍导致的构音障碍、痉挛样发声困难、不自主发声等。
神经精神症状可表现为情绪不稳、冲动、强迫症、抑郁症、精神分裂样精神病等。
运动障碍主要为肌张力障碍、帕金森样症状伴或不伴锥体束征。
上述临床症状都可能成为首发的临床表现。
总体来说，不典型PKAN的运动功能与典型PKAN相比受累程度较轻。
3．PKAN影像学特点：PKAN病例T2相上可见苍白球部位铁沉积显示低信号，而在苍白球的前内侧由于神经元死亡、胶质增生而显示高信号，这一影像学表现被称为"虎眼征。
"虎眼征"高度提示PKAN，但是极少数PANK2突变类型没有典型的"虎眼征"，也有晚期患者随着铁沉积加重T2像上中间高信号消失而变成较均一的低信号。
影像学上视神经、脑干和小脑一般不受累。
图1虎眼征(eye of the tiger) MRI T2加权像显示双侧苍白球低信号铁沉积，中间高信号(箭头示)(二)非钙依赖型磷脂酶A2相关性神经变性病(PLAN)[1,2,3,4,5,6,7,8,11,12]PLAN由PLA2G6基因突变导致，为常染色体隐性遗传。
PLA2G6位于染色体22q13，有17个外显子，编码非钙依赖型磷脂酶A2-β蛋白，参与细胞膜磷脂的转换。
PLAN有3个临床亚型：婴儿神经轴索营养不良(infantile neuroaxonal dystrophy，INAD)、不典型INAD、PLA2G6相关性肌张力障碍-帕金森综合征(PLA2G6-associated dystonia-parkinsonism，PLAN-DP)。
1．INAD：发生于婴儿和儿童早期，通常在6月龄至3岁发病。
首发症状多为精神运动发育迟滞或倒退，继而出现肌无力、严重的躯干张力低下、小脑性共济失调、腱反射减弱或消失、视神经萎缩致视力障碍、斜视、眼球震颤。
随着疾病的进展，以肌无力、肌张力低下、腱反射消失为主要表现的外周失神经支配症状被痉挛性四肢瘫、病理征阳性的锥体束症状所取代，但仍可有腱反射消失。
部分患者可有癫痫发作。
所有患者肌电图上可表现为失神经支配，大多数患者神经传导速度减慢。
几乎所有患者脑电图异常，常表现为慢波背景上以额叶部位为主的快节律波(14～22 Hz)，部分患者可显示癫痫波。
大多数患者有视觉诱发电位异常。
广泛的肌无力导致进食和呼吸困难，患者往往在10岁前死于营养不良和继发性肺部感染等并发症。
2．不典型INAD：也在儿童期发病，通常在1.5～6.5岁之间。
临床表现多样化、进展相对缓慢。
首发和主要表现往往是因小脑性共济失调引起的步态障碍，可伴有视神经萎缩、眼球震颤、斜视、癫痫、构音障碍、神经精神症状(情绪不稳、多动、注意力下降、冲动等)、痉挛性瘫痪，有些患者则以肌张力障碍为主要表现。
3．PLAN-DP：也被称为PARK14相关的帕金森综合征，多于青少年或成年早期起病，主要表现为帕金森样症状、肌张力障碍、认知减退和精神行为异常，部分患者还可伴有锥体束征、眼球活动障碍、自主神经功能障碍、肌阵挛、癫痫等临床症状。
帕金森样症状主要表现为肌强直和明显的运动迟缓，可有静止性震颤，左旋多巴治疗有一定的短期疗效，早期易出现异动并发症。
在PLAN-DP中也有不同的表型，有些患者以帕金森样症状和肌张力障碍为主，有些患者以帕金森样症状和认知障碍为主，有些患者可能仅仅为早发的帕金森样表现。
4．PLAN影像学特点：几乎所有的典型INAD病例中，小脑蚓部和小脑半球的萎缩是最主要和特征性的影像学表现。
约有50%INAD病例可出现异常铁沉积，通常在苍白球部位，表现为磁敏感序列上低信号，不同于PKAN的"虎眼征"。
此外，视神经萎缩、视交叉容量减少，胼胝体尤其是胼胝体压部萎缩变细，也是常见的影像学表现。
也有报道小脑半球因萎缩而在T2像上表现为高信号。
晚发的不典型INAD病例影像学表现多样化，可以表现为小脑萎缩，也可以存在铁沉积、视交叉、胼胝体等相应的改变。
约有1/3 PLAN-DP 患者异常铁沉积主要累及苍白球。
也可出现大脑或小脑的萎缩，以及胼胝体萎缩变细的影像表现。
(三)线粒体膜蛋白相关性神经变性病(MPAN)[1,2,3,4,5,6,7,8,13]MPAN由c19orf12基因突变导致，为常染色体隐性遗传。
其编码蛋白可能与线粒体功能相关。
通常在儿童期发病，但也可成年早期发病。
儿童期发病的患者，首发症状往往为锥体束受累导致的痉挛步态。
认知障碍、构音障碍、视神经萎缩、锥体外系症状、精神行为异常是常见临床表现。
如果出现肌张力障碍，往往局限于手、脚四肢远端。
随着疾病的进展，会出现下运动神经元受损体征，表现为腱反射减弱或消失、肌无力、肌萎缩，电生理检查显示运动神经元病或运动轴索病样改变。
上下运动神经元同时受累，容易误诊为运动神经元病。
成年早期发病通常表现为帕金森样症状、混合步态障碍、认知障碍、行为异常。
在MPAN患者，认知障碍是一常见表现，通常在疾病中期，患者已经有明显的痴呆。
影像学特点：MRI磁敏感序列显示苍白球、黑质部位铁沉积。
部分患者T2像苍白球部位低信号，纹状体内侧髓板伴有条状高信号，类似于"虎眼征"，是MPAN特征性的影像学表现。
多数患者无此典型影像表现。
中晚期病例可见大脑皮质及小脑萎缩。
(四)β螺旋蛋白相关性变性病(BPAN)[1,2,3,4,5,6,7,8,14]BPAN由WDR45基因突变导致，为X连锁显性遗传，患者多数为女性。
WDR45位于染色体Xp11.23，编码一种与自噬有关的β螺旋蛋白，具体发病机制不明。
也被称为儿童期静态性脑病成年期神经变性病(static encephalopathy of childhood with neurodegeneration in adulthood，SENDA)，如它命名所体现的，疾病分为两个时期。
儿童期，全面性的发育延迟，包括运动、语言、认知，患者可有走路不稳、语言表达障碍、学习障碍，可伴有癫痫发作、睡眠障碍，这些表现在患者的发育结束后处于稳定状态。
直到20～30岁时，出现以帕金森样、肌张力障碍为主的锥体外系症状，锥体系也可受累。
帕金森样症状对左旋多巴敏感。
BPAN这种双相临床进程在整个NBIA疾病谱系中是非常有特征的一个表现。