内科学-肺心病

治疗
➢ 急性加重期 ➢ 缓解期
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治疗—急性加重期
原则
➢积极控制感染 ➢通畅呼吸道，改善呼吸功能 ➢纠正缺氧和二氧化碳潴留 ➢控制呼吸和心力衰竭 ➢积极治疗并发症
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治疗—急性加重期
1. 控制感染 ——治疗关键
➢ 院外感染——多G+菌，院内感染——多G-菌 ➢ 根据痰培养及药敏选择有效抗生素 ➢ 常用药物：青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺
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超声心动图
右室内径≥20mm 右室流出道≥30mm
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实验室检查
➢动脉血气：PaO2↓、PaCO2 ↑、PH正常、↓
或↑
➢血常规：RBC和Hb↑ ➢电解质：常出现低钠、低氯和低钾 ➢肝功能、肾功能：可出现异常 ➢痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择
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诊断
➢ 基础肺胸疾病或者肺血管病变
肺血管阻力增加
肺泡毛细血管床减损
肺动脉高压
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发病机制—肺动脉高压的形成
血容量增多和血液粘滞度增加
慢性缺氧
继发性RBC
醛固酮
肾小动脉收缩
血液粘滞度
水钠潴留
肺动脉高压
血容量
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发病机制（Pathogenesis)
➢ 心脏病变和心力衰竭
➢ 肺动脉高压→代偿性右室肥大→失 代偿性扩大→右心衰
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心电图检查
➢ 电轴右偏 ➢ 重度顺钟向转位：V5 R/S＜1 ➢ RV1+SV5≥1.05mV ➢ aVR R/S或R/Q≥1 ➢ 可有肺性P波
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心电图检查
正常
肺型P波
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心电图检查
正常
电轴右偏
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心电图检查
右束支传导阻滞 RV1+SV5≥1.05mV V5 R/S＜1
慢支、肺气肿、COPD等
➢ X线表现：肺动脉高压 ➢ 心电图 ➢ 超声心动图
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鉴别诊断
➢ 冠心病 ➢ 风湿性心瓣膜病 ➢ 原发性扩张性心肌病
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鉴别诊断——冠心病
➢ 常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心 电图表现
➢ 有左心衰竭的发作史 ➢ 常伴原发性高血压、高脂血征、糖尿病等 ➢ 体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主
慢性肺源性心脏病
Chronic Pulmonary Heart Disease
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概述
➢ 常见病、多发病 ➢ 发病率约为4‰，大于15岁人群约为7‰ ➢ 患病率北方高于南方，农村高于城市 ➢ 肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差 ➢ 严重危害人民身体健康
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心脏正常解剖
➢ 慢性缺氧、高碳酸血症、酸中毒、 相对血流量增多→左心负荷加重→ 左心衰
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发病机制（Pathogenesis)
➢ 其他重要器官的损害
➢ 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的 多器官功能损害
➢ 肾功能不全、肝功能Leabharlann Baidu全、消化性溃疡、 弥散性血管内凝血
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临床表现
➢ 心肺功能代偿期（缓解期） ➢ 心肺功能失代偿期（急性加重期）
动脉高压
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发病机制（Pathogenesis)
➢ 肺动脉高压的形成 ➢ 心脏病变和心力衰竭 ➢ 其他重要器官的损害
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发病机制（Pathogenesis)
➢ 肺动脉高压的形成
➢ 功能性因素——最重要因素（缺氧性收 缩）
➢ 解剖性因素 ➢ 血容量增多和血液粘滞度增加
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体循环与肺循环
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后前位正常心脏大血管影像示意图
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概述
➢ 定义
是由于慢性支气管、肺、胸廓或肺血管 疾病引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压， 进而右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的 心脏疾病。
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病因（Etiology)
➢ 支气管-肺疾病：阻塞性(COPD)、限制性 ➢ 胸廓运动障碍性疾病 ➢ 肺血管疾病：肺小动脉栓塞、肺小动脉炎 ➢ 其他：如睡眠呼吸暂停综合征、原发性肺
酮类、头孢菌素类等
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治疗—急性加重期
2. 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧 化碳潴留
➢ 排痰：支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 ➢ 气管插管或气管切开建立人工气道 ➢ 氧疗 ➢ 应用呼吸兴奋剂 ➢ 呼吸机的使用
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治疗—急性加重期
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失代偿期—呼吸衰竭
是失代偿期的主要表现
➢ 诱因：多为感染 ➢ 呼吸困难 ➢ 紫绀 ➢ 精神神经症状
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失代偿期—心力衰竭
主要为右心衰竭、体循环淤血
➢ 劳力性呼吸困难 ➢ 消化道症状 ➢ 皮肤水肿和浆膜腔积液 ➢ 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 ➢ 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音
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失代偿期—并发症
➢ 肺性脑病 ——肺心病死亡的首要原因 ➢ 酸碱失衡及电解质紊乱 ➢ 心律失常 ➢ 休克 ➢ 消化道出血 ➢ 弥散性血管内凝血
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辅助检查
➢ X线胸片检查 ➢ 心电图 ➢ 超声心动图检查
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辅助检查—X线检查
➢ 急性肺部感染征象 ➢ 右下肺动脉干增宽，其横径≥15mm ➢ 右下肺动脉干横径与气管横径之比≥1.07 ➢ 肺动脉段明显突出或其高度≥3mm ➢ 右心室肥大征——心尖上翘
发病机制—肺动脉高压的形成
可逆 功能性因素
缺氧
高碳酸血症
呼吸性酸中毒
收缩血管的活性物质 肺血管收缩、阻力增加
肺动脉高压
血清H+增高
白三烯、5-HT、 PAF、血管紧张
素Ⅱ等
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发病机制—肺动脉高压的形成
解剖性因素
慢性炎症
肺气肿 肺泡内压
肺小动脉血管炎
肺血管疾病，肺 间质疾病等
肺泡毛细血管受压 血管管腔狭窄、闭塞
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临床表现—代偿期
➢ 主要是慢阻肺的表现
➢ 慢性咳嗽、咳痰 ➢ 活动后气促、运动耐量减退 ➢ 肺气肿体征、剑突下心脏搏动 ➢ 心音轻且遥远，可有P2亢进和三尖瓣区收缩期
杂音 ➢ 颈静脉充盈，肝界下移
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临床表现—失代偿期
➢ 呼吸衰竭：Ⅱ型呼衰 ➢ 心力衰竭：右心衰 ➢ 其他并发症
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鉴别诊断——风湿性心瓣膜病
➢ 常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三 尖瓣外的其他瓣膜亦有病变
➢ X线、心电图、超声心动图有特殊表现 ， 易于鉴别
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鉴别诊断——原发性心肌病
➢ 全心增大 ➢ 无慢性呼吸道疾病史 ➢ 无肺动脉高压的X线表现 ➢ 超声心动图检查有助于鉴别诊断
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