美国MRSA感染治疗指南解读

• 美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）于2011年1月 发布了成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染治疗指南（以下简称 指南）。指南就成人及儿童各种MRSA感染 治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软组织 感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节 感染、中枢神经系统感染等作了较为详细 讨论。
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7. 对于复杂性SSTI（cSSTI，定义为较深的软组织感 染、手术或外伤伤口感染、大脓肿、蜂窝组织炎及感染疡 或烧伤）住院患者，除了外科清创术和广谱抗生 素外， 在等待培养结果期间应考虑经验性治疗MRSA。选择包括： 静脉万古霉素（A-I）；口服或静脉利奈唑胺600mg，每 日两次（A-I）; 静脉达托霉素每剂4mg/kg，每日1次（AI）；静脉telavancin（特拉万星）每剂10mg/kg，每日1次 （A-I）；静脉克林霉素600 mg，或口服每日3次（A-III）。 对于有非化脓性蜂窝组织炎的住院患者，可考虑使用β内 酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床应答，就换为 MRSA活 性治疗（A-II）。治疗时间推荐为7-14天，但应 根据患者临床应答情况进行个体化处理。 • 8. 对于接受抗生素治疗的患者，有严重局部感染或全 身疾病体征的患者，对初始治疗无充分应答的患者，以及 担心发生病例聚集或暴发时，推荐进行脓肿和其他化脓性 SSTI的培养(A-III)。
CLINICAL INFECTIOUS DISEASES ADVANCE ACCESS PUBLISHEDwk.baidu.comJANUARY 4, 2011 IDSAGUIDELINES
Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children
二、MRSA肺炎治疗
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1. 对于需进入重症监护室，有坏死性或空洞 浸润，或有脓胸的重度社区获得性肺炎患者，在 等待痰和（或）血液培养结果期间，推荐经验性 治疗MRSA，（A-III）。 • 2. 对于卫生保健相关的MRSA（HA-MRSA） 或CA-MRSA肺炎患者，建议使用静脉万古霉素 （A-II），口服或静脉利奈唑胺 600mg，每日2次 （A-II），口服或静脉克林霉素600mg，每日3次 （B-III）。若菌株敏感的话，根据感染的范围， 治疗时间推荐为7-21 天。 • 3. 对于伴有脓胸的MRSA肺炎患者，应采取 抗MRSA的抗生素治疗加引流术（A-III）。
• 儿童患者，建议采用万古霉素治疗。如果 患儿病情稳定，没有败血症或血管内感染 迹象，且细菌对克林霉素耐药率低，可经 验性选择克林霉素静脉治疗。12岁以上儿 童可选择利奈唑胺。
• 此外，达托霉素不能应用于治疗肺炎，因 其可被肺表面活性物质灭活，但可用于血 行感染性肺栓塞。氟喹诺酮类对某些CAMRSA有抗菌活性，但因潜在的耐药风险而 不推荐使用。对严重社区获得性肺炎 （CAP），如需ICU治疗，有坏死或空洞性 浸润，脓胸等情况，推荐针对MRSA经验性 治疗，如果培养无MRSA生长，则停止经验 性治疗，疗程一般为7-21天。
• MRSA是一种对一线抗生素耐药的金黄色葡萄 球菌，是导致人们因皮肤感染到急救室就诊的 最常见原因，其中侵袭型MRSA每年约造成 18000例 患者死亡。MRSA感染已成为巨大的 公共卫生问题，医师常陷入如何治疗MRSA的 困境，指南的发布有助于急诊室医师、儿科医 师、基层医师、住院医师、感染 病专家、药 剂师和其他医务工作者，评估和治疗常遇到的 MRSA造成的各种感染。
一、社区获得性MRSA（CA-MRSA ）皮肤及软组织感染（SSTI）治 疗
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1. 切开引流术为皮肤脓肿的基本治疗（A-II）。 简单脓肿或疖行单纯切开引流术可能就够了。 • 2. 抗生素治疗推荐用于伴有下列情况的脓肿： 严重或广泛性疾病；在有相关蜂窝组织炎、全身 疾病的体征和症状、相关并发症或免疫抑制状态 时，病变快速进展；患者年龄较大或年幼；难以 引流部位的脓肿；有相关的脓毒性静脉炎；单纯 切开引流无效（A-III）。 • 3. 对于有化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，在 等待培养结果期间推荐经验性治疗CA-MRSA。由 β溶血性链球菌引起的感染或许没必要使用经验性 治疗（A-II）。治疗时间推荐为5-10天，但应根据 患者临床应答情况个体化处理。
三、MRSA败血症以及感染性心内 膜炎治疗
• 1.治疗MRSA败血症和心内膜炎，可用静脉 万古霉素（AII类证据）或静脉达托霉素6 mg/kg ，每天1次(AI类证据)。一些专家建 议静脉达托霉素8-10 mg/kg。有人质疑庆 大霉素或利福平作为辅助治疗的作用。一 般不建议万古霉素加用庆大霉素（AII）或 利福平(AI)，因无有利的明确证据。万古霉 素加用庆大霉素或利福平可增加毒性，庆 大霉素增加肾毒素风险，利福平增加转氨 酶升高的风险。
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4. 对于有非化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，推荐经验 性治疗由β溶血性链球菌所致的感染，对于有全身性中毒 症状的患者，也可考虑经验性覆盖CA-MRSA治疗。治疗 时间推荐为5-10天，但应根据患者临床应答情况个体化处 理。 • 5. 对于有SSTI的门诊患者，经验性覆盖CA-MRSA治 疗的口服抗生素选择包括：克林霉素（A-II）、甲氧苄 啶—磺胺甲噁唑（TMP-SMX）（A- II）；四环素类（多 西环素或米诺环素）（A-II）；利奈唑胺（A-II）。需要同 时覆盖β溶血性链球菌和CA-MRSA，选择包括单用克林霉 素（A- II），或TMP-SMX，或一种四环素类联用β内酰胺 类抗生素（如阿莫西林）（A-II），或单用利奈唑胺（AII）。 • 6. 不推荐利福平单药或作为辅助治疗用于SSTI（AIII）。