icu带教内容7 icu神经系统监护

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液体平衡
❖定时记录出入平衡
❖对尿液的观察
❖尿管通畅度的判断
❖体重监测
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皮肤粘膜破损
❖褥疮
❖器械相关损伤
▪ 气管插管
▪ 气管切开
▪ 鼻饲管
▪ 引流管
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脑室引流的护理——无菌操作
1.更换引流装置时严格无菌操作。
2.患者留置脑室引流期间须头枕无菌巾，脑室引流管与引流瓶接口处纱布包裹，最后予无菌
❖急性中枢神经系统衰竭时，如血压急剧增高， 提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射
性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高，预
后差。
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一般监测
呼吸：
❖短暂发作的颅内压增高常出现周期性呼吸（潮 式呼吸和呼吸暂停）。
❖长时间持续得颅内压增高则可出现过度呼吸、 呼吸缓慢。
❖中脑下部、桥脑上部受损时，可出现过度换气。
ICU神经系统监测
ICU
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神经系统监测
一般监测
瞳孔观察
意识水平的判断
神经 系统
颅内压监测
危重患者一般护理
脑室引流护理
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一般监测
体温：
❖体温中枢衰竭的患者由于体温调节中枢受损， 可致体温过高或过低。
❖体温调节中枢功能失常，使体温调定点上移 后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温 升高。
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颅内压监测
颅高压的后果
❖脑血流量下降 ❖脑疝 ❖脑水肿 ❖肺水肿 ❖柯兴反应：BP升高，HR下降，脉压加
大潮式呼吸，BP下降呼吸暂停
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颅内压监测
脑室置管测压
❖直接测定脑室内静水 压
▪ 中空管路，尖端有孔
▪ 外接传感器
❖常被当作金标准
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Codman ICP监护仪
意识水平的判断
GCS的主要缺陷:
❖无感觉检查 ❖无瞳孔检查 ❖人工气道患者的语言问题
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肌力的评估
比较左右肢体，评分0－5级
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颅内压监测
颅内压
(intracranial pressure,ICP)
颅腔容纳着脑组织(87%)、
脑脊液(9%)和血液(4%)三
种内容物，这三种内容物
一般监测
水电平衡的监测：
电解质平衡
❖ 重要的是钠离子的监测，钾、钙、镁与其他危重 患者无明显差异。
❖ 高钠血症的病因主要为失水或得钠。鞍区手术后，
表现为多尿、高钠血症、低尿钠和低尿比重。除
补水外，仍需补充丢失的电解质。在限钠的同时，
经胃管补充水分，或经静脉补充葡萄糖溶液。高
钠血症必须缓慢纠正，否则有导致脑水肿或抽搐
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神经危重病人的 一般护理
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神经系统的护理
❖呼吸道的管理 ❖营养管理 ❖体位护理
❖躁动的护理 ❖康复锻炼 ❖皮肤的护理
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呼吸道管理
❖保持气道通畅 ❖及时清除呼吸道分泌物
❖肺部物理治疗 ❖体位引流
❖氧气治疗 ❖呼吸机治疗
❖防止舌后坠 ❖必要时使用口咽通气道 ❖气管插管或气管切开
巾覆盖，保持清洁，避免污染.
3.禁止在引流管上穿刺，以免造成污染。
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脑室引流的护理——引流高度
1 成人1O～15 cm；儿童 5～10cm
2 侧卧位以正中矢状面为水平面
3 平卧位以外耳道为水平面
侧卧位
的危险。血钠降低的速度应维持在每小时1—
2mmol/L以内。
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一般监测
水电平衡的监测： 电解质平衡
❖低钠血症、高钠血症 脑水肿 颅内压 升高 患者意识障碍
❖低钠血症往往可以纠正，即使不能完全纠 正也不致命。
❖高钠血症常常是患者濒危时的表现，难以 纠正，预后差。
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瞳孔观察
瞳孔：大小：2－4mm 形状：等圆 对光反射：灵敏
❖瞳孔是反映重型颅脑外伤病情变化的窗户，对判断 病情和及时发现脑疝非常重要。
❖直接对光反射消失，间接对光反射灵敏 损伤
视神经
❖直接对光反射消失，间接对光反射消失 经损伤
动眼神
❖脑疝 动眼神经受损 瞳孔大
ຫໍສະໝຸດ Baidu
❖术后患者瞳孔正常 变大 提示颅内出血
❖术后患者瞳孔大 与医生沟通 是否有视神经
或动眼神经损伤，颅内出血不能解释
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各种意识程度的特征
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意识水平的判断
意识水平－GCS
睁眼
语言
运动
自动睁眼 4
呼唤睁眼 3
刺痛睁眼 2
无
1
正常对答 5 时有混淆 4 词不达意 3 有音无语 2 无语言 1
遵嘱运动 6 疼痛定位 5 疼痛躲避 4 疼痛屈曲 3 疼痛伸直 2 无反应 1
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意识水平的判断
❖产热中枢受损，体温则不升。
❖二者均为下丘脑受损的表现，预后凶险。
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一般监测
心率、律和血压：
❖颅内压增高时，其局部脑组织缺血、缺氧和 水肿而损伤丘脑下区，使儿茶酚胺分泌增高， 交感活性增加，致使窦速、房早、室性心律 失常增多。当心血管调节中枢受损时，心率 可快、可慢，这可能与颅内压增高影响自主 神经张力有关。
❖延髓背内侧区病损时，呼吸节律紊乱，呼吸表 浅。
❖延髓下部受损可出现呼吸深浅、节律完全不规
则。 5
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一般监测
水电平衡的监测： 水平衡
❖尿崩：尿量>5000ml/24hr或 >200ml/hr，颜色似水，尿比重降低。
❖常见于鞍区术后，一般使用弥凝、 垂体后叶素。提示医生停用脱水药 物。
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使颅内保持一定的压力，
称为颅内压。
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颅内压监测
❖临床上以侧卧位做腰椎穿刺 或以颅内压监护仪检测颅内 压
❖成人正常值为70-200mmH2O ❖儿童为50-100mmH2O
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颅内压监测
ICP的调节
❖颅内静脉血被挤压出颅外 ❖CSF的分泌和吸收 ❖ICP持续高于200mmH2O为颅内压增高
GCS评估意义：
14~12分
轻度昏迷
11~9分
中度昏迷
8~4分
重度昏迷预后极差
3分
罕有生存
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意识水平的判断
GCS评估应技巧：
❖ 口头指令
❖ 剧痛的刺激：夹痛肩肌、夹痛手臂 内侧、夹痛耳垂、按胸骨、按眉底
❖ 高位截瘫的病人可让病人伸舌或眨 眼，移动颈以上部位，达到任何一 种即为6分
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1.确保所有的缆线都被连接
将白色探头与监护仪连接
注意白色探头上的数字——零点
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2. 打开主机上的On/Off键，并等待屏幕出现提示消息
此界面下按MENU键
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3、进入界面核对并设置零点
选择第二行，再按menu键进 入
数字532既是零点，根据白色 探头上的数值，调节正确零点