食源性疾病监测表疑似食源性异常病例报告卡

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食源性疾病病例监测信息表(2018版)

- 1 -附表2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □其他（抗生素名称）五、既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤□肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他六、暴露信息注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他七、生物标本采集八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日- 2 -。

食源性疾病监测报告卡附表3

附表3食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是□否□（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤六、暴露信息*：是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地点和进食场所至少填写一项。

注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市11、零售店 12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡

附件1:附表附表1-1食源性疾病病例监测信息表 •、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V ）病例编号：（自动生成） ___________ 门诊号/患者ID 号：二姓主要症状与体征 * 全出生症状与体征… 1病人热一*、是否住院：□是□否住院号：（在相应症状或体征的男□”中打"，至少填监一项姓名:r 统日（年龄_ —亠亠亠统其它县区 :幼丿次童天|学生/ =本县区□恶本 :□散居儿童51吐；人员□干部职员□便痛离退人员时教师海时间*: 急后是否复诊：匚是匚否岁/天）联系呼吸系: 心脑血管系统 □本省其它城市漏外呼呼吸短促台□外籍心胸闷”旳（填写详细）叱胸工人不详 □气短不详 □其他：訂民工 □商□ 就诊时间」月餐饮食品I 其他日时□浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 —1— 1 □粘液便□脓血便□洗肉样变 □鲜血样便□黑便 □其他□肿胀泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织 □失眠 □尿量减少 □头痛 □眩晕□瘙痒 □畏光 □背部/肾区疼 □昏迷 □眼睑下垂 □烧灼感 □ 口有糊味痛□惊厥 □肢体麻木□皮疹 □金属味 □肾结石 □谵妄 □末梢感觉障碍 □出血点 □肥皂/咸味 □尿中带血 □瘫痪□瞳孔异常：□黄疸 □唾液过多 □其他：□言语困难 □扩大 □其他：□足/腕下垂 □吞咽困难 □固定 □色素沉着□感觉异常 □收缩□脱皮□精神失常 □针刺感□指甲出现白带□复视□抽搐□其他：□视力模糊□其他：时三、初步诊断*: □急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒 □其他 __________ 四、 __________________________________________________________________ 就诊前是否使用抗生素： □是 □否（抗生素名称 _____________________________________ ）五、既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他 __________食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。

食源性疾病监测培训

食源性毒鼠强中毒诊断要点
流行病学特点临床表现实验室检查诊断
食源性甲醇中毒诊断要点
流行病学特点临床表现实验室检查诊断
食源性亚硝酸盐中毒诊断要点
流行病学特点临床表现实验室检查诊断
各种火腿、酱卤肉、熏肉和油炸肉类食品中，作为防腐剂和护色剂
常见食源性疾病的诊断要点
2.2人及以上的疑似食源性异常健康事件经过流行病学调查后，确认为食品引起的，应作为食源性疾病暴发事件，予以报告。
监测工作内容——食品
化学污染物和有害因素监测食品中食源性致病菌监测食品中放射性污染监测
监测工作内容——食源性疾病
食源性疾病暴发事件报告
（发病2人及以上或出现1名及以上死亡病例的食源性疾病暴发事件）
监测工作流程
食源性疾病病例监测工作流程
监测对象就座
临床医生接诊
临床医生及时
网报病例信息
监测县区CDC专管人员
每日
医院专管人员 1个工作日内
网报审核
专管人员及时
汇总分析
市CDC审核
参与暴发事件调查、报告
采集病例信息（填写表格）
临床医生
当日下班前
上交病例信息表
专管人员
及时监测县区CDC 接到卫生局指派
调查职责（管理科室、业务科室）报告、工作流程制度（技术培训制度、数据收集制度、问题病例会
诊制度、数据上报制度、配合调查制度
组织机构
主管领导（宋玉剑）负责部门：医务科
部门负责人：张月萍工作人员：李晓东李宏
组织机构
专家组：内科：管小菊邹敏时靳屏儿科：王卫华急诊科：夏晋检验科：梁丽玲
三个基本要素：
病源物----致病因子；传播媒介----食物；临床特征----中毒性或感染性表现。

疑似食源性异常病例异常健康事件报告

疑似食源性异常病例/异常健康事件报告 LOGO
• 2000年12月15日，金华市卫生防疫站在金华市区五里牌楼农贸市场内查获1500公斤的“毒瓜子”。这些西瓜子生产中掺了矿物油，同时福建、河南、广东、南京等地也发现了“毒瓜子”。 • 2001年3月至9月期间，广东河源某饲料公司因购买 “瘦肉精”即盐酸克伦特罗生产猪用混合饲料，导致 11月7日河源484名市民因食肉中毒。 • 2001年9月3日，吉化公司所属的16所中小学校发生严重的豆奶中毒事件。万余名学生饮用学校购进的 “万方”牌豆奶后，6362名学生集体中毒。至今，仍有多名饮用豆奶的学生被不同的病症缠身，其中3名学生患上白血病。
LOGO 疑似食源性异常病例/异常健康事件报告流程
患者就诊
医生填写纸质版疑似食源性异常病例/异常健医生填写纸质版疑似食源性异常病例异常健康事件报告卡康事件报告报告传染病管理科
传染病管理科专职人员收集报告卡请示主管院长召开相关科室会诊进行异常病例会诊
根据会诊结果，根据会诊结果，由传染病管理科专职人员报告市疾病预防控制中心
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• 《中华人民共和国食品安全法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议于2009年2月28日通过，现予公布，自2009年6月1日起施行。 • 第二章第十一条规定：国家建立食品安全风险监测制度，对食源性疾病、食品污染以及食品中德有害因素进行监测。
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• 湖南省卫生厅等6部门联合印发《2011年湖南省食品安全风险监测方案》（湘卫监督发〔2011〕5号文件） • 《2011年湖南省食品安全风险监测计划实施细则》（湘卫监督发〔2011〕4号文件）

食源性疾病病例监测表格

出生日ห้องสมุดไป่ตู้：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
是否住院：在相应的选择前打√
住院号：填写病人的实际住院号
姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
附录1食源性疾病监测相关表格
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡
附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表
附表1-4食源性疾病病例监测编码规则
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；

食源性疾病病例监测信息表(2017年)

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表（2017年）一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地点和进食场所至少填写一项。

注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日。

食源性疾病病例监测信息表

食源性疾病病例监测信息表(总13页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除附表2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。

购买地点和进食场所至少填写一注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席 14、其他七、生物标本八、病例附近九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填报人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。

食源性疾病报告卡

附件食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡
《食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡》填写说明
1.加＊项：为必填项。

2.发生日期：指食源性疾病（包括食物中毒）事件发生的时间。

3.报告日期：指负责调查的疾控接到事件报告（口头报告或电话等形式）的时
间。

4.住院人数：仅统计入院治疗并留院观察24小时以上的病例数。

5.首发时间：指首发病例出现症状的时间。

6.潜伏期：统计潜伏期在每个时间段的相应病例数。

7.潜伏期中值、病程中值：指统计学上“中位数”的概念，即一组数据从小到
大排序后，处在最中间位置的一个数（或者是中间两个数的平均数）。

8.食品所属分类、原因食品分类：1）植物类：粮食类、蔬菜、水果、食用菌、
糕点面制品、豆制品、其他 2）动物类：肉与肉制品、乳与乳制品、蛋与蛋制品、水产品、其他 3）其他食品：软饮料、固体饮料、冷饮、酒类、食用油、糖果蜜饯、食用糖、食用蜂产品、调味品、其他包装食品 4）保健食品、混合食品、多种食品、不明。

从中选择相应的分类，填入表格中。

9.采样数量、阳性数量：均填相应的样本的份数，而非体积。

10.致病因素： 1）化学污染物：重金属、有机污染物、农药残留、兽药残留、
食品添加剂 2）生物污染物：细菌类、病毒类、霉菌毒素、寄生虫类 3）天然毒素：动物毒素、植物毒素、贝类毒素 4）混合因素 5）不明。

从中选择相应的分类，填入表格中。

11.诊断名称：如事件为豆角中毒，请在“致病因素”选项选择天然毒素-植物
毒素-植物毒素其他；“诊断名称”处填豆角中毒。

食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡

附件1：附表附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □其他（抗生素名称）五、既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤□肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性别：在相应的性别前打√。

监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

出生日期：填写病人出生日期。

联系方式：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。

原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

患者职业：在相应的职业名前打√。

发病时间：本次发病日期，填写到小时。

就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。

死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。

主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。

初步诊断：不能为空，填写诊断结论。

既往病史：如有，则输入。

暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。

食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。

食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。

生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。

购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。

购买地点类型：填写购买地点类型序号。

食源性疾病诊断与报告

化学性食源性疾病的临床表现 ➢ 亚硝酸盐引起的食源性疾病临床表现：多食后1～ 3
小时发病，主要症状是口、指甲及全身皮肤出现紫绀等皮肤缺氧的表现，伴有头晕、腹胀等，重者可有昏迷、抽搐、大小便失禁，最后呼吸困难而死亡。 ➢ 另外，还有很多化学物质引起的食源性疾病临床表现各不相同。
精选ppt
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食源性疾病诊断之临床表现
化学性食源性疾病的临床表现
➢ 有机磷农药引起的食源性疾病主要临床表现有以下三类：毒蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小等；烟碱样症状：全身紧束感、肌肉痉挛、呼吸麻痹等；中神经性症状：头昏、头痛、乏力、烦躁、言语障碍、呼吸困难等。
精选ppt
32
食源性疾病诊断之临床表现
➢ 2004年大头娃娃事件，“重度营养不良”患儿100多名，死亡十数例。
➢ 2006年12月，江西中医学院由于学校小吃店厨师感染甲肝病毒，引起100 多人的甲肝暴发。
➢ 2006年湖南株洲新马村土壤镉污染事件，造成2人死亡，150名村民镉中毒。
➢ 2008年三鹿婴幼儿奶粉三聚氰胺事件，数十万婴儿进行体检筛查。
精选ppt
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食源性疾病分类
细菌性
➢沙门氏菌 ➢葡萄球菌 ➢病原性大肠埃希氏菌 ➢副溶血性弧菌 ➢肉毒梭菌 ➢变形杆菌 ➢单增李斯特氏菌 ➢阪崎肠杆菌 ➢……
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食源性疾病分类
病毒性
➢甲型病毒性肝炎 ➢戊型病毒性肝炎 ➢诺如病毒 ➢轮状病毒 ➢……
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食源性疾病分类
寄生虫
有毒动物性食源性疾病的临床表现
➢ 河豚鱼中毒主要是麻痹中枢神经。发病急，发展迅速。一般在食后数十分钟内即出现中毒表现，出现剧烈呕吐、腹痛、腹泻、口唇麻木、失去知觉、肌肉瘫痪等，严重者语言不清、呼吸困难、血压下降、昏迷等。

临床常用各类报告卡填写

填写报告卡、登记本登记后，在门诊日志
检查结果一栏中，填写“肿瘤已报”。②
住院处首诊医生填写报告卡、登记本登记
后，在住院病例首页的右上角填写“肿瘤
已报”。
2020/11/14
5
居民肿瘤病例报告卡填卡须知
一、填报病种：各系统的恶性肿瘤（包括各种白血病及红血病）和神经系统的良性肿瘤（其他系统的良性肿瘤可以不报）。
2020/11/14
22
根本死因的定义
• （a）引起一系列直接导致死亡的事件的那个疾病或损伤；或
• (b )产生致命损伤的事故或暴力的情况。
2020/11/14
23
国际死因医学证明书基本格式
死亡原因
Ⅰ 直接导致死亡的疾病或情况* 前因任何引起上述原因的疾病情况，把根本情况陈述在最后
填报范围：1、急诊、各科门诊、住院
处，各科室在发现新诊断的肿瘤病例时首
诊医生对首次确诊的恶性肿瘤病例，填写
《报告卡》。2、确诊为新肿瘤的病例报
告一次即可，以后不必再报，若经过治疗
后，又有复发或转移不必再报，但已在外
院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院
治疗，不论原发或继发，仍须填写报告卡
。 3、同一患者先后出现二处原发性肿瘤
• 第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是：(C) 病（根本死因）发展 (b)病（中介原因）发展 (a)病（直接死因）导致死亡。各病发生到
死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之
，(a)病最短。
2020/11/14
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(1)直肠癌→肝、胰转移癌→上消化道出血休克→死亡
• 填表说明 • 《居民死亡医学证明（推断）书》（以下

疾病控制_深圳市社区健康服务中心食源性疾病监测报告卡

要求对有“腹泻”症状的病人，必须填写“食源性疾病监测报告卡”。

如果病人有可疑饮食史，必须继续填写可疑食物类别及可疑食物来源，才可保存和提交。

食源性疾病监测的汇总表：希望能汇总到治疗所用抗菌素名称、治疗费用。

编号：姓名：性别：□男 □女 □不详出生日期：年月日国籍：籍贯：户籍类型：□深户 □非深户 □不详居住类型：□常住 □暂住 □其他或临时居住 □不详身份证号：工作单位：现住址：联系电话：发病时间：年月日时；就诊时间：年月日时病史摘要：一般症状：T= ℃，头痛□，头晕□；消化道症状：恶心□，呕吐□，呕吐次数次/天；腹痛□；腹泻□，腹泻次数次/天；大便性状：洗肉水样□ 米泔样□ 脓血便□ 其他可疑饮食史：□有 □无如果有可疑饮食史话，请继续填写以下项目：可疑食物类别：肉及肉制品□，乳及乳制品□，蛋与蛋制品□，水产品□，谷类及制品□，糕点类□，果蔬类□，其他□。

可疑食物来源：集体食堂□，饮食服务单位□，食品摊贩□，家庭□，食品加工厂□，批发零售单位□，其他□ 初步诊断：(治疗药物信息)：[能否通过点击此按钮获取治疗药物种类，名称信息等] COST(治疗费用信息)：【能否通过点击此按钮获取治疗费用构成等信息，包括药物费用、诊疗费等信息]报告者及单位：社区健康服务中心，（姓名及签章）报告者时间：年月日时分深圳市社康中心食源性疾病主动监测明细表设计说明1、年龄为电脑根据出生年月日自动计算2、汇总表中设有查看详细资料按钮，点击能够进入查看相关信息。

3、建议汇总表中能否获得治疗所用抗菌素及治疗费用情况，这样便于了解食源性疾病负担。

统计表及图食源性腹泻每月变化汇总表（选择年度：XXXX年，默认为当年度）食源性腹泻各年变化汇总表。

食源性疾病病例数据收集

食源性疾病病例数据收集、上报制度
为全面提高医务人员对食源性疾病的识别、处置能力和报告意识，使食源性异常病例能够早发现、早诊治，避免健康危害，保障人民群众的身体健康和生命安全。

确保收集信息、上报的准确性特制定本制度。

一、首诊医师发现食源性疾病病例和食源性疾病暴发事件进行信息采集。

内容包括一般情况、临床症状、体征和饮食史等，所有记录应当详细和完整。

二、首诊医师填写《疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡》，《食源性疾病疾病病例监测信息表》，填写时字迹清晰规范，内容完整准确，尤其准确记录患者姓名、联系地址和联系电话等能确保找到该患者的详细信息。

三、上报院感办，确保信息的准确性须对收集的数据内容进行逐一核实。

四、发现疑似病例，组织专家会诊；如为食源性疾病病例信息1个工作日内网报；如为暴发事件，信息核实后报卫计委。

五、院感办专管人员，对确认的疑似食源性异常病例/异常健康事件所有病人的准确信息，1个工作内及时报告矿区疾病预防控制中心，并登录“食源性疾病监测报告系统”完成网络报告。

食源性疾病病例监测信息表及填报说明

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）就诊前是否使用抗生素：是否三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。

购买地点和进食场所至少填写一项六、生物标本采集是否采集生物标本：是否，如果“是”请于表格中填写标本信息七、病例附件八、填报机构信息日月年填写时间：填表人：：*医疗机构名称《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性别：在相应的性别前打√。

监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

出生日期：填写病人出生日期。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系方式：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。

原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

患者职业：在相应的职业名前打√。

发病时间：本次发病日期，填写到小时。

就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。

死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。

主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。

初步诊断：不能为空，填写诊断结论。

既往病史：如有，则输入。

暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。

食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。

食源性疾病病例监测信息表及填报说明

门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。

是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。

性别：在相应的性别前打√。

监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。

既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。

出生日期：填写病人出生日期。

工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。

联系方式：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。

用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。

原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

患者职业：在相应的职业名前打√。

发病时间：本次发病日期，填写到小时。

就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。

死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。

主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。

初步诊断：不能为空，填写诊断结论。

既往病史：如有，则输入。

暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。

食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。

疑似食源性异常病例异常健康事件报告制度

疑似食源性异常病例/异常健康事件报告制度
一、急诊内科、消化内科、儿科、呼吸内科等科室发现食源性疾病（包括食物中毒）、疑似食源性异常病例/异常健康事件及时报告医务科，并填写《食源性疾病病例监测信息表》、《疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡》。

二、重点以腹泻为主就诊的门诊病例（年龄≥1周岁），每日排便3次或以上，且粪便性状异常（稀便、水样便、粘液便或脓血便等），没有其他已知的、非感染性的原因的患者，接诊医生必须检查便常规配合检验科样本采集工作并认真填写《食源性疾病病例监测信息表》。

三、医务科专管人员汇集报告卡，组织专家会诊，督促发现报告的医生尽快准备好相关资料，会诊结束后确认为疑似食源性异常病例/异常健康事件，24小时内完成会诊登记表，报告县疾病预防控制中心，并且附上该病例的病历复印件（含全部实验室和辅助检查结果），同时填写《疑似食源性异常病例/异常健康事件周记录》。

四、填写报告卡内容完整、详细，按规定时间内报告，做到不错报、不漏报。

五、医护人员应积极配合县疾病预防控制中心进行流行病学调查。

新版食源性疾病报告卡

附表2-1 食源性疾病病例监测信息表
一、基本信息（在横线上填写相关内容，或在相应选项的“□”中打√）病例编号：（系统自动生成）
注：以下信息可用序号填表
1、食品分类：（可自动关联）
（1）肉与肉制品（2）蔬菜类及其制品（3）水果类及其制品（包括果脯和蜜饯）（4）水产动物及其制品（5）婴幼儿食品（6）乳与乳制品（7）蛋与蛋制品（8）饮料与冷冻饮品类（9）包装饮用水（含桶装水）（10）粮食类及其制品（含淀粉类、焙烤类及各类主食）（11）豆及豆制品（12）坚果、籽类及其制品（13）菌类及其制品（14）酒类及其制品（15）糖果、巧克力、蜂蜜及其制品（16）藻类及其制品（17）油脂类（18）调味品（19）保健品（20）其他食品（21）多种食品（22）混合食品（23）不明食品
2、加工或包装方式：（可自动关联）
（1）餐饮服务业（2）家庭自制（3）预包装（4）散装（包括简易包装）（5）其他
3、进食或购买场所类型：
（1）家庭（2）餐饮服务单位（3）集体食堂（4）零售市场（5）农村宴席（6）其他
三、症状信息*（在相应症状的“□”中打√，至少填写一项）
四、诊断结论*：
五、检测结果:
填卡日期：填卡医生：。