病案首页培训

病案首页填写说明及解析

病案首页填写的重要性

病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分，是医院统计工作的原始资料。要求医护人员必须按规定逐项填写。要求详细、清楚.准确、不得涂改。因此, 确保病案首页填写的完整.准确、及时是很重要的。

1、是医院管理和决策最基础最重要的医疗信息可为医院领导制定医

疗服务价格和调整服务价格提供准确的依据;

2.叮为医院各级医师、见习生.医学院实习生、进修医师提供简捷

的方法来选择有教学价值的病案;

3.病案首页中主要诊断、病理诊断和专项考评可为科研选材提供科

堂依据。

4.可为保险单位提供是否给予赔保的有力证据。

5、对公安审查、司法鉴定、公伤鉴定.交通事故处理和治安管理等

法律工作提供法律依据。

6、可为医院质控科进行病案规范野记、疾病分类和编码、编制索引

及审阅提供全而信息；病案首页中的各种指标信息，可为医院医疗统计提供统计指标可为科室随访提供可靠信息，也可提高科室随访率。

通过以上所述，使我们充分认识到病案首页信息对许多领域和工作有着非常重要的作用。而病案首页信息缺失是诱发医购纷的关键

因素之一。因此，医务工作者为了尽量减少医疗纠纷的发生，就

必须减少病案首页缺陷，就必须努力提高病案首页质量。在工作

中就要从思想上认识到病案首页信息的重要性，努力保证病案首

页的质量，尽可能避免和减少出现病案首页信息缺失。

病案首页填写的重点内容一、诊断

•入院诊断指病人在住院后主治医师第一次查房所确定的诊断，只填写主要诊断。

需要在入院后48小时内完成。

入院后确诊日期：主要是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断的时间。同一种疾病在不同医院的确诊时间不同，可以反应出医院整体的实力。包拾各种辅助检查的医疗设备及先进手段的拥有量。

•出院诊断：包括中医主要病证诊断及西医诊断。

出院诊断是住院病案百页重点中的核心之一,尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。这部分由四项内容组成：主要诊断：其它诊断：出院情况：ICD编码：

A、主要诊断：指病人在住院期间医师所确定的最后诊断，指住院期间所治疗的

主要疾病。首先应准确认定主要疾病诊断。其次应准确、规范的书写主要疾病诊断名称，而主要疾病诊断的选择是有标准和规定的。正规疾病诊断名称的书写也是有标准的。按ICD的原则进行主要疾病诊断的选择，都应遵守的一项基本法贝叽ICD的目的是以疾病的统计为主，但临床诊断的确认和疾病诊断名称的书写不应与之有大的岀入。例如，一个病人患支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入

院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断 一行，余下情况要列在次要诊断栏中；如果此次入院是因为哮喘 发作喘息厉害，而心衰不重，则需要将支气管哮喘列为主要诊断。 主要诊断的疾病名称填写要与病理诊断相同，不得随意填写，造 成首页内容上下不相符，首页与病案内容不相符合。住院病案首 页中一个比较全而的主要疾病诊断应包括:临床诊断、临床分期、 分型、病理、细胞学诊断，有些还需要包括影像、超声诊断。举 例1：左乳外上相限乳腺癌、T1N0M0高分化腺癌、无浸润。

举例2、冠心病患者，患病史5年，病情基本稳定，症状消失, 目前仍服冠心病药物维持治疗，本次因骨折而入院，入院后予对 症治疗，好转出院，出院时经治医师将冠心病列为主要诊断，而 骨折列为其它诊断。应选择急性病作为主要诊断，因此应选X X X 骨折为主要诊断。

中医主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。

中医主证：指患者所患主病的主要证候。

•主要诊断选择原则：患者一次住院只能有一个主要诊断，强调是导 致患者本次住院就医的主要原因的疾病，一般应符合三个最大： 对身体危害最大花费医疗资源最多

住院时间最长 ▲对于复杂疾病的主要诊断选择：

病因诊断能包括临床表现，则选择病因诊断；

临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾 病发展的某个阶段，则以重要的临床表现为主要诊断，但不选 择疾病的终末情况（如呼吸衰竭）为主要诊断。（如化疗后以严 重骨髓抑制再入院，选择后者） •外科主要诊断选择：

指患者住院接受手术治疗的疾病

主要诊断名称必须与主要手术名称相对应

急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确

选择主要诊断 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择 造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。

产科主要诊断选择：产科的主要并发症或伴随症状。

包括：产前、产时、产后的并发症；有产妇情况、婴儿情况 原则：消耗医疗外科特殊情况主要诊断选择:

>

资源最多、花费最高的

并发症及合并症在前、孕产次在中、新生儿情况在后 例如：1 •早产

2 •胎膜早破

3•宫内妊娠34周孕2产2LOA

4 •早产儿

包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、

或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。

•恶性肿瘤主要诊断选择：

1、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。

当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主 要诊断。

当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位）, 并做

术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。

即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范 围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主 要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在, 仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。

6、当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行 治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。

疑难重症病例：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的 病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危 险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差 的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑

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