重度颅脑损伤的护理 ppt课件
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颅脑损伤病人的护理ppt课件
瞳孔改变
伤后可出现一侧或双侧瞳孔散 大或不等大，对光反射减弱或
消失。
肢体瘫痪
伤后可出现一侧或双侧肢体瘫 痪，严重时可导致长期卧床不
起。
02
颅脑损伤病人的护理评估
意识状态评估
意识状态评估
定期评估
观察病人的反应、意识状态和认知能 力，判断是否清醒、嗜睡、昏睡或昏 迷。
定期评估病人的意识状态，记录变化 情况，以便及时发现病情恶化或好转。
情感状态
观察病人情感变化，判断 是否存在焦虑、抑郁等情 绪障碍。
03
颅脑损伤病人的基础护理
病情观察
意识状态
观察病人是否清醒、是否有昏 迷现象，以及昏迷程度。
瞳孔变化
观察病人瞳孔大小、对光反射 等变化，判断是否有颅内压增 高或脑疝等情况。
生命体征
监测病人心率、血压、呼吸等 指标，及时发现和处理异常情 况。
肢体功能评估
01
02
03
运动功能
检查病人肢体运动功能， 判断是否存在偏瘫、截瘫 或肌肉萎缩。
感觉功能
评估病人痛觉、触觉、温 度觉等感觉功能是否正常。
协调与平衡
观察病人协调性和平衡能 力，判断是否存在共济失 调或步态不稳。
认知与情感状态评估
记忆力
测试病人记忆力，了解是 否存在记忆障碍。
注意力
评估病人注意力集中能力， 判断是否存在注意力缺陷。
饮食护理
给予高蛋白、高热量、高维生 素、易消化的食物，增强病人 免疫力，预防肺部感染。
褥疮的预防与护理
总结词
褥疮是长期卧床病人 常见的并发症，预防 与护理同样重要。
定期翻身
每2小时为病人翻身 一次，减轻局部受压， 预防褥疮发生。
颅脑损伤护理学PPT课件
注意事项
在评估过程中，要保持冷静、 细致、耐心，避免漏诊和误诊
。
评估结果与记录
记录评估结果
将每次评估的结果详细 记录在护理记录中。
分析评估结果
对评估结果进行分析， 判断患者的病情状况和
预后。
制定护理计划
根据评估结果，制定个 性化的护理计划，并组
织实施。
反馈评估结果
将评估结果及时反馈给 医生和其他医护人员， 以便协同治疗和护理。
心理护理
对患者进行心理疏导和支持， 缓解其焦虑、恐惧等情绪，增
强其康复信心。
并发症的预防与护理
肺部感染
保持呼吸道通畅，定期翻身拍背，鼓 励患者咳嗽排痰，必要时给予雾化吸 入治疗。
应激性溃疡
观察患者有无消化道出血症状，如出 现呕血、黑便等，应及时报告医生并 协助处理。
电解质紊乱
定期监测电解质水平，保持水、电解 质平衡，根据需要补充电解质。
降低并发症风险
心理护理有助于缓解患者 的紧张和恐惧，降低因不 良情绪引起的并发症风险。
心理护理的方法与技巧
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系，倾听患者的心 声，尊重患者的感受。
情绪调节技巧
教授患者情绪调节技巧，如深呼吸、放松训 练等，以缓解焦虑和压力。
认知行为疗法
通过认知行为疗法帮助患者调整负面思维模 式，纠正不合理的信念。
05
颅脑损伤的康复护理
康复护理的目标与原则
目标
帮助颅脑损伤患者恢复生活自理能力，提高生活质量，重返社会。
原则
以患者为中心，全面评估患者的身体、心理和社会状况，制定个性化的康复计划 ，注重康复过程中的心理支持和家庭参与。
康复护理的方法与手段
重型颅脑损伤护理和查房PPT课件
诊断
根据患者病史、体格检查和影像学检查结果，如头颅CT或MRI等，可以对重型 颅脑损伤进行明确诊断。同时，医生会根据患者的具体情况制定相应的治疗方 案。
02
重型颅脑损伤的护理
急性期护理
保持呼吸道通畅
监测生命体征
及时清理呼吸道分泌物， 防止窒息和吸入性肺炎。
密切观察患者体温、呼吸 、心率、血压等指标，发
病因与病理
病因
重型颅脑损伤的常见原因是交通事故 、跌落、撞击等意外伤害，也有部分 病例是因头部受到暴力打击或挤压所 致。
病理
重型颅脑损伤发生后，大脑组织受到 压迫或损伤，导致颅内压升高、脑组 织水肿、出血等症状，严重时可引起 脑疝等严重并发症。
临床表现与诊断
临床表现
重型颅脑损伤患者通常会出现意识障碍、头痛、呕吐、瞳孔散大、偏瘫等症状， 严重时可出现呼吸、心跳骤停等生命体征不稳定的情况。
心理护理
关注患者心理状态，给予心理 疏导和支持，帮助患者树立信 心，积极配合康复治疗。
健康宣教
向患者及家属宣传颅脑损伤的 康复知识，提高患者自我管理
和预防复发的能力。
并发症的预防与处理
01
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03
04
褥疮预防
定期翻身拍背，保持皮肤清洁 干燥，避免褥疮的发生。
肺部感染预防
加强呼吸道护理，鼓励患者咳 嗽排痰，减少肺部感染的风险
心理疏导
关注患者的情绪变化，提 供心理疏导和支持，帮助 患者树立康复信心。
家属支持
鼓励家属参与康复过程， 提供必要的心理支持和家 庭护理指导。
社会支持
联系社会资源，如康复中 心、职业培训机构等，为 患者回归社会提供支持。
05
重型颅脑损伤的预防与教育
根据患者病史、体格检查和影像学检查结果，如头颅CT或MRI等，可以对重型 颅脑损伤进行明确诊断。同时，医生会根据患者的具体情况制定相应的治疗方 案。
02
重型颅脑损伤的护理
急性期护理
保持呼吸道通畅
监测生命体征
及时清理呼吸道分泌物， 防止窒息和吸入性肺炎。
密切观察患者体温、呼吸 、心率、血压等指标，发
病因与病理
病因
重型颅脑损伤的常见原因是交通事故 、跌落、撞击等意外伤害，也有部分 病例是因头部受到暴力打击或挤压所 致。
病理
重型颅脑损伤发生后，大脑组织受到 压迫或损伤，导致颅内压升高、脑组 织水肿、出血等症状，严重时可引起 脑疝等严重并发症。
临床表现与诊断
临床表现
重型颅脑损伤患者通常会出现意识障碍、头痛、呕吐、瞳孔散大、偏瘫等症状， 严重时可出现呼吸、心跳骤停等生命体征不稳定的情况。
心理护理
关注患者心理状态，给予心理 疏导和支持，帮助患者树立信 心，积极配合康复治疗。
健康宣教
向患者及家属宣传颅脑损伤的 康复知识，提高患者自我管理
和预防复发的能力。
并发症的预防与处理
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褥疮预防
定期翻身拍背，保持皮肤清洁 干燥，避免褥疮的发生。
肺部感染预防
加强呼吸道护理，鼓励患者咳 嗽排痰，减少肺部感染的风险
心理疏导
关注患者的情绪变化，提 供心理疏导和支持，帮助 患者树立康复信心。
家属支持
鼓励家属参与康复过程， 提供必要的心理支持和家 庭护理指导。
社会支持
联系社会资源，如康复中 心、职业培训机构等，为 患者回归社会提供支持。
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重型颅脑损伤的预防与教育
重型颅脑损伤护理PPT课件
康复护理措施
早期康复训练
01
在患者病情稳定后，尽早开始康复训练，包括 肢体功能训练、语言康复、认知训练等。
物理治疗
02
利用物理因子如电刺激、温热疗法等促进神经 功能恢复。
作业治疗
03
通过日常生活活动训练，提高患者的自理能力。
心理护理
04
关注患者的心理状态，提供心理疏导和支持， 帮助患者克服焦虑、抑郁等情绪问题。
增高或脑疝等危险。
肢体活动
检查患者的肢体活动情况，以判 断是否有偏瘫、截瘫等神经系统
损伤。
患者状况评估
颅脑损伤程度
根据患者颅脑损伤的严重程度，评估患者的病 情和预后。
并发症情况
观察患者是否出现肺部感染、电解质紊乱等并 发症，并评估其对护理的影响。
营养状况
评估患者的营养状况，以便为患者提供合适的 营养支持。
染。
并发症的预防与处理
颅内压增高
严密监测颅内压变化，及时给予脱水 治疗，预防脑疝形成。
应激性溃疡
定期检查下肢周径、血流变等指标， 给予抗凝治疗。
肺部感染
保持呼吸道通畅，定期翻身拍背，鼓 励患者咳嗽排痰。
深静脉血栓形成
给予保护胃粘膜、制酸止血等药物治 疗，预防消化道出血。
04
重型颅脑损伤的康复护理
护理研究的热点问题
01
02
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康复护理
研究如何通过康复护理手 段促进重型颅脑损伤患者 的功能恢复和生活质量提 高。
心理护理
探讨如何有效应对重型颅 脑损伤患者的心理问题， 如焦虑、抑郁等。
并发症预防与护理
研究如何预防和处理重型 颅脑损伤患者常见的并发 症，如肺部感染、褥疮等。
未来研究方向与展望
重度颅脑损伤的ppt课件
处理原则
（二）颅底骨折：
重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、
脑神经损伤等合并症。
大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行
硬脑膜修补术。
护理措施
（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合
维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天
保持局部清洁
避免颅内压骤升
鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作
注意有无颅内感染的迹象
应用抗菌药物和TAT
护理措施
(四)加强营养 • 肠内外营养 • 定期评估病人的营养状况 (五)其他并发症的观察与处理
• 蛛网膜下腔出血 • 外伤性癫痫 • 消化道出血： • 尿崩
颅内血肿
颅内血肿 (intracranial hematoma)是颅脑损伤中最多见、 最危险，却又是可逆的继发性 病变，如不及时发现及时处理， 可引起脑疝危及生命。
1分：对于刺激无反应（none）
C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。
V, Verbal response
语言反应 5分：说话有条理（oriented）：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住 城市或当前所在地点、当年年份和月份。
4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）：定向能力障碍，有答错情况。
多见于老年人 深部血肿： 血肿位于白质深部 脑表面可无明显挫伤 进行性意识障碍加重
5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆
一般处理
• 静卧、休息，床头抬高15-30° • 保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插 管辅助呼吸 • 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡 • 应用抗菌药物预防感染
• 对症处理，镇静、止痛、抗癫痫
• 严密观察病情变化
护理措施
重症颅脑损伤的护理 ppt课件
枕骨大孔疝
幕下的小脑扁桃体及延髓经枕 骨大孔被挤向椎管内，称为枕 骨大孔疝或小脑扁桃体疝。
临床特点：突然呼吸不规则或 停止。
小脑幕切迹 疝
枕骨大孔疝
ppt课件 17
临床表现—全身性改变
（一）生命体征的改变：
先测呼吸→脉搏→血压，脑干→中枢性高热。
“两慢一高”（脉搏、呼吸慢，血压高，即cushing征），脑疝早期 症状。
成人正常颅内压：0.7~2.0kpa（70~200mmH2O）
儿童正常颅内压：0.5~1.0kpa（50~100mmH2O）
我科常见颅内压增高的原因有：⑴脑组织损伤、 炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿；⑵高碳酸 血症，PaCO2增高，脑血管扩张，脑血流量增多； ⑶脑积水。
ppt课件
15
临床表现—脑疝
ppt课件 29
（二）加强呼吸道护理
气管切开护理：
病房环境要求：设单人病人，室温18~20℃，湿度50%~70%，定时 通风消毒，限制探视，防止交叉感染。
保持气道通畅，及时吸痰；
严格无菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管的粗细要适宜，吸痰 每次不超过15 秒，吸痰时动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血， 吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的 变化。
ppt课件 3
临床表现
1、意识障碍
2、头痛和呕吐
3、瞳孔的改变 4、锥体束征 5、脑疝 6、全身性改变
ppt课件
4
临床表现—意识障碍
重型颅脑损伤课件PPT课件
• 2.瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑
损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔 进行散大, 对光反射迟钝或消失、 且伴有呼吸深大。脉搏慢而有力, 血压升高, 提示可能发生脑疝, 应 快速静脉滴注20%甘露醇250ml; 原发性动眼神经损伤可出现双侧 瞳孔不等大、等圆。但病人生命 体征平稳, 无意识障碍[2], 应加以 区分, 不能混淆。
重型颅脑损伤的护理?重度颅脑损伤的患者昏迷时间长病情变化快并发症多治疗困难护理复杂死亡率高除应及时诊断和抢救治疗外还应精心合理的加强临床护理这不仅是抢救患者生命的关键也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复减少致残率的重要环节
重型颅脑损伤 及护理
ICU：何 德 伟
.
1
定义：
• 各种原因（交通，工矿，坠 落，跌倒及器物）对头部的 损伤，包括头皮损伤，颅骨 骨折，脑损伤。
• 肺血管对于儿茶酚胺反应较敏感，发生血管痉挛。同时周围血管 收缩，肺血流量增加。在上述两方面因素作用下，发生急性肺水 肿。
• （四）应激性溃疡 ：在重型颅脑损伤后发生率很高，其发病
原因与脑损伤后下丘脑释放过多的儿茶酚胺和交感神经兴奋有关， 在上述因素的作用下，胃十二指肠粘膜血管强烈收缩，抗酸能力 减弱，粘膜缺血坏死，病理检查见到类似浅表性胃炎表现。临床 上表现为呕吐咖啡色胃内容物，如出血较迅猛，也可呕吐鲜血， 同时伴有失血性休克。
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9
颅内压（ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所
产生的压力。
• 成人正常颅内压为0.7~2.0kpa(70~200mmH2O)
• 儿童正常颅内压为0.5~1.0kpa(50~100mmH2O)
• 我科常见颅内压增高的原因有：（1）脑组织损伤. 炎症.缺血缺氧.中毒等导致脑水肿。（2）高碳酸 血症时，PaCO2增高，脑血管扩张，脑血流量增 多。（3）脑积水。
颅脑损伤患者的护理PPT课件(2024版)
性骨折
发生机制
• 颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物的大小 和速度
• 外力作用于头部的方向和部位
解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分
骨折机制
1.颅底骨折（skull base fracture）
• 颅底部的线性骨折多 为颅盖部骨折延伸至 颅底，也可有间接暴 力引起。
• 根据发生部位分为： • 一）颅前窝骨折 • 二）颅中窝骨折 • 三）颅后窝骨折 • CSF漏、颅N损伤、
• 慢性硬膜下血肿有临床症状者，一经确诊应尽 早手术，可采取钻孔引流术 急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜 外血肿病人差。
• 慢性硬膜下血肿预后好。
三、脑挫裂伤
脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫
痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【临床表现和诊断】:
1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝； 5、特殊类型：脑干损伤 6、诊断依“CT”和“MRI”检查
（3）骨膜下血肿
常位于骨膜与颅骨外板之间，颅骨骨 折引起。由于解剖结构特点，导致血肿常 界限于颅骨骨缝。
• 治疗：
小的头皮血肿，1～2周自行吸收。（冷热 ）
大的头皮血肿，4～6周自行吸收，可适当 加压包扎，防止血肿扩大。同时预防感染 应用抗生素，一般不穿刺抽吸以免感染。
2.头皮裂伤 Scalp Laceration
脑损伤的发生机制
• 两种作用力（直接损伤）：
• 1、接触力(冲击力、冲击伤）：物体与头部直 接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内 陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受 伤轻可无昏迷。
• 2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加 速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞， 与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致 多处或弥散性脑损伤。
发生机制
• 颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物的大小 和速度
• 外力作用于头部的方向和部位
解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分
骨折机制
1.颅底骨折（skull base fracture）
• 颅底部的线性骨折多 为颅盖部骨折延伸至 颅底，也可有间接暴 力引起。
• 根据发生部位分为： • 一）颅前窝骨折 • 二）颅中窝骨折 • 三）颅后窝骨折 • CSF漏、颅N损伤、
• 慢性硬膜下血肿有临床症状者，一经确诊应尽 早手术，可采取钻孔引流术 急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜 外血肿病人差。
• 慢性硬膜下血肿预后好。
三、脑挫裂伤
脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫
痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【临床表现和诊断】:
1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝； 5、特殊类型：脑干损伤 6、诊断依“CT”和“MRI”检查
（3）骨膜下血肿
常位于骨膜与颅骨外板之间，颅骨骨 折引起。由于解剖结构特点，导致血肿常 界限于颅骨骨缝。
• 治疗：
小的头皮血肿，1～2周自行吸收。（冷热 ）
大的头皮血肿，4～6周自行吸收，可适当 加压包扎，防止血肿扩大。同时预防感染 应用抗生素，一般不穿刺抽吸以免感染。
2.头皮裂伤 Scalp Laceration
脑损伤的发生机制
• 两种作用力（直接损伤）：
• 1、接触力(冲击力、冲击伤）：物体与头部直 接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内 陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受 伤轻可无昏迷。
• 2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加 速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞， 与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致 多处或弥散性脑损伤。
重型颅脑损伤病人的护理ppt课件
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7、脑水肿反跳现象的处理
• 常用脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘 油果糖。 • 甘露醇20~30min内滴完，每4~8小时给药一 次。 • 甘露醇、速尿交替使用，脱水效果显著。
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四、术后护理
41
1、体位
• 略
42
2、引流管的护理
• 放置引流管的目的： 术后引出渗血 预防再出血 引出血性脑脊液，控制颅内压。
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放置引流的类型
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肌力分级
• • • • • • 5级 4级 3级 2级 1级 0级 肌力正常。 可对抗阻力活动。 肢体能对抗重力，抬离地面。 肌肉可收缩，不能对抗重力。 肌肉仅能抽动，无肢体活动。 不能活动。
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病人姿态势对判断伤情的意义
• 去皮层状态：表现为肩关节内旋、曲肘、前臂旋 前、下肢屈曲。多表示幕上头端的脑损伤。 • 去脑强直：表现为所有肢体均呈过伸状态，角弓 反张，头向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指 向掌侧屈曲，下肢强直性伸直。 中脑和桥脑之间损伤可产生去脑强直状态。表示 幕上深部有严重损伤。 • 肢体弛缓性瘫痪：而对强刺激无反应，表示桥脑 -延髓部损伤。
4、脑脊液漏的护理
• 脑脊液经由鼻腔、耳道或开创口流出， 是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感 染，其发生率约为2~9%。 • 脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了 硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂 口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅 腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气也 能逆行逸入造成气颅 。
11
3、中心静脉压监测
• 正常值：6~12mmH2O • CVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料， 这对于病人心功能和血容量的制定以及指 导输液很重要，特别对于颅内高压患者。 • 患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在 5~8mmH2O
重型颅脑损伤的护理ppt课件
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病史汇报
初步诊断：极重型颅脑损伤，脑疝，左侧 大脑半球硬膜下血肿，左侧基底节区挫裂 伤，外伤性蛛网膜下腔出血，颅面骨多发 骨折，气颅，头皮血肿，双肺挫伤可能， 脂肪肝。入院后立即完善相关检查急诊在 全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术， 于当日的23:15术毕回室。术中留置硬膜 下引流管，气管插管，尿管各一根。回室 后患者呼吸微弱立即以呼吸机辅佐呼吸。
（3）若患者体温升高，则提示有感染性或中枢性高热，表明 可能体温调节中枢功能障碍。 （4）若体温先降后升，且持续高热1周，则提示可能发生颅内 感染、伤口感染、肺部感染或泌尿系感染等。
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心电监护
了解心功能状态，重型颅脑损伤患者 易出现窦性心律不齐、窦性心动过速、 房室传导阻滞或ST-T改变。若心电图 异常得到改善，则提示病情得到控制 或处于恢复阶段。
气体交换受损：与肺挫伤有关 1保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，遵医 嘱使用祛痰剂，抗生素等药物治疗，必要时进行 雾化吸入。 2严密监测呼吸机参数，有异常时及时通知医生进 行调节呼吸机参数。 3协助患者定时翻身拍背，促进痰液排出。 4密切观察，记录生命体征。观察患者有无气促， 呼吸困难，缺氧等症状；呼吸的频率、节律、和 幅度等。
35-50
0-550
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护理诊断
1意识障碍：与脑损伤有关 2脑组织灌注异常：与颅内压增高，脑疝有关 3潜在并发症：术后血肿复发 4清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清，肺挫伤有关 5气体交换受损：与肺挫伤有关 6营养失调：低于机体需要量，与患者意识障碍，胃肠 功能紊乱有关 7体温过高：与体温中枢受损，伤口感染有关 8有皮肤完整性受损的危险 9有便秘的危险 10潜在并发症：肢体废用综合症
重度颅脑损伤病人的护理(优质课件)
意识障碍的分类
嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉醒， 对答切题。
模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切 题。
浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激肢体有逃避反 应，可有发音，但不能言语。
意识障碍的分类
昏迷：认知能力明显障碍，对疼 痛刺激有肢体反应，无发音。 深昏迷：对外界认知能力完全障 碍，对任何刺激均无反应。
呼吸的反射性调节
肺牵张反射 呼吸肌本体感受性反射 防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射
8－41
正常呼吸及生理变化
正常呼吸 频率16～20 次/分，节律规则，呼吸运动均 匀无声且不费力 呼吸与脉搏比为1:4 男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼 吸为主
8－42
呼吸的生理变化
年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠
8－58
脉率的影响因素
年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻 度增加
性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物
8－59
异常脉搏的评估及护理
异常脉搏的评估 脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常
8－60
（一）脉率异常
心动过速(tachycardia，速脉)
（1）血压过高：一过性升高——应激 颅内高压
脑血管痉挛
血压过高可导致损伤部位局部过度充血或 出血
血压过低
见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭 当BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量
将严重不足。
当BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血 缺氧。
长期低血压，加重脑水肿。
（四）、呼吸
正常 变快 变慢 不规则
（二）节律异常
间隙脉 (intermittent pulse) 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而 较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间 隙)
重度颅脑损伤病人的护理ppt课件
护理问题及护理措施
2014.1.11 16:00 P4：有皮肤完整受损的危险 与不能自主翻 身有关 I4：1、正确进行压疮风险评分，并及时评估 2、保持皮肤及床单位清洁干燥，保持床 单位及衣物的平整 3、密切观察皮肤情况，并班班交接易发 生压疮部位 4、约束肢体适时放松，并观察约束部位 皮肤情况 5、注意排便情况，避免使用粗硬卫生纸 6、合理使用赛肤润
病史介绍（二）
1月11日19:58患者口鼻腔出现大量出血伴血凝块， 急诊在全麻下行气管切开术，于21:10术后安返病房， 术后留置可冲洗气切套管，外观气切敷料有少许渗血， 经气管切开处吸出少量血性痰液，经口腔处吸出大量血 性痰液 1月11日实验室报告检查示中性粒细胞90.04%，1月11日 实验室报告示血清钾3.25mmol/L，医嘱予以继续观察 1月14日意识加深，神志评为昏迷，GCS评分为10分（睁 眼反应3分+语言反应1分+运动反应6分） 1月14日实验室报告示血清钠147.4mmol/L,医嘱予以继 续观察病情变化，1月11日—14日患者大便三日未解， 腹部膨隆，触诊腹部紧张，叩诊呈鼓音，医嘱予以肛管 排气未见明显气体溢出，急查腹部CT示膀胱膨隆，全腹 胀气，医嘱予以留置胃管，给予胃肠减压，1月15日腹 部膨隆，症状明显缓解，遵医嘱暂停胃肠减压。1月17 日解少量黄褐色稀便5次。
护理问题及护理措施
2014.1.11 16：00 P3：排尿方式的改变：与尿潴留有关 I3：1、协助医生在无菌操作下保留导尿 2、妥善固定尿管，保持尿管引流通畅 3、将尿袋置于耻骨联合以下水平，防止逆 行感染 4、定时更换引流袋，并注意严格无菌操作 5、密切观察尿液的量、颜色及性状 6、保持会阴部及尿道口的清洁，加强尿道 护理
护理问题及护理措施
重型颅脑损伤护理查房ppt课件
此对判断病人有无颅内 出血，颅骨骨折很重要。
➢ Ⅰ型：CT正常
➢ Ⅱ型：脑池存在，中线移位0~5mm，血肿25ml，颅内可有异物、 骨碎片。
➢ Ⅲ型：脑池受压或消失，其余征象同Ⅱ型。
➢ Ⅳ型：脑池消失，中线移位>５mm。
脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重。
重型颅脑损伤的特点
➢ 急诊手术治疗 ➢ 开放性颅脑损伤 ➢ 有明显颅内压增高、脑受压表现，剧烈头痛、
脑膜刺激征
1.屈颈试验 2.Kernig试验
颅脑损伤急诊救治原则
（一）危重昏迷病人抢救及转运
➢ 遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并 迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人 合并复合伤特别是有大出血造成休克，第一步 是抗休克治疗，即保持生命体征包括血压、呼 吸、脉搏的平稳。
➢ 如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转 送。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎， 也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一 定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。
颅脑损伤
头皮损伤
颅骨损伤
脑损伤
头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿
➢ 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的 继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。
重型颅脑损伤的诊断
1、 Glasgow昏迷评分法 颅脑创伤的分
级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-G CS昏迷评分）。所有颅脑外伤的病人在处理的时 候，都要参考此评分，并在病例上有详细的记录。 此评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反应、 语音反应和运动反应。这三部分相对应的分值加 起来就是病人的昏迷评分，评分最低是3分，最高 是15分。分数越高，说明病人的相对病情越轻。
重型颅脑损伤临床观察及护理ppt课件
22
3. 护理
3.6 高热的护理 ……或遵医嘱用冬眠药物疗法。 拭浴时，禁忌擦拭后项、胸前区、腹
部、足底部，密切观察患者情况，如出现 寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时，应 立即停止，并及时与医生联系。
拭浴后30min测体温并记录。
23
3.护理
3.7 昏迷的护理
对昏迷患者，我们除了一般的护理措 施外，如预防褥疮、加强营养、防止坠床、 自伤等，特别开展了呼唤式护理，方法是： 指导患者家属握着患者的手，在耳边轻声 呼唤姓名，讲患者感兴趣的事情或回忆过 去有深刻印象的往事；轻声播放患者熟悉 的音乐；有意识提一些问题，让患者用动 作表示回答，如睁眼、动手指等。
意识清楚15分 轻度意识障碍12-14分 中度意识障碍9-11分 昏迷8分以下
6
2.病情观察
2.2 生命体征的观察 ◇血压可反应颅内压力改变。 血压逐渐升高而形成高血压，常提示
颅内高压，多见于脑水肿、颅内出血； 血压下降常提示病情严重。
◇脉搏慢而有力提示颅内增高趋势； 脉搏快而无力，表示有效血容量不足。
意识障碍（且反映病情程度），因此应注 意了解颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度 及变化情况。可通过对话、呼唤、给予适 当的刺激、还可通过对患者的记忆力、计 算能力来判断患者的意识程度及精神状态， 以便对病情做出正确估计。
10
2.病情观察
2.5 头痛、呕吐、视力的观察 头痛、呕吐、视力障碍是颅内压增高的
26
3.护理
3.8 加强基础护理 防止并发症发生 ……便秘导致或加重颅内出血。加强患
者的口腔护理，可减少呼吸道感染。对留 置导尿的患者，每日消毒尿道口2次，每日 更换集尿袋，防止尿管扭曲，集尿袋不得 高于尿道口，以防尿液逆流，引起感染。
3. 护理
3.6 高热的护理 ……或遵医嘱用冬眠药物疗法。 拭浴时，禁忌擦拭后项、胸前区、腹
部、足底部，密切观察患者情况，如出现 寒战、面色苍白、脉搏及呼吸异常时，应 立即停止，并及时与医生联系。
拭浴后30min测体温并记录。
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3.护理
3.7 昏迷的护理
对昏迷患者，我们除了一般的护理措 施外，如预防褥疮、加强营养、防止坠床、 自伤等，特别开展了呼唤式护理，方法是： 指导患者家属握着患者的手，在耳边轻声 呼唤姓名，讲患者感兴趣的事情或回忆过 去有深刻印象的往事；轻声播放患者熟悉 的音乐；有意识提一些问题，让患者用动 作表示回答，如睁眼、动手指等。
意识清楚15分 轻度意识障碍12-14分 中度意识障碍9-11分 昏迷8分以下
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2.病情观察
2.2 生命体征的观察 ◇血压可反应颅内压力改变。 血压逐渐升高而形成高血压，常提示
颅内高压，多见于脑水肿、颅内出血； 血压下降常提示病情严重。
◇脉搏慢而有力提示颅内增高趋势； 脉搏快而无力，表示有效血容量不足。
意识障碍（且反映病情程度），因此应注 意了解颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度 及变化情况。可通过对话、呼唤、给予适 当的刺激、还可通过对患者的记忆力、计 算能力来判断患者的意识程度及精神状态， 以便对病情做出正确估计。
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2.病情观察
2.5 头痛、呕吐、视力的观察 头痛、呕吐、视力障碍是颅内压增高的
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3.护理
3.8 加强基础护理 防止并发症发生 ……便秘导致或加重颅内出血。加强患
者的口腔护理，可减少呼吸道感染。对留 置导尿的患者，每日消毒尿道口2次，每日 更换集尿袋，防止尿管扭曲，集尿袋不得 高于尿道口，以防尿液逆流，引起感染。
重症颅脑损伤的护理ppt课件
•
6）预防颅内感染：及时清创和常规使 用抗生素。有脑脊液耳、鼻漏者，头偏 向患侧，保持耳口鼻清洁，严禁填塞冲 洗以及经鼻吸痰和插胃管。
2· 术后护理
• 1）卧位：术后均应抬高床头15-30度，以利于静脉 回流减轻水肿。 • 2）生命体征观察：定时监测体温、脉搏、呼吸、 血压等，严密观察意识、瞳孔、肢体活动，并做好 记录。高热患者做好降温措施并记录。 • 3）预防并发症的发生：昏迷的病人定时 翻身拍背 排痰，清理呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎；做好 皮肤护理，预防压疮发生；躁动病人应设专人守护， 给予适当约束，防止坠床及意外发生。
⒌立即纠正休克。开放性颅脑损伤的病人，应迅速
处理伤口，有效止血，若合并休克，尽快建立静脉
通道，及时补充血容量，注意检查有无胸﹑腹腔脏 器及四肢脊椎的复合伤。 ⒍立即做好术前准备。
六· 护理措施
• 1· 术前护理
• • • • • 1）严密监测生命体征、意识及瞳孔的变化。 2）立即行备皮、备血、导尿等术前准备。 3）建立静脉通路按医嘱应用脱水利尿剂。 4）保持呼吸道通畅。 5)纠正休克：失血性休克时，平卧保暖，补充 血容量。
② 注意劳逸结合，保证睡眠。适当户外活动， 颅脑缺损者要带好帽子外出，并有家属陪 护，防止发生意外。 ③ 颅骨缺损者，术后半年行颅骨修补。 ④ 按医嘱服药，出院一个月门诊随访。 ⑤ 加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗， 如高压氧。
案例分析
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
• 4）营养支持：静脉输液补充热量，以后 可根据病人的意识状态和胃肠功能改为流 食或鼻饲饮食。
• 5）尿潴留，在膀胱高度膨胀时，用热敷， 按摩，诱导方法促进排尿，必要时，严格 无菌操作，留置导尿，定期行尿常规检 查、细菌培养及药敏试验，以防止泌尿系 感染。
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（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：
原发性和继发性脑损伤
原发性:脑震荡、脑挫裂伤
2020/11/13 继发性:脑水肿、颅内血肿
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（一）脑 震 荡
脑震荡为一过性脑功能障碍
【临床表现】
1. 神志不清或昏迷 <30分钟
2. 逆行性遗忘
3. 神经系检查无异常
4. CT正常
【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当
一抗：使用TAT和抗生素，预防感染
二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30°
2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁
三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕
2.避免从鼻腔插管
3.避免摒气排便
四禁止：1.禁严堵深塞 2.禁冲洗
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3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺
健康教育
➢ 告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、 抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打 喷嚏等。
脑神经损伤等合并症。 ➢大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行
硬脑膜修补术。
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护理措施
（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合
维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天
保持局部清洁
避免颅内压骤升
鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作
注意有无颅内感染的迹象
应用抗菌药物和TAT
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• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
颅脑损伤可分为
三种
头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤
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一、头皮损伤
• 头皮解剖：分五层 • 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但
瘀斑部位
可能累及的脑神
颅前窝 经
鼻漏
眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神
颅中窝 鼻漏或耳漏
乳突区（Battle征）
面神经、听神经
颅后窝
无
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乳突部、咽后壁
少见
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处理原则
镇静、镇痛处理。
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二、脑挫裂伤
包括脑挫伤和脑裂伤
脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完
整。
脑裂伤：软脑膜血管和脑组织同时有破裂，
伴有蛛网膜下腔出血。
挫伤裂伤常并存，难于区别。
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颅骨骨折
颅骨近似球体，分颅盖和颅底两大部分。
颅盖骨折可引起骨膜下血肿。
颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有脑神经、血管 由之出入颅腔。
颅底由前至后分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。
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颅骨结构
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颅骨结构
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颅底结构
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少出血和疼痛，24～48小时后改用热
敷，以促进血肿吸收）。
② 大的－穿刺抽血，加压包扎。
③ 感染血肿－切开引流，防止扩散，应
用抗生素。
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（二）头皮裂伤
特点：锐器或钝器伤，出血多、易休克
处理
检查有无颅骨和脑损伤、压迫止血、清 创缝合
清创缝合时限可至24小时
抗感染，注射TAT 2020/11/13
➢ 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性 骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有 颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。
➢ 颅骨缺损者避免碰撞。
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三、 脑 损 伤
是指脑膜、
脑组织、脑血管
和脑神经在受到外力作Fra bibliotek后发生的损伤。
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分类
（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通 分为开放性和闭合性脑损伤。
因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后 出血多。
包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。
表皮层 皮下组织 帽状腱膜
腱膜下 组织
颅骨骨膜
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（一）头皮血肿
共同表现：局部隆起、疼痛、触痛
皮下 血肿
骨膜 下血
肿
帽状腱膜 下血肿
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处理
① 小的－让其自行吸收（早期冷敷以减
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（三）头皮撕脱伤
因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜 下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。
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头皮撕脱伤
特点：剧烈疼痛，出血多、易休克
处理
压迫止血、防止休克，迅速送往医院
保留撕脱的头皮避免污染，隔水、冷藏
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护理措施
（二）病情观察：
明确有无脑脊液漏 准确估计脑脊液外漏量 注意有无颅内继发性损伤 注意颅内低压综合征
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脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别
白色滤纸（或纱布等）：将鼻 腔流出物滴于白色滤纸上， 如见血迹外周有较宽的月晕 样淡黄色浸渍圈，可判断为 脑脊液。
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脑脊液漏的护理
分类
• 部位
颅盖骨折 颅底骨折
• 形态
线形骨折 凹陷性骨折
• 与外界关系 开放性骨折
闭合性骨折
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线性骨折
凹陷性骨折
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颅底骨折
多因强大的间接暴力引起，常为线性骨 折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊， 可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。
骨折部位 脑脊液漏 经
急救过程中注意保护撕脱的头皮； • 出现休克的病人注意体位； • 植皮后保护植皮片不受压、不滑动，
以利皮瓣成活； • 镇痛剂缓解疼痛，抗菌药预防感染。
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二、颅骨骨折
定义 颅骨受暴力作用致颅骨结构改
变
颅骨骨折本身无关紧要，关健在于是
否引起血管、神经、脑组织损伤及合并
脑脊液漏。
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（一） 颅盖骨折：
1. 线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、 对症治疗。
2. 凹陷性骨折：出现下列情况手术治疗
1 合并脑损伤和大面积骨折片陷入颅腔 2 骨折片压迫脑重要部位 3 凹陷深度超过1cm或直径超过5cm 4 开放性骨折
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处理原则
（二）颅底骨折：
➢ 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、
重度颅脑损伤 病人的护理
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神经外科
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概述
• 颅脑损伤占全身创伤发生率第二
位，但死残率则处于第一位。在
中国，每年大约 60万人发生颅
脑损伤，其中死亡10万人左右，
造成的直接和间接经济损失高达
100亿元以上。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？