康复计划知情同意书

重庆市沙坪坝区青木关医院

康复理疗科康复计划知情同意书

患者姓名:_____________ 性别:_____________年龄:______________ 科室及病区:______________床号:_____________住院号:__________

尊敬的患者、患者家属、授权委托人：

您好！患者现患有疾病：__________________________________ 目前存在的主要功能障碍有：

认知功能（）言语功能（）吞咽功能（）

运动功能：左上肢（）左下肢（）右手（）左手（）

右上肢（）右下肢（）

感觉功能：浅感觉（）深感觉（）

关节活动障碍：颈椎（）肩（）肘（）腕手（）腰椎（）

髋（）膝（）踝（）

平衡功能（）疼痛（）呼吸功能（）

二便障碍（）站立( ) 行走（）康复目标：

（）改善双上肢和（或）双下肢功能；

（）恢复一定程度的独立行走功能或借助辅助器具完成短距离行走；

（）改善偏瘫肢体功能；

（）改善认知功能；

（）降低日常生活活动依赖度；

（）改善或恢复受限关节活动范围；

（）减轻肢体、关节肿胀和（或）缓解疼痛；

（）预防下肢深静脉血栓形成

（）其他：_________________________

可供选择的康复治疗种类如下：

1、截瘫肢体综合训练（）

2、运动疗法（）

3、站立架（)

4、电动起立床训练（）

5、作业疗法（）

6、其他推拿（）

7、偏瘫肢体综合训练（）8、呼吸训练（）9、TDP照射（）

10、各关节活动度训练（）11、手功能训练（）

12、步态平衡功能训练（）13、关节松动训练（）

14、蜡疗（）15、肢体气压治疗（）16、电脑中频电治疗（）

17、超短波治疗（）18、微波治疗（）19、穴位注射（）

重庆市沙坪坝区青木关医院

康复理疗科康复计划知情同意书

患者姓名:_____________ 性别:_____________年龄:_______________ 科室及病区:______________床号:_____________住院号:___________

20、干扰电治疗（）21、低频脉冲电（）22、激光疗法（）

23、颈椎电动牵引（）24、腰椎电动牵引（）25、针灸（）

26、颈椎病推拿（）27、腰椎间盘突出推拿（）

28、面瘫推拿（）29、腋拐（）30、肘拐（）

31、手杖（）32、其他_____________

该综合康复治疗可达到以下效应

1、改善循环（）

2、松解粘连（）

3、软化疤痕（）

4、控制炎症（）

5、延缓肌肉萎缩（）

6、镇痛（）

7、缓解痉挛（）8、促进神经修复（）9、促进软组织修复（）

10、促进骨痂生长（）11、增强肌力、肌耐力（）

12、降低肌张力（）13、改善感觉功能（）

14、改善平衡功能（）15、改善行走功能（）

16、改善关节活动范围（）17、调节自主神经功能（）

18、预防深静脉血栓形成（）19、其它_______________

在向患者说明康复治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需要，经医生建议，慎重考虑后，自愿选择行以上已打勾治疗方案。

康复治疗致力于疾病后功能障碍的消除或减轻，尽管有的病理改变无法消除，但在你住院期间我们将与你共同努力，已达到最大限度的功能恢复与生活独立！医生已将患者康复治疗方案及治疗意义充分告知患者或家属，患者或家属同意治疗方案并配合开展康复治疗！

患方意见：同意不同意行以上康复治疗方案。

患者或患者家属签名：

签名日期：