【资料】重型颅脑损伤救治指南解读汇编

4.颅内压监测及颅内高压治疗
颅内压监测指征
ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病 人（GCS3—8分者）。
ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治 疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。
监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。 应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。
• 伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的 死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血 氧指氧分压低于60mmHg，早期采用升高血压的手段 能改善预后。
复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和供氧，不主张 采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。
3.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏
11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用 12.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择
1.创伤诊治体系与神经外科医师
• 要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应是 训练有素的神经外科医师，具备多方面的知识与技能， 处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。
• 加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑 损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉医师、 手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对 颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。
颅内高压治疗阈值
大宗研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预 后的理想阈值，也有定为25mmHg者。当Icp高达20—25mmHg ，应予降 压处理。
与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整 个治疗过程中是不同的。
颅内高压治疗方法的选择
ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制 体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正 常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHg
经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低！
2. 早期复苏过程中神经外科处理方案
• 首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者， 不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速 进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量 的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。
• 是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况 而定，肌 松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾 向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌 松剂可用于躁动的病人。
ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与 脑水肿，作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP 资料还有助于判断预后。
颅内压监护技术
监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。 以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。
重型颅脑损伤救治指南解读
目录
1.创伤诊治体系与神经外科医师 2.重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案 3.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏 4.颅内压监测及颅内高压治疗 5.重型颅脑损伤患者脑灌注压 6.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用
目录
7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用 8.巴比妥用于控制颅内压增高 9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用 10.脑外伤患者的营养支持
除此以外，所有外科占位病变，包括经复苏后GCS3分但至少一个瞳孔 有光反应的患者，也应急诊手术。
如果患者一般情况极差、估计无法耐受手术时，尽管CT证实适于外科 手术的病变存在，也有理由选择非手术治疗。包括GCS3分，经复苏后 仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者。
对于GCS≤5分、年龄>75岁的老年患者，由于无论手术与否预后均不良， 一般也选择非手术治疗为宜。
• 可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在70mmHg以 上。
引注McGram的重型颅脑伤病人预后与CPP关联的资料：
重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死 亡率上升20％，当CPP＜60mmHg 死亡率升至95％。
6.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用
• 在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不 采用过度通气疗法。
ICP监护，并作脑室CSF引流。 应用甘露醇。 排除外伤性颅内占位病变。 二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、
亚低温疗法、过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压性手术和提高血压 的疗法。
颅脑创伤患者手术指征
原则上凡颅脑创伤发生脑内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起 急性脑受压或ຫໍສະໝຸດ Baidu疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性 骨折和休克者应同时紧急处理。
• ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂 等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。
ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道 阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的CSF细菌培养阳性， 感染发生率为5％(0—9％)，随ICP监护时间延长而增加。并发血肿的 发生率为1．4％一0，5％。较大的血肿，需作手术处理。
因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。
5.重型颅脑损伤患者脑灌注压
• 重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在70mmHg以上，以70 - 80mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死 亡率。
• 外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部 位下降更明显。
• 脑CPP降低者约占病例的40％，可能原因为：①血肿压 迫；②昏迷病人脑代谢率降低；③脑血管痉挛。
• 应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现 场发现呼吸暂停、发绀(PaO2＜60mmHg)，应立即 行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平 均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70 mmHg以上。
• 重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生率占l／3 以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死 亡率高1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好， 提示升血压治疗可改善预后。