影像诊断报告书写标准及质量管理规定
超声科诊断报告质量控制标准_超声报告诊断质控细则
超声科诊断报告质量控制标准_超声报告诊
断质控细则
影像学可以通过主观图像反映客观的人体结构，其对客观人体的反映不仅表现在图像中，更表现在超声报告的描述及诊断结论中，一个优秀的超声医师，不仅操作手法好，报告书写更是规范准确、客观实际，临床符合率高。
一、诊断报告书写质量要求
1、"一般资料项目要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、超声号、报告日期。
2、"检查名称及部位和检查方法'要具体说明。
3、"影像学表现'要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有则应对所出现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改变,以及超声影像等的密度或信号改变等---加以描述。
4、"影像学诊断'一般为一个或几个疾病的名称。
5、"医师签名要包括书写报告者和签核报告者。
二、诊断质量要求
1、影像诊断与手术符合率90%。
2、彩超检查阳性率260%，b超检查阳性率50%。
三、随访质量要求
1、随访要有书面记录，资料要齐全。
2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、超声号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写及签核报告医师姓名记录和随访者签名。
四、评分标准
按"超声诊断报告质量检查记录表'要求评分。
按照楣栏(4分)，逻辑性(3分)，描写(3分)，结论(8分)，签名(2分)等每月由责任医师抽查各亚专业组一名医生两份诊断报告份进行评估，评估结果须为中+以上。
放射科诊断报告书写规范审核制度及流程
诊断依据及结论表述规范
诊断依据：详细 记录患者病史、 症状、体征、影 像学检查等信息， 为诊断提供依据
结论表述规范： 根据诊断依据， 使用专业术语准 确表述诊断结果， 避免模糊表述
诊断依据的重要 性：确保诊断的 准确性和可靠性， 为后续治疗提供 指导
结论表述规范的 意义：提高诊断 报告的可信度和 专业水平，为医 生和患者提供更 好的沟通平台
培训效果评估方法：通过考试、问卷调查、访谈等方式对参加培训的放射 科医生进行评估，了解他们对诊断报告书写规范的掌握程度和应用情况。
培训效果分析：根据评估结果，对培训效果进行总结和分析，找出存在的 问题和不足，为改进培训计划提供依据。
改进措施：针对评估中发现的问题和不足，制定相应的改进措施，如增加 培训内容、改进教学方法、加强实践操作等，以提高培训效果和质量。
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第一章
放射科诊断报告书写规范
第二章
报告书写基本要求
内容完整：报告应包括患者 基本信息、检查部位、检查 方法、影像表现、诊断意见 等
描述准确：影像表现应客观、 准确描述，避免主观臆断和夸 大其词
术语规范：使用专业术语，避 免使用非专业术语或俚语
结论明确：根据影像表现和诊 断标准，给出明确、具体的诊 断意见
误
报告打印：审 核通过后，打
印报告
报告发放：将 报告发放给患 者或相关科室
报告存档及查阅流程
报告生成后需及时存档
报告需按照规定格式进行 排版
报告需由专业医师审核后 才能发出
报告需定期进行更新和优 化
放射科诊断报告书写规范培 训计划
第五章
培训目标及内容
提高放射科医生 诊断报告书写能 力
规范诊断报告书 写格式和内容
医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委
医学影像学诊断报告书写规范标准国家卫健委
CR、DR、CT、MRI、影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。
诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
并符合由国家卫健委颁发的《医学影像学诊断报告书写规范标准》。
医学影像学诊断报告书的格式书写应符合以下5项标准：
1、一般资料；
2、检查名称、检查方法或技术；
3、医学影像学表现；
4、医学影像学诊断；
5、书写报告医师签名。
规范化医学影像学诊断报告书的书写内容规范标准：
1、一般资料
包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、CR 号、DR号、CT号、MRI号、X片序号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR)、CT号、MRI号等。
2、检查名称，检查方法或技术
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
3、医学影像学表现
(1)临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。
(2)临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。
(3)对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的.为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法.发达国家的医学质量保证,质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。
从我国近年来的实践看,也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法, 并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。
从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。
因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
但是从质量保证与质量控制角度出发,我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项.1、一股资料，往往是表格式的.逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
、3、医学影像学表现.如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等.4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料:各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格,但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
报告书写者应逐一填写。
我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，”适用于较大医院.如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号.这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。
影像科质量控制标准(新)
影像科质量控制标准1.检查项目及回报时间：常规的透视、门诊照像(除特殊情况外）当时出报告,各种造影24小时出报告。
CT、MR 24小时出报告。
（除周六、日顺延）2.照片质量：X光片甲级≥90%，CT、MR≥99％，废片<1%，造影成功率≥90％，失败率≤5％。
（因机器故障造成废片除外)3.满足临床需要,需床旁照相者随请。
随到。
4.报告单质量标准:①应在规定的时间内完成报告的书写及下发，合格率>95％；②书写规范，有诊断意见，签全名.5.对临床资料不全,诊断困难或需变换体位检查的应及时与临床医师联系，不得无故拖延。
6.与临床诊断符合率〉95%。
7.对归档照片有相应的工作管理制度.8.借阅照片按规章制度办理。
9.语言文明、和蔼,无冷、硬、顶、气、吵,无脱岗,有便民措施落到实处。
10．每月登记不合格检查申请单，并上报医务科,作为考评指标及督促规范.药剂科质量考核标准1. 基本药品及时供应率>98%。
（除外非药剂科本身原因）2. 特殊药品管理合格率100%,如毒、麻、放射性药物,科室内有相应的管理制度。
3。
药品质量完好率〉97%.4. 调配处方出现差错率〈2％。
无发错药;小药房摆药差错率为零.5. 中药饮片处方调配重量差异率±5%6。
划价正确率>98%,误差不超过±2%。
7．门诊药房、小药房、药库药品统一管理，各药房应有药品应备齐。
保证临床用药，部门负责人应该充分了解本部门的药品供应情况，随时调配临床用药。
8．药库存放药品符合要求。
9．收集临床用药情况,向临床提供医药情报对合理用药进行监督指导,尤其是药物应用注意事项。
10．特殊用药随时购进。
11．进药品种应定期与临床进行协商，调剂（在协调会上通报解决）. 12．有便民措施落到实处,语言文明、和蔼、无冷、硬、顶、气、吵。
13．门诊药房记住院部药房,每月登记不合格处方，并上报医务科.定期督促临床医师处方书写规范，并作为考评指标之一1．患者需高压氧疗者必经氧仓室医师会诊确定无禁忌症后，并做好记录在行治疗。
放射质控中心诊断质量控制标准及评价办法
放射质控中心诊断质量控制标准及评价办法(一)申请单1、普通照片：①按“基本要求”填写并加填原X线号码；②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断；③申请检查部位、方法和目的；④需用碘剂的检查，一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求（备注：有多中心研究结果显示，小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型对比剂是否发生不良反应——对比剂使用指南，中国对比剂安全使用委员会，人民卫生出版社）。
2、CT检查：①按“基本要求”填写，包括CT号；②扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见；③申请检查部位、方法和目的。
3、MRI检查：①一般资料：按“基本要求”填写并注明病人的体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等；②MRI禁忌症应填写清楚，主要包括：心脏内有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；有无血管夹和金属内支架；有无大的金属假体，如内固定钢板等；③主要的临床症状和体征，应尽量详细填写；④术后复查的病人注明手术时间；⑤与此次MRI检查部位相关的其他影像学资料（包括超声、CT、X线、核医学等）和化验结果，应简要填写；⑥写清楚临床初步诊断，以便MRI医生检查前心中有数，确定检查方法及扫描序列；⑦检查部位要清楚具体，如脊椎MRI检查，应标明以第几椎体为中心扫描。
(二)诊断报告书写质量要求1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号、门诊号，X线号/CT号/MRI号/DSA 号、摄片序号、摄片日期、报告日期、核片日期和临床诊断。
2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、所用的扫描序列、增强情况应描写。
3、“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻的关系、有无特征性的改变，描述与结论应保持原则性一致，追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。
医学影像诊断报告书写规范标准
*-医学影像诊疗报告书写规范一、胸部 X 线报告胸廓：对称、畸形、骨骼状况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描绘其部位、形态、边沿、大小、有无空洞等等状况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管能否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：地点、形态有无改变，肋隔角与心膈角状况。
心脏：外形有无异样变化，气度比率，各房室状况。
二、心脏平片 X 线诊疗报告摄片地点：后前位、右前斜位、左前斜位，左边位。
胸廓：纵隔与横形态有无异样。
肺部：要点描绘肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的种类，肺动脉段外形变化，各房室增大的状况，食道左房压迹变化状况。
三、泌尿系统 X 线诊疗报告1、平片：（1）两肾轮廓、地点、形态与大小。
（2）全尿路地区有无钙化或结石样暗影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像状况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异样。
（5）肠道内容状况及其余腹部异样暗影。
2、排泄性尿路造影（ IVP）。
（1）两肾轮廓、地点、形态、大小。
（2）使用对照剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影状况：正常、延缓、不显影。
对肾功能差者，造影需延时 45’－60’或更长时间摄片察看。
（4）双侧肾盏、肾孟轮廓显示状况。
（5）膀胱充盈状况。
（6）双侧输尿管显示状况。
3、逆行肾盂造影（ RCP）（l）两肾轮廓、地点、形态、大小、注明导管地点。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）双侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示状况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质状况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，界限与周边脏器的关系。
（3）若察看膀胱壁者应丈量其厚度，边沿与四周状况。
（4）男性应包含前列腺增生向膀胱突出压迫状况。
（5）有无其余异样发现。
四、头颅、五官X 线诊疗报告1、头颅平片 X 线诊疗报告（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度状况。
影像诊断报告书写标准及质量管理规定
影像诊断报告书写标准及质量管理规定一、影像诊断报告书写标准X线诊断报告是临床诊疗工作中必不可少的记录和总结，它能对临床医疗、教学和科研提供重要的参考价值。
书写报告规范化对提高医疗质量和本专业管理水平，具有促进作用。
一张质量较好的X线片，能客观确切地反映疾病在某一阶段的病理变化，书写报告要求如实地描写照片上的X线表现，并运用综合分析的方法提出比较客观的诊断意见，它对疾病的诊疗起着十分重要的作用。
书写报告要字迹清楚，其顺序如下：（一）、姓名、性别、年龄、病案号、病房及床号、X线号、检查及报告日期等，均应一一填写。
（二）、检查项目及名称：（1）投照部位（左或右）、投照位置（正位或侧位），以及片序。
如一号片全胸，后前位；又如第二号片在膝关节，前后位及侧位等。
片序是指同一病人总的张数连续编号，与封套一致。
（2）特殊检查要写检查的名称、造影剂的名称，剂量及造影方式均应写清楚。
如静脉肾盂造影检查应写明注入造影剂后分别摄片的时间，分层摄影需写明体层部位投照方式，各层面的距离，便于复查时与同一层面摄片比较。
（三）、报告描写部分要如实反映片上X线表现，要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性X线征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、大小（有时还应用测量数字表明）、病灶的边缘、密度、病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别诊断征象虽阴性也需提及。
曾在本院（五年内）或外院摄过片的应索取老片子，系统复习比较。
（四）、结论或印象。
对各种疾病的检查，应尽可能作出结论，以有利于临床治疗上参考，若有困难时，应对X线表现作详细描述。
同一张片上可能有两种以上的疾病时，应根据主次写明，不得遗漏。
一般结论的语气可按下列方式书写：（1）X线征象及临床资料均符合某种疾病时，可以写出诊断意见，如某部位骨折、慢性胃溃疡等。
（2）有某病的X线征象，但不太典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病。
（3）X线征象较典型而临床资料不符合，则可写有某病的X线表现。
医学影像报告规范管理制度
医学影像报告规范管理制度第一章总则第一条目的和依据为保障医学影像报告的准确性和规范性，提高医疗质量，确保患者的安全和权益，订立本规定。
本规定依据国家有关法律、法规及医院相关制度订立。
第二条适用范围本规定适用于我医院的全部医学影像科室及相关工作人员。
第二章医学影像报告规范要求第三条报告书写规范1. 报告标题报告标题应明确患者姓名、年龄、性别、检查项目、检查日期等基本信息，确保报告能够正确标识患者身份和检查信息。
2. 报告格式报告应依照规定的模板进行书写，确保信息的有条理和全都性。
3. 语言表达报告的语言应准确、简洁，使用通用标准词汇和术语，避开使用含糊不清或体现个人主观偏见的表达方式。
第四条报告内容要求1. 报告基本信息报告中应包含患者基本信息、检查日期、检查项目等基本内容。
2. 影像描述报告中应对患者的影像结果进行准确描述，包含影像的异常部位、形态、大小、数量、分布等，并应在报告中进行认真解释。
3. 诊断结论报告应给出诊断结论，并明确诊断是否存在不确定性，避开给患者造成误会。
4. 临床意义和建议报告中应供应对影像结果的临床意义和相应的建议，帮忙临床医生更好地了解患者的病情，并供应引导性治疗建议。
第五条报告审核和签发要求1. 报告审核报告应由经过专业培训的医学影像科医师进行审核，审核人员应具备相应的资质和经验。
2. 报告签发经过审核的报告应由科室负责人或主治医师进行签发，确保报告的准确性和可靠性。
3. 报告追踪和反馈科室负责人应建立报告的追踪和反馈机制，对审核和签发过程中发现的问题进行记录、整改和反馈。
第三章报告质量掌控第六条质量掌控要求1. 质量评估医学影像科应建立质量评估制度，定期评估医学影像报告的准确性和规范性，并对评估结果进行记录和反馈。
2. 连续教育和培训医学影像科应定期组织相关医务人员进行连续教育和培训，提高他们的专业水平和技能，确保报告质量的连续改进。
3. 异常报告处理对于异常报告或存在争议的报告，医学影像科应及时进行讨论和研究，并采取必需的措施进行矫正和挽救。
放射科质量控制标准
放射科质量控制目标一、诊断报告书写质量控制1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写,“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。
2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写。
3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时,详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变，描述与结论应保持原则性一致。
追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。
4、“影像学诊断"一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确,定性不强求，但要有层次。
诊断学意见包括：①肯定性诊断意见;②参考性诊断性意见：如考虑几种诊断的可能,应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建议性意见：提出进一步检查或治疗观查的建议.5、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名.报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。
审核医师必须具备执业医师资格。
6、诊断报告发出时间普通诊断报告：①急诊一般要求：半小时内出报告，急诊报告注明检查时间（时、分）和报告时间。
②门诊2小时内出报告，遇有特殊情况，应向患者说明原因,③特殊检查24小时内取报告。
CT、MRI诊断报告:①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单；②一般病人24小时内出诊断报告;疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。
二、CT检查质量控制1.CT检查是放射诊断的一种方法,其管理组织体系应统一归属影像（放射）科管理范围。
CT质量保证、控制和管理的第一责任者是影像（放射）科主任.2。
检查前向患者解释注意事项,力求良好配合，扫描必须作碘过敏试验，腹部扫描应空腹，检查前口服2％泛影葡胺以减少组织伪影干扰.3.扫描操作管理（1）按照CT机规定的操作程序和具体要求进行操作。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范文章主题标签：x线影像报告 CT MRI一般X线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。
尽管如此，我们仍认为一般X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对一般X线表现要作全面的描述与讨论。
以下就一般X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。
一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情形。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形状、边缘、大小、有无空泛等等情形。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。
横隔：位置、形状有无改变，肋隔角与心膈角情形。
心脏：外形有无专门变化，心胸比率，各房室情形。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形状有无专门。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情形，食道左房压迹变化情形。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：〔1〕两肾轮廓、位置、形状与大小。
〔2〕全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
〔3〕腰大肌及腹壁脂肪线影像情形。
〔4〕脊椎、骨盆区、骨骼有无专门。
〔5〕肠道内容情形及其他腹部专门阴影。
2、排泄性尿路造影〔IVP〕。
〔1〕两肾轮廓、位置、形状、大小。
〔2〕使用对比剂名称、剂量、浓度。
〔3〕两肾功能显影情形：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时刻摄片观看。
〔4〕两侧肾盏、肾孟轮廓显示情形。
〔5〕膀胱充盈情形。
〔6〕两侧输尿管显示情形。
3、逆行肾盂造影〔RCP〕〔l〕两肾轮廓、位置、形状、大小、注明导管位置。
〔2〕使用造影剂的名称、浓度、剂量。
〔3〕两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情形。
〔4〕腰骶椎与骨盆区骨质情形。
4、膀胱造影〔1〕造影剂名称、浓度、剂量。
〔2〕膀胱充盈的轮廓、形状、大小；病理性改变应说明病变范畴大小，边界与邻近脏器的关系。
影像报告的书写规范及注意事项-张志强
全面的描述式报告除避免遗漏有意义的信息外，培养 住院医师综合分析的习惯与能力。
• 结构式报告：（format report）缩短影像报告时
间，但是不能有效地减少临床医师报告的阅读时间， 影响临床医师对报告的理解，不利于年轻影像医师的 学习和成长。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以 下6部分内容：
1.一般资料 2.检查名称、检查方法和技术；设备类型及重要 参数 3.医学影像学表现或描述 4.医学影像学诊断 5.检查建议 6.报告医师签名
四、规范化医学影像学诊断报告书的内容
• X线片、CT、MRI等影像学资料反映疾病在某一阶段的 病理变化或（和）功能改变。 • 医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依据，对 临床诊断治疗起到非常重要的作用。 • 诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保 证和质量控制要求。 • 规范化医学影像学诊断报告书的各个部分所包括的内 容各不相同，但却有一定的联系。
（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患 者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤； （b）正常变异的表现； （c）成像伪影； （d）难以定性的或可疑的征象。
（ 3 ）对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述，如肾 脏占位未见脂肪成分、颅内占位相邻蛛网膜下腔未见 增宽、增强扫描未见强化等；肿瘤与一些炎症的临床 分期与分级，应有相应的影像描述依据。 （ 4 ）应简要描述片内已显示但未发现病变的组织和器 官。 （ 5 ）当由于病人原因而不能行标准方法检查时，在“ 表现”叙述开始时应予以说明。 （6）若近期检查同一部位，则应与前片对照描述。
4. 医学影像学诊断：
• 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现 ，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变 可以发生变化。 • 医学影像学诊断要密切结合临床资料，对照前片，必 要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。 • 医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅 读报告的临床医师只阅读这一项。 • 报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出 这一检查结论。
放射科中的影像报告书写与解读技巧
放射科中的影像报告书写与解读技巧放射科是医学领域中负责进行各种影像学检查并解读结果的专业部门。
在放射科中，编写准确、清晰的影像报告对于确诊和治疗疾病至关重要。
本文将介绍放射科中影像报告的书写要点以及解读技巧。
一、影像报告的书写要点1. 详细记载患者信息：在报告的开始，应包括患者的姓名、年龄、性别、就诊日期等基本信息。
这些信息可以帮助医生和其他相关人员更好地了解患者的具体情况。
2. 描述影像结果：对于每一项影像检查，应准确描述所观察到的结果。
可以使用术语、数字或度量值等来描述病变的形态、大小、数量、位置等。
对于不确定的或无法判断的情况，应说明原因，并提出可能的诊断建议。
3. 使用标准化的术语：为了确保医生和其他专业人员能够准确理解和解读报告，应使用统一的标准化术语。
这样可以避免歧义和误解，在交流和研究中更加方便。
4. 结论明确简洁：在报告的结尾，应总结并提供明确的诊断结论。
如果有必要，可以对可能的诊断进行列举和排除。
二、影像报告的解读技巧1. 综合分析：在解读影像报告时，需要全面考虑患者的病史、体征、实验室检查结果等，将影像结果与其他临床信息进行综合分析。
这有助于提高准确性和诊断效果。
2. 注意细节：密切观察影像中的细节，如结构的密度、边界的清晰度、异常的形态等。
这些细节可能暗示潜在的疾病或异常情况。
3. 对比分析：如果有多个时间点的影像资料，应进行对比分析。
观察病变的变化和发展趋势，评估治疗效果或疾病进展的情况。
4. 图文说明：解读影像报告时，可以在报告中插入相应的影像图片，通过图文结合的方式更加清晰地展示病变或异常。
5. 多学科合作：放射科医师在解读影像报告时，可以与其他专业医师进行交流和讨论。
这种多学科合作有助于共同研究疾病和提供更准确的诊断结果。
三、总结放射科中的影像报告书写和解读技巧对于确诊和治疗疾病具有重要意义。
准确、清晰的报告可以提供给其他专业医师参考，并为患者提供及时有效的治疗建议。
影像诊断报告书写规范
影像诊断报告书写规范书写诊断报告书是影像学科从事诊断工作医师的主要任务，它是病人进行影像学检查所获得的最后结果。
而这一结果与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制定密切相关。
因此，影像诊断报告书写的正确与否，直接关系到病人是否能获得及时有效的治疗。
了解、熟悉和掌握书写影像诊断报告书的原则和具体步骤非常重要，可避免漏诊和误诊，从而保证了诊断质量。
书写影像诊断报告书的原则和具体步骤包括以下几部分内容。
一、充分做好书写前的准备工作：（一）仔细审核影像学检查申请单申请单记载着病人的姓名、性别、年龄等一般资料，以及临床病史、症状、体征、实验室检查和其它影像检查结果，此外还包括临床拟诊情况、本次影像学检查的要求和目的等。
在正式书写影像诊断报告书之前，要认真审核这些内容。
若这些项目，尤其是病史、症状、体征等临床资料填写的不够详细和充分时，应及时予以补充，因为它们是做出正确影像诊断的重要参考资料。
(二)认真审核影像学图像：审核影像学图像包括如下内容。
1、检查技术和检查方法是否合乎要求，临床对不同系统的不同疾病进行影像学检查有着不同的要求和目的，而不同的成像技术和检查方法对这些要求和目的有着不同的价值和限度。
因此，要针对临床的要求和目的，认真审核所进行的影像检查能否满足这些需要。
若不符合需要，则应及时补充检查。
其次，要仔细核对图像与申请单要求的检查技术、方法和部位是否一致，是否完全。
不一致或不完全者，要及时安排重新检查。
2、图像质量是否符合标准在各种成像技术和检查方法图像上，良好的黑化度和对比度对于疾病的显示至关重要。
在数字化成像包括CT、DR的图像上，正确运用“窗”技术亦是疾病能够清楚显示的关键。
此外，照片上各种伪影均能够干扰正常和异常表现的识别，从而影响诊断的准确性。
因此，在书写诊断报告书之前要认真审核照片质量，对于不符合质量要求的照片，不能勉强书写，以免发生漏诊和误诊。
3、图像所示一般资料是否与申请单相符要认真审核图像上的姓名、性别、年龄、检查号是否与申请单上一致，避免发生错误，否则将会导致重大医疗事故。
统一医学影像学诊断标准管理制度
统一医学影像学诊断标准管理制度第一章总则第一条目的和依据1.为确保医院内医学影像学诊断的准确性和标准化，订立本管理制度。
2.本管理制度依据国家相关法律法规、行业标准及医院内部规章制度。
第二条适用范围本管理制度适用于医院内全部相关医疗机构以及医学影像学科。
第三条定义1.医学影像学诊断：通过医学影像学技术，对患者进行疾病的诊断。
2.医学影像学诊断标准：对医学影像学诊断结果的评价标准和操作规范。
第二章医学影像学诊断标准的建立和调整第四条标准的建立和修订1.医学影像学诊断标准由医学影像学科内的专业人员和相关专家构成的专家委员会共同订立。
2.订立和修订标准应当充分考虑医学影像学科的最新研究成绩和临床实践经验。
第五条标准的发布1.医学影像学诊断标准由医学影像学科的专家委员会负责发布。
2.标准的发布应在医院内部有效渠道广泛传播。
第六条标准的执行1.医学影像学科内的医师必需严格依照医学影像学诊断标准开展工作，确保诊断结果的准确性和全都性。
2.标准的执行过程中发现问题或需要修订的，应及时向专家委员会反馈。
第七条医学影像学诊断标准的更新1.随着医学科学的不绝进步和临床实践的推动，医学影像学诊断标准需要定期进行更新。
2.标准的更新由专家委员会负责，应确保更新过程公开、透亮。
第三章医学影像学诊断过程的管理第八条影像手记1.医学影像学科内的仪器设备应当定期维护和保养，以保证影像手记的准确性和稳定性。
2.影像手记过程中应严格遵从操作规范和安全要求，确保患者安全和隐私。
第九条影像诊断1.医学影像学科内的医师必需具备相应的专业知识和技能，能够准确分析和诊断影像结果。
2.影像诊断过程中应严格依照医学影像学诊断标准进行操作，确保诊断结果的准确性和科学性。
第十条影像诊断报告1.影像诊断完成后，医师应及时填写影像诊断报告，包含诊断结果、影像特征和处理建议等内容。
2.影像诊断报告应准确、清楚地表达诊断看法，避开模棱两可和歧义，以确保报告的可读性和准确性。
影像学工作者报告撰写规范要求
影像学工作者报告撰写规范要求在医学领域，影像学报告是医生诊断和治疗患者疾病的重要依据。
因此，撰写准确、规范的影像学报告对于确诊和治疗患者疾病至关重要。
本文将介绍影像学工作者报告撰写的规范要求，以确保报告的质量和有效性。
一、报告格式1.报告页眉报告页眉应包括：病人姓名、性别、年龄和报告日期。
这些信息有助于确保医生对患者信息的准确性，并能更好地追踪病人的病史。
2.报告结构报告应包含以下几个部分：1）临床病史：患者的主要症状、体征和病史信息。
2）影像学表现：对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
3）诊断：基于影像学表现，给出准确的诊断和鉴别诊断。
4）结论和建议：总结影像学所见和诊断，提出治疗方案或进一步的检查建议。
3.报告语言报告应使用简明扼要的语言描述，避免使用过于专业化的术语和缩略语。
描述应准确、完整，以确保医生能够清晰理解报告内容。
4.报告说明对于特殊部位或疾病，可以在报告中提供适当的解释和说明，以帮助医生更好地理解影像学所见和诊断。
二、报告内容1.详细描述影像学报告应对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
同时，应准确描述相邻结构的关系和可能的影响。
2.准确诊断影像学报告应提供准确的诊断和鉴别诊断，以帮助医生做出正确的治疗决策。
诊断应基于充分的影像学所见，并结合患者的临床病史。
3.结论和建议报告应在结论部分对影像学所见和诊断进行总结，并提出治疗方案或进一步的检查建议。
建议应具体明确，避免使用模糊的词语或术语。
三、报告书写要求1.语法和拼写撰写报告时要注意语法和拼写的准确性，避免错误和歧义。
需要仔细校对，确保报告的语言通顺流畅。
2.术语使用使用医学术语时，应使用标准且准确的术语，避免产生歧义。
不要使用缩略语或非正式的术语。
3.格式规范报告应使用标准的字体和字号，段落和标题之间需要适当的间距，以保证报告整洁美观。
同时，应确保报告的文字排版和图像插入符合标准要求。
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影像诊断报告书写标准及质量管理规定
一、影像诊断报告书写标准
X线诊断报告是临床诊疗工作中必不可少的记录和总结，它能对临床医疗、教学和科研提供重要的参考价值。
书写报告规范化对提高医疗质量和本专业管理水平，具有促进作用。
一张质量较好的X线片，能客观确切地反映疾病在某一阶段的病理变化，书写报告要求如实地描写照片上的X线表现，并运用综合分析的方法提出比较客观的诊断意见，它对疾病的诊疗起着十分重要的作用。
书写报告要字迹清楚，其顺序如下：
（一）、姓名、性别、年龄、病案号、病房及床号、X线号、检查及报告日期等，均应一一填写。
（二）、检查项目及名称：
（1）投照部位（左或右）、投照位置（正位或侧位），以及片序。
如一号片全胸，后前位；又如第二号片在膝关节，前后位及侧位等。
片序是指同一病人总的张数连续编号，与封套一致。
（2）特殊检查要写检查的名称、造影剂的名称，剂量及造影方式均应写清楚。
如静脉肾盂造影检查应写明注入造影剂后分别摄片的时间，分层摄影需写明体层部位投照方式，各层面的距离，便于复查时与同一层面摄片比较。
（三）、报告描写部分要如实反映片上X线表现，要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性X线征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、大小（有时还应用测量数字表明）、病灶的边缘、密度、病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别
诊断征象虽阴性也需提及。
曾在本院（五年内）或外院摄过片的应索取老片子，系统复习比较。
（四）、结论或印象。
对各种疾病的检查，应尽可能作出结论，以有利于临床治疗上参考，若有困难时，应对X线表现作详细描述。
同一张片上可能有两种以上的疾病时，应根据主次写明，不得遗漏。
一般结论的语气可按下列方式书写：
（1）X线征象及临床资料均符合某种疾病时，可以写出诊断意见，如某部位骨折、慢性胃溃疡等。
（2）有某病的X线征象，但不太典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病。
（3）X线征象较典型而临床资料不符合，则可写有某病的X线表现。
（4）X线征象与临床资料均不太典型时，可写X线表现提示某病可能。
（5）无病理的X线表现，不论临床资料典型与否，均写无异常的X线表现。
（6）X线表现不典型，加上临床资料不全，或尚需再作其它检查补充资料，这时可写出两个或三个意见，把认为最可能的列在最前，而以后几个意见待一一排除。
（五）、建议：有两个以上的诊断意见时，说明诊断尚未最后肯定，必须尽可能通过其它检查途径再掌握必要的资料来确认，如临床体征、化验室检查乃至X线其它项目的特殊检查，如肺部块状影，性质待定，则可建议进一步作分层摄影、支气管造影、纤维支气管镜检查或肺穿刺活检等。
报告写完后，由医师签名后须经主治医师审核、复签发出。
二、诊断工作质量管理内容：
（1）诊断工作人员应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任，诊疗工作质量管理由主治医师以上人员具体监管。
（2）每天由科主任或高年资医师带领对常规X线、CT、MR、介入重点疑难病例进行综合读片。
（3）造影、CT、MR检查应按操作规程进行，注意放射防护、灭菌消毒，严防意外事故发生。
（4）24小时内发出报告：书写报告字迹清楚，各项内容填写准确，影像所见描述简明确切，诊断结论应密切结合临床，务求客观和确切，符合规范要求，报告需经主治医师以上复签方可发出。