ICU血液净化指南
icu重症医学科血液净化质量控制考核标准表格
ICU重症医学科血液净化质量控制考核标准表格一、前言ICU重症医学科是医院的重要科室之一，负责治疗重症患者，其中包括血液净化治疗。
血液净化治疗是利用不同的血液净化技术，对患者体内的废物和毒素进行去除，维护体内环境的稳定。
血液净化的质量控制对患者的治疗和康复至关重要。
为了确保ICU重症医学科血液净化治疗的质量，特制定了以下考核标准表格。
二、表格内容1. 血液净化治疗设备1.1 设备完好率1.2 设备使用规范1.3 设备维护情况2. 医护人员技术熟练程度2.1 医护人员取得相关资质证书2.2 医护人员针对不同血液净化技术的操作熟练情况2.3 医护人员对患者监护情况的掌握程度3. 血液净化治疗过程管理3.1 治疗方案制定的科学性和合理性3.2 治疗过程的解决问题能力3.3 治疗过程的监测和记录情况4. 临床疗效4.1 血液净化治疗的效果评价4.2 对患者的临床症状改善程度4.3 治疗后患者的生命体征恢复情况5. 质量管理体系5.1 血液净化质量管理制度的建立情况5.2 质量管理措施的执行情况5.3 质量管理的持续改进情况三、结语以上是ICU重症医学科血液净化质量控制考核标准表格的内容，这些标准是为了保证ICU重症医学科血液净化治疗的质量，以便更好地服务于患者。
希望全体医护人员能够严格按照这些标准进行工作，不断提高自身素质，提高医疗质量，为患者提供更好的治疗和护理服务。
也希望医院管理层能够不断加强对ICU重症医学科的管理与投入，从而为ICU重症医学科血液净化治疗提供更好的条件和支持。
期待ICU重症医学科能够成为医院的亮点之一，成为医院医疗质量的标杆。
四、质量控制考核的重要性ICU重症医学科血液净化治疗在患者救治中起着至关重要的作用，因此质量控制考核显得尤为重要。
血液净化治疗设备的完好率直接关系到治疗效果。
设备出现故障或使用不当会导致治疗中断或效果降低，甚至对患者造成伤害。
通过设备完好率的考核，可以及时发现设备问题，采取有效措施进行维修和更换，确保设备的正常运行。
ICU患者血液净化治疗技术要点
ICU患者血液净化治疗技术要点血液净化治疗是指通过机械方式对患者的血液进行净化，去除其中的代谢产物和毒素，以维持体内水电解质平衡和酸碱平衡，改善患者的生理状态。
在重症监护病房（ICU）中，常常需要采用血液净化技术来帮助患者更好地恢复。
以下是ICU患者血液净化治疗技术要点的概述。
1.血液净化技术的选择：根据患者的具体病情以及需要清除的代谢产物和毒素，选择适当的血液净化技术。
目前常用的血液净化技术包括血液透析、血液滤过、血液灌流和血液吸附等。
2.血液滤过技术：血液滤过是将患者的血液通过滤器来去除其中的废物和代谢产物。
滤器可以通过一些小孔或膜来过滤血液，去除小分子物质。
血液滤过技术对体内血流动力学影响较小，适用于血液净化治疗既往没有严重心血管病和血栓形成风险的患者。
3.血液透析技术：血液透析是通过半透膜将患者的血液与透析液进行交换，以去除其中的废物和代谢产物。
透析液中的成分可以根据患者的具体需要进行调整，以保持水电解质平衡和酸碱平衡。
血液透析适用于患有急性或慢性肾功能不全的患者。
4.血液灌流技术：血液灌流是通过将其中一种药物或吸附剂与患者的血液混合，去除其中的毒素或治疗特定疾病。
血液灌流技术可以通过选择适当的吸附剂来去除血液中的特定物质，如药物过量、中毒和免疫相关疾病等。
5.血液吸附技术：血液吸附是通过将吸附剂与患者的血液直接接触，去除其中的代谢产物和毒素。
吸附剂可以选择性地吸附血液中的特定物质，如细胞因子、炎性介质和毒素等。
6.技术操作要点：在进行血液净化治疗时-检查和监测患者的血压、心率、呼吸和血氧饱和度等生命体征，及时发现和处理并发症。
-监测患者的血液渗漏和停机时间，确保血液净化过程的安全进行。
-定期检测患者的血液指标，如尿液排除量、血红蛋白水平和血清电解质浓度等，及时调整治疗方案。
7.并发症及处理：血液净化治疗可能会出现一些并发症，如低血压、抗凝血药使用不当、感染和导管相关问题等。
对于这些并发症，需要及时发现，合理处理，并给予必要的支持治疗。
ICU患者的血液净化与肾脏支持治疗
ICU患者的血液净化与肾脏支持治疗血液净化和肾脏支持治疗在重症监护单元（ICU）中对于患有严重肾脏功能不全的患者至关重要。
本文将探讨ICU患者的血液净化方法，如血液透析和血液滤过，以及肾脏支持治疗的重要性。
一、血液净化方法1. 血液透析：血液透析是一种通过人工方式清除血液中废物和过多液体的方法。
它通过将患者的血液引入透析机器，经过特殊滤膜来清除血液中的废物和过多液体，然后将血液重新循环回体内。
血液透析通常在ICU中对有严重肾脏衰竭的患者进行，有效减轻体内废物的积累和液体超负荷的情况。
2. 血液滤过：血液滤过是另一种血液净化方法，它通过一种称为滤膜的特殊设备，将患者体内的血液过滤，去除废物和过多液体。
相比于血液透析，血液滤过更加激进，可以更彻底地清除体内废物和液体。
然而，它也可能导致一些负面反应，因此医生需要根据患者的具体情况来决定是否使用血液滤过。
二、肾脏支持治疗的重要性ICU患者常常伴随着严重的肾脏功能不全，这可能对其他器官的功能产生负面影响。
肾脏支持治疗可以帮助维护患者的肾脏功能，并解除其他器官的负担。
1. 血液净化与液体平衡：血液净化能够清除体内多余的液体，维持正常的液体平衡。
尤其是在ICU患者中，液体平衡的控制至关重要，因为液体超负荷可能导致肺水肿等严重并发症。
通过血液透析或血液滤过，医生能够更好地控制患者的液体平衡，减轻液体超负荷的风险。
2. 废物物质清除：肾脏是体内废物物质的主要排泄器官，当其功能受损时，废物物质会在体内积累。
血液净化能够有效地清除这些废物物质，减轻器官的负担，维持人体内环境的稳定。
3. 电解质平衡的维护：肾脏支持治疗还可以帮助维护患者的电解质平衡。
在肾脏功能受损的情况下，体内电解质容易失衡，这可能引发心律失常等严重问题。
通过血液净化，医生能够监测和调整患者的电解质水平，维持其正常功能。
总结：血液净化和肾脏支持治疗对于ICU中肾脏功能不全的患者至关重要。
血液透析和血液滤过是常见的血液净化方法，能够清除患者体内的废物和过多液体。
ICU护理中的血液净化技术
ICU护理中的血液净化技术血液净化技术是一种重要的治疗手段，广泛应用于重症监护病房（ICU）护理中。
它通过去除体内的废物和毒素，平衡体内的电解质和酸碱度，有效提高机体功能，对患者的康复起到关键作用。
本文将介绍ICU护理中常用的血液净化技术，包括透析和血液灌流。
一、透析透析是一种通过物理或化学方法将废物和过剩的物质从血液中去除的技术。
它广泛应用于肾功能衰竭、严重电解质紊乱等疾病的治疗中。
透析有两种常见形式：血液透析和腹膜透析。
1. 血液透析血液透析通过将患者的血液引入透析器，利用透析器上的半透膜与透析液进行物质交换，达到去除毒素和废物的目的。
透析液中的成分和浓度是根据患者的情况和治疗目标进行调整的。
血液透析通常需要通过血管通路进行，这要求患者在身体某一部位植入血管通路，如人工血管或动静脉内翻转吻合。
2. 腹膜透析腹膜透析是通过患者腹膜与透析液间的物质交换来清除废物和毒素的方法。
透析液通过腹膜导管进入患者腹腔，通过静置或引流来达到物质交换的效果。
腹膜透析操作简便，是一种较为常见的透析方法，特别适用于一些无法使用血管通路的患者。
二、血液灌流血液灌流是一种通过将血液引出体外，经过特殊处理后再回输至体内的技术。
血液灌流主要应用于解毒治疗和代谢性疾病的治疗。
有几种常见的血液灌流技术，包括血液灌流、体外动脉灌流和体外静脉-动脉环路灌流。
1. 血液灌流血液灌流是通过将患者的血液引出体外，通入灌流装置进行净化，再通过输液泵将处理后的血液输回患者体内。
血液灌流能够有效去除体内的毒素和废物，同时补充机体所需的营养物质和药物，具有较好的治疗效果。
2. 体外动脉灌流体外动脉灌流是将患者的动脉血引出体外，经过灌流装置处理后再回输至体内。
这种方法主要应用于某些心血管疾病的治疗，通过去除血液中的废物和改善氧合状态，促进心肌的康复。
3. 体外静脉-动脉环路灌流体外静脉-动脉环路灌流是一种较为复杂的血液净化技术，它通过建立一个由静脉和动脉组成的环路，将患者的静脉血引出体外，在具备心肺功能的设备中完成血液净化，然后再将处理后的血液回输至体内。
ICU中血液净化的应用指南-中华医学会重症分会
血液灌流
血液灌流是将血液通过吸附柱，通过吸附、解 毒、去除细菌、一氧化碳等毒物的方法治疗急
复合血液净化
复合血液净化将几种血液净化技术结合起来使 用，以达到更好的净化效果。
ICU中的血液净化适应症与禁忌症
适应症
肾功能不全、严重中毒、水电解质紊乱、代谢性疾病、劳累性心力衰竭等病情需要血液净 化治疗的患者。
3 电解质紊乱
连续监测电解质和渗透 压等数据，及时调整替 代液和不足处置电解质 紊乱。
血液净化在ICU中的临床应用与效果评价
适应症 效果
透析
常见
呼吸困难、水肿、 氮质血症等表现改 善
血浆置换
少见
肝病、自身免疫性 疾病、中毒等的治 疗效果显著
血液灌流
限应用
对病毒性肝炎、脱 水、肾功能不全、 氮质血症等病情的 治疗效果突出
ICU中血液净化的应用指 南-中华医学会重症分会
本指南旨在提供ICU中如何应用血液净化技术以及相关操作的指导。
血液净化的种类和原理
透析
透析是通过半透膜的作用，利用渗透压、扩散 和超滤作用去除血液中的废物和过剩水分。透 析分为腹膜透析和血液替代患者的 血浆以清除体内的有害物质及病原微生物等。
总结和展望
总结
血液净化技术在ICU的应用不断发展，在ICU中 为大量患者的生命提供了有力保障，并在不断 优化手段和提高生产效率的同时为临床医生提 供了更为便捷的操作方式。
展望
血液净化技术在完善现有治疗手段的基础上， 越来越强调操作的个体化与精准治疗，未来发 展方向是更为精准、安全、无害的治疗方式， 更好地服务于ICU患者的医疗需求。
3
净化过程监测
常规监测数据包括：体重、栓塞时间、
肝素用量、吸附器和净化器压力、电
ICU中血液净化应用指南-中华医学会重症分会
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采 用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
㈠普通肝素抗凝
对有出血风险的患者可采用局部抗凝； 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并 在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s 和患者外周血ACT<180s
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进 行预冲洗。 •用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗 管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 •反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用 生理盐水间断冲洗管路。[C 级]
几种常见严重并发症
㈠ 低血压 血液透析模式下的常见。 与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有 关；过敏反应 预防措施：采用生物相容性高的滤器或透 析器；血透开始采取低血流速率
㈡ 感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换 是外源性污染的主要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血 流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施
㈡低分子量肝素
出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标 推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～ 0.35IU/mL
㈢前列腺素
前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]
（四）柠檬酸钠
采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路 动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以 拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持 在0.25～0.4mmol/L 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生 命大出血的发生率。
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时 间 ≥24h的RRT。
ICU中血液净化的应用指南
ICU中血液净化的应用指南ICU中血液净化（Blood Purification）是一种通过机械装置或器械器具通过各种技术手段实现的血液治疗方法，用于改善重症患者的生理状况及纠正内环境紊乱。
血液净化广泛应用于多种严重疾病的治疗，如急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）、肝衰竭、中毒、重症炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）等。
血液净化包括血液透析、连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）、血液灌流、血浆置换等方法。
首先，血液净化的适应症主要包括：1.急性肾损伤：CRRT是应用最为广泛的方法，可用于重症医学科ICU中的急性肾损伤患者，特别是需要机械通气或血流动力学不稳定的患者。
根据患者的病情、肾功能状态和代谢状态，选择适当的血液净化方式和参数。
2.肝衰竭：对于重症医学科ICU中的肝衰竭患者，血液净化可通过血液灌流和血浆置换等方法去除毒素和有害物质，同时维持体内液体平衡，改善患者的病理代谢状态，解除中毒症状。
3.中毒：血液净化可以有效地去除体内过量的药物、有害物质和毒素，减少其对机体的不良影响，缩短解毒时间，提高治疗效果。
常用的方法包括血液灌流和血浆置换。
4.重症炎症反应综合征：血液净化可以通过去除炎性介质、细胞因子和有害物质，降低机体的炎症反应，改善动脉血气分析参数，提高患者的生理状态。
其次，血液净化的操作指南主要包括：1.选择适当的血液净化方式和参数：根据患者的临床特点、病情严重程度和治疗目标，选择最适合的血液净化方式和参数。
一般情况下，CRRT是最常用的血液净化方式，特别适用于需要机械通气或有血流动力学不稳定的患者。
2.确保血液透析器和相关设备的安全：血液透析器和相关设备是血液净化的重要组成部分，必须确保其良好的运作和安全性。
操作人员应具备相关的专业知识和操作技巧，掌握设备的使用方法和注意事项，并定期检查和维护设备的状态。
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(2023)
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023）重症血液净化是在重症医学理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性及变化规律，研究并运用血液净化技术治疗重症的科学。
重症血液净化学的研究并不仅仅是针对某个特定的器官或系统，从涉及范围来看，针对肾脏的治疗仅仅是重症血液净化的一个主要分支。
重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜肺氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。
因此，重症血液净化血管通路既涵盖非ECMO等血液净化技术所使用的透析导管，也包括ECMO使用的动、静脉插管。
建立合适的血管通路并维持其良好的功能是顺利实施重症血液净化治疗的必要条件。
与普通透析患者相比，重症患者病情更加复杂，无论从血管通路的建立、使用、维护亦或并发症防治等方面，均有其自身特点。
但目前已发表的血液净化通路相关指南及共识，多以肾内科血液透析患者作为研究来源，缺乏对重症血液净化患者这一特殊人群的指导。
此外儿科重症血液净化患者的血管通路与成人相比亦有其自身特点。
在此背景下，中国重症血液净化协作组组织国内业内相关专家制定了本共识。
一、共识形成方法学2019年6月成立了中国重症血液净化协作组，其中包括血管通路学组、ECMO学组及儿科血液净化学组。
2020年成立中国血液净化血管通路共识制定工作组，由上述三个学组中的19名专家组成，召开工作会议讨论重症血液净化血管通路相关问题，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通，专家们确定了重症血液净化血管通路共识包括六方面内容，即重症血液净化血管通路总论、血管通路建立、血管通路的使用和维护、并发症处理、成人ECMO血管通路、儿科重症血液净化血管通路等。
工作组专家完成相关文献的查找、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写，共形成47条基本条目。
通过网上问卷形式将共识基本条目发送给中国重症血液净化协作组及辽宁省医学会重症医学分会体外器官功能支持学组各位专家。
ICU中血液净化的应用指南
血液净化是ICU中重要的治疗手段，它通过清除体内的废物和毒素，帮助患者 恢复健康。
血液净化的定义和目的
血液净化是一种通过人工方式过滤和清洁患者血液的治疗方法，旨在改善患 者的生理状态，促进康复。
血液净化的常见方法
血液透析
通过人工透析器过滤患者的 血液，排除废物和多余的水 分。
根据患者的具体情况，选择合适的血液
导管插管
2
净化方法。
通过插管引导患者的Leabharlann 液进行净化。3设备连接
将患者的导管与血液净化设备连接起来。
监测与调整
4
持续监测患者的生命体征，根据需要调 整治疗参数。
血液净化后的监护与并发症防治
1 监护
密切观察患者的反应和血液指标，及时处理异常情况。
2 并发症防治
预防并处理血液净化可能引发的并发症，如感染和血栓。
血液灌流
将患者的血液引入特定的器 械中，使用特殊的滤材清洁 血液。
连续肾脏替代治疗
通过持续不断地清洁患者的 血液，取代肾脏的功能。
血液净化适应症与禁忌症
1 适应症
肾衰竭、尿毒症、中毒等疾病，或需要急救 的患者。
2 禁忌症
血液净化对患者过敏、凝血异常等情况不适 用。
血液净化的步骤与操作技巧
1
评估患者情况
血液净化治疗效果评价
根据患者的生理指标、临床症状等进行综合评估，判断血液净化的治疗效果。
血液净化的未来发展趋势
随着科技的进步，血液净化技术将越发成熟，为ICU患者提供更精准、个性化的治疗手段。
连续性血液净化在ICU的应用(完整版)
1、颈内静脉： ➢ 优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。 ➢ 缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清
楚。
2、股静脉： ➢ 优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。 ➢ 缺点：活动受限制。
3、锁骨下静脉（出血风险、不熟练禁止！！）： ➢ 优点：解剖标志清楚，便于固定。 ➢ 缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，血管狭
CBP开始的时机和持续时间：尚未明确。 • 南京解放区总医院认为CBP能清除炎症介质，
应尽早进行，连续72小时CBP方案； • 上海瑞金医院提倡：早期短时
起病72小时以内 在调节好体液平衡基础上，当P≤90次/min，R ≤20次/min，应终止CBP。
脓毒症和感染性休克
CBP剂量： • 肾脏替代治疗剂量：1400-2400ml/h（20-
• CVVH不影响血浆渗透压，血流动力学相对稳 定。
二、血液净化的基本模式
CRRT基本技术
• SCU/SCUF
缓慢连续超滤
• CVVH/HVHF 连续静静脉血液滤过
• CVVHD 连续静静脉血液透析
• CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过
CVVH＆HVHF
入路 回路
置换液
滤出液
CVVHD
透析液
• 弥散：溶质从浓度高向浓度低的部位流动
• 对流：溶剂的流动对溶质的牵引作用
IHD和CVVH的比较
项目 溶质清除原理
膜的通透性 清除中、大分子的炎症介
质 氮质血症的控制
水、盐电解质的控制 血流动力学的稳定性
失衡综合征 营养补充
IHD 以弥散为主
低 不能
周期性，不稳定
周期性，不稳定 可出现低血压 不排除 难
• 是近年来急救医学领域最重要的进展 • 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 • 多种危重病救治所需的辅助治疗措施
ICU危重患者连续性血液净化治疗的管理与监护
１ ． ２ 方 法 采 用Ｓ ｅ ｌ ｄ ｉ ｎ ｇ ｅ ｒ 技 术行 中心静 脉置 管建 立
血 管 通 路 ，其 中颈 静 脉 置 管 ２ 例 ，股 静 脉 置 管 ３ ７ 例 ；使 用 美 国百特 公 司生 产 的可 移 动 性 血液 净 化 机 （ Ａｑ ｕ ａ ｒ ｉ ｕ ｓ ）与配 套血 滤 管 道 、Ａ Ｖ１ ２ ０ ０ 滤器 ； 置 换 液 参 照 南 京 军 区总 院 配 方 己 制 ；选 用 连 续
连续性血 液净化 （ Ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｏ ｕ ｓ Ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ Ｐ ｕ ｉ ｒ ｉ ｆ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，
患者 选用 Ｃ Ｖ Ｖ ＨＤ 或Ｃ Ｖ ＶＨ ＤＦ 方式 配合 治疗 。滤 器 每２ ４ ｈ 一 ４ ８ ｈ 更换 一 次 ，如 出现 凝 血 倾 向则 立 即 更
Ｃ Ｂ Ｐ）治疗 能及 时清 除体 内多余 的容 量负 荷及 大量 的 中小 分子 炎 症介 质 ，有 利 于 纠正 水 、电解 质 紊
乱 ，且血 流 动力 学稳定 ］ 。此项 技术对 重要 脏 器的
换 ；根 据 患 者 的凝 血 功 能 及 出血 情 况选 择 抗 凝 方 法 ，常 规采 用肝 素 或 低分 子肝 素 抗凝 ；置 换 量２ ． ０
Ｉ ＧＵ 危 重 患者连 续性 血液净化 治 疗 的管理 与监护
徐 敏
（ 泰州 市 中 医 院 Ｉ Ｃ Ｕ，江 苏 泰 州 ２ ２ ５ ３ ０ ０）
摘 要 ： 目的 总结 为３ ９ 例 危重 患者进行 ７ ４ 例 次连 续性血 液净化 治 疗过程 中的监 护与 管理 经验 。 方 法 严 密监 测３ ９ 例 患者治 疗前后 的 生命 体征 、抗 凝 、水 电解质 酸碱 平衡 情 况 ，加 强对
重症血液净化工作计划范文
重症血液净化工作计划范文摘要：重症血液净化工作是指通过利用血液净化技术，对患者进行血液净化治疗，从而改善患者的病情。
本文将从重症血液净化的基本原理、适应症和禁忌症、设备准备、护理守则以及术中术后处理等方面展开探讨，为临床医护人员提供一份全面的工作计划。
1、重症血液净化的基本原理重症血液净化是通过人工或机器替代肾脏和肝脏的功能，进行血液的净化和调节。
其基本原理是将患者的血液抽出体外，经过滤、分离、浓缩等操作，去除其中的有害物质，然后将净化后的血液重新输回患者体内，从而达到治疗的目的。
2、重症血液净化的适应症和禁忌症重症血液净化的适应症包括急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、急性中毒、高血钾等。
禁忌症包括大量出血、严重休克、严重血小板减少、延长凝血时间等。
3、设备准备在进行重症血液净化工作前，需要对相关设备进行准备。
主要包括血液净化机、血液管路、透析液、滤器、连接管件、监测仪器等。
对这些设备需要进行检查，确保其正常运转。
4、护理守则在进行重症血液净化工作时，需要严格遵守护理守则。
首先是对患者进行充分的解释和辅助选择适宜的治疗方式。
其次是进行手术部位的消毒和无菌操作，避免感染并发症。
再次是对患者进行心理护理，减轻患者对治疗的恐惧和紧张情绪。
最后是及时进行术后护理，保持患者的身体稳定，预防并发症的发生。
5、术中术后处理在进行重症血液净化工作时，需要密切观察患者的病情变化和治疗效果。
术后需要对患者进行严密的监测，注意防止并发症的发生，及时进行处理。
总结：通过本篇工作计划的制定，对临床医护人员在进行重症血液净化工作时有了更全面、更系统的指导。
希望此计划能够帮助医护人员在工作中更加规范、高效地进行血液净化治疗，最终提升患者的治疗效果和医疗质量。
ICU中血液净化的应用指南
第三十七页，共四十七页。
㈦横纹肌溶解
❖ 横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、 他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所 导致。
❖ 血液滤过可加快肌红蛋白去除
推荐意见16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。[C级]
第三十八页，共四十七页。
❖ 首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维 持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～ 30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/〔kg·h〕 的速度持续静脉输注。
❖ 需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝 素用量，以保证APTT维持在正常值的 1～1.4倍。
推荐意见5
无活动性出血且基线凝血指标根本正常患者的RRT,可采用 普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
〔IHDF〕、缓慢低效血液透析〔SLED〕、脉冲式
高流量血液滤过〔PHVHF〕及短时血液滤过(SVVH)
等；
❖ 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时间 ≥24h的RRT。
❖
包括持续血液透析〔CHD〕、持续血液滤过
〔CHF〕、持续血液透析滤过〔CHDF〕及缓慢连
第十四页，共四十七页。
管路的预冲与维护
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进行 预冲洗。
•用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血 栓发生率似乎无显著差异。
•反复屡次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
❖ 推荐意见4 ❖ 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用
推荐意见6
高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝 并注意监测离子钙浓度。[A级]
血液净化的治疗方式
血液净化的治疗方式（一）超滤超滤是最常用于控制液体出入量，是连续性血液净化治疗中最简单的形式。
（二）血液滤过目前已经广泛用于临床，很多综合性ICU用的最多的治疗方式。
血液滤过包括连续性动-静脉血液滤过（CAVH）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、高容量血液滤过（HVHF）、缓慢连续性超滤（SCUF）、连续性动静脉（静静脉）血液透析滤过（CAVHDF或CVVHDF）等，最常用的是CVVH，CVVH采用静脉-静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，已经基本上取代了CAVH，成为标准的治疗模式。
而CAVH是利用自身血液循环的驱动压，如果患者有严重低血压就无法操作了，导致治疗失败。
而且CAVH需要股动脉插管（没有血泵），相应的并发症发生率高，而CVVH加用血泵可使操作步骤标准化，而且避免了动脉穿刺，取代CAVH也是理所当然的。
当实施CVVH时，如果每天置换液体量大于50L（大于2L/h）则可称为高容量滤过（HVHF），本质也还是CVVH。
研究表明HVHF有助于更好地维持血流动力学的稳定性，且能够清除分子量较大的毒素。
SCUF主要用于水肿、难治性心衰等。
至于CAVHDF/CVVHDF则是在CAVH/CVVH的基础上发展起来的，CVVH清除介质的方式主要是对流，而CVVHDF不止是对流，还包括了弥散，能同时清除小分子、中大分子物质，所以才叫CVVHDF。
（三）血液透析透析的原理是弥散和渗透，不同于血液滤过（对流），血液透析时，溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧扩散（弥散），水分子则移向渗透浓度高的一侧（渗透），达到动态平衡。
血液透析也包括间歇性血液透析和连续性血液透析（包括CAVHD/CVVHD），与间歇性相比，CBP（或叫CRRT）具有血液动力学稳定、溶质清除率高等优势。
（四）腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，从而将血液中的溶质清除至腹腔并排出体外。
腹膜透析的主要适应症是急性、慢性肾衰竭，还包括难治性心衰、心包炎、中毒、药物过量等。
ICU危重患者的血液净化治疗——从肾脏替代到多器官功能支持
表１
分期 危险 （ｉｋ Ｒｓ） 损 伤 （ｎｕ ｙ Ｉ ｊｒ ）
急性肾功能障碍 的 “ Ｉ Ｌ ”分 级标准 ＲＦＥ
血清肌 酐 （Ｃ） ｓｒ 水平 量 （ｌｋ／ ｒ ｍ ／ ｇｈ ）
增加 １ ５ ． 倍或 Ｇ Ｒ 降 ＞ ２％ Ｆ下 ５ 增加 ２ 倍或 Ｇ Ｒ 降＞ ５％ Ｆ下 ０ 增 加 ３ 或 Ｇ Ｒ 降＞ ７％ 倍 Ｆ下 ５
衰竭 （ａ ｌ ｒ ） Ｆ ｉ ｕ ｅ
丧失 （ｏ ｓ Ｌ ｓ）
终末 期肾病
持续 急性 肾衰 ， 肾功能丧 失 ＞ ４周
肾脏功 能丧 失 ＞ ３ 月 个
多治疗 困难 ，预后 较 差 ；近年 来 日益强 调早 期 的
“ 肾脏 替代 治疗 （ ｅ ａ ｅ ｌ ｃ ｍ ｎ ｈ ｒ ｐ ， Ｒ ｎ ｌ Ｒ ｐ ａ ｅ ｅ ｔ Ｔ ｅ ａ ｙ ＲＴ ” Ｒ ） ，并在 此基础 上进 而提 出 了 “ 多器 官支持 治
或 ＞ ４ｇｄ 或急性 上升 ＞ ｍ／１
０ ５ ｇ ｄ ． ｍ／ １
＜ ０ ５ ｈ以上 ． ，６ ＜ ０５ １ｈ以上 ． ，２ ０３ ２ｈ以上 ． ，４
或无尿 ＞ １ｈ ２
ＡＦ Ｒ ）可 占到 ＩＵ收 治患 者 的 ４ ～２％ ，远 高 于 Ｃ ％ ５［
医 院其 它病 房 的医 院 内获 得性 Ａ Ｆ患 者平 均 比例 Ｒ （％ ％ 和 入 院时发 现 的社 区获得性 Ａ Ｆ发生 率 ４ ～８ ） Ｒ （ ． ％ ． ％ …。 由于 Ｉ Ｕ中 Ａ Ｆ患 者往往 同时 ０ ４ ～０ ９ ） Ｃ Ｒ 合 并有其 它器 官的功 能损 害， 且合 并 Ａ Ｆ的 Ｍ Ｄ Ｒ ＯＳ
的随机 对照 研 究 的开展 。有 鉴于 此 ，欧美 澳 一些
国家 的学者于 ２ ０ 年 共 同提 出了基 于血 清肌 酐和 ０４ （ 尿 量变化 分级 的 “ Ｉ Ｌ ”诊 断标准 。将 急性 或） ＲＦＥ
血液净化
CVVHD（持续性静脉-静脉血液透析）
CVVH（持续性静脉-静脉血液滤过） HP（血液灌流）
PE（血浆置换）
以中心静脉留置单针双腔导管下进行为主
培训内容
1．床边CRRT机工作原理 2．床边CRRT机的基本操作技能 3．CRRT机报警常见原因及处理方法 4．床边CRRT机工作时临床监测指标
床边CRRT机工作时临床监测指标
3）首次CBP治疗患者，开始治疗30分钟内，如果患 者出现脸色潮红，呼吸困难时，为生物相容性不良 反应，应立即吸氧、使用抗过敏药物，必要时停止 治疗。 4）容易躁动的患者需加约束带，避免拔除各种管 道。如为内瘘穿刺病人，穿刺针部位需用无菌薄膜 敷料加固。 5） 出血的监测 体外循环中抗凝剂的应用及患者 凝血功能异常，使患者的出血危险性增加。密切观 察中心静脉置管切口处有无渗血，引流液颜色、吸 痰时分泌物是否痰中带血等，血迹是新鲜的还是陈 旧性的，及时调整抗凝剂的用量，避免引起严重出 血并发症，必要时使用凝血剂。
随着疾病的认识深入以及医疗范围的 扩大，血液净化(CBP)已由最早的肾脏替代 治疗很快拓展到其他医学领域，血液净化 技术也越来越多应用于救治各种危、重症 患者。由于血液净化技术广泛应用于各重 症监护室，为了保证血液净化治疗的安全 性和连续性，各重症监护室的护士必须了 解血液净化的基础理论和掌握血液净化的 基本操作技术。本血液净化室拟对我院各 重症监护室（ICU、RICU、CCU、心、胸 外科，急诊监护室等）的护士进行规范化 的培训。
收机：当患者病情变化
CRRT机报警常见原因及处理方法
1．压力监测报警及处理 （1）动脉压（PA）： 一般为负压，血流量不足时， 负值增大，动脉壶出现“跳管”现象，当负压大 于设定范围（-200mmHg）时，同时机器发出警 报：静脉压低、动脉负压太低、采血不良。护士 必须及时干预，否则血液不流动，管道易凝血； 血泵压迫泵管，使红细胞破裂。 （2）静脉压（PV）：一般为正压。当静脉压高时， 提示血液回流受阻，中心静脉置管有部分阻塞现 象。静脉压过低或负值时，提示血流量不足、测 量错误、管路破裂、管路连接处崩开、脱落等。
血液净化
抗凝法
抗凝剂量DFPP>PE>HP>HD>CBP
抗凝法
80kg病人，首剂0.5 肝素抗凝法：首次剂量按0.3-0.5mg/kg 计算，维持剂 0.8ml，追加0.5ml ， 维持2-4ml 。 量4-8mg/h，控制凝血时间（APTT ）为 1.5-2.5倍，
血液滤过（透析）结束前30-60min停用，完成后不常 规使用鱼精蛋白中和。 注：通常 1mg鱼精蛋白能中和 100单位肝素；如果肝 素注射后已超 30分钟，鱼精蛋白用量需减半。 注：肝素1mg＝125u ＝ 0.02ml 。 低分子肝素是把标准肝素用不同的方法分解，提取的 分子量4000-6000的肝素，具有良好的抗凝作用，又 减少出血倾向，半衰期为3-4小时。
血液滤过适应症
基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭，但在下列情况血滤优于血透。 （一）顽固性高血压血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%（高肾素型），而血滤治疗时，可降至1%，有的可停用降压 药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其他原因。有人曾反复测定血浆和滤液中血管紧张素Ⅱ，发现两者的浓 度相近，表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾 素-血管紧张素系统的刺激。 （二）低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透，血透治疗期间低血压发生率达25%～ 50%，但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。其原因为： 1、血滤时能较好地保留钠，在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态，使细胞内液向细胞外转移，即使在 总体水明显减少的情况下，仍能保持细胞外液容量稳定； 2、血滤时血容量减少，血浆中去甲肾上腺素（NA）浓度升高，使周围血管阻力增加，保持了血压稳定，而血透时NA则不升 高； 3、血滤时低氧血症不如血透时严重； 4、避免了醋酸盐的副作用； 5、血滤时溶质浓度变动小，血浆渗透压较血透稳定； 6、血滤时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好，故血滤能在短时间内去除体内大量水分，很少发生低血压，尤其对年老心血 管功能不稳定的严重病人，血滤治疗较为完全； 7、血滤时返回体内血液温度为35℃，由于冷刺激自主神经，使NA分泌增加，而血液透析温度38℃，使周围血管扩张，阻力 降低。 （四）尿毒症心包炎在持续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%～25%，原因未明，改作血滤后，发现心包炎治疗时间较血 透短，可能是血滤脱水性能好，清除“中分子”毒性物质较好之故。 （五）急性肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。CAVH对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的 老年患者有独特的优点[3] 。 （六）肝昏迷许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好，但比血浆置换血液灌流差。
血液净化在ICU中应用PPT课件
谢谢
THANKS
心血管稳定性问题
心血管影响
血液净化过程中，体外循环可能对心血 管系统产生一定影响，如血压波动、心 律失常等。为维护心血管稳定性，应密 切监测患者生命体征和血流动力学指标 。
VS
应对措施
为应对心血管稳定性问题，应根据患者具 体情况，采取相应的治疗措施，如使用血 管活性药物、调整输液速度等。同时，对 患者进行心电监护和血流动力学监测，以 确保心血管系统的稳定性。
对多器官功能的影响
改善心脏功能
对于心脏疾病患者，血液 净化技术可以清除体内的 毒素和多余水分，减轻心 脏负担，改善心脏功能。
保护肺功能
通过清除炎症因子和毒素， 血液净化技术可以减轻肺 部炎症和肺水肿，保护肺 功能。
维护肝功能
血液净化技术可以清除对 肝脏有害的物质，减轻肝 脏负担，保护肝功能。
05 血液净化在ICU中的安全性与并发症
对毒素的清除效果
清除代谢废物
血液净化技术可以清除体内代谢 废物和毒素，如尿素、肌酐、尿 酸等，减轻肝脏和肾脏的负担。
减轻中毒症状
对于药物中毒、酒精中毒等患者， 血液净化技术可以快速清除有毒物 质，减轻中毒症状，挽救患者生命。
降低血药浓度
对于长期服用药物的患者，血液净 化技术可以降低血药浓度，减少药 物副作用和药物依赖性。
06 结论
CHAPTER
血液净化在ICU中的重要地位
血液净化技术是危重病患者救治的重 要手段之一，在ICU中发挥着不可替 代的作用。
在重症急性肾衰竭、脓毒症、重症胰 腺炎等危重病救治中，血液净化治疗 是关键措施之一，能够显著提高救治患者的 病情和预后。
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ICU中血液净化的应用指南
血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一
种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类
上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不
断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺
炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者
并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义
循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failure
Delphi 循证医学分级标准
指导建议分
级
A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持
B 仅有1项Ⅰ级结果支持
C 仅有Ⅱ级研究结果支持
D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持
E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献分
级
Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高
Ⅲ非随机，同期对照研究
Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见
Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见
制定指南的方法
第一部分血液净化的相关概念
一．相关概念
血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一
种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。
PE是指将患者血液引出，用
血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。
下面重点阐述RRT的有关概念。
进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论RRT
RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保
护支持作用的治疗方法[1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。
HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。
滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除[2,3]。
临床上一般将单次治疗持续时间 <24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent
renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。
IRRT主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；CRRT主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。
各种治疗模式的主要特点见表2、3。
RRT的概念、机制和常见模式
治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。
临床上只能按置换液速率/透析液速率（mL/kg·h）给予处方，实际并不能精确反映治
疗剂量[4,5]。
IHD治疗剂量用Kt/V表示，K指清除率，t指治疗时间，V为分布容积[6]。
CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt/（V·d）[7]。
治疗剂量
第二部分 CRRT处方的主要元素
<!--[if !supportLists]-->一、<!--[endif]-->血管通路的建立：
重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多，因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘。
为满足RRT血流量的要求，置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉，动脉置管因并发症较多已较少采用。
锁骨下静脉导管的优点是发生导管相关感染（catheter-related bloodstream infection, CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓
形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多，因此CRRT 应尽可能避免锁骨下静脉置管。
颈内静脉导管没有上述缺点，且对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，但缺点是CRBI发生率相对较高[8, 9][V级]。
股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其CRBI的发生率并不比颈内静脉高[10][I级]，穿刺方便、技术要求低[11]；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。
因此ICU患者应首选股静脉置管[12][V级]。
颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点，建议首选股静脉
导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮。
直径10～14 F、长度25～35 cm的股静脉导管可提供充足的血流量[13]。
如采用双腔导管可避免多部位
穿刺，而较为困难的穿刺可在超声导引下进行，有助于降低穿刺相关的并发症[8, 14]。
导管材料选择和穿刺
正确管理留置导管，遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重
要意义。
应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；
每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；
外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15]。
RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需 1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗[16]。
导管护理：防止脱落、禁止采血、封管方法
推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。
[B级]
<!--[if !supportLists]-->二、<!--[endif]-->置换液及透析液的成分以及配制
㈠置换液配制原则
置换液的配制应遵循以下原则：①无致热原；②电解质浓度应保持在生理
水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；③缓冲系。