NCCN止吐临床实践指南(v2.-2011)解读
NCCN止吐指南读解
NCCN止吐指南读解引言预防恶心和呕吐在癌症治疗开始之前，医生应该评估患者的恶心和呕吐风险，并采取相应的预防措施。
根据患者的个体情况，可以选择药物预防、心理支持或者其他非药物治疗手段。
在选择药物时，应该根据具体药物的作用机制、副作用以及患者的基础疾病等因素进行评估。
评估恶心和呕吐风险为了准确评估患者的恶心和呕吐风险，指南提供了详细的评估方法，包括患者的个人特征（如性别、年龄、病史等）、治疗方案（如化疗、放疗、手术等）、基因类型以及其他因素的综合考虑。
根据评估结果，可以将患者分为低风险、中风险和高风险，从而针对性地选择治疗策略。
抗恶心和呕吐药物治疗在指南中，提供了各种抗恶心和呕吐药物的详细信息，包括适应症、用药方法、副作用以及注意事项。
常见的抗恶心和呕吐药物包括5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂、类固醇、苯海拉明等。
在选择药物时，应该根据患者的具体情况进行个体化治疗，包括剂量的调整和联合用药等。
其他治疗手段除了药物治疗外，指南还提供了其他一些常用的治疗手段，如针灸、放松技术、认知行为疗法等。
这些治疗手段在减轻恶心和呕吐症状方面具有一定的疗效，并且相对安全无毒副作用。
在选择这些治疗手段时，应该综合考虑患者的需求和对治疗的反应情况。
特殊情况下的治疗在一些特殊情况下，患者可能需要特殊的治疗策略。
比如，对于已经发生恶心和呕吐的患者，可以考虑使用快速控制恶心和呕吐的药物进行治疗；对于高风险患者，可以采用联合用药的方式增加治疗效果。
此外，对于已经发展为顽固性恶心和呕吐的患者，还可以考虑行胃造瘘术等手段以改善生活质量。
总结NCCN止吐指南是一个全面而系统的指导工具，旨在提供最新的治疗方案，帮助医生和患者减轻恶心和呕吐的症状，提高生活质量。
在选择治疗方案时，应该综合考虑患者的个体差异和特殊需求，并与医生和护士进行充分的沟通和协商。
NCCN化疗止吐指南
化疗药物
化疗和放疗的毒性产物
呕吐中枢
•大脑皮层
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第三页，共38页。
呕吐分类
➢ 按病因分类
– 化疗引起的恶心呕吐（CINV） – 放疗引起的恶心呕吐（RINV）
– 手术后的恶心呕吐（PONV）
➢ 按药物致吐性潜能分类
– 重度 中度 轻度 微度 ➢ 按时间分类
轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：
对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）。
尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高 一个级别的止吐治疗方案（2A）。
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第二十页，共38页。
抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防
中度 5-HT3RA+DXM±NK-1RA＊＊±劳拉 5-HT3RA＋DXM ± NK-1RA＊ 2A
西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 ＊±劳拉西泮±H2受体拮抗剂
＊
或质子泵抑制剂＊
低度 DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±劳拉 无常规预防
2A
西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
＊
轻微 无常规预防
无常规预防 ***
预期性呕吐
Anticipatory
急性呕吐
Acute
具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心 迟发性呕吐
呕吐反应至少持续3天
Delayed
化疗
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24 hours
爆发性呕吐：预防处理好转后再次发生的 严重恶心呕吐
难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败
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化疗药物的致吐性分级
NCCN化疗止吐指南
多拉司琼 严重肝肾损口服清除分别下降 44 ECG 间隔变化（PR， 与 41％。但无需调整剂量 QT） 心脏传导间隔有或 。 可能延长者慎用。
对心脏功能的影响
The Oncologist 2002;7:65-72
使用恩丹西酮会使心电图的PR、QRS、QT间 歇增加，有时会降低心率。 凯特瑞在注射3mg的剂量下，心电图无明显 改变。
格拉司琼
9 小时 4小时 顺铂 卡铂 环磷酰胺
恩丹西酮
早发急性呕吐 呕 吐 事 件 小 时
迟发急性呕吐
/
化疗给药后的时间
凯特瑞最少药物相互作用
细胞色素 P450 同工酶 CYP1A1/2 凯特瑞 恩丹西酮 多拉司琼 曲匹西酮 – – – CYP2D6 – CYP3A3/4/5 *
呕吐机制
•化学受体触发区 (CTZ) •迷走和交感神经
•处于延髓后部 •位于血脑屏障外 •被血液中的致呕物质刺 激 化疗药物 化疗和放疗的毒性产 物
呕 吐 中 枢
•大脑皮层
恶心和呕吐机制
外 周
肝门静脉
化疗放疗 肠细胞受损伤 5－HT释放 (5－HT3受体) CTZ 呕吐中枢 呕吐
(5－HT3受体) 迷走神经
–
NCCN止吐指南
低度致吐（2级）化疗——预防呕吐 化疗前
– DXM 12mg or – 丙氯拉嗪 10mg q4-6h or – 胃复安 20－40mg q4-6h 1-2mg/m2 q3-4h 苯海拉敏 – 氯羟安定
NCCN止吐指南
轻微致吐（1级）化疗 不进行预防呕吐治疗 24小时内恶心呕吐，2级药物
中 枢
呕吐机制
致吐性刺激
呕吐中枢 胃肠道 兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕吐
NCCN化疗止吐指南解析
NCCN化疗止吐指南解析首先，NCCN化疗止吐指南提供了一些预防和治疗恶心和呕吐的基本原则。
指南强调了个体化的护理，即根据患者的特定情况制定相应的治疗计划。
指南还鼓励医生和患者之间的密切合作，以监测和评估治疗的效果，并及时进行调整。
指南还将化疗导致的恶心和呕吐分为四个不同的风险群体：高风险、中风险、低风险和极低风险。
根据患者所属的风险群体，医生可以选择相应的止吐药物和辅助措施。
这种个体化的方法有助于提高治疗效果，并减轻患者的不适感。
在高风险和中风险群体中，指南推荐使用5-HT3拮抗剂（如奥曲肽）和NK1受体拮抗剂（如阿帕替尼）作为一线治疗方案。
这两种药物可以有效地控制化疗导致的恶心和呕吐。
此外，指南还建议在这些患者中使用糖皮质激素，如地塞米松，以增强止吐效果。
对于低风险和极低风险群体，可以考虑使用5-HT3拮抗剂或可待因类止吐药物。
除了药物治疗外，指南还提供了其他辅助措施来控制恶心和呕吐的症状。
例如，对于患者的特定情况，可以采用心理支持、按摩、音乐疗法等非药物方法来缓解症状。
这种综合治疗的方法可以提供更全面的护理，减少患者的不适感。
此外，指南还涵盖了一些特殊人群的止吐策略。
例如，对于妊娠妇女，指南建议在使用药物治疗时要注意副作用和胎儿风险，并在个体化的指导下进行。
对于儿童和老年患者，也有相应的建议和注意事项。
在最新的NCCN化疗止吐指南中，还提到了一些尚在研究阶段的新疗法。
这表明NCCN不断更新指南以反映最新的研究进展，并提供更好的治疗选择。
总的来说，NCCN化疗止吐指南提供了一种个体化的治疗方法，用于预防和治疗化疗导致的恶心和呕吐。
通过合理选择药物和辅助措施，可以有效地控制患者的症状，并提高治疗的效果。
此外，指南还强调了医生和患者之间的合作和沟通的重要性，以便及时调整治疗计划。
NCCN化疗止吐指南为临床提供了有价值的参考和指导，帮助患者度过化疗过程中的困难时期。
nccn化疗止吐指南解析
选择合适的止吐方 案
根据指南推荐的止吐方案，医生应 根据患者具体情况选择合适的方案 ，例如对于轻度至中度恶心呕吐， 可选用5-HT3受体拮抗剂；对于重 度恶心呕吐，可选用NK-1受体拮 抗剂。
在化疗前应尽早开始预防性止吐 治疗，以减轻化疗引起的恶心呕 吐。
04 调整化疗剂量
如果患者出现严重的恶心呕吐症状 ，医生应根据指南调整化疗剂量， 以减轻患者症状并确保治疗效果。
意度、生活质量等进行评价。
科研论文研究进展
研究数量与质量
近年来，关于化疗止吐的研究数量逐渐增多，研究质量也不断提高。这些研究涵盖了不同的化疗药物、止吐方案以及患者人 群，为nccn指南的制定提供了重要的科学依据。
研究方法与结果
在科研论文中，研究者们通常采用实验、观察、调查等不同的研究方法，以探究化疗止吐的最佳方案。这些研究的结果对 于nccn指南的制定具有重要的指导意义。
治疗性止吐
在化疗后出现恶心和呕吐 症状时，采取措施如使用 止吐药、补液等，以缓解 症状。
特殊情况的处理
针对一些特殊情况，如延 迟性恶心和呕吐、难治性 恶心和呕吐等，提供相应 的处理建议。
指南的亮点与不足
亮点
该指南全面覆盖了化疗止吐的各个方面，提供了详细的建议 和操作流程，有利于临床医生在实际工作中参考和执行。此 外，该指南还强调了预防性止吐的重要性，为患者提供了更 好的治疗体验。
化疗止吐的分类
根据作用机制不同，化疗止吐药物可分为5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗 剂、多巴胺受体拮抗剂等。
化疗止吐的药物分类及选择
5-HT3受体拮抗剂
这类药物包括昂丹司琼、格拉司琼等，能够通过阻断胃 肠道的5-HT3受体，抑制胃肠道蠕动，从而减轻恶心、 呕吐等症状。
NCCN止吐临床实践指南
NCCN止吐临床实践指南（v2. 2011）解读化疗和放疗都是治疗恶性肿瘤的主要手段，而恶心、呕吐则是最常见的化、放疗不良反吐已是临床肿瘤科医生面临的重要课题之一。
本文对《美国国立综合癌症网络（NCCN）20 11年第2版（v2. 2011）止吐临床实践指南》进行详细解读，以进一步规范国内的止吐治疗。
化疗诱导的恶心和呕吐CINV的分类预期性CINV 预期性化疗诱导的恶心和呕吐（CINV）是指既往化疗时出现过难以控制的CI NV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐，见于18%~57%接受过化疗的患者，恶心较呕吐更常见，年轻患者更多见。
精神心理因素是导致预期性CINV的主要原因，与既往CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等手段治疗。
急性CINV 急性CINV通常发生在使用化疗药物后24小时（h）内，5~6 h达到高峰，可能持续18 h以上，之后呕吐停止或转为慢性呕吐。
此类CINV的程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）有关。
5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案。
急性症状若不能被及时有效控制，则会增加延迟性CINV的发生风险。
延迟性CINV 延迟性CINV一般发生于化疗后24~48 h，有时可持续1周。
约40%~50%的化疗患者会出现。
此类反应发生晚、持续时间较长、症状相对较轻。
其发生机制不明。
爆发性CINV 爆发性CINV是指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗。
难治性CINV 难治性CINV是指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。
CINV的发生机制目前认为CINV主要通过以下途径引起：①化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；②化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触发区（CTZ，位于第4脑室底部），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；③感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CIN V。
NCCN临床实践指南：止吐翻译
NCCN指南规定了不同的预防性止吐药接受抗癌治疗的癌症患者的治疗方案不同致吐潜力（即高，中，低，极小）。
预防性止吐药应在抗癌治疗前给药。
该预防性止吐治疗的建议包括药物剂量。
准则反映了积累的经验5-HT3拮抗剂，证明了它们在一系列中的有效性剂量。
除非另有说明，否则NCCN中列出的止吐药的顺序指南不反映偏好。
NCCN指南中的高度致吐静脉注射药物包括卡铂（AUC≥4），卡莫司汀（> 250 mg / m2），顺铂（任何剂量），环磷酰胺（> 1500 mg / m2），达卡巴嗪（任何剂量），多柔比星（≥60mg / m2），表柔比星（> 90 mg / m2），异环磷酰胺（每剂量≥2g / m2），mechlorethamine（任何剂量），链脲佐菌素（任何剂量）或AC任何剂量的组合方案（例如，多柔比星或表柔比星与环磷酰胺）。
大多数这些药物也被认为是高度的多国支持治疗协会在美国的致吐性研究癌症/欧洲肿瘤内科学会（MASCC / ESMO）准则。
9,176 NCCN关于高，中，低和低的指南最低致吐剂与MASCC / ESMO略有不同基于专家组经验和专业知识的指导方针members.177-180NCCN专家组最近更改了致吐分类卡铂。
当以4或更高的AUC给药时，现在是卡铂被认为是高度致吐的; AUC小于4的卡铂是现在被认为是中度致吐。
NCCN专家组修改了卡铂的分类基于公布的数据表明卡铂虽然比顺铂的致呕性低，但可能是顺铂MEC分类中的致吐潜力的较高端。
181就CR而言，若干试验和子集分析已显示出益处在整个和延迟阶段，将NK1 RA添加到2-药物中5-HT3拮抗剂和地塞米松治疗哮喘的方案CINV与基于卡铂的方案相关。
140,181-183所有的市售的NK1 RA具有FDA批准的适应症MEC，但之前的NCCN指南支持增加一个NK1 RA仅适用于接受MEC且具有额外CINV风险的选定患者那些因素或那些曾经使用类固醇治疗失败的人单独使用5-HT3拮抗剂。
NCCN指南解读止吐NCCN指南
NCCN指南解读止吐NCCN指南止吐是指通过药物或其他方法来减轻或阻止人体产生呕吐反应的一种治疗方法。
呕吐是一种非常不适的症状，可能会导致失水、营养不良以及其他并发症。
因此，对于那些可能出现呕吐的患者，合理的止吐治疗是非常重要的。
根据NCCN指南，止吐管理主要包括以下几个方面：1.食管及胃癌相关的治疗引起的恶心和呕吐：针对食管及胃癌患者接受放疗或化疗引起的恶心和呕吐，建议使用5-HT3受体拮抗剂作为首选药物，如帕洛塞琳、齐拉米、多西他赛。
此外，还可以结合使用其他药物，如克莫司汀、阿洛昔康等。
对于治疗过程中出现的迟发性恶心和呕吐，可以使用克莫司汀、阿洛昔康以及大剂量多西他赛。
2.结直肠癌相关的化疗引起的恶心和呕吐：针对结直肠癌患者接受化疗引起的恶心和呕吐，可以使用5-HT3受体拮抗剂、胆碱能拮抗剂以及类固醇激素。
常用的5-HT3受体拮抗剂包括齐拉米、多西他赛，胆碱能拮抗剂包括阿托品等。
3.乳腺癌相关的治疗引起的恶心和呕吐：针对乳腺癌患者接受化疗引起的恶心和呕吐，可以使用5-HT3受体拮抗剂、胆碱能拮抗剂以及类固醇激素。
此外，还可以结合使用NK1受体拮抗剂，如阿帕替康、罗培妥韦等。
4.支持性治疗：在止吐治疗的同时，需要进行支持性治疗以减轻呕吐症状。
这包括给予充分的营养支持，补充失水，以及对其他并发症进行处理。
总结起来，NCCN指南在止吐管理方面提供了详尽的治疗指导。
在确定治疗方案时，需要综合考虑患者的癌症类型、治疗方式以及个体差异等因素。
同时，还需要密切关注患者的反应和不良反应，及时调整治疗方案。
最终目标是通过有效的止吐治疗，提高患者的生活质量，并确保治疗的顺利进行。
NCCN止吐指南读解
延迟性CINV
• 一般发生于化疗后24~48 h，有时可持续1 周。约40%~50%的化疗患者会出现。此类 反应发生晚、持续时间较长、症状相பைடு நூலகம்较 轻。其发生机制不明。
爆发性CINV
• 指尽管已对患者进行了预防性处理，但其 仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救 性止吐治疗。
难治性CINV
• 指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失 败之后再次出现的呕吐。
• 精神心理因素是导致预期性CINV的主要原 因，与既往CINV控制不良有关，一旦发生， 现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、 行为调节、系统脱敏等手段治疗。
急性CINV
• 常发生在使用化疗药物后24小时（h）内， 5~6 h达到高峰，可能持续18 h以上，之后 呕吐停止或转为慢性呕吐。此类CINV的程 度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细 胞释放5-羟色胺（5-HT）有关。5-HT3受体 拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案。 急性症状若不能被及时有效控制，则会增 加延迟性CINV的发生风险。
CINV的发生机制
• CINV主要通过以下途径引起： • ① 化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质， 神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神 经传入呕吐中枢而导致呕吐； • ② 化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触 发区（CTZ，位于第4脑室底部），进而传递至呕 吐中枢引发呕吐； • ③ 感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕 吐，此类多见于预期性CINV。
非药物因素
• 包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠 期呕吐程度和既往化疗恶心呕吐程度等。 通常年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠 呕吐反应重、既往CINV控制不良的患者， 发生恶心、呕吐的风险增大。
控制癌症患者化疗呕吐的基本原则
nccn化疗止吐指南解析
专家解读文章
通过阅读专家解读文章，可以更加深入地了解nccn化疗止吐指南的背景和相关知识，更好地掌握指南 中所涉及到的概念和理论。
文章中，专家还会对指南进行深入剖析，提出自己的观点和建议，为临床医生提供更全面的参考和指 导。
05
nccn化疗止吐指南临床应用问题及 解答
指南临床应用常见问题及解答
该指南包括各种不同的恶心和呕吐治疗方案 ，以及针对不同类型和阶段的癌症患者的建
议和指导
指南目的和意义
该指南旨在为医生和患者提供有关如何预 防和治疗化疗引起的恶心和呕吐的最佳实 践建议
VS
指南的发布有助于提高医生和患者对化疗 引起的不良反应的认识，以及提高患者的 生活质量和化疗效果
指南前世今生
nccn化疗止吐指南最早于1999年发布第一 版
强调社会心理因素
ASCO/ESMO指南认为社会心理因素对CINV的发生也有影响，因此建议医生要全面了解 患者的心理状况，以便更好地进行止吐治疗。
04
指南解读专家观点
专家解读原文
肿瘤专家认为，nccn化疗止吐指南是临床实践中的权威参考，医生应该根据指南建议，制定合理的化疗方案，以减少化疗引 起的恶心和呕吐。
nccn化疗止吐指南解析
目录
• nccn化疗止吐指南概述 • nccn化疗止吐指南核心内容 • 指南与其他止吐指南异同 • 指南解读专家观点 • nccn化疗止吐指南临床应用问题及解答
01
nccn化疗止吐指南概述
指南简介
nccn化疗止吐指南是一份关于如何预防和治 疗化疗引起的恶心和呕吐的指导文件，由美 国国立综合癌症网络（nccn）发布
中度推荐
对于中致吐风险的患者，推荐使 用单药止吐方案（如5-HT3受体 拮抗剂或NK1受体拮抗剂）。
NCCN化疗止吐指南教程
NCCN化疗止苯 氨博长鬼丝去阿异去柔阿氯环卡环六氮放氮顺
苯春春丁氟甲莱春臼裂碳糖环甲红霉乙己铂磷甲芥线烯铂
氧花新酸尿喋霉花乙霉长胞磷氧霉素亚亚 酰嘧 菌咪
胺碱碱氮嘧呤素碱叉素春苷酰柔素 硝硝 胺胺 素胺
芥啶
酰甙 花 胺红
胺
碱
霉
素
脲脲 （（ 卡罗 氮氮 芥芥 ））
（ 更 生 霉 素 ）
➢ 预防、阻止恶心和呕吐 ➢ 低剂量、高疗效止吐剂 （口服、静脉疗效相
仿） ➢ 考虑止吐药物的不良反应 ➢ 根据化疗方案，病人个体选择止吐药物 ➢ 中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐>4天
NCCN化疗止吐指南教程
高致吐（5级）化疗——预防呕吐
➢ 化疗开始前
Aprepitant 125mg d1 80mg d2-3
NCCN化疗止吐指南教程
➢ 恩丹西酮
Zofran
1991
➢ 格拉司琼
Kytril
1994
➢ 多拉司琼
Anzemet 1997
➢ Palonosetron Aloxi
2003
Aloxi
组织结合率高（强100倍） 半衰期长（40h）
控制延迟性呕吐
0.25mg/日， 提高剂量不增加疗效
NCCN化疗止吐指南教程
➢ DXM 12mg
➢ 5-HT3受体拮抗剂 ➢ 氯羟安定 ➢ 部分Aprepitant
➢ d2-4
➢ DXM 8mg or
➢ 5-HT3受体拮抗剂 or ➢ 胃复安 0.5mg/kg or
20mg q6h 苯海拉敏
25-50mg q4-6h or
➢ Aprepitant 80mg d2-
3 氯羟安定
NCCN化疗止吐指南教程
NCCN呕吐指南解读
1、化疗药引起的恶心呕吐
由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心和呕吐。按照发生时间，通常可分为急性、延迟性、预期 性、爆发性及难治性 5 种类型。药物可选 5-HT3 受体拮抗剂、糖皮质激素、NK-1 受体拮抗药、抑酸 剂、甲氧氯普胺、氟哌啶醇、劳拉西泮、奥氮平、阿普唑仑等，可联合不同作用机制的药物。
抗胆碱药、抗组胺药等可抗晕动病呕吐，中枢抗胆碱作用能防晕与止吐，其中抗组胺药大多数有抗 胆碱作用。如东莨菪碱、盐酸地芬尼多、苯海拉明、美可洛嗪等。
高致吐：卡铂(AUC≥4)、卡莫司汀（>250mg/m2）、顺铂（任何剂量）、 环磷酰胺（>1500mg/m2）、达卡巴嗪（任何剂量）、多柔比星
呕吐发病机制分类
反射性呕吐 常由胃肠道疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、肾脏疾病、青光眼等引起。
中枢性呕吐 主要由（1）神经系统疾病如颅内感染、癫痫、颅脑损伤等；（2）全身性疾病 如尿毒症、甲状腺危象、低血糖、低钠血症、早孕等；（3）药物如抗癌药、 吗啡等；（4）中毒及精神因素等导致。
前庭障碍性呕吐 迷路炎、晕动病等原因引起。
（≥60mg/m2）、表柔比星（>90mg/m2）、异环磷酰胺（≥2g/m2每剂）、 氮芥（任何剂量）、链脲佐菌素（任何剂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）或任何剂量的AC联合方案
（例如多柔比星或表柔比星与环磷酰胺）
5-HT3受体拮抗剂不良反应
止吐药作用部位及分类
止吐药分类及注意事项
2、术后恶心呕吐（PONV）
可选糖皮质激素、5-HT3 受体拮抗剂、丁酰苯类、甲氧氯普胺、阿瑞匹坦、东莨菪碱贴剂等，可联 合用药。
3、阿片类药所致的恶心呕吐
恶心呕吐是阿片类药最常见的不良反应，μ、δ 和κ 受体激动都可使恶心、呕吐的发生率增高。可选 纳洛酮、甲基纳曲酮、5-HT3 受体拮抗剂、地塞米松、氟哌啶醇、小剂量酚噻嗪类药、抗胆碱药、 阿瑞匹坦，可联合用药。
NCCN化疗止吐指南
丁 酸 氮 芥
氟 尿 嘧 啶
甲 喋 呤
莱 霉 素
春 花 碱 酰 胺
臼 乙 叉 甙
裂 霉 素
碳 长 春 花 碱
糖 胞 苷
环 磷 酰 胺
甲 氧 柔 红 霉 素
红 霉 素
霉 素
乙 亚 硝 脲 （ 卡 氮 芥
己 亚 硝 脲 （ 罗 氮 芥
铂
磷 酰 胺
甲 嘧 胺
芥
线 菌 素 （ 更 生 霉 素 ）
烯 咪 胺
铂
中度
30%-90%的患者存在风险
低度
10%-30%的患者存在风险
极低度
低于10%的患者存在风险
恶心呕吐的影响分类
影响因素
➢ 化疗药物：种类、剂量、用法
➢ 个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一般状 况、化疗前进食、运动病
➢ 其他相关因素
– 药物：吗啡、抗生素、镇静剂 – 前庭机能障碍
– 脑转移 – 电解质失衡：高钙、低血糖、低钠
4) 预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前 给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断给药。
不良反应和并发症的处理
常见不良反应及处理
➢ 电解质紊乱：纠正低钾血症为主 ➢ 便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压
灌肠 ➢ 腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营
养
➢ 头痛：物理治疗、按摩、针灸、解热镇 痛药
放疗所致恶心呕吐（RINV）
放射治疗的致呕吐性RINV
高度
照射部位
➢ 上腹部
➢ 盆腔
➢ 其它部位
照射区面积
➢大
➢小
多区照射
➢ 多区
➢ 单区
95%的全身放疗患者会出现呕吐
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NCCN止吐临床实践指南（v2. 2011）解读
化疗和放疗都是治疗恶性肿瘤的主要手段，而恶心、呕吐则是最常见的化、放疗不良反应之一。
急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道黏膜损伤而发生出血、感染甚至死亡。
因此，如何防治化、放疗诱发的恶心、呕吐已是临床肿瘤科医生面临的重要课题之一。
本文对《美国国立综合癌症网络（NCCN）2011年第2版（v2. 2011）止吐临床实践指南》进行详细解读，以进一步规范国内的止吐治疗。
化疗诱导的恶心和呕吐
CINV的分类
预期性CINV 预期性化疗诱导的恶心和呕吐（CINV）是指既往化疗时出现过难以控制的CINV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐，见于18%~57%接受过化疗的患者，恶心较呕吐更常见，年轻患者更多见。
精神心理因素是导致预期性CINV的主要原因，与既往CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等手段治疗。
急性CINV 急性CINV通常发生在使用化疗药物后24小时（h）内，5~6 h达到高峰，可能持续18 h以上，之后呕吐停止或转为慢性呕吐。
此类CINV的程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）有关。
5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案。
急性症状若不能被及时有效控制，则会增加延迟性CINV的发生风险。
延迟性CINV 延迟性CINV一般发生于化疗后24~48 h，有时可持续1周。
约40%~50%的化疗患者会出现。
此类反应发生晚、持续时间较长、症状相对较轻。
其发生机制不明。
爆发性CINV 爆发性CINV是指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗。
难治性CINV 难治性CINV是指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。
CINV的发生机制
目前认为CINV主要通过以下途径引起：①化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；②化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触发区（CTZ，位于第4脑室底部），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；③感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。
导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-HT、P物质等；其中多巴胺、5-HT和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体和NK-1
受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。
CINV的影响因素
影响因素分为药物和非药物两大类。
药物因素药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关（图）。
非药物因素非药物因素包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠期呕吐程度和既往化疗恶心呕吐程度等。
通常年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往CINV 控制不良的患者，发生恶心、呕吐的风险增大。
控制癌症患者化疗呕吐的基本原则
预防恶心、呕吐是根本目标。
接受具有中、高度致吐风险药物化疗的患者，在化疗结束后，恶心、呕吐仍可能分别持续2天和3天，止吐治疗须贯穿化疗呕吐风险期始终。
多药联合方案化疗诱发的恶心、呕吐，其治疗方案应基于致吐风险最高的药物制定。
此外，还须注意癌症患者的其他潜在致吐因素，包括肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱、尿毒症、使用阿片类麻醉药物、伴有胃部疾病和精神心理因素等。
预期性呕吐的防治
在每个周期化疗期间，采取最佳止吐治疗方案是防止预期性呕吐的关键。
行为治疗包括放松疗法、系统脱敏，催眠、遐想，音乐治疗，针灸、针压等。
在药物治疗方面，目前推荐从治疗前1晚开始口服阿普唑仑或在治疗前1晚和当天早晨口服劳拉西泮。
爆发性CINV的治疗
对于爆发性CINV而言，预防比治疗更重要，也更容易。
一般处理原则是联合应用不同作用机制的其他有效止吐药物，包括抗精神病药物、苯二氮卓类药物、大麻酚类药物、多巴胺受体拮抗剂、吩噻嗪类药物、5-HT3受体拮抗剂和类固醇药物，各类药物间并无优劣之分。
治疗爆发性CINV强调按时给药，而非按需给药。
若恶心、呕吐得到控制，则继续以原方案治疗，反之则应使用高一级的止吐治疗。
若患者频繁呕吐无法口服药物，则直肠或静脉用药更合适，同时须保证足够入液量，以防电解质紊乱。
在下1个周期化疗前，须重新评估本次化疗止吐方案的疗效，若疗效不佳，则须更换止吐药物。
此外，须注意各种与爆发性CINV相关的非化疗因素，如脑转移、电解质紊乱、肠道肿瘤浸润或胃肠道功能异常等。
当止吐疗效不佳时，推荐以下措施：①既往未使用阿瑞吡坦者可加用该药；②联合其他止吐药物；③调整5-HT3受体拮抗剂的使用强度或频率，或换用其他同类药物；④若患者接受的是姑息性化疗，可考虑使用其他疗效相似、致吐风险小的化疗方案；⑤在以止吐药物治疗同时联合使用抗焦虑药物。
放疗诱导的恶心和呕吐防治指南
预防放疗诱导的恶心和呕吐（RINV），关键要参考放疗部位和是否联合化疗；放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。
对于接受上腹部或全身放疗者，推荐每天口服昂丹司琼或格拉司琼，必要时口服地塞米松；其他部位放疗不推荐预防用药。
对于出现爆发性呕吐者，推荐每天口服昂丹司琼。
处理多日化疗呕吐的治疗原则
接受多日化疗的患者将面临急性和延迟性呕吐双重风险，致吐性跟化疗药物及其使用顺序有关。
化疗首日过后，急性和延迟性呕吐将会重叠，延迟性呕吐的治疗方案须参考上周期化疗呕吐严重程度制定。
对于接受中-高度致吐风险化疗者，推荐在每天化疗前最先使用5-HT3受体拮抗剂，地塞米松每天使用1次；对于接受延迟性呕吐风险较高的化疗者，在化疗结束后再使用2~3天地塞米松。
若化疗方案中已含有糖皮质激素，则不推荐加入地塞米松。
帕洛诺司琼的使用，避免了以往在多日化疗中须每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂的烦琐。
推荐将阿瑞吡坦用于具有高度致吐或延迟性呕吐风险的多日化疗，可与5-HT3受体拮抗剂、地塞米松联合使用。
■结语
2003年，第2代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼和第1种NK-1受体拮抗剂阿瑞吡坦的上市，为防治CINV提供了强有力的武器，尤其是使延迟性呕吐的控制有了新突破。
目前，预期性和难治性CINV仍是亟待解决的难题。
NCCN以循证医学为依据，每年更新止吐临床实践指南，我们通过学习和借鉴，不断更新知识和理念，结合中国临床实际，作好CINV 的规范化、个体化治疗。