内分泌科案例分析试题

一、患者女性，56岁，因胸闷、心慌、怕冷、乏力入院，查看其反应迟钝、表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿、唇厚舌大、皮肤粗糙、毛发及眉毛稀少。

实验室检查示：血TSH升高，T3、T4降低。

询问其于6年前行甲状腺瘤切除术后，一直未复查甲状腺功能检查，未服用药物治疗。

（1）请写出患者最可能的医疗诊断。

（2）请写出主要的护理诊断及护理措施。

参考答案：（1）甲状腺功能减退症.（2）护理诊断：一、自我形象紊乱：自我形象紊乱与疾病引起身体外形改变有关。

二、活动无耐力：活动无耐力与物质代谢加快、蛋白质分解增加等因素有关。

三、知识缺乏：缺乏有关药物治疗方面的知识。

四、潜在并发症：甲减危象。

护理措施：1.病情观察检测生命体征及病情变化，注意有无甲减危象的诱发因素，能识别甲减危象的常见表现，如体温降低、呼吸减慢、心动过缓、嗜睡等。

2.一般护理指导病人避免受寒等诱发因素，保持环境温暖、舒适，指导病人适时增加衣服、被褥等。

3.对症护理应注意保温，必要时使用空调，使室温在22~23°C范围，但一般不主张加温处理。

保持呼吸道通畅，吸氧等。

4.用药护理准备好治疗药品及抢救物品，建立静脉通道，遵医嘱及时准确的使用甲状腺激素、糖皮质激素等药物，配合对症、支持治疗。

替代治疗无论何种甲减，均需TH替代，永久性者需终身服用。

目前应用较多的TH，一般首选左甲状腺素（L-T4），替代宜从小量开始，每2~3个月增加剂量一次，直至达到最好效果，用药期间宜检测甲状腺功能，以血THS稳定在正常范围为佳。

5.心理护理应加强与病人及家属之间的心理沟通，鼓励病人表达自己的心理感受，告知病人积极配合治疗，努力提高病人的自信心，并争取家属的心理支持。

二、患者女性，46岁，2个月前因爱人患胃癌去世精神受到刺激极大，近三周发现心慌、怕热，排便次数增多每日4～5次，软便，消瘦，夜间多梦，易醒。

体检双侧甲状腺明显弥漫、对称肿大，质软，心率110次/分，律齐，肺腹（-），身高160cm，体重45公斤。

查血总T3、T4测定明显增高。

（1）请写出最可能的医疗诊断（2）写出主要护理诊断及护理措施参考答案：（1）甲状腺功能亢进症.（2）护理诊断：营养失调：低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多引起机体代谢紊乱有关睡眠型态紊乱：与甲状腺激素分泌过多导致神经兴奋性增高有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识护理措施：(1)饮食：给高蛋白、高热量、高维生素，易消化少纤维饮食为原则。

增加进餐次数，多吃水果，避免辛辣刺激、粗纤维食物；避免富含碘盐食物；避免兴奋性饮料；保证入量，多饮水。

(2)休息：促进身心休息，减少消耗，病室应安静，避免强光和噪音刺激刺激.(3)健康教育：讲解疾病知识、饮食原则、突眼的防护办法以及坚持按医嘱用药的意义；合理安排生活，保证充足营养，避免过度劳累、精神刺激、感染等；教育病人引起甲状腺危象的诱因、先兆症状等，有情况及时就诊。

三、患者女性 ,24 岁 , 计算机程序员 , 近日连续加班后出现乏力、心慌、失眠、怕热、多汗、左眼胀痛而入院 , 查体 :T37.8 ℃ ,P100 次 /min,R22 次 /min,BP120/70mmHg，身高 170cm, 体重 45kg, 神志清 , 左眼突出明显 , 眼睑常不能闭合，有眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、视物模糊与复视。

甲状腺 II度对称性弥漫性肿大，左上极有轻度震颤及血管杂音 , 双肺 ( 一 ), 心率 100 次 /mim, 律齐 , 未闻及杂音。

腹（—）。

双手、舌细震颤。

测甲功示 :FT3↑,FT4↑、 TSH测不出 , 血 TSAb( 十 ) 、 TRAb(+) ,初步诊断为 : 甲状腺功能亢进症伴重症浸润性突眼 ,Graves 病。

(1) 该患者突眼的主要护理措施。

(2) 入院后患者使用丙基硫氧嘧啶治疗 , 护士应作用药指导的主要内容。

参考答案：（1）1.配戴有色眼镜，以防光线刺激，灰尘和异物的侵害；复视者带单侧眼罩.2.经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，用无菌生理盐水纱布覆盖双眼.3.睡眠或休息时抬高头部，使眶内液回流减少，减轻球后水肿.4.指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛.5. 眼睛不要过于疲劳，尤其是不要长时间注视电脑屏幕。

6. 着重饮食营养之均衡，宜食富含糖类、蛋白质、维生素、低盐饮食，禁食浓茶、咖啡等兴奋性饮料。

少食用过咸之食物以免水份滞留体内而使眼突加剧，不超量进食含碘量过高之食物(如海带、紫菜等)以免引起甲状腺功能异常。

7.避免过度劳累，放松心情，不要让自己有过多或过高之压力，睡眠充足，少至挤拥的公共场所以免感染病毒或细菌，这些都可预防免疫系统失调而使病情复发或恶化。

（2）病人用丙基硫氧嘧啶治疗时注意事项：1）用药后6~8周症状明显改善，逐渐减量，维持达1~年2）注意药物不良反应:如粒细胞减少、肝功能损害、药疹等。

治疗开始后定期检查血白细胞计数及分类计数，如白细胞小于×10 9/L或中性粒细胞小于×10 9/L应考虑停药.四、患者男性，50岁.于1998年6月始感疲乏无力，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进.2周后出现低热，体重下降，突眼，经医院门诊各项有关检查诊断为甲状腺功能亢进症，予以硫脲类药物治疗，症状渐趋好转.同年9月因其子意外事故死亡而悲痛欲绝，次日出现恶心、呕吐，烦躁不安，心动过速，高热、出汗，即急诊入院.护理体检：℃， P 138次/ min，R 30次/min，BP 100/60mmHg.神清，紧张貌，巩膜无黄染.甲状腺肿大，眼球突出，两肺（－），心律齐，HR 138次/min，心尖部有收缩期H级杂音，第一心音增强，腹部（－），神经系统（－）.请问：（1）目前患者发生了什么情况是什么原因而诱发（2）该患的护理诊断有哪些（3）如何进行抢救配合参考答案：（1）目前患者发生了甲状腺危象，因精神刺激而诱发.（2）护理诊断：①营养失调：低于机体需要量与机体代谢率增高而消化吸收障碍有关；②焦虑：与甲状腺的毒性作用有关；③睡眠型态紊乱：与甲状腺的毒性作用致交感神经兴奋性增高有关；④个人应对无效：与甲亢所致精神神经系统兴奋性增高有关；⑤自我形象紊乱：与甲亢所致突眼、甲状腺肿大有关.（3）抢救配合：①建立静脉通路，遵医嘱及时准确地使用治疗药物；②吸氧，保持呼吸道通畅；③物理降温，予酒精擦浴或冰块降温；④躁动不安者，应使用床栏以保护病人的安全；⑤严密观察生命体征，神志、尿量及24h出入量、水与电解质变化，注意有无黄疸等；⑥及时准确记录特护单.五、杨某，男性，50岁，干部，身高172cm，体重80kg 。

患者诉6天前晚上饮酒后，午夜突然发生左足跖趾关节肿痛，惊醒后难以入睡，局部灼热红肿，伴活动障碍。

今为明确诊断，遂来我院。

体检：T ℃，左足跖趾关节周围皮肤红肿，皮温升高，压痛伴活动障碍。

辅助检查：血常规：血白细胞计数*109/L 中性粒细胞百分比79%；尿常规：未见血尿、蛋白尿、细菌；左足X线：受累关节可见非特征性软组织肿胀，未见关节面骨质缺损。

（1）请写出患者最可能的医疗诊断。

（2）请写出主要的护理诊断及护理措施。

参考答案：（1）痛风（2）护理诊断：①疼痛：与尿酸盐结晶、沉积在左足引起炎症反应有关。

②潜在并发症：消化性溃疡、胃肠道反应（主要为药物的副作用）。

③知识缺乏。

护理措施：1、一般护理：关节疼痛时卧床休息，疼痛缓解3日后开始恢复活动。

发作时避免关节负重，抬高患肢，可局部冷敷，24小时后可行热敷、理疗、保暖，可减少疼痛。

2、饮食护理：在急性发作时应选用无嘌呤食物，如脱脂奶、鸡蛋、植物油等，或选用低嘌呤食物如富强粉面包、饼干、稻米饭、蔬菜、水果等。

全天液体摄量应在3000m1以上，两餐之间可用碳酸氢钠类液体。

禁食高嘌呤食物，如动物肝、肾、胰、脑、鱼类、禽类，及花生、干豆、全麦、龙须菜、蘑菇、菠菜。

要多食偏碱性食物。

3．心理护理告知患者此病为慢性疾病，饮食是控制疾病的要点，保持各关节功能位，维持最大限度的自理是最终目标。

4.用药护理：秋水仙碱可迅速缓解急性发作，有恶心、腹泻等胃肠道反应。

告知患者药物的副作用。

六、男60岁口渴、多饮、多尿半年加重乏力1周。

发病以来体重减轻10kg。

其母亲曾患有糖尿病已病故。

查体血压140/85mmHg身高 170cm。

体态胖神智清心、肺、腹无异常。

化验尿常规蛋白（+）、尿糖（+++）、酮体（-）、镜检未见红、白细胞。

空腹血糖L餐后2小时血糖L。

（1）请写出患者的医疗诊断。

（2）请写出其饮食的注意事项。

参考答案：（1）糖尿病（2）1）、严格定时进食.对于使用胰岛素或口服降糖药物的病人尤应注意.2）、控制饮食的关键在于控制总热量.凡增加一种食物时应同时减去另一种食物.忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏等含胆固醇高的食物.限制饮酒，每天食盐﹤6g3）、严格限制各种甜食，病人需甜食时，可用食用代糖品.若偶发低血糖时，可立即饮糖水或吃少量糖果，若经常出现低血糖者，应报告医师，调整饮食或药物.4）、病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充少量食物，防止低血糖.5）、保持大便通畅、多食含纤维素高的食物，每日饮食中食用纤维含量﹥40g为宜.6）、每周定期测体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤.如果体重改变＞2㎏，应报告医师.七、2型糖尿病患者，体态肥胖，“三多一少”症状不太明显，血糖偏高，长期采用饮食控制和口服降血糖药物治疗，但血糖仍高.今告知其加用运动疗法，（1）请写出运动疗法的意义。

（2）糖尿病病人运动时的注意事项参考答案：（1）运动可增加糖的利用，增强外周组织对胰岛素的敏感性；运动可促进脂肪分解，有利于减轻体重；运动还可以增强心肺功能、增强体力以及调整病人的精神、情绪状态。

（2）①并发急性感染及其他严重的急慢性并发症时不宜运动或慎重安排运动；②根据病人年龄、病情、兴趣等安排不同的有氧运动，如做操、慢跑、快走、游泳等；③运动开始的时间应选在餐后1h后为宜，空腹运动易引起低血糖反应；④对于运动持续时间，每次可持续约30-60分钟，T1DM病人运动持续时间不宜过长，T2DM尤其是伴肥胖症者可适当延长运动时间，有助于减肥；⑤运动强度一般以运动时的心率来衡量，以不感到明显疲劳为宜，约为每分钟心率=170-年龄，T1DM病人运动量不宜过大；⑥在运动中出现饥饿感、心慌、头昏、乏力、出冷汗等，常提示低血糖反应，应立即停止活动并进食。

八、男，52岁，身高180cm，体重60公斤，三个月来口渴多饮，多尿，易饿多食，消瘦乏力，来医院就诊，家族史：其父患糖尿病，查空腹血糖L，空腹尿糖+++，餐后2小时血糖L，医生确诊为Ⅱ型糖尿病，并给予制定饮食计划，医嘱口服阿卡波糖每日三次。

（1）请写出阿卡波糖的服用方法。