医嘱规范21807
医嘱查对规范
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医嘱查对规范
一、医嘱本查对规范
1.医嘱本整洁,分类标识清楚
2.医嘱执行是否准确及时,有无待执行医嘱
3.所有医嘱打印完整,包括手术临时医嘱单
4.页面整洁、无划痕
5.页面标识完整,按顺序放置
6.医嘱执行时间及时并签全名
二、电脑医嘱规范
1.保存校对无遗漏
2.药品剂量、用法、摆药、记费正确
3.医嘱频次,执行时间正确
4.皮试结果录入准确
5.病人医嘱处理无误
6.手术病人停开手术医嘱时间及时准确
7.护理等级标识与医嘱一致
三、治疗本查对规范
1.治疗本整洁
2.治疗单与电脑执行医嘱一致,无遗漏及多余
3.各项治疗执行是否准确及时
4.各项治疗按顺序频次准确排列执行时间
5.有作废或停止药品医嘱,需退药时,应及时通知药疗班。
医院医嘱制度
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医院医嘱制度一、医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其执业范围内下达,医嘱一般在上班后两小时内开出,要求层次分明,内容清楚。
临时医嘱必须及时向护理人员交代清楚,医嘱要按时执行。
二、手写医嘱:如遇网瘫、停电等特殊情况,用蓝黑或碳素墨水笔将医嘱记录在医嘱单上,时间具体到分钟,需复写的资料可用黑色的签字笔。
医嘱不得涂改,如需取消医嘱,则应用红色墨水笔标注“取消”字样,签全名并备注时间。
三、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名(电子Ukey签名),要注明时间,具体到分钟。
四、医师开出医嘱后要仔细复查,无误后交护理人员执行,护理人员核对无误后执行并签名。
护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。
五、在抢救和手术中,下达口头医嘱时,由经治医师下达口头医嘱,护士复诵一遍,经医生核实无误方可执行,在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱,“时间”填写补记医嘱时间,并在首行书写“补录抢救医嘱”,其下再开具抢救医嘱内容,由护士执行并签名。
六、医师下达医嘱要认真负责,不允许不见患者就下医嘱。
七、护士要每班查对医嘱,每周由护士长主持大查对一次,转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。
查对人员要签字,查对的医嘱要打印并存档。
八、转科、手术后和产后患者,医生要停止转科前、术前和产前医嘱,新开医嘱,护士核对无误后执行。
九、一般情况下,护士须按医嘱进行操作。
如在抢救危重患者的紧急情况下,医师不在场,护士可针对病情给予临时非药物治疗的必要处理,但处理后做好记录,并及时向经治医师报告。
十、医务科、护理部对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容进行督查,药剂科对医嘱药物合理使用进行监督检查,并提出改进意见,保证医嘱质量持续改进。
开具医嘱管理制度与规范
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开具医嘱管理制度和规范一、目标对临床医务人员在医嘱下达和实施过程中行为进行规范,以确保医疗质量和医疗安全。
二、标准1、医嘱必需由取得本院处方权执业医生在其范围内下达,经医务科考评同意后,获取处方权资格医生才能够下达电子医嘱。
由执业护士查对并实施医嘱。
2、医生下达医嘱要认真负责,严禁不见患者就下医嘱。
3、医嘱分为长久医嘱、临时医嘱。
住院病人全部医嘱全部要统计在病历中固定统计单中,如医嘱单、麻醉统计单等。
医嘱单包含长久医嘱单、临时医嘱单。
门诊病人全部医嘱要统计在门诊病历中。
4、新入院病人、转科、手术后病人医嘱应在病人抵达病房后2小时内开出,急诊病人、危重病人医嘱应立即开出。
例行查房医嘱尽可能在早晨10时以前开出。
病情改变能够随时开具医嘱。
5、医嘱标准上要求层次分明,入院病人长久医嘱、临时医嘱前后次序要符合要求。
下达医嘱时间要正确到分。
我院医嘱系统非电子署名,纸质版医嘱单打印完成后,需在医嘱单右下角手写署名。
6、药品医嘱需写明药品通用名称、用量、使用方法、数量。
静脉输液应分组列出配方、使用次序、输液速度和用药路径。
7、医生开具医嘱后,由护士逐项查对、实施并注明实施时间。
8、医生下达检验医嘱后,全部检验标本采集前由护士贴上标签,标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。
若检验科工作人员及病区工作人员在查对标本时发觉异常情况,应立即相互沟通核实并统计。
9、医生在开出全部物理检验(如放射、超声、心电图等申请单),要在申请单中注明有价值病史、症状、体征等信息资料,以利于检验科室医生或其它有资格工作人员依据相关信息资料给出正确检验汇报。
开单医生同时应将一些关键临床检验及物理检验原因、目标、结果及分析、评定、处理意见统计在病程统计中。
10、长久医嘱:内容包含专科护理常规、护理等级、尤其护理、特殊体位、病重、饮食、陪同人员、药品使用、约束、隔离等。
11、临时医嘱书写次序:通常先写三大常规等诊疗性医嘱,然后再写用药、处理等诊疗性医嘱。
医嘱书写规范 Microsoft Word 文档
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伊金霍洛旗妇女儿童专科医院医嘱书写基本要求一、医嘱种类:按执行时间:长期医嘱(有效期大于24小时,2次以上完成)、临时医嘱(有效期小于24小时,1次完成);按内容:一般项目医嘱、药物治疗医嘱和其他医嘱。
二、书写顺序:长期医嘱:①专科护理:妇产科入院护理常规、新生儿护理常规、内科护理常规、XX术后护理常规、XX麻醉护理常规等。
②护理等级:特殊护理、一级护理、二级护理、三级护理。
③饮食种类:普食、半流食、流食、禁食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食、鼻饲流食、高蛋白饮食等。
④病重病危:告病重、告病危。
⑤隔离措施:呼吸道隔离,眼、鼻、口腔护理,会阴护理,脐带护理⑥体位要求:平卧位、半卧位、抬高患肢。
⑦特殊处理:测T、P、R、BP q1h,持续低流量吸氧,记24小时出入量,留置导尿,留置引流管接无菌袋,留置胃管接负压袋,留置镇痛泵。
⑧药物治疗:药名、剂量、用法(以静脉、肌肉、口服顺序书写)。
临时医嘱:一般按时间先后顺序书写:①三大常规;②生化常规;③、X线、心电图、B超等;④会诊、抢救、交叉配血等;⑤拟行手术、术前准备、备皮更衣、留置尿管、皮试、临时用药;⑥检查治疗;三、书写要求:①内容、起始时间、停止时间由执业医师书写,内容准确清楚,时间精确至分钟。
②医嘱不得涂改,若需修改,用红笔注明“取消”或(DC)字样并签名。
③一般情况下,医师不得下口头医嘱。
因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医生核对无误后方能执行。
抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
④医嘱顶格书写,二行空一格,以后与前对齐;⑤手术、分娩、转科在上划一红线,以示以前医嘱停止,在下注明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“重整医嘱”。
⑤皮试()内,蓝黑(-)为阴性,红色(+)为阳性,执行护士双签名。
⑥药物医嘱按处方管理办法有关规定执行。
产科医嘱模版:1、产科产前长期医嘱:①产科入院护理常规②II级护理(病理产科为I级护理)③普食(病理产科为特殊饮食)④留陪人1名⑤严密观察宫缩及胎心变化⑥病理产科特殊处理及治疗医嘱2、产科产后长期医嘱:①产后护理常规②II级护理(病理产科为I级护理)③产后饮食(病理产科为特殊饮食)④留陪人1名⑤严密观察宫底及阴道出血情况⑥病理产科特殊处理及治疗医嘱3、剖宫产术后长期医嘱:①腰硬联合麻醉术后护理常规②I级护理(2日后改II级护理,3日后改III级护理)③禁食水6小时后改为免糖免奶半流食④留陪人1名⑤严密观察宫底及阴道出血情况⑥0.9%NS 250ml ivgtt qd(3日停)先锋V号 5.0 ivgtt qd(3日停)缩宫素2.5u im Bid(3日停)生化汤丸9.0g po Tid4、剖宫产术前临时医嘱:①拟于今日/明日XX时行子宫下段剖宫产术②术前备皮、更衣③术前禁食水⑤术前用药⑥通知手术室5、剖宫产术后临时医嘱:①去枕平卧6小时②腹部切口压沙袋6小时③心电监护6小时④留置尿管24小时⑤留置镇痛泵24小时⑥0.9%NS 1000ml ivgtt st10%GS 1000ml ivgtt stVit C 2.0 ivgtt st⑦番泻叶30g 术后6小时水冲服6、新生儿出生长期医嘱:①新生儿护理常规②II级护理(高危儿为I级护理:剖宫产、妊娠合并症、并发症患儿)③母乳喂养④母婴同室⑤脐带护理7、新生儿出生临时医嘱:①置辐射台②油浴一次④吸氧30分⑤Vit K1 3mg im st⑥乙肝疫苗5ug im 6-24h内执行卡介苗0.05mg id 6-24h内执行。
8医嘱管理制度及规范
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医嘱管理制度及规范一、政策由临床医生为病人下达医嘱,必须遵循的制度。
二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范,以确保医疗质量和医疗安全.二、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达,只有经医务科核准,有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱.没有处方权的医生不可以下达医嘱.2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱(24小时以内的医嘱,或者只执行一次,但持续时间超过24小时的医嘱,化疗泵给药)、口头医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单,如医嘱单、麻醉记录单。
医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单.在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医嘱。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。
每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出,但病情变化可以随时开出医嘱.4、医嘱原则上要求层次分明,入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。
下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量。
静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。
用药途径(如:口服)、药物单位(如:克)等内容都不可以省略。
⑴殊药物的使用要求:抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药,如Q6h、Q8h、Q12h。
⑵对高危药品,如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行,药剂科要进行监督,如有违反规定适时向临床医生发出书面通知,建议临床医生及时停药。
临床医生在收到通知时要及时报告上级医师,考虑停药或者向药剂科说明理由.没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质控办。
⑶“自理”药品管理规定:由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。
目前仅限于使用外用药、漱口液。
医嘱的规范书写
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4
医嘱和医嘱单
• 七、医嘱单书写要求
• (一)医嘱应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐; 一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量 和时间,则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数 条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时 间,余项用直线连接。
• (五)手术、分娩、转科或重新整理医嘱时,应在最后 一项医嘱下面用红笔划线,表示以前医嘱一律作废;线 下正中用蓝黑(碳素)墨水笔标明“手术后医嘱”、 “转科医嘱” 、“重整医嘱”,在日期时间栏内写明 当天日期时间。
• (六)长期医嘱单超过三页应及时整理。重整医嘱应抄 录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间,医师签名 均由重整医嘱的医师签名。
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医嘱和医嘱单
• 三、医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标 注“取消”字样并签名。
• 四、一般情况下,医师不得下口头医嘱。因抢救急危重 患者需要下达口头时,护士应当复诵一遍。抢救结束后, 医师应当即刻据实补记医嘱。
• 五、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或 病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停 止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 长期医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或 病重,隔离种类,饮食种类,体位,药物名称、剂量和 用法、各种治疗手段等 。
医嘱的规范书写
第十章 医嘱
医嘱和医嘱单
2
病历书写基本规范
医嘱和医嘱单
• 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指 令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
• 一、医嘱内容及起始、停止时间应当由医 师书写,并签写医师全名。
医嘱书写规范
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医嘱书写规范目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。
长期医嘱:第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药,如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药,如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid 等;临时医嘱:按处理时间顺序写第一项:三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项,准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。
8医嘱管理制度及规范
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8医嘱管理制度及规范医嘱管理制度及规范一、政策由临床医生为病人下达医嘱,必须遵循的制度。
二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范,以确保医疗质量和医疗安全。
二、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达,只有经医务科核准,有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。
没有处方权的医生不可以下达医嘱。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱(24小时以内的医嘱,或者只执行一次,但持续时间超过24小时的医嘱,化疗泵给药)、口头医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单,如医嘱单、麻醉记录单。
医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。
在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医嘱。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。
每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出,但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明,入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。
下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量。
静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。
用药途径(如:口服)、药物单位(如:克)等内容都不可以省略。
殊药物的使用要求:抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药,如Q6h、Q8h、Q12h。
对高危药品,如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行,药剂科要进行监督,如有违反规定适时向临床医生发出书面通知,建议临床医生及时停药。
临床医生在收到通知时要及时报告上级医师,考虑停药或者向药剂科说明理由。
没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质控办。
“自理”药品管理规定:由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。
目前仅限于使用外用药、漱口液。
医嘱查对规范(5篇)
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医嘱查对规范(5篇)第一篇:医嘱查对规范医嘱查对规范一、医嘱本查对规范1.医嘱本整洁,分类标识清楚2.医嘱执行是否准确及时,有无待执行医嘱3.所有医嘱打印完整,包括手术临时医嘱单4.页面整洁、无划痕5.页面标识完整,按顺序放置6.医嘱执行时间及时并签全名二、电脑医嘱规范1.保存校对无遗漏2.药品剂量、用法、摆药、记费正确3.医嘱频次,执行时间正确4.皮试结果录入准确5.病人医嘱处理无误6.手术病人停开手术医嘱时间及时准确7.护理等级标识与医嘱一致三、治疗本查对规范1.治疗本整洁2.治疗单与电脑执行医嘱一致,无遗漏及多余3.各项治疗执行是否准确及时4.各项治疗按顺序频次准确排列执行时间5.有作废或停止药品医嘱,需退药时,应及时通知药疗班第二篇:医嘱查对制度医嘱查对制度1、医嘱应做到班班查对,下一班查上一班,每周(护士长)大查对二次,包括电脑医嘱、各类执行卡,各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等)。
各科设有医嘱查对登记本,每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、姓名和查对结果。
2、医嘱递交后,由付班护士转抄,另一护士查对签名后交治疗护士和责任护士执行。
3、付班护士在转抄医嘱时,要认真审查医嘱,发现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正,避免执行错误医嘱。
如果发生争议,必须报告主任和护士长,主任和护士长认定后执行。
4、各项医嘱处理后,应有查对人签名。
护士在执行各项医嘱前,必须经第二人查对后方可执行。
5、执行医嘱须严格执行“三查八对”。
四查:备药后查、服药、注射、处置前查,服药、注射、处置后查,查病情。
八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
6、麻醉药品等特殊用药,开医嘱医生必须是具有资质的医生,否则不准执行,麻醉药使用后要保留安瓿备查,同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。
7、药物准备后,应有第2人核对,确认准确无误后方可执行。
清点和使用药品时,要检查药品标签、批号和失效期,检查瓶盖及药瓶有无松动与裂痕,安瓿有无裂痕,药物有无变色与沉淀,任何一项不合标准,均不得使用。
开具医嘱相关制度与规范文件
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开具医嘱相关制度与规范文件一、总则。
医嘱啊,就像是医生给病魔下的“战书”,不过这“战书”可得按照规矩来写。
这规矩就是为了保证咱患者能得到准确、安全又有效的治疗。
二、开具医嘱的资格。
1. 不是谁都能随便开医嘱的哦。
那必须得是有执业医师资格的医生才行。
就像不是谁都能上台表演魔术,得是经过专业训练的魔术师一样。
2. 实习医生或者见习医生可不能单独开具医嘱。
他们就像刚学走路的小娃娃,得在带教医师的严格指导下才能参与,而且带教医师得负总责。
这就好比小娃娃画画,旁边得有个大人看着,最后画得好不好,大人得担着点。
三、医嘱内容要求。
1. 清晰准确是关键。
患者的姓名、性别、年龄这些基本信息得写得明明白白的。
要是把张三的医嘱写到李四身上,那可就乱套了,就像把别人的快递送到你家一样,不合适吧。
药品名称要写得准确无误。
不能写个大概,什么“那种白色小药片”可不行,得写清楚具体的药名,像“阿司匹林肠溶片”这种才行。
剂量、用法和时间也得清清楚楚。
剂量写得模模糊糊的,患者吃多了或者吃少了都不行。
用法呢,是口服、静脉注射还是外用,得写准确。
时间也很重要,是一天三次,还是睡前一次,不能搞错。
这就好比做饭,盐放多少、怎么放、什么时候放,都有讲究。
2. 完整全面。
医嘱不能只写个药名就完事了。
还得包括一些必要的辅助信息,比如如果是打针,是打在胳膊上还是屁股上(注射部位);如果是吃药,是饭前吃还是饭后吃,有没有什么特殊的注意事项。
这就像你去餐厅点菜,服务员不仅要告诉你菜名,还得告诉你这菜是辣的还是不辣的,有没有忌口之类的。
四、医嘱的书写规范。
1. 字迹工整。
医生的字虽然有时候被调侃像“天书”,但是开医嘱的时候可不能乱写乱画。
得让护士和其他医护人员能轻松看懂。
要是写得像一团乱麻,护士姐姐们都不知道该怎么执行医嘱了,就像你收到一张写得乱七八糟的地图,根本找不到路。
2. 用规定的格式和符号。
每个医院可能都有自己规定的医嘱书写格式,得按照这个来。
医嘱管理规定
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医嘱管理规定医嘱管理规定一、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范,以确保医疗质量和医疗安全。
二、标准1、日常医嘱一般在交班后两小时内开出,以便护士做好执行医嘱的准备工作。
2、下达医嘱应层次分明,内容清楚,包括医嘱的日期、时间、护理常规和护理级别,隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗,药物的名称、剂量和用法,医师和护士的签名。
3、长期医嘱的有效时间在24 小时以上,医师注明停止时间后即失效;临时医嘱原则上有效时间为 24 小时以内,但在有些情况下可除外,如某些需要有关部门批准的特殊检查项目、某些需要患者配合方可获取的标本(如大便常规、痰培养、中断尿培养等)的检查项目,有些固定疗程使用的药物需连续使用超过 24 小时,但在长期医嘱书写又丌便亍执行(如化疗药物等),可在临时医嘱按疗程书写;有些需要 24 小时以后某时间点执行的特殊治疗或检查医嘱。
4、首次长期医嘱或重整医嘱时,医嘱的顺序为:护理常规,护理级别,病重,隔离种类,饮食种类,体位,各种检查和治疗,药物名称,剂量和用法。
5、医嘱应紧靠左边日期线书写,丌得空格,各行对齐;一行丌够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则不上一行末尾排齐写亍第二行。
手写病历中同一日期同一时间同一医师开出数行或数条医嘱,只需第一行及最后一行写明时间和签名,中间用直线连接。
医嘱时间以 24 小时表示,时间应具体到分钟。
6、医师下达医嘱后,应复核一遍,经签名后方可生效。
肿瘤化疗医嘱需另外一名有资质的医生核对后再交护士执行,护士执行医嘱前必须认真查对,并严格遵照技术操作规程进行。
试用期工作人员或未取得医师执业证书的人员进行操作时,应有上级卫生技术人员做指导,以确保安全、可靠。
护士对可疑医嘱,必须再次和开医嘱医师核对后方可执行。
护士一般丌执行口头医嘱,但在抢救或手术过程中医师下达的口头医嘱,护士须复诵一遍,双方确认无误后方可执行,事后医师应及时补开医嘱。
医嘱制度规定与规范.doc
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医嘱制度与规范一、下达与执行医嘱的人员,必须是在我院注册的执业医师和执业护士,其它人员不得下达与执行医嘱。
二、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱,要求时间、床号、姓名等项目准确无误,内容清楚,层次分明,合乎规范,不得随意涂改。
如须更改或撤销,应用红笔填“取消”字样并签名。
临时医嘱应向护士交代清楚。
开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。
三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先,临时医嘱在后。
长期医嘱的内容及顺序是:护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食,然后是各种药物的用法等。
值班医师开出临时医嘱后,需口头向护士交代清楚,立即执行,避免遗漏。
四、医师开出医嘱后要复查一遍,护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行,必要时向上级医师及护士长报告。
除抢救或手术中不得下达口头医嘱,口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱,执行护士签名并注明执行时间。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看病人就开医嘱。
五、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。
六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱。
七、无医师医嘱时,护士一般不得给病员进行对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告,经治医师补开正式医嘱。
八、必须严格执行查对制度,杜绝严重差错,下班前要查对执行情况,防止遗漏。
凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。
医师除填写医嘱外,同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。
进修、实习医师填写的,由上级医师签字后方可有效。
特殊治疗和检查及患者出院。
应提前一天下达医嘱。
精品文档制度。
医嘱下达及执行规范与流程
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医嘱下达及执行规范与流程一、医嘱下达(一) 各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱,每项医嘱只包含一个内容。
(二) 医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达,医嘱一般应在上班后2小时内开出。
(三) 医嘱应当层次分明,内容清楚。
应用国际通用缩写符号。
(四) 医嘱单上的项目应填写齐全,日期用对角线表示,如16/5。
(五) 时间的写法,应以24小时为计,午夜12时后为次日,如12时5分应写为005,时间应具体准确到分钟。
(六) 开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名,不得用化学元素符号代替。
(七) 有剂量的药品要准确注明浓度、剂量;无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。
自带或外购药注明“自备”。
(八) 药物用法及用药次数,可用拉丁文缩写或汉字表示。
(九) 医嘱不得涂改,需要更改或撤销医嘱时,应当在医嘱上标注“取消”或“dc”字样,并签名。
(十) 停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间,并签名。
(十一) 两种以上药物组成的医嘱,如停止其中一项时,应停该项全部医嘱,再书写新医嘱。
(十二) 医嘱中禁止相同作用机理的多种药物同时使用;毒、麻、精神药品按相关管理制度执行。
(十三)医师下达医嘱要认真负责,严禁不看患者就开医嘱的草率行为;医师开出医嘱后要复核一遍,无误后交护士执行;医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚;下达或变更重要医嘱后应及时在病程上记录下达或变更的理由,并及时向患者说明沟通。
二、医嘱执行(一) 主班护士在护士站进行医嘱处理,分别建立或撤消各项执行单(卡),然后通知药房摆药,并通知责任护士执行。
(二)医嘱要按时执行。
对模糊不清、有疑问的医嘱不得盲目执行,责任护士须首先向开具医嘱的医师进行核实,医嘱有误的由医师及时进行更正;确认无误而护士认为仍旧有误时须及时向护士长汇报,由护士长和上级医师进行沟通。
因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理。
执行长期医嘱时,应当在医嘱执行单上注明内容、时间、执行护士签名。
医院医嘱制度
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医院医嘱制度1. 医嘱一般在上班后两小时内开出,要求层次分明,内容清楚。
转抄和整理必须准确,不得涂改。
必须更改或撤消时,应用红笔标注“取消”字样并签名。
开写特殊医嘱后,应向值班护士交代清楚。
医嘱要按时执行。
2. 医师下达医嘱必须注明时间、患者床号和姓名。
内容为①专科护理常规、护理级别;②病危、病重、绝对卧床、特殊体位等;③饮食;④特别记录(如出入量、定时测量血压、观察神志、瞳孔等);⑤治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳,先后排列,以便于执行);⑥检查、化验等。
医嘱一律用中文,用法可使用法定外文缩写。
3. 医师开出医嘱后,要复查一遍。
护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行。
除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需要复诵一遍,经医师查对后方可执行,抢救结束后医师要及时补开医嘱。
每项医嘱只能包含一个内容,严禁不看患者就开医嘱的草率作风。
4. 长期医嘱应由医师及时整理,整理时在长期医嘱单原有医嘱的最后一项下面画一红线,表示以上医嘱作废。
在线下用蓝笔写上“重整医嘱”和整理日期,再将有效医嘱按先后顺序抄写。
如医嘱单剩余部分不足抄写应抄写的医嘱,则应在线下长期医嘱栏内从左下至右上画一蓝斜线,然后翻页抄写。
如果医嘱很多,可以续页抄写。
5. 患者进行手术或转科时,术前医嘱或原科医嘱一律停止,在医嘱单上以红笔划一横线,以示截止,重新开写术后医嘱或转科医嘱。
6. 医师未下达医嘱时,护士一般不得给患者做对症处理。
但遇到抢救危重患者的紧急情况下,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。
7. 凡需提示的医嘱,要交代清楚或在护理工作提示本上注明。
医嘱书写要求
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病历医嘱书写要求(一)医嘱基本要求1.医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令,分为长期医嘱和临时医嘱。
2.取得本院处方权的注册医师有权开具医嘱。
其他人员不得下达医嘱。
3.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时,护士应复诵一遍,经医师查对药物后方可执行。
抢救或手术结束时,医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。
4.每项医嘱只包含一个内容,并注明开具时间,具体到分钟。
5.每行内容左端对齐;6.医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。
7.药品名称书写采用中文通用名,无中文名称者可用英文国际非专利名(INN);同一药品名称不得中英文混写。
如需要可在其后括号内写出商品名。
8.药品名称后写剂型、单次给药量,用规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。
剂量使用公制单位。
以克(g)为单位时可以略去不写。
9.药品剂量以阿拉伯数字表示,小数点前的“0”不得省略,整数后不写小数点和“0”。
10.液体剂型或注射剂以容量为单位时,须注明药物浓度(如5%葡萄糖注射液250ml、10%氯化钾针10ml)。
11.一组药物混合应用时,每种药物书写一行;在其右侧划一斜线“/”,表明下药加入上药液;线右侧书写用法。
12.书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔或墨兰色中性笔书写,必须准确正规,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示。
13.医嘱及执行治疗的次数,用拉丁文缩写表示,每日3次写成Tid,每4小时一次写成q4h,各种注射方法可简写成:皮下注射为im,皮内注射为id,肌肉注射为im、静脉注射写成iv,静脉滴注写成ivgtt,口服为po。
14.药物写清浓度、剂量,不可写支、片,无剂量的药物除外。
药物皮肤试验阴性者,用蓝钢笔写(-),阳性者(+)符号,用蓝钢笔写“(-)”,用红钢笔写“+”。
15.成组药物停用其中一种时,应停止该组医嘱,重新开具医嘱。
(二)长期医嘱书写要求1.长期医嘱为有效时间在24小时以上,当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。
医嘱规范e
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医嘱书写标准(一)长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的〔短期医嘱〕是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱,各级医院根本上有大致统一的规定,现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。
长期医嘱:第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危,如系一般疾病那么不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药,如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴第八项写常用口服药,如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等〔长期医嘱开具原那么上先下静脉滴注药物,后下口服药物,先下抗菌素,后下其他药物,下西药后下中药〕临时医嘱:按处理时间顺序写第一项:三大常规〔血、尿、大便〕、第二项血生化常规,第三项假设需进行X线胸部摄片、心电图检查,心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,那么开第四项,准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功那么开第五项,准备第二天作胸腔穿刺那么开第六项,总之,按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有方案性,鉴别诊断是否符合逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。
医嘱制度与规范
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1. 医嘱定义:医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令,是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案,由医务人员共同执行。
2. 医嘱种类⑴ 长期医嘱:指两次以上的定期医嘱,医师注明住手时间后失效。
⑵ 暂时医嘱:指一次性完成的医嘱,如一次性的检查、治疗、用药等指令。
⑶ 备用医嘱:又称“预测医嘱”,根据病情的需要,分长期备用医嘱(prn 医嘱)和暂时备用医嘱(sos 医嘱),长期备用医嘱在医师注明住手时间后失效,暂时备用医嘱在规定时间内有效,过期尚未执行则失效。
二、医嘱开具资质与规范⑴医嘱的开具和住手必须由在本院拥有两证(医师资格证和执业证) 和处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或者电脑上,为避免错误,护士不能代录医嘱。
⑵ 执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱。
⑴新开医嘱:新入院病人、转科、手术后病人的医嘱:应在病人达到病房后一小时内开出,急诊病人、危重病人普通要求半小时内开出。
例行查房的医嘱要求在上午 11 时之前开出。
病情变化可以随时开具医嘱。
严禁不看病人就开医嘱。
口头医嘱惟独在抢救、手术等紧急情况下,医师才可下达。
⑵ 长期医嘱:普通顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。
⑶ 暂时医嘱:按医学指令的时间顺序书写。
值班医师开出暂时医嘱后,需口头向护士交待清晰,避免遗漏。
对即将执行医嘱必须在规定的时间内执行(15 分钟内执行)。
⑷ 重整医嘱类:① 如果医嘱过多或者医嘱分散,为了防止差错,应整理医嘱。
在原长期医嘱下,用红色横线隔开,表示上面的医嘱作废,并在红线下标注“重整医嘱”字样,按顺序整理未住手的医嘱;② 转科或者手术、分娩后,应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废,红线下标明“转科医嘱”或者“术后医嘱”。
⑸每项医嘱普通只能包含一个内容。
如何规范的开医嘱?献给年轻医生

如何规范的开医嘱?献给年轻医生Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】如何规范的开医嘱献给年轻医生!医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。
长期医嘱为有效时间在24小时以上,当医生开出停止时间后失效。
临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
(一)书写基本要求医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。
多项同一日期和同一时间的医嘱,在起始行和终末行注明日期时间和医师签名,中间栏目可用两点、连线。
医嘱内容应准确清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,具体到分钟,不得涂改。
一般情况下医师不得下达口头医嘱,因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医师认可后执行,抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。
(二)长期医嘱单1、一般项目:患者姓名、科别、住院号、页码。
2、医嘱格式:起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
3、医嘱内容:护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
4、医嘱顺序:首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理,其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、一般治疗(如鼻导管给氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服药物,后开具肌内注射或静脉给予的药物)。
5、取消长期医嘱:直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。
6、重整医嘱:长期医嘱单一般不应超过两页,开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
重整医嘱的格式为:在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线,在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”,在重整医嘱前面写明重整的日期和时间,后面由经治医师签名。
重整医嘱的内容,将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上,其下方书写当日新开的长期医嘱。
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医嘱书写规范(一)长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。
长期医嘱:第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药,如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴第八项写常用口服药,如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等(长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物,后下口服药物,先下抗菌素,后下其他药物,下西药后下中药)临时医嘱:按处理时间顺序写第一项:三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项,准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。
因此,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱,是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定:1.医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。
2.医嘱用汉字书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。
3.一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。
无处方权的医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。
如李某某/王某某。
5.药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。
6.两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其他未停药物。
7.更改医嘱时,应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8.一般情况下,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱。
9.医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的执行栏上书写“作废”或写“取消”并有医师签名。
10.医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外。
处方的规定与要求:1.处方必须用蓝(黑)墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,只可用中文开写处方。
2.药品名称按新版药典为准。
3.一张处方往往包括几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边。
处方签分中成药、西药、中草药三种。
4.药物的剂量一律用药典规定的计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的“克”可以省略,但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点和零,以免出错。
5.剧毒药品不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师签字后方生效,麻醉药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。
6.无处方权的进修医师(士)及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方,并签字后方可生效。
7.处方的内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名。
一张处方涂改两处以上者,应重新书写。
医嘱书写规范(二)分级护理一级护理病情根据①病危、病重及严重呼吸困难者;②各种原因所致的急性失血及内出血者;③高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者;④特殊复杂手术及大手术后;⑤瘫痪、牵引及石膏卧床患者;⑥子痫、惊厥患者;⑦特殊治疗期;⑧早产儿、婴幼儿。
护理要求①严格卧床休息,或卧床休息,协助各种生活需要;②尽量减少会客及谈话;③擦浴每周1~2次,洗脚隔日一次,注意皮肤护理,预防褥疮,翻身擦背2~3次/日,口腔护理2~3次/日;④密切观察特殊药物治疗效果及反应;⑤体温、脉搏、呼吸一般4次/日,特殊需要时按医嘱增加次数,瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后,可1/日;⑥按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动;⑦每15~30分钟巡视一次;⑧病情危急者,可指派专人特别护理,负责24小时内一切工作,并订出特别护理计划;⑨作好心理护理,使患者乐于接受治疗。
二级护理病情根据①病重期急性症状有好转,但仍应卧床休息者;②慢性病或年老体弱不宜过多活动者;③普通手术后,或特殊复杂手术及大手术后,病情已趋稳定,而身体仍虚弱者;④轻型先兆子痫及产妇;⑤低能、智力缺陷儿童。
护理要求①保持卧床休息,患者可在室内自学成才动;②在生活上给予必要协助;③每周洗澡1~2次,可由患者自洗,或协助擦澡;④每1~2小时巡视一次;⑤协助功能锻炼,开展疾病的保健宣传咨询工作。
三级护理1.病情根据①一般手术前检查、准备阶段;②各种疾病及手术恢复期;③轻症慢性患者;④正常孕妇。
护理要求①各项生活自理;②每周洗澡1~2次;③进行一般卫生、防病宣传及康复指导;④每日巡视至少2~3次。
2.一般新入院患者测体温脉搏2次/日,连测3天,如体温正常改为1次/日,直至出院。
发热者体温测定4次/日,待恢复正常3天后可改为1次/日。
大、中手术前2次/日,大手术后4次/日,中手术后2次/日,连续7天,无异常者1次/日,产妇待产和产后按常规进行。
3.根据病情和医嘱测定呼吸。
4.入院时测体重一次,以后每周一次。
5.入院后次晨留大小便标本,送作常规检验。
6.有病情变化,应立即报告医师,以便及时作出处理。
7.患者亲友带来的食品等,须经护理人员检查后方可给予(主要对糖尿病患者严格)。
特别护理系指病人病情危重,易变化,随时都可能发生危及生命的可能,因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察,以便及时分析病情发展和变化情况。
设专人护理,将严密观察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上,以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。
按一般疾病护理中的一级护理要求,指派专人护理,负责24小时内一切工作,并按病情订出特别护理计划。
按特别护理记录单内容要求如下:(1)凡临床所观察症状、病情变化以及病人主诉、出入水量、用药和治疗经过、体温、脉搏、呼吸、血压等均应详细记录。
(2)一切治疗、护理都要记录时间和签名。
(3)病人饮食及输液、输血、饮水量均记录于实际入液量栏内。
(4)排泄物、呕吐物、渗出物、穿刺液、大小便量,应记录于出水量栏内,并注明颜色、气味、性状、次数等记录于病情栏内。
(5)病情栏内随时准确记录所给的药物及治疗反应,详细观察病情变化经经过等。
(6)特别护理记录所记出入量,每日总结两次。
下午6时总结12小时出入量,用蓝铅笔画两条横线,将出入量记录于线内;早6时总结24小时出入量,用红铅笔画两条线,将出入量记录线内。
(7)凡在一个班上连续输液,下班时给液量未输完者,为了使入液量准确,应向接班者交待实际入液量及继续给液量。
(8)输液开始应注明时间,并在给液量栏内记录输液开始时瓶中液体量。
如瓶中液体输完,需接第二瓶时,则将输完的液体量记录于实际入液量栏内,再将第二瓶的液体量记录于给液量栏内。
如输液过程病人出现反应时,则按实际入液量记录。
内科护理常规同一般疾病护理常规。
神经内科护理常规同一般疾病护理常规。
特殊护理(一)高热护理1.按一般疾病护理常规。
2.补充液体,鼓励患者多饮开水,或静脉输液,每日液体摄入量至少3000毫升,必要时记出入量。
3.体温在39℃以上者,应予物理降温,如头部冷敷、冰袋、温水擦浴,水温32~34℃,或乙醇擦浴、亦可针刺降温,如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次,或按医嘱给予药物降温,服药后30分钟应测体温观察热型。
4.观察发热规律、特点及其伴随症状,在患者大量出汗或退热时,应注意有无虚脱现象。
5.高热抽搐时,应及时针刺人中、涌泉,按医嘱给予镇静药物。
防止咬伤舌部,注意呼吸。
6.注意口腔护理,每日早晚应进行口腔护理,饮食前后均尖漱口,如见口唇干燥,应涂以液状石蜡或稀甘油。
7.保持患者身体清洁,定时擦浴,更换衣服及被单。
8.保持室内空气新鲜,但不可使患者受凉,防止感冒。
9.未确认前如怀疑为急性传染病,可进行床边隔离。
10.注意大小便性质及量,并留送检验。
(二)昏迷护理1.按一般疾病护理常规2.密切观察病情变化,根据需要或按医嘱定时测血压,血压下降时应15~30分钟测一次并记录,测脉膊、呼吸、瞳孔大小及对光反应。
经常呼唤患者,以了解意识情况,如有病情变化,应及时报告医师。
3.预防意外损伤。
躁动不安者,须安装床栏,必要时应采用保护带,以防坠床。
用热水袋时尖严防烫伤。
痉挛抽搐时,应用牙垫垫于牙齿咬合面,以防舌咬伤,如有活动假牙,应予取出,以防误入气管。
舌后坠者,及时用舌钳镊出,定期修剪指甲,以防抓伤。
4.预防肺炎。
患者平卧时,头宜偏向一侧,口中有分泌物或呕吐物,应及时吸出,并注意2~3小时翻身拍背一次,以刺激病人咳痰或给予吸痰。
注意保暖,避免受凉。
5.预防口腔炎症。
因口腔内细菌极易繁殖而引起口腔炎症、溃疡和口臭,应每日早晨及饭后,用生理盐水或复方确酸溶液、3%双氧水清洗口腔、齿垢、舌苔、唾液等。
口唇干裂时,涂以润滑油。
护理时严防棉球遗留口腔内。
6.预防角膜损伤。
昏迷病人眼睑闭合不全时,易产生角膜炎,应涂以金霉素或四环素眼膏,加盖消毒湿纱布,经常保持湿润及清洁。
7.皮肤护理预防褥疮。
因大小便失禁,出汗多,患者被服污染后,应及时擦洗干净,并更换,可用酒精、滑石粉按摩皮肤,受压部位加用气垫,要求干燥及平整。
8.预防泌尿道感染。
昏迷患者常有尿潴留,尿失禁,可用针灸或按摩进行排尿,无效时可导尿或留置导尿管(详见瘫痪护理)。
9.保持大便通畅,防止便秘。
3天未排大便者,可按医嘱给缓泻剂或开塞露。
10.给予高营养饮食。
不能进食者,按医嘱给予管饲饮食。
11.对长期昏迷者,应预防肢体萎缩,畸形和关节强直,每日可进行按摩和协助被动活动,以促进功能恢复。