《金匮要略》王雪华老师46讲内容全

第46讲：第十篇：寒疝、宿食病证治

同学们好，今天是让我们铭记的日子，党的十六大终于胜利召开。让我们共同祝贺大会圆满成功。上午的三个学时，我是这么安排的，用一个学时把第十篇寒疝宿食

腹满寒疝宿食病脉证治第十

晕，………………………………与45讲相同文件。

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温下法的代表方剂：大黄附子汤。作为临床应用，我在向你们推荐两首方剂：温脾汤《五版讲义上介绍了《本事方》的温脾汤111页有大黄和炮附子，没有细辛，而用了桂心就是肉桂（其干皮去表皮者）配合干姜，甘草，关键他使用了厚朴、帮助行气。所以，这个在药物组成上来说比较周到，用起来比较稳妥，在暗语后面给大家提供的一首，这是在大黄附子汤基础上化裁而来的。在一首是孙思邈《千金方》中的温脾汤，药物组成保留了大黄附子汤中大黄和炮附子，他加了干姜。这两首温脾汤都加了干姜。而《千金方》中的温脾汤中加了人参和甘草，《千金方》中的温脾汤临床上比较好用的医生方剂，这是关于温下法。两个温脾汤各有千秋，但是都保留了大黄附子汤中的大黄和炮

附子，有使用的温中的干姜，孙思邈中千金方中的温脾汤多了人参和甘草。《本事方》的温脾汤多了厚朴、桂心和甘草。

接下来我们主要讲寒疝发作时的典型症候，请大家看14条原文“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头尾，那个字是古今字”，出xian，而不是jian，出见有头尾，上下痛而不敢触近。大建中汤主之，“（二类）。这个条文的分析，是治疗脾胃的虚寒证的不管是腹满病，还是腹痛的寒疝病，这个方子都使用。本条开头说本条论述脾胃虚寒的腹满痛证治，含义就在于既适合脾胃虚寒性的腹满病，也适合与虚寒性的寒疝病。原文分析第14条论虚寒性腹满、寒疝病证治。原文首先讲了：心胸中大寒痛，后面有讲了腹中寒，性质上病证属于寒邪，疼痛为主症，在病位上体现了从心胸到腹中，从表里内外到脏腑经络，范围涉及等广泛，为什么造成这样呢/？是寒气充斥的结果。这是病位。病性，大寒，主症：由胸到腹剧痛。这是把心胸中大寒痛和腹中寒。给大家从三个方面解释。因此，本条原文的重点就放在心胸中大寒痛上，第一句话，点出本证的重点是心胸中大寒痛。

呕不能饮食，这是一种格拒的现象，寒气充斥的结果。充溢，结果出现了一种格拒的现象。呕吐，而且不能饮食，这是寒气功冲，胃失和降的结果。出现呕吐而且不能食，这是从中医名词上来讲，寒气功冲的结果。致胃气失和，出现了格拒现象。

下面说上冲皮起，出见有头尾，这里面有一个名词解释。出见有头尾：是形容腹起包块，腹起包块的意思是像有头足样的块状物。实际

上作为寒气功冲，应不应该有有形之物呢？没有。是气滞为病，寒气功冲的结果。因此，它腹起包块只是一种假象，这里请大家注意，它是本条的一个难点。既然是寒气功冲作痛，为什么还会出现腹起包块的现象，情况，尤在泾他说是阴凝“成象”的标志。这个块状物，我说是阴凝的结果，阴寒致胜所致。所以，他出现了好像有形之物似的，实际上，等于我们上次讲的虚寒性腹痛，它的特点应该是腹满，时满时减的倾向，虽然有胀满，有包块，但是，他是气聚的时候则满，气散则消失，所以，成象的话是一种一时性的寒气充斥证重的时候，它就胀满，甚至于腹起包块，当寒气一时散开的时候它又不明显了。所以这是一个假象，因为实热证腹满的特点，我上次给大家归纳了一个是痛而不移，再一个是满而不减，按之反剧。现在它的情况怎么样呢，这个满，有头足的一种成象，但是一种假象，是时满时减的情况。疑点的地方，就是“上下痛而不可触近”，把它分开说上下的意思。在说痛而不可触近。特别是痛而不可触近，是一种拒按的情况。到底是在说实热证的腹满还是在说虚寒性的腹满，刚才我已经说了，拒按的情况，一定是实热证的腹满的特点，现在我仍然说，它是虚寒，是寒气充斥的结果，怎么解释。上下，这来说明它是痛有移动性，或称之为有游走性，或者有移动性，是上、下在变化的。也就是说，腹起包块的情况，是一种游走性和移动性的，正好是腹满时减时聚的情况。

痛而不可触近，这是一种拒按的情况，也是一种假象，也可以说是病人一种心理障碍，他惧怕痛疼出现的拒按。所以也是一种假阳性的体征，因为在整个的病机认识上我们总结是寒气充斥的结果，因此，

在病机的概括上，为中虚寒甚，因为张仲景在原文里面首先把本证的重点拿出来，叫做“心胸中大寒痛，、腹中寒，”性质已经确定了，虚实之辨，就在于哪呢？一个是它出现了格拒现象，呕不能饮食，是中焦寒盛，胃失和降，所以呕吐不能食。“上冲皮起，出见有头足，”呢。阴凝成象，这种块状物，也是时聚时散。

“上下痛而不可触近”这是本条的一个疑点，究竟是实热证腹满还是虚寒性的腹满呢/?我已经给大家解释了，这种上下，标志着痛无定处，是一种游走性的、移动性的特点。还有，就是这种痛而不可触近，可以说是病人一种心理性的拒绝，因此，是一种假阳性的体征，这种拒按，不可触近，仍然属于中虚寒甚引起的一种虚寒证，条文解释完了。

条文中重点心胸中大寒痛，难点“上冲皮起，出见有头足，”怎么理解，疑点：“上下痛而不可触近”为什么仍然是属于虚寒证腹满的特点，我给大家归纳的就像格拒成象，游走拒按就是寒疝发作时的典型表现，我用这几个字来概括原文，看看大家理解了没有，寒疝发作时的典型症状，范围广泛，表现为从心胸到腹中，表里内外，脏腑经络都被寒气充斥然后出现了格拒成象，游走拒按这样的一些特征，下面来讲“大建中汤主之”是什么意思。

我昨天已经请大家回顾，小建中汤，黄芪建中汤，都是以饴糖为主药，特别是小建中汤，我们还分析了芍药在其中的作用，现在的大建中汤，它的组成，仍然是以饴糖为主药，里面有蜀椒、干姜这两味药是辛热之品，专治中焦脾胃虚寒，蜀椒二合、干姜四两，然后加的

是人参，这个方子名为大建中汤。是大建中气之义，靠谁大建中气，我们首先说温中散寒，因为中虚寒甚，首先针对虚寒，要温中散寒，靠谁呢？辛热之品，蜀椒、干姜，饴糖为主药，我们已经明白了，现在加人参，什么道理，人参在这里面是补益脾胃，温脾益气，所以，特别是饴糖，用量重到1升，就是重在建中缓急，而且缓蜀椒、干姜燥热之性，因此，我们讲义对这个方义也是这样解释的，是通过用人参和饴糖配合，说明它虚的程度，我将其病机叫做中虚寒甚。虚的程度重，寒的程度也比较重，故温中散寒，同时加饴糖和人参来补益，温补脾胃，达到大建中气的作用，。三个方子，我们学小建中汤、黄芪建中汤、大建中汤、在共同点上，我觉得第一必须都是以中焦虚寒为病机要点，只不过小建中汤（证属脾），阴阳两虚偏于阳虚，黄芪建中汤（证属脾）阴阳两虚偏于气虚，加黄芪增强补气的作用，大建中汤证，就是我所说的中焦虚寒甚，不管是从虚的程度，还是从寒的程度都为重，这是第一点，从中焦虚寒上看，这三个方子各有侧重，。第二点，三者都有脾胃虚寒、里急腹痛共有的症状，脾胃虚寒、里急腹痛，像这条原文讲的心胸中大寒痛，腹中寒，就把虚寒的程度点出来了，。第三，三者都是以建立中气为主要治法，。第四，三者都是以饴糖为主药，建中法，我用这三个方子给大家做了一下比较和归纳，我在说一遍，三者都是以中焦虚寒为病机要点，小建中汤（证属脾）阴阳两虚偏于阳虚，黄芪建中汤（证属脾）阴阳两虚偏于气虚，大建中汤证，，偏于中焦虚寒证更为严重，因此叫做中虚寒甚，这是病机上的特点，第二，三者都有脾胃虚寒，里急腹痛症状，第三，三者都