左主干病变的介入治疗策略-文档资料
左主干介入治疗(左主干病变)
Low Risk 3.4 3.4 2.3 11.4 20.4 3.4 16.9
Final Report from ULTIMA, Circulation 2001;104:1609-1614
金属裸支架治疗无保护左主干病变
310 Patients (M/F=209/101, Age: 56years, Angiographic follow-up: 86% )1995-2003, Feb in AMC; Park SJ, JACC 2002
Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44
左主干病变的分类
①Ellis等的供血分类：
有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左 的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身 的侧枝循环
60±8
17±13
26±14
P=0.053 versus 6-month follow –up; P＜0.0001 versus 6-month follow –up
长期 3.38±0.57* 2.72±0.65**
19±14**
长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI 术对于无保护左主干病变是安全、有效的。
有关左主干支架的文献
SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-50. BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J. J Am CollCardiol 2001;37:832-8. Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al. Circulation 2001;104:1609-14. TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol2003;92:936-40. Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al.. Circulation 1997;96:3867-3872. KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al. Am J Cardiol1999;83:32-37. Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM. E, et al. Heart 1998; 79:148-152. SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-1550 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators. Circulation. 2001;104:1609-1614 Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al. J Am CollCardiol2001;37:832-883 TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation. 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:936-940. ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol2003;92:327-9. ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al. Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
左主干分叉病变介入治疗策略(完整版)
由于左主干特殊解剖位置，病变为弥漫病变时缺乏参照，病变处于临 界狭窄或左主干远端分叉造影影像重叠难以区分等原因，单纯冠脉造影评 估病变程度是不可靠的。与冠脉造影相比，IVUS 和 OCT 具有极高的分辨 率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改 善患者的临床预后。IVUS 和 OCT 检查可以明确左主干斑块分布、组织特
左主干分叉的治疗终极目标：最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD 及 LCX 无受累。与其他部位分叉病变比较，左主干末端分叉具有分支血管 直径更大、多分叉病变更常见、分叉角度更大等特点，若选择单支架术治 疗，一旦分支闭塞，再次开通分支血管难度大，易导致灾难性后果。虽然 双支架术能够避免分支闭塞的风险，但是双支架术存在操作复杂、手术时 间长、造影剂量大、血栓风险高等不足。根据 DEFINITION 研究的标准， 左主干分叉病变可以分为简单的分叉病变和复杂的分叉病变。复杂分叉病 变应当采用双支架处理策略。如果闭塞可能性大，并且后果严重，最好预 先进行双支架治疗。如果闭塞可能性小，且也易于补救开通分支，可采用 Provisonal Stent 术。
综上所述，左主干分叉病变作为一类较为复杂的冠状动脉疾病，其在 治疗过程中需要仔细评估患者病变的情况，除了介入策略的选择之外，还 要特别注意应用 IVUS、OCT 等一系列影像学评价手段帮助临床医师选择 更为适合的治疗方式。随着 PCI 技术及 DES 的发展，左主干分叉病变的
介入治疗已取得了长足的进步。但 PCI 术后需要再次血运重建的发生率较 高，尤其是左主干末端分叉病变，其 PCI 治疗策略制定上是一个难点，目 前尚无统一定论。
四、双支架术
（一）T 支架技术
该技术主要适用于主支与分支血管夹角 90°的分叉病变。其主要的不 足之处在于不能完全覆盖分叉病变，有可能引起边支开口再狭窄，因此该 技术逐渐被改良的 T 支架技术所取代。改良后的 T 支架术与传统的 T 支架 技术主要区别在于同时送入两枚支架，边支支架突入主支血管内 1mm， 随后依次释放边支和主支支架并最终行对吻扩张。TAP 支架技术该技术属 于改良的 T 支架技术的一种，主要用于在必要性支架术时主支植入支架后， 边支受累的情况下，于边支再行支架植入术。TAP 技术可以有效克服传统 T 支架术边支开口丢失的问题，同时避免多层支架重叠的问题。
冠心病左主干病变的介入治疗
左主干病变的介入治疗一．左主干病变的分类和解剖特点左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50％的病变，占冠脉造影病例的2.5％～10％。
根据Ellis 和Miketic等提出的供血分类，可将左主干病变分为有保护（存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环）与无保护（不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环）两种类型。
Kelly等的研究显示，与有保护的左主干病变相比，无保护的左主干病变支架置入术的1年生存率更低（72％ vs 95％），主要不良临床事件更多（49％ vs 25％, P=0.005）。
德国Miketic S等的PTCA注册资料显示，无保护与有保护左主干病变经皮球囊成形术（PTCA）的操作相关死亡率分别为9.1％、4.8％和0.5％。
因而，两者治疗原则截然不同。
也有学者根据病变部位将左主干病变分为开口（近端1/3）、中段（或体部，中1/3）和远段（包括分叉）病变。
根据Marco J的研究显示，左主干病变狭窄部位在开口、中段和远段的分别占41.9％, 21.1％和37.0％；而Park SJ等的研究显示，左主干病变狭窄部位在开口、中段和远段的分别占26％, 19％和55％。
ReigJ等通过对100个人体尸解心脏（平均年龄63±19岁）进行研究发现：左主干平均长度10.80±5.52（2～23）mm，左主干中点的平均腔径为4.86±0.80mm，左主干开口与中点的平均腔径无差异。
而Maehara A 等对87例经冠脉造影发现的左主干病变进行IVUS研究发现：左主干平均造影参考血管直径为3.9±0.8mm，IVUS估测的左主干平均长度为9.5±4.7mm。
二．左主干病变的介入治疗1988年，ACC/AHA的《经皮腔内冠状动脉成形术的指南》中将左主干病变列为PTCA的禁忌证；2001年，ACC/AHA有关冠脉介入治疗（PCI）的指南中仍将适合CABG的严重左主干病变作为PCI的III类适应证（证据等级B），在金属裸支架时代，冠脉搭桥（CABG）仍被认为是左主干病变的首选治疗。
左主干病变的介入治疗共57页文档
二、UPLMCA介入治疗的适应症
• CABG has been considered the standard of care for Unprotected Left Main Disease (ULM)
• Over the last 5-10 years, PCI gaining popularity as an alternative therapy
High procedural success Favorable outcomes Decreased in-stent restenosis associated with the use of DES
适应症的变迁
• 1988年ACC/AHA将UPLM列为PCI禁忌证。 • 2001年ACC/AHA有关PCI的指南仍将适合CABG的严重左主干病
• 右冠脉闭塞 • 左主干短<8mm • 左心功能差（LVEF<40%） • 严重钙化的左主干病变 • LVEF>40%,分叉病变且其中一支血管粗大，供血范围广 • 合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合CABG, 且心功能差
三、临床实践
策略重于技巧！
不打无准备之战！
临床情况 病变情况 术者经验和技能
• Average 2 cm in length
• Bi- or Tri-furcates into the LAD, LCx and Ramus
• Tends a large part of myocardium
Left Main Anatomy
尸检和定量冠脉造影证实：左主干平均长度 10.80±5.52mm（2-23mm），左主干中点的平均 直径4.86±0.80mm，左主干开口与中点的平均腔 径无差异。
左主干病变介入治疗-2023年学习资料
左主干病变介入治疗的-适应症和禁忌症-HELP!-I'm so-confused!-We can do-C BG it is!-this all from-the wrist!
3年的MACCE--SYNTAX评分低分0-22分的患者-□CABGN=104-PCI-P value-T XUS N=118-Left Main-Death-6.0%>2.6%-0.21-CVA-4.1%>0.9 -0.12-P=0.33-23.0%-MI-2.0%<4.3%-0.36-18.0%-Death,-CVA or-11.0%>6.9%-0.26-Revasc.-13.4%<15.4%-0.69-Cumulativ KM Event Rate 1.5 SE;log-rank P value-Site-reported ata;ITT population
对LM病变治疗的临床策略-二.合并多支病变者，是否能-达到完全血运重建->对冠状动脉右优势型患者，如果完全 塞的右冠-状动脉有重要的功能意义（非梗死相关血管），-而PCI不能再通者，应选择CABG->对左优势型的L 病变进行介入治疗也需十分慎重
对LM病变治疗的临床策略-三.患者左心功能如何->左室EF低<40%合并多支病变者，应首先考虑-CABG若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊泵反搏-IABP予以保护-HIGHER LVEF-FAVOURS PC -LOWER LVEF-FAVOURS CABG
对LM病变治疗的临床策略-四.患者是否有合并疾患而不适宜CABG-如患者有进展性慢阻肺COPD而不能耐受外 手术或外-科手术高危患者，对病变适宜者可考虑行PCl-FAVOURS PCI
对LM病变治疗的临床策略-五.患者是否能耐受1年的双重抗血小板治疗-六.术者的技术水平-七.在合理的情况下 重患者意愿和选择
左主干病变的介入治疗策略文档
05
左主干病变介入治疗的术后护理
术后患者的观察和护理
01
02
03
生命体征监测
术后应持续监测患者的生 命体征，包括心率、血压 、呼吸等，以确保患者的 生命安全。
疼痛管理
根据患者的疼痛程度，给 予适当的止痛治疗，以减 轻患者的痛苦。
饮食和营养
术后患者应遵循低脂、低 盐、高蛋白的饮食原则， 保证营养摄入的均衡。
心律失常
左主干病变可能引发各种心律失常，如室性早搏、 室性心动过速等。
左主干病变的临床表现
80%
心绞痛
左主干病变患者常出现心绞痛症 状，表现为胸骨后疼痛、压迫感 等。
100%
心力衰竭
长期心肌缺血可导致心力衰竭， 表现为呼吸困难、乏力等。
80%
心源性休克
严重左主干病变可能导致心源性 休克，出现血压下降、四肢厥冷 等症状。
随访安排
定期进行随访，了解患者的恢复情况 ，及时发现和处理可能出现的问题。
06
左主干病变介入治疗的案例分析
成功案例介绍
案例一
患者李某，男性，58岁，因反复心绞痛入院，造影显示左主干狭窄80%。通过介入治疗，成功植入支架，术后患 者症状明显改善，无并发症发生。
案例二
患者张某，女性，62岁，因急性心肌梗死入院，造影显示左主干狭窄90%。紧急介入治疗后，患者心肌得到有效 灌注，恢复良好。
对穿刺部位进行压迫止血，监测患者生命体征和病情变化。
手术中的监测和管理
01
02
03
04
心电监测
全程监测患者的心电活动，预 防心律失常的发生。
血压监测
密切观察患者的血压变化，确 保血压稳定。
血氧饱和度监测
左主干开口部病变介入操作的技术要点(全文)
左主干开口部病变介入操作的技术要点（全文）一、左主干开口部病变冠状动脉左主干直径狭窄≥50％诊断为左主干病变，1912年Herrick 第一次临床尸检对照描述左主干病变。
随着冠状动脉造影检查的广泛开展，发现左主干狭窄病变并不少见，约占冠心病患者的4－6％。
根据狭窄病变累及左主干的位置，左主干病变分为：开口部病变，体部病变和远端分叉病变3种类型。
其中，开口部病变约占25％，远端分叉型约占67％，体部狭窄约占8％。
法国一项药物支架TAXUS治疗左主干病变的注册登记研究初步报告左主干病变病人210例，结果显示左主干开口近端病变占29％体部病变11％，末端分叉77％。
其中，口部病变在造影或介入治疗时，造影导管和引导管直接可口部接触，易于造成开口部的损伤，导致左主干急性闭塞，导致病人死亡。
所以，左主干开口部狭窄病变介入操作时，必须掌握操作要点，以免发生意外。
二、左主干口部病变介入操作要点1、路径的选择：左主干口部病变是引导导管头端直接接触的部位，应保证引导导管易于到位，避免损伤开口。
经桡动脉或股动脉路径均可选择，如果弓上动脉弯曲最好选择股动脉途径，因为弓上动脉弯曲时引导导管难以操控，不好到位，导管头端可能会大幅度跳动至左主干开口，容易损伤冠脉开口,冠脉口一旦损伤，可使其急性闭塞，导致病人死亡。
2、引导导管和导丝的选择：左主干支架定位时支架需要突出1－2mm 以保证病变完全覆盖，定位时要求指引导管脱出左主干开口，故而要求选择同轴性好、操控性和被动支撑强、稳定性好的引导导管，防止支架定位和释放时出现支架移位及“逃逸”现象发生。
另外，选择导管还要满足另一条件是不宜致左主干损伤，可选择6F，7F, JL4.0，3.5或短头带侧孔导管，该导管易于到位，又能避免压力嵌顿，相对比较安全。
不过无论选择何种导管，左主干口部病变在引导导管操作时风险最高。
介入导丝可选择软导丝，如BMW，Runthroung等导丝。
3、球囊导管的选择：支架植入之前良好病变预处理（球囊预扩张）是左主干开口部支架良好膨胀和贴壁的前提。
急性左主干闭塞的介入治疗策略
急性左主干闭塞的介入治疗策略左主干闭塞导致的急性心肌梗死为急性心肌梗死中的少见类型，约占冠状动脉造影总数的3％-5％，但却病情凶险，病死率极高。
左主干作为冠脉系统中的重要枢纽，其血供支配基本整个左心系统，具有极其重要的解剖学特性，所以左主干一旦闭塞则引起大面积心梗死，且常合并心室颤动、心脏骤停或心源性休克，病情凶险，病死率极高，预后极差，是临床最危急和难以处理的疾病之一。
其积极有效的治疗措施便是实现早期的冠状动脉再灌注，方法包括溶栓、PCI治疗及冠状动脉旁路移植术。
由于左主干闭塞时心肌梗死面积极大，常合并心源性休克，导致冠状动脉血流和灌注压较低，梗死相关动脉溶栓治疗血管开通率低，常常不能获得满意的效果。
而冠状动脉旁路移植术虽是慢性左主干病变的Ⅰ类适应证，但对于急性左主干闭塞的患者，特别是存在心源性休克等严重并发症时，由于冠状动脉旁路移植术所需的术前准备时间较长，因此可能延迟患者血运重建的时间，特别是在中国，多数医院有行急诊PCI的技术及设备，但缺乏急诊冠状动脉旁路移植术的条件。
而近期出炉的SYNTAX研究，证实了药物涂层支架在左主干病变中的可行性，作为一种再灌注治疗的有效手段，急诊PCI治疗可以快速的开通梗死相关血管，减少心源性休克及恶性心律失常的发生，挽救患者的生命。
考虑到左主干解剖部位的重要性，尽可能选择股动脉径路，因股动脉径路血管较少痉挛、变异，可确保手术顺利、快速完成，且一旦需要更换特殊器械或行双支架置入术时，不必临时更换路径。
左主干急性闭塞的PCI治疗手术复杂、风险较高，且患者随时有发生恶性心律失常或血流动力学不稳定的可能，要求必需是由经验丰富的介入术者操作，并应准备好急救设备和药物以抢救，核心依然是确保患者术中和术后、住院期间和出院后的安全，确保患者近期和远期的预后。
1 左主干开口部闭塞病变对于左主干开口部病变，为完全覆盖病变，支架对位时需要突出左主干开口1-2mm，要求指引导管脱出左主干开口，因此要求选择同轴性、操控性、稳定性好及被动支撑强的指引导管，以防支架定位及释放时支架移位及“逃逸现象”的发生，且左主干开口是指引导管头端直接接触的部位，应避免导管头端进一步损伤左主干，可选择7F JL4.0或3.5短头侧孔指引导管，此类导管易于到位，又能避免压力嵌顿，相对来说比较安全。
左主干病变的介入治疗
ULMCA不同治疗方法的 临床疗效评价
冠状动脉旁路移植术（CABG）
八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为 ULMCA病人的首选治疗手段； 与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。
单纯球囊成形术 （PTCA）
一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应 是PTCA术的良好适应症； 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、 远期预后较差； 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁 忌症。
术前术后处理
阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； 监测血小板聚集率； 定期随诊； 6个月复查造影。
病例及病例讨论
病例1
男性，54岁，快步行走1000米胸痛、胸闷1月入院。既往HBP病 史10年，口服药物治疗。吸烟1包/日。实验室检查: TRIG 275mg/dl; TCHO 308mg/dl 。LVEF65％。
单纯球囊成形术 （PTCA）
Keefe等于1989年报道127例ULMCA病人的近期和远期疗效，其 中33例择期的ULMCA病人术中死亡率为9.1%，随访20个月的死 亡率达65%，表明其早期架术
无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性 闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率； 研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物 洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建 率； 多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明 显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄 >75岁； LVEF<40%；肾功能衰竭；阻塞性肺病。
左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注 的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如 JL ST。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、 损伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管 撤离时提供的支持力差。不要使用易深插的 Amplatz左导引导 管，避免损伤血管； 左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用， 因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或 旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的 Voda、XB 、EBU等导引导管。
左主干分叉病变介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变介入治疗策略（全文）左主干病变属于临床上较为严重的冠脉病变类型，一旦出现狭窄甚至闭塞，将引起大面积的心肌梗死，乃至恶性心律失常、心源性休克乃至猝死等致命并发症，因此既往左主干病变患者多选择外科手术治疗。
但随着新一代药物涂层支架（DES）、生物可吸收支架（BVS）的问世，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗左主干分叉病变逐渐被临床所接受，而左主干病变的治疗策略选择一直是介入治疗的难点问题。
近年来数项研究结果表明，PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）在安全性及有效性方面无显著差异。
近期公布的SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果[1]表明，PCI 组与CABG组在主要不良心脑血管事件（MACCE）事件上无显著差异（36.9％vs 31.0％;p=0.12）。
而新版ESC/EACTS心肌血运重建指南[2]中将PCI的推荐级别提升为B级，与CABG相同等级推荐。
目前国际临床上关于左主干远端尤其是分叉病变的最佳介入治疗的策略及方法还没有定论，本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。
一．左主干病变的影像学评价：左主干病变属于较为复杂的冠脉病变，单纯根据造影图像判断其病变性质具有较大的人为差异，因此手术策略的选择也是千差万别。
术中应用血管影像学评价手段可以在支架置入前判断斑块大小、位置与性质，并在支架放置后评价扩张情况，有效避免上述问题，这也恰恰契合当前提倡的精准诊疗技术思路。
血管内超声（IVUS）技术可准确评价左主干病变严重程度，其具有图像精准、径向穿透力较强的特点。
Kang等[7]在一项研究中采用了IVUS指导下的左主干介入治疗策略，共纳入403名左主干病变患者，在分析其介入治疗数据后，研究者发现支架后最小管腔面积可预测术后支架内再狭窄发生率，其最小界值在回旋支（LCX）开口、前降支（LAD）开口、二者交汇处和左主干近端分别为5.0mm2、6.3 mm2、7.2 mm2、8.2 mm2，应用上述界值在两年随访中可有效预测MACE事件的发生。
左主干病变的介入治疗
左主干病变的介入治疗掌握左主干病变介入治疗的策略、器械选择和操作技巧。
1.了解对无保护左主干病变不同治疗策略的评价;2.掌握无保护左主干病变介入治疗的适应证和禁忌证;3.熟悉无保护左主干病变介入治疗的器械选择和操作技巧。
一、左主干病变定义及特点冠状动脉左主干病变约占CAG病例的3%~5%，一般认为左主干狭窄>50%，需行血管重建。
左主干病变包含左主干开口、体部和末端三个部位。
并分为有保护和无保护左主干病变两种亚型。
有保护左主干是指存在以前经冠脉旁路移植术(CABG)搭至左冠脉一支或多支主要分支的通畅血管桥或自身右向左的良好侧支循环。
无保护左主干指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
二者所采取的治疗原则截然不同。
由于左主干提供左心室70%的血供，如无保护左主干血流被阻断，后果严重，易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，富含弹性纤维，具备所有开口病变的特点;左主干末端分叉病变，即三分叉(左主干、前降文及回旋支)病变，具备所有分叉病变的特点；此外，左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。
二、左主干病变治疗方式的选择外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。
球囊扩张治疗无保护左主干病变在技术上是可行的，但手术中和3年的死亡率很高，不推荐使用。
BMS的应用，有效解决了冠状动脉弹性回缩和血管急性闭塞的问题，使即刻手术成功率大幅提高，但是再狭窄仍然是一个重要问题。
在DES 时代，PCI的结果和风险得到改善，DES可以明显减少再狭窄的发生率，有关试验显示左主干PCI具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。
在我国有经验的中心，无保护左主干PCI同样具有较好的操作成功率及近、中期疗效。
最近公布的SYNTAX研究中约30%的患者为左主干病变，是目前关于支架置入治疗左主干病变最大的随机对照研究。
一年随访结果发现，紫杉醇洗脱支架(TAXUS支架)治疗左主干病变的MACCE发生率与CABG组相当(15.8% vs13.7%, P>0.05)，且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组(7.5%vs 13.2%)。
《廉哲勋左主干》
➢T Stenting
➢ Crush Technique ➢ Culotte Technique ➢ V Stenting ➢ Simultaneous Kissing Stenting
精选ppt
LM远端分叉病变（IIb适应症）
--支架技术--
LM开口部病变（IIa适应症）
病变特点
High degree of elastic recoil – stent High restenosis rate – drug eluting stent Inability to engage the guide and maintain position Various take-off angles from the aorta -
conventional fluoro images makes precise placement difficult – special techniques Stenting: - May fail to cover the ostium – restenosis - May have excessive hang-out – difficult recannulation
无保护左主干病变
精选ppt
2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
精选ppt
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
8
无保护左主干PCI理想适应症
1、临床左主干急症如急性左主干闭塞。 2、LVEF＞40%，远端分叉病变累及LAD或LCX开口，二支
多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧支循 环； 无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身
的侧支循环。
3
1、解剖分类 2、侧支分类
4
左主干病变的特点
1、左主干病变约占3% ～5% ，左主干病变具有血 管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。由 于左主干血管支配整个左心系统,一旦血流被阻断, 将出现严重的心肌缺血并发症,如室颤、心脏骤停 或心源性休克。
2、左主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所 有开口病变的特点，富含弹性纤维。
5
左干病变的特点
3、左主干远端病变，即三分叉病变，具备所有分叉 病变的特点。
4、开口病变及分叉病变比例较高。 因此无保护左主干(ULMCA)病变病人的治疗一
直为人们所关注。必须有多年丰富的介入及临床经 验，技术熟练，不然不要轻易操作！
11
ULMCA病变PIC的入路选择
1、尽量采用股动脉路径： 操作简单、迅速，血管痉挛、变异少，一旦需
要更换特殊器械可不受导管和路径的限制，保证手 术顺利、快速完成。 2、如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入 路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会 使介入手术受到很大限制。
12
指引导管
支架置入应使用较高的压力。植入支架的时间<10s，压力 12atm-16atm。 4、对于左主干的开口和中部病变，应选择支持力好的闭环支 架，开口部位应将支架近端放置左冠脉开口外0. 5～1. 0 mm, 16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状； 3、为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。
1、左主干开口病变：选择7F带侧孔的短头导引导 管，需要较好支持力、不影响血管远端灌注，尖端 不应进入左主干过深，以免损伤血管。Judkins L 型导管是较好的选择，不要使用Amplatz指引导 管（易深插）。 2、左主干中部病变： 指引导管的支撑并不十分重 要。
13
指引导管
3、左主干分叉病变：因可能需要对吻技术， 推荐使用7F导引导管。多选用支持力好的 XB 、EBU等导引导管。 Amplatz指引导管 经常是最佳选择。
远端血管其中之一完全闭塞或异常纤细。 3、左室功能良好的低危病人其左主干解剖适合支架置入，如
短的、无钙化的开口部和血管中部病变。 4、外科高危或有外科手术禁忌时，如进展的慢性阻塞性肺病、
肾功能衰竭等。 5、左主干狭窄和多支血管弥漫性病变并存，其解剖学特性不
宜进行血管移植时。
9
无保护左主干PCI相对禁忌症
左主干病变的介入 治疗策略
1
左主干病变的定义
左主干（LM）病变:是指左冠状动脉主 干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动 脉炎、纵隔放疗或医源性所致。
意味着—更多的纤维组织、更大的弹性回 缩力
2
左主干病变的分类
1、在解剖上分为三个部分:开口部、干段或体部、末段或分 叉部。
2、按侧支情况分为： 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或
6
左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南
7
治疗策略
1、早期：因左主干病变预后很差，药物治疗5年存活率不到 50% ,但球囊扩张治疗LM病变的早期实践很不理想，再狭 窄率高，因此ACC和AHA于1988年定指南时将无保护左 主干病变列入了PTCA的禁忌症，冠脉旁路移植术(CABG) 被认为是最有效的治疗手段。
2、预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊， 扩张的时间<10秒，压力6atm-8atm。不宜高压， 防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症。
3、如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植 入支架，以减少术后亚急性血栓的发生 。
16
支架
1、关键在于准确判断病变长度并选择支架。 2、为最大程度的减少支架置入后的亚急性血栓形成，左主干
17
成功标准
1、术后残余狭窄< 20 % 。 2、TIMI分级3 级。 3、无主要临床并发症(如死亡、急性心梗、急
诊CABG) 。 4、患者心肌缺血症状缓解或消后治疗同一般常规冠脉介入 治疗。
2、由于左主干的血管管径较大,一般血栓形成 的可能性小。
3、定期随访。 4、6个月复查造影。
19
病例1：
1、术前准备及术后治疗同一般常规冠脉介入 治疗。
20
谢谢！
21
14
导丝
1、一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的
导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块；
如BMW、Supersoft等； 2、对于开口病变，由于操作中常需将导管撤
离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引 钢丝； 3、如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好 的导引导丝。
15
球囊
1、一般不推荐直接支架术，省略预扩张可能增加支 架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻 最小腔径，造成支架贴壁不良。
1、左心功能差（LVEF<40%）；
2、合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥 术且左心功能差；
3、右冠脉闭塞；
4、血管严重钙化的左主干病变；
5、左主干短（<8mm）；
6、LVEF>40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供
血范围广。
10
有保护左主干PCI
有保护左主干病变由于存在桥血管或 侧支血管的保护，其介入治疗适应症和 禁忌症等同于其它非左主干病变。