医院工作制度与人员岗位职责说明

CHA 行政管理 1-30 1

目录

行政管理—30 项

一、医院领导干部深入科室制度（82-1）

二、会议制度（82-2）

三、请示报告制度（82-3）

四、院总值班制度（82-4）

五、卫生工作制度（82-5）

六、病历管理制度（82-6）

七、医疗统计制度（82-7）

八、医学图书管理制度（82-8）

九、进修工作制度（82-9）

十、入、出院工作制度（82-12）

十一、住院处工作制度（82-13）

十二、探视、陪伴制度（82-14）

十三、挂号工作制度（82-19）

十四、医院职工培训制度（92-6）

十五、社会监督制度（92-2）

十六、医德教育和医德考核制度（92-3）

十七、逐级技术指导制度（92-5）

十八、档案管理制度（新增）

十九、信息部门管理制度（新增）

二十、医院应急管理制度/预案（新增）

二十一、卫生技术人力资源管理制度（新增）

二十二、医院各种标示管理制度（新增）

二十三、消防与安全管理制度（新增）

二十四、投诉处理管理制度（新增）

二十五、医院信息公示制度（新增）

二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（新增）

二十七、医院依法维护病人权利的制度（新增）

二十八、患者知情同意告知制度（新增）

二十九、医师外出会诊管理制度（新增）

三十、医院院务公开制度（新增）

CHA 行政管理 1-30 2

行政管理方面制度—30 项

第二次修改 2008.7.30

一、医院领导干部深入科室制度（82-1）

1.经常深入科室调查研究

1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

2 医院领导行政查房

2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

2.3 行政查房所涉及的容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的

医院安全文化氛围。

3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院

专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

（注：制度标题后括号的前二位表示原制度 82/92 版本，后者为原序号）

二、会议制度（82-2）

1. 院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2. 院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

3. 科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

CHA 行政管理 1-30 3

6. 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

7. 门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人

就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8. 晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟

召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在

的主要问题，布置当日工作。

9. 住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解

和信任，改进工作。

10. 医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协

调的意见与措施

三、请示报告制度（82-3）

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救

的病员时；

2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术

和自制药品首次临床应用时；

3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品

变质时；

5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；

7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

9. 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

10. 国、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。

四、院总值班制度（82-4）

1. 院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接

未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2. 三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。

3. 总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定

做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4. 医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

五、卫生工作制度（82-5）

CHA 行政管理 1-30 4