牙周病历书写

全身情况
• 心血管疾病；高血压、冠心病（支架/搭 桥）、风湿性心脏病 • 内分泌疾病：糖尿病
全身情况
• 服用药物 降压药（络活喜、硝苯地平） 抗凝药（阿司匹林、华法林、波立维）
常见诊断
牙龈病 牙周病 菌斑性龈炎 慢性牙周炎 青春期龈炎 侵袭性牙周炎 妊娠期龈炎 牙周-牙髓联合病变 药物性牙龈肥大 龈乳头炎 牙龈瘤 牙本质敏感 鉴别诊断 牙龈瘤、 龋病、充填体折断、牙髓炎、牙折裂、牙体缺损
• 正畸修复史 • 口腔手术病史 • 口腔黏膜病
百度文库
• 颞下颌关节病：夜磨牙、偏侧咀嚼
家族史
• 有血缘关系者：父母、兄弟姐妹（重度慢 性牙周炎、侵袭性牙周炎）
全身情况
• 出血性疾病：出血不止、自发出血 • 血小板减少性紫癜、血友病、急性白血病、 肝硬化、高血压 • 月经期、避孕药、抗凝药 • 感染性疾病：肝炎、结核
牙周炎的治疗计划—围绕主诉制定
手术治疗 1.牙周基础性手术 2.牙周再生性手术 3.牙周成形手术 正畸和修复治疗 牙周维护治疗 1.OHI 2.定期复查
牙周炎的治疗计划—围绕主诉制定
基础治疗 1.处理急症：牙周脓肿、逆行性牙髓炎 2.拔出无望保留的患牙：重度松动牙、阻生吃、残根/冠 3.洁治（细洁）+（喷砂）+抛光 4.龈下刮治和根面平整 5.局部药物治疗：上浓台/牙康/（派力奥） 6.去除局部刺激因素：悬突、不良修复体等 7.口腔卫生指导：刷牙、牙线/牙缝刷、戒除不良烟酒习惯 8.控制系统疾病：糖尿病、高血脂
牙周专科病历书写
牙周黏膜病科 朱 建 华
临床意义
1.正确诊断和决定治疗方案的重要依据。
2.医疗管理和医护工作质量的客观凭证，衡 量医疗水平的重要资料。
3.处理医疗纠纷，鉴定伤残等的重要法律依 据。
牙周病专科病例
• • • • • • • 主诉 现病史 既往史 家族史 全身情况 检查 诊断 治疗计划 处置
以及患者口腔卫生习惯，有无不良嗜好等 例：患者右下后牙牙龈一年来反复出现肿胀疼痛， 近三天再次出现肿痛及松动。刷牙和咬硬物时牙 龈出血，出血量少，可自行止住，无明显自发出 血，伴食物嵌塞、咬物无力及咬合不适。自服 “甲硝唑”2日后症状缓解。无明显自发痛、冷热 刺激痛。曾于三年前在外院做过洁治。
现病史
主诉
• 病变部位+主要症状+持续时间
• 不超过20个字 • 例：右下后牙牙龈出血肿痛三天 左下后牙食物嵌塞一个月
常见主诉
• 牙龈出血/退缩/肿胀
• 牙齿松动/咬合不适 • 食物嵌塞/口腔异味 • 要求洗牙（错误）
• 重视主诉，关注感受，避免医生本位主义
现病史
• 主诉症状发生、发展。治疗过程及对治疗的反应；
• 口腔卫生习惯：刷牙（次/天、分钟/次、横 竖刷）、是否使用牙线或间隙刷 • 不良嗜好：吸烟（支/天、戒烟）、口呼吸、 偏侧咀嚼、喜硬食/酸物、夜磨牙、紧咬牙
• 例：患者每天刷牙2次，2min/次，竖刷， 偶尔用牙线，吸烟10支/日、否认偏侧咀嚼 及夜磨牙习惯。
既往史
• 缺牙原因：因龋坏、松动、外伤而拔除