《肝细胞癌癌前病变的诊断和治疗多学科专家共识(2020版)》要点

《肝细胞癌癌前病变的诊断和治疗多学科专家共识

（2020版）》要点

近年来，我国癌症发病率和死亡率总体仍呈上升趋势。在癌症诊疗的历程中，临床和基础研究均认识到癌前病变的诊断及早期治疗的重要性。比如慢性萎缩性胃炎、子宫颈慢性炎症、结直肠多发性腺瘤性息肉和乳腺囊性增生病等癌前病变的确立，以及规范而有效的干预措施，对降低部分癌症的发病率起到了显著的作用。我国是肝病发病率较高的国家，有上亿的人群罹患肝脏疾病。每年因肝炎、肝硬化和肝细胞癌（HCC）导致死亡的病例达数十万之多。我国HCC的发生过程大多遵循“乙型肝炎-肝硬化-肝癌的三部曲”模式。由于起病隐匿，大多数病例发现时已届晚期，失去了外科根治的机会。因此，肝癌的五年总生存率目前仅为12.1％，名列17种常见恶性肿瘤总生存率的倒数第二位。统计数据表明我国每年的HCC发病率和病死率非常相近，这表明现有的诊疗策略和措施对降低HCC 的五年总死亡率非常有限，因此探索新的HCC诊疗策略极其迫切。

1 HCC癌前病变的定义

近年来，美国国立卫生研究所（NIH）制定了癌前病变的五条标准，内容如下：（1）该癌前病变与相应的癌发生率增高有关；（2）当癌前病变进展到癌时，所发生的癌应产生于该癌前病变中的细胞；（3）癌前病变应不同于其发生的正常组织；（4）癌前病变与相应的癌在分子和表型特征上

有部分相似，但又有明显区别；（5）该癌前病变应有一种方法可以诊断。

目前病理学上对HCC癌前病变的认识通常为：在慢性乙型肝炎等肝病背景下，肝组织出现一定的组织结构和细胞形态上的异型性，形成具有潜在恶变风险的异型增生结节，常见病理类型包括LGDN和HGDN，两者的恶变风险依次增加。

2 HCC癌前病变的筛查

2.1 筛查人群

建议对于HBV感染，年龄≥20岁，有肝硬化表现的人群应当定期筛查。对HCC风险人群，应当进行分层认定，根据不同的风险采用不同的筛查手段。特别对于HCC高风险人群，应当及早开始筛查工作，包括：慢性乙型、丙型肝炎患者及病毒携带者，40岁以上男性或50岁以上女性，有长期酗酒和糖尿病者，有肝硬化者，有HCC家族史者。

2.2 筛查方法

首先通过病史回顾的方式确立高风险人群，对高风险人群发现直径≤2cm 的肝内结节或病灶，推荐行超声造影及肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强MRI。尤其是EOB-MRI对于鉴别LGDN、HGDN

和早期HCC具有重要的临床价值。当然，肝内结节的活组织病理学检查仍然是HGDN诊断的金标准，但检查前需评估血小板、凝血象和腹水等临床指标。

2.3 筛查流程

初筛应针对所有HBV感染的成年人，通过病史调查确立高危人群，初筛后人群可采用较为经济易行的方法。对于再生结节（RN）和LDGN 患者建议筛查时间为3～6个月，目的是监测其大小的变化和影像学特征的改变，且6个月左右应做一次EOB-MRI检查。

3 HCC癌前病变的诊断

由于HCC癌前病变的直径多小于2cm，目前早期诊断仍然较困难，临床上术前缺乏可靠的检测手段及依据，实际的检出率较低，大部分多在术后切除标本中明确。目前HCC癌前病变的诊断主要依靠影像学、病理学及分子诊断学技术。

3.1 病理诊断

病理学仍然是诊断HCC癌前病变的金标准。

3.1.1 异型增生灶（DF）

3.1.2 异型增生结节（DN）DN通常出现在具有肝硬化背景的肝组织内，包括LGDN和HGDN。

（1）LGDN：

（2）HGDN：

3.1.3 HGDN与eHCC的病理鉴别诊断

3.1.4 免疫组织化学诊断与鉴别诊断

对于常规病理切片下难以明确病变性质时，需要借助免疫组织化学（免疫组化）进行诊断和鉴别诊断。

中国《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》提出了CD34＋GPC-3＋GS＋HSP70的免疫组化诊断标志物谱推荐方案，对于肝细胞性良恶性肿瘤具有很好的辅助诊断价值。

3.2 影像诊断

3.2.1 常规超声主要作为筛查方法，可观察结节大小、回声强度、回声是否均匀等情况，癌前病变可表现为肝脏内低回声或高回声结节，与早期HCC难以鉴别。

3.2.2 超声造影（CEUS）CEUS可观察常规超声显示的内容，另可根据造影后血管增强模式的改变，进一步区分LGDN、HGDN和HCC。在造影剂注入后，LGDN主要以“慢进等出”增强模式为主，多表现为等增强。

3.2.3 X线计算机断层成像CT虽是诊断HCC的常规方法，但在HGDN 的诊断上较为困难，在一些报道中敏感度仅为10％。组织学上DNs可能比背景肝含有更多的铜和（或）铁，动脉血供少，在CT平扫和多期增强上相对于周围肝实质呈等密度。通常HGDN在CT平扫中可表现为稍低或等密度的结节，其密度较均匀，边界欠清，增强扫描动脉期、门静脉期无明显强化，延迟期轻度强化，程度接近或稍低于周围肝实质。

3.2.4 磁共振成像（MRI）与CT相比，MRI无辐射，软组织对比分辨率高，多参数、多方位成像，常规序列之外的多种技术如动态增强动脉三期扫描，动脉期同层减影技术，弥散加权成像（DWI），磁敏感加权成像（SWI）等的综合应用，被认为是诊断和鉴别诊断DN相对敏感的影像学检查方法。

3.2.5 数字减影血管造影（DSA）因DSA为侵入性检查方法，不推

荐其用于HCC癌前病变的诊断和鉴别诊断。

3.2.6 正电子发射计算机断层成像（PET/CT）碳-11标记的乙酸盐（11C-acetate）或胆碱（11C-choline）PET显像可提高对高分化肝癌诊断的敏感度，与EOB-MRI有互补作用。不推荐采用氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT诊断HCC癌前病变。

3.3 血清学诊断

甲胎蛋白（AFP）为肝癌诊断中最常用的血清肿瘤标志物，但其敏感度与特异度有待提高。

异常凝血酶原（DCP）为维生素K缺乏/拮抗诱导蛋白，是伴随HCC特异产生的异常凝血酶原。

GPC-3是一种硫酸类肝素蛋白多糖，具有调控细胞生长、增殖、分化、迁移及黏附的作用，通常在少数器官组织中低水平表达。

骨桥蛋白（OPN）是一种多功能的磷酸糖蛋白，

在多种实体肿瘤中均呈高表达，部分释放入血致使血浆中OPN的表达水平升高。