妊娠期非产科手术麻醉优秀课件
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妊娠期非产科手术麻醉
❖ 女，31岁，孕16+周，合并右肾盂多发结石并右 肾积液
Ø 能否手术？ Ø 开腹？腹腔镜？ Ø 区域阻滞？全麻？ Ø 麻醉药选择？
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
流行病学
❖ 0.3～2%接受非产科手术麻醉。 ❖ 在美国，每年约75，000～80，000个孕妇会接受麻
-----ASA 2016 知识更新 ：孕期患者非产科手术麻醉（美国西奈山伊 坎医学院麻醉科Yaakov Beilin)(朱斌斌译）
妊娠用药分级（FDA）
❖ A: 对胎儿没有危害
Ø 有对照组，证明对胎儿无危害
❖ B: 无证据显示有危害
Ø 动物实验对胎儿无危害,但尚无人类研究 Ø 或已证明对动物危险但在人类有对照组中未发现此作用
❖ 主动运输
氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等
❖ 其它
大分子蛋白质免疫球蛋白等
影响药物通过胎盘因素
❖ 扩散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D
K:扩散常数 A:扩散面积 D：可通透胎盘厚度
❖ 通透性K
分子量 脂溶性 离子化 蛋白结合力 蛋白结合率
麻醉药 盐酸利多卡因 盐酸丁卡因 盐酸布比卡因 盐酸罗哌卡因 丙泊酚 咪达唑仑 吗啡
❖ C: 不能排除有潜在危害
Ø 人体实验数据不足,动物实验发现有不良影响
❖ D: 有证据显示有危害
已证明对人类潜在的风险
X: 严禁使用
Ø 对动物和人类都有致命影响
麻醉科常用药物分级（FDA)
药名 七氟醚 丙泊酚 氟哌利多 新斯的明 阿托品 羟乙基淀粉 琥珀胆碱 罗库滨溴腰 顺式阿曲库胺 瑞芬太尼 布托啡诺 舒芬太尼 对乙酰胺基酚
分级 B B C C C C C C C A C C A
药名 右美托咪啶 曲马多 恩丹西琼 雷莫斯琼 格拉斯琼 艾司洛尔 拉贝洛尔 苯二氮卓类 尼卡地平 硝酸甘油 甲强龙 氢化可的松 地塞米松
分级 C C B C C C A D C C C D D
麻醉科常用药物分级（FDA)
局麻药 盐酸利多卡因 盐酸丁卡因 盐酸布比卡因 盐酸罗哌卡因 氯普鲁卡因
畸形Βιβλιοθήκη Baidu神经系统 大血管转位 桡骨发育成不全 唇裂 室间隔缺损 膈疝 并指 十二指肠闲销 脐膨出 尿道下裂 隐睾 腭裂
致畸因子作用时间于受精后 23-28天 36天 38天 6周 6周 6周 6周 7-8周 10周 12周 7-9周 10周
药物致畸作用
❖ 没有麻醉药物被确证能使胎儿致畸 ❖ 不同时期器官的敏感性和易损性也不同 Ø 器官形成期（约受孕后15-60天）应尽可能药物暴露 ❖围术期其他因素可能 本身就能致畸或加强其他药
芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 司可林
分子量 288.82 300.82 342.91 328.93 178.3 362.2
528.6 578.69 412.91 361
蛋白结合率（%） 脂溶性
70
2.9
76
80
95
28
94
2.8
98
95
23-26
84 93 70
肝素
药物对妊娠影响
致畸作用
某些严重畸形胚胎发生时间
❖ 白细胞增多 ❖ 凝血因子增多 （纤维蛋白原、
凝血因子Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅹ 、Ⅻ） 血小板减少但活性增加
Ø 血栓风险增加
消化系统
中枢神经系统
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
胎盘结构
胎盘物质交换方式
❖ 简单扩散
O2、CO2、水、钠钾电解质等
❖ 易发扩散
葡萄糖的转运
物致畸作用 Ø 缺氧、高碳酸血症、应激及电辐射
药物致畸作用
药物致畸作用
苯二氮卓类
❖ 咪达唑仓增加唇腭裂的风险，但因样本量少和缺乏重复性 研究，也未证实 FDA定为D级，尽管存在争议，分级作者建议除非有非用 不可原因，否则
❖ 常规使用的吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药，吗啡类镇 痛药及局麻药均未被证实有致畸作用
胎心监护
❖ ACOG委员会的观点
胎儿氧合的影响因素
子宫胎盘血灌注
预防流产早产
手术 时机
❖ 妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险
❖ 当孕妇病情危重时
首要问题：保护孕妇的生命安全 次要问题：麻醉和手术对胎儿带来的风险
手术时机
手术方式
孕早期手术选择手术方式应该慎重
❖ 开腹手术：
Ø 注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢 Ø 避免刺刺激子宫 Ø 术良好镇痛
醉和手术。
Goodman S. Anesthesia for nonobstetric surgery in the pregnantpatient. Semin Perinatol 2002; 26: 136–145.
流行病学
流行病学
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
孕妇生理变化
机制 ❖ 妊娠期间，激素浓度增加 ❖ 妊娠子宫增大的机械效应 ❖ 孕妇及胎儿的高代谢需求增加
呼吸系统
循环及血液系统
❖ 心输出量增加30～50%（每搏量和HR↑） ❖ 血容量增多40 ～50%
Ø 血浆超过红细胞的增加，导致稀释性贫血 Ø 生理性低蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑
酒精 可卡因 雄激素 己烯雌酚 抗甲状腺药物 ACEI 反应停 化疗药物
已知致畸的药物
华化林 链霉素 四环素 锂盐 苯妥英钠 卡马西平 三甲双酮 丙戊酸 Br J Anaesth 2011,107(S1):172-178
❖ 目前为止只有5种药物被认为有致畸性
Ø 撒多利安 Ø 异维甲酸 Ø 华化林 Ø 丙戊酸和 Ø 叶酸拮抗剂
❖ 腹腔手术：
Ø 注意高碳酸血和低灌注 Ø 需要全麻
全身麻醉
区域麻醉
孕妇PaCO2监测
❖PaCO2 ↑ Ø 胎儿酸血症，导致胎儿心肌抑制和低血压 ❖PaCO2 ↓
Ø 血管收缩和孕妇氧离解曲线左移 Ø 过度通气致胸腔内压力↑→静脉血液回流减少→子宫胎盘
血流降低
❖临床参考范围：PetCO2 30-35mmHg
分级 B C C B C
吸入麻醉药 地氟烷 安氟烷 七氟烷 异氟烷 氟烷
分级 B C B C C
妊娠期用药原则
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
麻醉的最佳目标
麻醉处理
麻醉考虑
孕妇方面： 孕妇生理改变对 麻醉的影响
胎儿方面： 药物致畸作用？ 避免缺血缺氧？ 预防流产早产？
❖ 女，31岁，孕16+周，合并右肾盂多发结石并右 肾积液
Ø 能否手术？ Ø 开腹？腹腔镜？ Ø 区域阻滞？全麻？ Ø 麻醉药选择？
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
流行病学
❖ 0.3～2%接受非产科手术麻醉。 ❖ 在美国，每年约75，000～80，000个孕妇会接受麻
-----ASA 2016 知识更新 ：孕期患者非产科手术麻醉（美国西奈山伊 坎医学院麻醉科Yaakov Beilin)(朱斌斌译）
妊娠用药分级（FDA）
❖ A: 对胎儿没有危害
Ø 有对照组，证明对胎儿无危害
❖ B: 无证据显示有危害
Ø 动物实验对胎儿无危害,但尚无人类研究 Ø 或已证明对动物危险但在人类有对照组中未发现此作用
❖ 主动运输
氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等
❖ 其它
大分子蛋白质免疫球蛋白等
影响药物通过胎盘因素
❖ 扩散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D
K:扩散常数 A:扩散面积 D：可通透胎盘厚度
❖ 通透性K
分子量 脂溶性 离子化 蛋白结合力 蛋白结合率
麻醉药 盐酸利多卡因 盐酸丁卡因 盐酸布比卡因 盐酸罗哌卡因 丙泊酚 咪达唑仑 吗啡
❖ C: 不能排除有潜在危害
Ø 人体实验数据不足,动物实验发现有不良影响
❖ D: 有证据显示有危害
已证明对人类潜在的风险
X: 严禁使用
Ø 对动物和人类都有致命影响
麻醉科常用药物分级（FDA)
药名 七氟醚 丙泊酚 氟哌利多 新斯的明 阿托品 羟乙基淀粉 琥珀胆碱 罗库滨溴腰 顺式阿曲库胺 瑞芬太尼 布托啡诺 舒芬太尼 对乙酰胺基酚
分级 B B C C C C C C C A C C A
药名 右美托咪啶 曲马多 恩丹西琼 雷莫斯琼 格拉斯琼 艾司洛尔 拉贝洛尔 苯二氮卓类 尼卡地平 硝酸甘油 甲强龙 氢化可的松 地塞米松
分级 C C B C C C A D C C C D D
麻醉科常用药物分级（FDA)
局麻药 盐酸利多卡因 盐酸丁卡因 盐酸布比卡因 盐酸罗哌卡因 氯普鲁卡因
畸形Βιβλιοθήκη Baidu神经系统 大血管转位 桡骨发育成不全 唇裂 室间隔缺损 膈疝 并指 十二指肠闲销 脐膨出 尿道下裂 隐睾 腭裂
致畸因子作用时间于受精后 23-28天 36天 38天 6周 6周 6周 6周 7-8周 10周 12周 7-9周 10周
药物致畸作用
❖ 没有麻醉药物被确证能使胎儿致畸 ❖ 不同时期器官的敏感性和易损性也不同 Ø 器官形成期（约受孕后15-60天）应尽可能药物暴露 ❖围术期其他因素可能 本身就能致畸或加强其他药
芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 司可林
分子量 288.82 300.82 342.91 328.93 178.3 362.2
528.6 578.69 412.91 361
蛋白结合率（%） 脂溶性
70
2.9
76
80
95
28
94
2.8
98
95
23-26
84 93 70
肝素
药物对妊娠影响
致畸作用
某些严重畸形胚胎发生时间
❖ 白细胞增多 ❖ 凝血因子增多 （纤维蛋白原、
凝血因子Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅹ 、Ⅻ） 血小板减少但活性增加
Ø 血栓风险增加
消化系统
中枢神经系统
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
胎盘结构
胎盘物质交换方式
❖ 简单扩散
O2、CO2、水、钠钾电解质等
❖ 易发扩散
葡萄糖的转运
物致畸作用 Ø 缺氧、高碳酸血症、应激及电辐射
药物致畸作用
药物致畸作用
苯二氮卓类
❖ 咪达唑仓增加唇腭裂的风险，但因样本量少和缺乏重复性 研究，也未证实 FDA定为D级，尽管存在争议，分级作者建议除非有非用 不可原因，否则
❖ 常规使用的吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药，吗啡类镇 痛药及局麻药均未被证实有致畸作用
胎心监护
❖ ACOG委员会的观点
胎儿氧合的影响因素
子宫胎盘血灌注
预防流产早产
手术 时机
❖ 妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险
❖ 当孕妇病情危重时
首要问题：保护孕妇的生命安全 次要问题：麻醉和手术对胎儿带来的风险
手术时机
手术方式
孕早期手术选择手术方式应该慎重
❖ 开腹手术：
Ø 注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢 Ø 避免刺刺激子宫 Ø 术良好镇痛
醉和手术。
Goodman S. Anesthesia for nonobstetric surgery in the pregnantpatient. Semin Perinatol 2002; 26: 136–145.
流行病学
流行病学
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
孕妇生理变化
机制 ❖ 妊娠期间，激素浓度增加 ❖ 妊娠子宫增大的机械效应 ❖ 孕妇及胎儿的高代谢需求增加
呼吸系统
循环及血液系统
❖ 心输出量增加30～50%（每搏量和HR↑） ❖ 血容量增多40 ～50%
Ø 血浆超过红细胞的增加，导致稀释性贫血 Ø 生理性低蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑
酒精 可卡因 雄激素 己烯雌酚 抗甲状腺药物 ACEI 反应停 化疗药物
已知致畸的药物
华化林 链霉素 四环素 锂盐 苯妥英钠 卡马西平 三甲双酮 丙戊酸 Br J Anaesth 2011,107(S1):172-178
❖ 目前为止只有5种药物被认为有致畸性
Ø 撒多利安 Ø 异维甲酸 Ø 华化林 Ø 丙戊酸和 Ø 叶酸拮抗剂
❖ 腹腔手术：
Ø 注意高碳酸血和低灌注 Ø 需要全麻
全身麻醉
区域麻醉
孕妇PaCO2监测
❖PaCO2 ↑ Ø 胎儿酸血症，导致胎儿心肌抑制和低血压 ❖PaCO2 ↓
Ø 血管收缩和孕妇氧离解曲线左移 Ø 过度通气致胸腔内压力↑→静脉血液回流减少→子宫胎盘
血流降低
❖临床参考范围：PetCO2 30-35mmHg
分级 B C C B C
吸入麻醉药 地氟烷 安氟烷 七氟烷 异氟烷 氟烷
分级 B C B C C
妊娠期用药原则
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
麻醉的最佳目标
麻醉处理
麻醉考虑
孕妇方面： 孕妇生理改变对 麻醉的影响
胎儿方面： 药物致畸作用？ 避免缺血缺氧？ 预防流产早产？