护理记录单书写模板2016年
糖尿病1型护理记录单病历护士
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糖尿病患者护理记录科室内分泌科病房42 床号18 住院号1064一、首次护理记录2016-2-28 9am患者,男性,62岁,主因“糖尿病”,门诊以“陈旧性心肌梗死”于2016年2月28日9时收入病房。
现病史:患者3年前出现口干、多饮、多尿,伴视物模糊,无间歇性跛行,伴逐渐消瘦,诊断糖尿病,先后予格列齐特、唐力降糖。
患者近期出现口干、多饮、多尿症状明显加重,为进一步治疗入院。
既往史:2001年有心肌梗死病史,行冠脉支架植入术,平素服阿司匹林。
身体评估:身高173cm ,体重58.5 Kg ,BMI 22.95Kg/m2,无特殊体型,无特殊面容。
皮肤、粘膜:无色素沉着,无紫纹,无溃疡,无痛风结石。
辅助检查:T:36.0℃,P: 118次/分,R:20次/分,Bp: 120/80mmHg,Wt:58.5Kg,H: 173cm;二、主要护理措施护理问题:1.营养失调:抵于机体需要量一与体内胰岛素不足,葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。
2.疾病知识缺乏,与信息来源不足有关。
3.有感染的危险(糖尿病足),与高血糖,微循环障碍,机体防御机能减弱有关。
4.潜在并发症:①酮症酸中毒,与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当,感染及各种应激反应有关;②底血糖,与胰岛素使用不当,饮食不当有关。
护理措施:1.患者体重恢复正常水平并保持稳定,血糖控制良好。
2.使患者了解自己的血糖情况,有意识的控制自己的饮食,运动,药物或者胰岛素的注射,主动定时复查。
3.尽可能不发生感染或发生感染时能及时发现和处理。
4.未发生酮症酸中毒,如发生酮症酸中毒时能及时发现和处理,学会足部护理的方法,保持皮肤完整性。
三、日常护理记录2016-2-28 2pm根据病人的理想体重及活动量,参照生活习惯等因素与营养师共同计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例,制定合理的饮食计划。
讲解合理饮食与疾病治疗的关系,嘱病员按时、按量进餐。
嘱病人遵医嘱服药,不可随意增加或减量。
护理记录单模板
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常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录:患者,女,70岁。
因(主诉)突发言语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时(观察到的情况)嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射灵敏,左上肢肌力0级。
病人大便秘结,无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg,入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅,防止坠床、跌伤,介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导;遵医嘱用药,留置尿管通畅。
2、日常护理记录:患者入院第三天,神志清,精神一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床休息,无褥疮,2小时给病人翻身、拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心,促进康复!附、肌力分级标准0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。
4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
5级:正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单:患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗、气短,伴恶心、呕吐,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图、心肌酶谱,并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120/70mmHg,;患者神志清,精神状态差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。
护理记录单pio格式书写范文
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护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。
患者姓名:李大爷。
性别:男。
年龄:68岁。
住院号:123456。
科室:心内科。
二、护理记录。
# (一)日期:[具体日期1]P(Problem,问题):李大爷今天入院,看起来有点紧张,一直问这问那的。
他说自己老是觉得心慌、胸闷,尤其是活动后,像爬个一层楼就喘得不行,这种情况已经持续一周了。
而且他自己在家量血压,发现血压也不太稳定,忽高忽低的。
I(Intervention,措施):我就笑着跟李大爷说:“大爷,您呀就把这儿当成自己家,有啥不舒服就跟我说。
”然后我给他量了血压,150/90 mmHg,心率90次/分。
我把他带到病床边,让他躺下休息,给他倒了一杯温水,告诉他先别担心。
接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项,比如不要随意乱动身上的监测设备,呼叫铃就在床头,有啥需要按铃就行。
我还把医生大概会做的检查,像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说,让他心里有个底。
O(Outcome,结果):李大爷听了我的话后,情绪稍微稳定了一些,不再像刚入院时那么紧张了。
他喝了点水,乖乖地躺在床上休息,还说谢谢我让他心里踏实多了。
# (二)日期:[具体日期2]P(Problem,问题):早上查房的时候,李大爷说他昨晚没睡好,感觉胸口还是闷闷的,而且腿有点肿,一按一个坑。
I(Intervention,措施):我先检查了他腿肿的情况,大概测量了一下肿的范围,从脚踝往上大概到小腿中部了。
我赶紧通知医生,然后按照医嘱给他用了利尿剂(呋塞米20mg静脉注射)。
在这期间,我帮李大爷调整了一下体位,让他把腿稍微抬高一点,这样有助于减轻水肿。
我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门,像睡前不要想太多事,听点轻柔的音乐之类的。
O(Outcome,结果):用完利尿剂之后,李大爷说他感觉小便的次数增多了。
到了下午的时候,再看他的腿,水肿已经稍微减轻了一些,一按坑没有那么深了。
李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解,希望晚上能睡个好觉。
护理记录范本
![护理记录范本](https://img.taocdn.com/s3/m/1c51e03fa7c30c22590102020740be1e650eccdd.png)
护理记录范本
姓名:性别:年龄:住院号:
入院日期:护理日期:住院科室:
护士签名:护理时间:病房号:
1. 个人信息
姓名:性别:年龄:身高:体重:职业:宗教信仰:
2. 主诉
病人主诉:
3. 病史及体检
过敏史:
病史:
体检:
4. 护理诊断
护理诊断:
5. 护理计划及措施
1) 监测生命体征:
- 血压:
- 心率:
- 呼吸:
- 体温:
2) 压疮预防:
- 每两小时翻身一次;
- 保持床单干燥清洁;
- 皮肤护理:使用润肤霜或保湿露。
3) 导尿管护理:
- 每8小时更换导尿袋;
- 定期冲洗导尿管;
- 观察尿液颜色和量。
4) 静脉留置针护理:
- 定期更换输液瓶;
- 观察输液速度;
- 注意静脉留置针周围有无红肿热痛等异常情况。
5) 药物治疗:
- 按时给予药物;
- 观察药物副作用;
- 记录病人病情变化。
6) 管路护理:
- 每6小时更换一次管路;
- 观察管路通畅性;
- 注意留置管周围有无红肿热痛等异常情况。
6. 护理效果
护理效果:(病人病情是否有改善,是否存在其他问题)
7. 其他
护理记录员签名:日期:时间:
备注:
以上是护理记录范本,按照护理过程中的步骤和重要信息进行记录,以便对病人的护理情况有清晰的了解。
此范本可根据具体需要进行个
性化调整,确保记录内容的全面性和准确性。
注意每次护理记录需及时、真实地填写,以便后续医护人员参考和评估病情。
一般护理记录单书写范文
![一般护理记录单书写范文](https://img.taocdn.com/s3/m/a1243d9a3086bceb19e8b8f67c1cfad6185fe97f.png)
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名,XXX 年龄,XX岁性别,男/女床号,XXX。
入院日期,XXXX年XX月XX日入院诊断,XXXXX。
护理日期,XXXX年XX月XX日护理记录人,XXX。
一、生命体征及一般情况:1. 体温,XX.X℃2. 脉搏,XX次/分3. 呼吸,XX次/分 4. 血压,XXX/XXXmmHg。
5. 意识,清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食,正常/少食/禁食7. 排尿,正常/尿潴留/失禁。
8. 排便,正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容:1. 皮肤护理,清洁皮肤,保持干燥,定时翻身,预防压疮。
2. 导尿护理,定时更换尿袋,观察尿量和尿色,保持导尿通畅。
3. 饮食护理,根据医嘱给予适量饮食,观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理,保持环境安静,营造舒适的睡眠环境,观察睡眠情况。
5. 洗浴护理,定时给予患者洗澡,保持个人卫生。
6. 康复训练,根据康复医师指导,进行康复训练,帮助患者康复。
7. 安全护理,保持环境整洁,防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理,与患者进行交流,关心患者的情绪变化,给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项:1. 给予特殊治疗,如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗,观察治疗效果。
2. 观察病情变化,观察患者病情变化,及时报告医生。
3. 用药观察,观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查,协助医生进行定期复查,如血常规、生化等检查。
四、护理记录:XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳,无发热、心率正常,血压稳定。
患者精神状态良好,饮食进食情况良好,排尿排便正常。
皮肤无异常,导尿通畅,无不适感。
定时更换尿袋,观察尿量和尿色,保持导尿通畅。
睡眠良好,无不适感。
定时给予患者洗澡,保持个人卫生。
协助患者进行康复训练,患者情绪稳定,与患者交流良好,给予心理安慰。
患者安全意识良好,无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳,无发热、心率正常,血压稳定。
患者精神状态良好,饮食进食情况良好,排尿排便正常。
护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)
![护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)](https://img.taocdn.com/s3/m/42dcca338e9951e79b8927f1.png)
内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言:根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等,特制定我院护理文件书写实施细则,如下:一、护理文件书写的基本要求(一)客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟,保持动态连续性。
(二)文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
(三)因抢救急危重症,未能及时记录的,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
(四)各项栏目应逐项填写完整,并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨,盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名,书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名,签名格式为:注册护士/未注册护士。
(五)书写过程中如需要修改时,应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上,以保证原记录清晰可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(六)入院(转入)时间、出院时间、手术(分娩)时间、死亡时间等,在各种护理文件上的描述都应一致。
(七)护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重(病危)患者护理记录单,均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝(黑)钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时,每页第一天应填写“年、月、日”,其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始时,则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时,从患者入院当天为第1天开始填写,直至出院。
一般护理记录单范文
![一般护理记录单范文](https://img.taocdn.com/s3/m/852d5f76590216fc700abb68a98271fe910eafa8.png)
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名,XXX 性别,男年龄,60岁床号,XXX 科室,XXX 住院号,XXX。
主诉,患者因心绞痛入院治疗。
入院日期,XXXX年XX月XX日日期,XXXX年XX月XX日时间,XX:XX。
一、生命体征:1. 血压,上午XX:XX 患者平躺,右臂测量,收缩压XXXmmHg,舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏,上午XX:XX 脉率XX次/分,节律整齐,强弱适中。
3. 呼吸,上午XX:XX 呼吸平稳,无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估:患者精神状态良好,与护士交流合作,表情自如,无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻,VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况:1. 饮食,患者饮食进食情况良好,饮食量适中,饮食口味清淡,无不适感。
2. 排泄,大便通畅,大便性状正常,无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况:患者体温正常,无发热。
皮肤无异常,无红肿热痛,皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查:1. 心电图,患者于上午XX:XX进行心电图检查,显示心电图正常。
2. 血常规,患者于上午XX:XX进行血常规检查,白细胞计数XXX,中性粒细胞XXX,血红蛋白XXX。
六、给药情况:1. 抗心绞痛治疗,患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服,每6小时1次。
2. 抗血小板治疗,患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服,每天1次。
七、护理措施及宣教:1. 心绞痛护理,患者入院后,进行心绞痛护理宣教,告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教,对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教,告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况:患者情绪稳定,与家属交流融洽,家属配合护理工作,对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士,XXX 签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
值班护士,XXX 签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
医师,XXX 签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录,如有不适或异常情况,请及时报告医护人员。
一般护理记录单书写范文
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一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名,XXX 年龄,XX岁性别,女住院号,XXXXX 床号,XXX。
入院日期,XXXX年XX月XX日出院日期,XXXX年XX月XX 日科别,XX科。
主治医生,XXX 责任护士,XXX。
病情摘要,患者入院时主要表现为XX症状,经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好,无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡,无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常,大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅,患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药,伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足,无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定,与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好,无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好,无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注,患者病情稳定,生命体征正常,无不适感。
患者配合治疗,饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理,及时观察患者病情变化,与医生及时沟通,保障患者安全。
责任护士签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录,如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
护理记录单记录内容模板
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护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名:小张1.2 性别:女1.3 年龄:30岁1.4 职业:护士1.5 科室:内科1.6 床号:101二、入院信息2.1 入院时间:XXXX年X月X日2.2 入院原因:高血压病2.3 入院诊断:高血压病2.4 入院体征:血压140/90mmHg,心率80次/分,呼吸20次/分,体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压:130/80mmHg,心率75次/分,呼吸18次/分,体温36.5°C(2)观察病人精神状态:精神可,情绪稳定(3)观察病人皮肤状况:皮肤弹性良好,无黄疸(4)观察病人排便情况:大便正常,无便秘(5)观察病人尿量:每日2000ml以上(6)给予病人营养指导,建议低盐饮食,每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压:140/90mmHg,心率80次/分,呼吸20次/分,体温37.6°C(2)观察病人精神状态:精神可,情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况:皮肤弹性稍差,出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况:大便正常,无便秘(5)观察病人尿量:每日2000ml以上(6)给予病人营养指导,提醒病人按时服药,如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日,病人出现头痛症状,血压升高至150/95mmHg,心率85次/分,呼吸22次/分,体温38°C。
经医生诊治后,病情稳定。
4.2 XXXX年X月X日,病人出现胸闷症状,血压升高至160/100mmHg,心率90次/分,呼吸25次/分,体温39°C。
经医生诊治后,病情稳定。
4.3 XXXX年X月X日,病人出现咳嗽症状,血压升高至170/105mmHg,心率95次/分,呼吸28次/分,体温40°C。
经医生诊治后,病情稳定。
五、出院信息5.1 出院时间:XXXX年X月X日5.2 出院诊断:高血压病5.3 出院医嘱:继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。
入院护理记录单书写范文
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入院护理记录单书写范文入院护理记录单是医疗机构在患者入院后,由护士填写的一种重要文书,用于记录患者的入院情况、护理措施和观察结果等信息。
以下是一个入院护理记录单的书写范文,供参考:入院护理记录单。
患者姓名,XXX 性别,男年龄,XX岁。
住院号,XXX 入院日期,XXXX年XX月XX日。
主诉,患者自述近期出现胸闷、气短症状。
入院情况:患者由120急救车送至我院急诊科,入院时神志清楚,自主呼吸,血压XXX/XXX mmHg,心率XX次/分,体温XX℃。
入院前患者有XX年高血压病史,无其他明显疾病。
体格检查:一般情况,患者面色苍白,呼吸平稳,无明显疼痛。
心肺听诊,心率正常,心音有力,无杂音。
肺部呼吸音清晰,无干湿啰音。
腹部触诊,腹软,无压痛,肝、脾未触及。
四肢活动自如,无水肿。
护理措施:1. 定期测量患者的体温、血压、心率,并记录在护理单上。
2. 监测患者的呼吸情况,观察是否有气短、呼吸困难等症状。
3. 给予患者低盐、低脂、低胆固醇的饮食,控制体重。
4. 患者需卧床休息,避免剧烈活动。
5. 提供心理支持,与患者进行交流,缓解其紧张情绪。
观察结果:1. 患者体温正常,血压稳定在正常范围,心率正常。
2. 患者无明显呼吸困难,气短症状有所缓解。
3. 患者情绪较为稳定,与护士进行交流积极。
其他注意事项:1. 患者需继续接受相关检查,如心电图、血常规等,以明确诊断。
2. 患者需按时服用医生开具的药物,并注意药物的剂量和时间。
3. 饮食方面需遵守医生和营养师的建议,避免食用高盐、高脂肪食物。
以上为入院护理记录单的范文,希望能对您有所帮助。
请注意,实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录,并遵循医疗机构的规范和要求。
护理记录单书写范例
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护理记录单书写范例护理记录单是护理工作中的重要文件,它不仅是对患者病情观察和护理措施的详细记录,也是医疗纠纷处理、护理质量评估和教学科研的重要依据。
一份规范、准确、完整的护理记录单对于保障患者安全、提高护理质量具有重要意义。
下面为大家提供一个护理记录单的书写范例,以供参考。
一、基本信息患者姓名:_____ 性别:_____ 年龄:_____ 科室:_____ 床号:_____ 住院号:_____二、入院日期及时间具体年月日时分三、入院诊断详细诊断名称四、护理记录(一)首次护理记录记录时间患者主因简要说明入院原因入院,神志清晰/模糊,精神状态良好/欠佳,生命体征:体温具体数值℃,脉搏具体数值次/分,呼吸具体数值次/分,血压具体数值mmHg。
患者自诉主要症状及感受,查体可见阳性体征。
已向患者及家属介绍病房环境、住院规章制度及相关注意事项,并给予心理安慰和支持。
(二)日常护理记录1、日期及时间患者生命体征平稳,体温具体数值℃,脉搏具体数值次/分,呼吸具体数值次/分,血压具体数值mmHg。
患者饮食正常/欠佳,睡眠良好/较差,自诉症状变化情况。
遵医嘱给予治疗措施及药物名称、剂量、用法,观察患者用药后的反应,无明显不良反应。
2、日期及时间患者晨起精神状态较前好转,仍诉不适症状。
协助患者进行生活护理项目,如洗漱、翻身等,指导患者进行功能锻炼项目。
观察患者伤口敷料干燥/渗液,引流管通畅,引流量为具体数值ml,颜色描述颜色。
3、日期及时间患者体温升高至具体数值℃,伴有寒战。
立即通知医生,遵医嘱给予降温措施及药物,并密切观察患者体温变化。
同时加强患者的皮肤护理,保持床单位整洁干燥。
(三)病情变化及处理记录1、日期及时间患者突然出现病情变化情况,如呼吸困难、胸痛等,立即给予紧急处理措施,如吸氧、建立静脉通道等,同时通知医生。
医生查看患者后,下达医嘱内容,护士严格执行医嘱,并密切观察患者病情变化。
2、日期及时间患者经过治疗后,病情逐渐稳定。
护理记录单书写模板
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护理记录单书写模板
日期:__________ 时间:__________
1. 患者基本信息:
姓名:__________ 年龄:__________ 性别:__________
住院号:__________ 病历号:__________ 所在科室:
__________
2. 护理记录:
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温,记录体温变化体温正常,无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物,记录服药效果症状缓解,无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单,保持整洁病床整洁,患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食,记录饮食量饮食正常,无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项:
- 患者在尿量超过300ml时,进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况,特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔,保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时,提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议:
- 患者情绪稳定,与家属关系融洽
- 患者病情稳定,生命体征正常
- 建议患者配合康复护理,积极参与康复训练
5. 护理总结:
根据以上记录,患者在本次护理过程中,得到了专业细致的护理,疾病得到了有效控制。
护理团队将继续努力,提供优质的护理服务。
备注:若患者病情发生变化或需要特殊照顾,请及时通知负责医护人员。
在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。
以上是护理记录单的模板,根据实际需求进行填写。
希望本模板能够帮助您规范书写护理记录,并确保护理工作的准确性和连续性。
《护理记录单》样式及填写说明【范本模板】
![《护理记录单》样式及填写说明【范本模板】](https://img.taocdn.com/s3/m/1ccb32eecc1755270622081a.png)
护理记录单第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明一、适用范围(一)病重、病危患者。
(二)病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容(一)意识。
根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态.(二)体温。
单位为℃,直接在“体温"栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(三)脉搏.单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(四)呼吸.单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(五)血压。
单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(六)血氧饱和度.根据实际填写数值.(七)吸氧.单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。
(八)出入量。
1.入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。
(九)皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。
(十)管路护理.根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。
(十一)病情观察及措施.简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施.四、书写护理记录相关的注意事项(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。
护理记录单填写规2016.1.1
![护理记录单填写规2016.1.1](https://img.taocdn.com/s3/m/3cc987c3b14e852458fb5736.png)
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化,手术
当天每班要有术后护理情况的记录,术后3天每天 至少记一次(如外科手术病人书写到排气;妇产 科写到排便为止)。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
Q4h测生命征、持续心电监护,保持呼吸道通畅,持续上氧, Q2h翻
身,雾化Qd等),8、医嘱要求观察内容,9、 术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范:“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范:“1、经会诊后以**(诊断)转入 我科治疗,2、神志,3、按内科常规护理, 一级护理,4、护理要点5、医嘱要求观察内 容,6、 健康宣教已作。7、中医内容。(转
入记录要另新增一页,便于诊断的书写)
六、外出记录
书写规范:“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范:“返回病房,未诉何不适。 (有病情变化应记录)”。
八、输血记录
1、(开始输入时记录)“遵医嘱输注*型 (血型)血**(血液名称),量**ml,每分钟15滴, 血液输上无不良反应,宣教已作。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写; • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质 等。 • 每班应有交班小结; • 病情需要的每班小结出入量,大夜班护士 每24小时总结一次(7Am),并记录在体温 单的相应栏内。
• 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录, 必须经本院合法执业护理人员审核后签名。
入院首次护理记录单范文
![入院首次护理记录单范文](https://img.taocdn.com/s3/m/93b205bb7d1cfad6195f312b3169a4517723e5f9.png)
入院首次护理记录单范文患者姓名:XXX性别:XX年龄:XX岁住院号:XXXXXX入院时间:XXX年XX月XX日入院科室:XX科室床号:X号主治医生:XX医生主要诊断:XXXXX一、入院前情况:患者因X月X日出现XX症状,于X月X日来我院就诊。
经详细询问和检查,确诊为XXXXXXXX。
患者入院前病情较轻,无过敏史,无手术史,无重大疾病史,无特殊饮食需求。
精神状态良好,食欲正常,排尿排便正常。
二、入院后护理观察及处理:1. 体温:患者入院测得体温XX℃,xxx部位皮肤温度XX℃,生命体征平稳,未见明显异常。
2. 血压:患者入院测得血压XX/XXmmHg,心率XX次/分,未见明显异常。
随时监测血压,如有异常及时报告医生。
3.呼吸:患者呼吸平稳有力,呼吸频率XX次/分,无异常呼吸音及呼吸困难。
4.心率:患者心率规则,未见异常心音及心律失常。
5.头颈部:患者头颈部皮肤完整无损伤,头颅无肿胀变形,无头痛头晕症状,无明显意识障碍。
6.胸部:患者胸廓对称,胸壁无压痛,无胸痛胸闷,呼吸音清晰,未见明显异常。
7.腹部:患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。
饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。
8.四肢状况:患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等,四肢温暖,无水肿,肢体活动自如,未见异常。
9.尿量:患者入院后自行排尿,尿量正常,尿液无异常颜色及恶臭。
10.患者情绪稳定,对治疗态度积极,遵医嘱,无不适症状。
三、护理措施及意见:1.皮肤护理:注意定时翻身、清洁护理,避免压疮,保持皮肤清洁干燥。
2.安全护理:患者起床活动注意助摆好,防止跌倒,使用床栏,避免走动。
3.饮食护理:按医嘱配餐,注意面食多食用清淡易消化的食物,避免辛辣刺激性食物。
4.睡眠护理:确保环境安静,保证患者睡眠质量,定时记录患者的睡眠情况。
5.情绪护理:与患者交谈,给予心理安慰,关注患者的情绪变化。
6.导管护理:注意观察导管位置,保持导管通畅,经常更换导管固定带,避免感染。
一般护理记录单范文
![一般护理记录单范文](https://img.taocdn.com/s3/m/a22642a2162ded630b1c59eef8c75fbfc67d947a.png)
一般护理记录单范文
护理记录单。
患者姓名,XXX 年龄,XX岁床号,XXX 科别,XXX。
护理日期,XXXX年XX月XX日。
一、生命体征观察:
1. 体温,XX℃脉搏,XX次/分呼吸,XX次/分血压,XX/XXmmHg。
2. 意识状态,清醒/嗜睡/昏迷瞳孔,等大/不等大瞳孔对光反射,灵敏/迟钝。
3. 其他,XXXX。
二、一般情况:
1. 饮食,正常饮食/流质饮食/禁食饮食量,XXXX 饮食习惯,XXXX。
2. 排泄,大便/小便情况,正常/异常其他,XXXX。
3. 体位,自主/卧床/半卧/坐位活动,自主/卧床活动/辅助活动。
4. 皮肤,完整/有损伤情况,XXXX。
5. 其他,XXXX。
三、护理措施:
1. 个人卫生,口腔护理/体表清洁/洗澡/更换衣物情况,XXXX。
2. 护理用品,XXXX 使用情况,XXXX。
3. 导管护理,留置导管/拔管情况,XXXX。
4. 伤口护理,伤口清洁/更换敷料情况,XXXX。
5. 其他,XXXX。
四、特殊护理观察:
1. 疼痛观察,疼痛部位,XXXX 疼痛程度,XXXX 缓解措施,XXXX。
2. 情绪观察,情绪状态,XXXX 情绪表现,XXXX。
3. 其他,XXXX。
五、交班记录:
1. 交接事项,XXXX。
2. 注意事项,XXXX。
3. 其他,XXXX。
六、护理记录员,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。
(以上内容属实,如有不实,由记录员承担责任)。
护理记录单书写范例
![护理记录单书写范例](https://img.taocdn.com/s3/m/8cdd46f04a7302768f99392d.png)
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1—11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36。
8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。
2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11。
1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称.1、样例19—20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。
言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。
心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。
自诉:“心慌、胸闷。
"长嘱输液已结束,于3L/min 吸氧中.遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。
2、样例21—11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。
1、样例:患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36。
护理巡视记录单(2016)【范本模板】
![护理巡视记录单(2016)【范本模板】](https://img.taocdn.com/s3/m/828d546bd4d8d15abf234e7f.png)
科室:病室:2016年护理部制订时情况,必要时注明“见护理记录单”,病人不在病房的以“×"表示.2、对需要翻身的病人做好翻身记录:如“左△、右△、平、半”。
1、每间病房每日使用一张护理巡视记录单,一级护理患者每1小时巡视记录一次,二级护理患者每2小时巡视记录1次,三级护理患者每3小时巡视记录一次,时间具体到分钟。
2、凡同一病房有一个一级护理患者时,护士进入病房后要顺便巡视所有患者,并在巡视记录单上记录。
无异常以“√"表示,有异常时在相应床号栏内注明“见护理记录单"并在护理记录单中如实记录当时情况,病人不在病房的以“×”表示。
巡视者签全名。
3、护理巡视内容包括病情观察、输液情况、病房管理、患者安全等情况.4、护理巡视记录单每日由主班护士负责将前一天的巡视单全部收回,并更换新的巡视记录单.护士长每天检查有无漏记或补记现象,并访谈患者了解护理巡视是否及时到位。
5、使用后的护理巡视记录单由护士长保存一个月.科室:病室:2016年护理部制订时情况,必要时注明“见护理记录单”,病人不在病房的以“×”表示.2、对需要翻身的病人做好翻身记录:如“左△、右△、平、半”。
1、每间病房每日使用一张护理巡视记录单,一级护理患者每1小时巡视记录一次,二级护理患者每2小时巡视记录1次,三级护理患者每3小时巡视记录一次,时间具体到分钟。
2、凡同一病房有一个一级护理患者时,护士进入病房后要顺便巡视所有患者,并在巡视记录单上记录.无异常以“√"表示,有异常时在相应床号栏内注明“见护理记录单”并在护理记录单中如实记录当时情况,病人不在病房的以“×”表示.巡视者签全名.3、护理巡视内容包括病情观察、输液情况、病房管理、患者安全等情况。
4、护理巡视记录单每日由主班护士负责将前一天的巡视单全部收回,并更换新的巡视记录单。
护士长每天检查有无漏记或补记现象,并访谈患者了解护理巡视是否及时到位.5、使用后的护理巡视记录单由护士长保存一个月。
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• 如出现药物过敏迟发反应,就按照药物过 敏反应处理,在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果(+),及时告知医生进行 脱敏疗法,如果医生不进行脱敏治疗,那 护理就在护理记录描述即可,不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录:
书写规范:1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00)、3、
入 院方式(步入、抬入、平车、轮椅推入病房)、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等),5、专科内容或面容(急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等,儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述),6、按*科常规护理,一级护理,7、护理要点(Q4h测生 命征、持续心电监护,保持呼吸道通畅,持续上氧(上氧需记 录氧流量), Q2h翻身,雾化Qd等)、8、医嘱要求观察内容, 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化,手术
当天每班要有术后护理情况的记录,术后3天每天 至少记一次(如外科手术病人书写到排气;妇产 科写到排便为止)。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范:生命体征(T、P、R、BP),
液体(5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
体温:统一入院记录时将腋下删掉,普通的不用 特殊标示,如儿科有肛温或其它特殊的就标示。
药物过敏试验
药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱 单开出医嘱,护士将皮试结果填写在该医 嘱后的括弧内,阳性以红色“十”表示,阴性 以蓝色“-”表示,签具体执行时间。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写; • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质 等。 • 每班应有交班小结; • 病情需要的每班小结出入量,大夜班护士 每24小时总结一次(7Am),并记录在体温 单的相应栏内。
Q4h测生命征、持续心电监护,保持呼吸道通畅,持续上氧, Q2h翻
身,雾化Qd等),8、医嘱要求观察内容,9、 术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范:“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范:“1、经会诊后以**(诊断)转入 我科治疗,2、神志,3、按内科常规护理, 一级护理,4、护理要点5、医嘱要求观察内 容,6、 健康宣教已作。7、中医内容。(转
观察要点”。
2、入院时血压高或其它病情时需观察,观察后的记录应另起 一行,观察时间30min-1小时内。如Q4h测血压护理记录描述: 统一:Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理,应记录:“**病情,报告值班医生后, 遵医嘱继续观察**情况”。
4、生命征(T、 P、R、BP)有异常:记录规范:报告值班医 生,遵医嘱**处理,请观察**变化。(生命征数字直接填在表 格内,无需再病情栏再记录)
签名:
二、 术前护理记录
书写规范:
1、遵医嘱定于明日(或急诊) 2、 在**(麻醉方式)麻醉下行** (手术名称)手术, 3、术前准备就绪,4、术前指导已 作。
三、术后护理记录
书写规范:“1、患者于**时(手术时间与麻醉 单上入室时间相吻合)2、在**(麻醉方式)麻醉下、3、 行**手术(手术名称),4、于**时返回病房, 5、伤口敷料及引流管等情况,6、麻 醉消失情况,7、护理要点(按全麻术后护理、
入记录要另新增一页,便于诊断的书写)
六、外出记录
书写规范:“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范:“返回病房,未诉何不适。 (有病情变化应记录)”。
八、输血记录
1、(开始输入时记录)“遵医嘱输注*型 (血型)血**(血液名称),量**ml,每分钟15滴, 血液输上无不良反应,宣教已作。
5、医嘱下病重或病危,护理记录描述时不用加双引号。 (复查后直接将结果记录在表格内,不用再在病情栏内记录)
十、危急值护理记录
书写规范:“接检验科电话,血清钾为6.0mmol/L, 即报告值班医生,遵医嘱给与**处理,请继续观 察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录 如:停保留导尿、停上氧、
2、(15分钟后记录一次)输血途中无不 良反应,调整滴速每分钟40-60滴。
3、(血液输完记录一次)**血(血液名称)输 完无不良反应。(有反应及时记录)”。
4、输完一袋血,输另一袋血应要有记录, 不能不记录或统一用前一袋的输血记录。
九、发生病情变化时记录
1、“**病情,报告值班医生,遵医嘱给予**处理,护理措施、
例:一般护理记录
入院护理记录 孕妇,25岁,因“停经40+1周,要求终止妊娠”于09:02分入院, 神清,步入病房,测胎心音128-142次/分,无宫缩,阴查:宫颈软,宫 颈管未消失,宫口未开,头先露、位置-5,胎膜未破。入院后待完善相 关检查,按产科常规护理,II级护理,左侧卧位,遵医嘱给予间断吸氧, 暂禁饮食,勤听胎心音并自数胎动,观产程进展情况。 起居护理:夜卧早起,调养为主,避风邪。室内光线,应充足明亮, 光线柔和不刺眼。 饮食护理:暂禁饮食。 情志护理:保持精神愉快,心情舒畅、气机条达,气血调和,脏腑 气血功能旺盛,促使疾病早愈。 用药护理:
停心电监护等。
十二、出院记录
书写规范:遵医嘱办理出院,出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
需按要求评分,家属签字。
医嘱要求观察的内容:
1、有监测生命征的病人,每日记录一次医嘱要求 观察的内容(责班记录)。有病情变化随时记录。
2、一般病人无需测生命征的,每周管床护士3-7 天记录1次医嘱要求观察的内容,有病情变化及时 记录。