2020广州市职工生育保险待遇申请表
企业职工生育保险待遇申请表
单 位 名 广州市汉鸿实业发展有限公司 称： 身份证 号 码 生育计划 证 号 码 生 育 (流产) 时 间 产假(天) 生 津 育 3个月内流产产假(天) 贴 3~7个月内流产产假(天) 晚婚晚育产假(天) 医疗费用 合计拨付 金 额 发票单据(张) 万 仟 佰 拾 单位代码 名
4 4 5 3 2 1 1 9 8 4 0 8 0 5 0 6 2 8 姓
独生子女 证 号 码 有关证明 件 数 领取金额(元) 领取金额(元) 领取金额(元) 领取金额(元) 领取金额(元) 元 角 分正 联 系 电 话
经查该同志已参加职工生育保险， 本企业上年度月人均缴纳工资 元。 所在企业 意见 （公章） 企业领导： 社 保 工 伤 科 审 核 意 见 经办人： 社保公司业务四科经办 年 月 日
社 保 机 构 意 见
说明:1、本表一式三份：企业、财务、存档各一
广州市职工生育待遇申请表
广州市职工生育待遇申请审核表
填报单位（盖章）单位编号：
单位负责人：填报人：电话：填报时间：20 年月日温馨提示：
1、若产妇死亡或婴儿死亡，请在“特殊情况申报”栏填列“产妇死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”或“婴儿死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX
日”，否则请填“无”；
2、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容进行填列：正常产、剖腹产、Ⅲ度会阴破裂难产、吸引产、钳产、臀位引产、流产、
满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活、实施计划生育手术。
申领“男配偶看护假期工资”待遇可不填此项。
3、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数
核发。
若申领“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”待遇，单位必须在填报单位处加盖公章。
广州市职工生育保险待遇申请表(2020年最新版)
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料 或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将 本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承 诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已 办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
核验方式 （对 结婚证
□系统核验 □系统核验
□书面承诺 □核验原件
□核验原件
于有多种核验方式的 资料，请进行勾选）
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医 疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
申领生育保险待遇审核表(以广州为例子)
申领生育保险待遇审核表(以广州为例子) 满足生育保险申领条件的女职工可向省社保局医疗保险部申请领取生育保险待遇：(一)已参加省直单位生育保险并按时缴纳生育保险费;(二)符合计划生育政策，属于计划内怀孕。
下面是为您整理的申领生育保...
满足生育保险申领条件的女职工可向省社保局医疗保险部申请领取生育保险待遇：(一)已参加省直单位生育保险并按时缴纳生育保险费;(二)符合计划生育政策，属于计划内怀孕。
下面是为您整理的申领生育保险待遇审核表(以广州为例子) .。
广州市职工生育保险待遇申请表-2020年-黄浦区分中心
广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
以上表应该仅为广州市黄埔区分中心的格式，网上下载的有所不同，是根据现场工作人员给的表对应进行修改的。
如有区别与本人无关。
本表仅供参考，请以官方提供为准。
可先填红色圈部分，去到再勾选内容不迟。
各分中心地址
下面为官网下载的最新表格，可能适用与其他区，未经验证。
广州市职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表温馨提示：此处应删除，因为没有任何内容。
申请人签名：日期：XXX2018年5月15日个人承诺以上内容填写真实，如发生与上述承诺不符问题，本人将承担由此引起的全部经济和法律责任。
本人同意授权广州市社会保险经办机构向税务部门获取本人的工资薪金所得个人所得税申报、缴纳情况。
单位经办人：XXX申请日期：2018年5月20日广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）XXX 单位编号：********个人基本信息：姓名：XXX*性别：女个人社保编号：10********身份证号：*******************个人申报信息：是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用：√是□否是否本市户籍：√是□否生育：生产日期：2018年5月1日产方式：√顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）□吸引产、钳产、臀位牵引产分娩婴儿个数：2流产：流产日期：年月日因何情形而申领生育保险待遇：施行计划生育手术：手术日期：年月日取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管□实施输精管□实施输卵管或者实施输精管复通本人承诺以上内容填写真实，如发生与上述承诺不符问题，本人将承担由此引起的全部经济和法律责任。
本人同意授权广州市社会保险经办机构向税务部门获取本人的工资薪金所得个人所得税申报、缴纳情况。
申请人签名：XXX 日期：2018年5月15日温馨提示：请根据实际情况填写“因何情形而申领生育保险待遇”，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：XXX 申请日期：2018年5月20日申领生育保险待遇的条件是根据怀孕时间的长短而定。
怀孕2个月以下的流产、怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下的流产、怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下的流产以及怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活，均可申领生育保险待遇。
申领生育保险待遇的原因有很多种，如施行计划生育手术、取出或放置宫内节育器、实施输卵管、实施输精管、实施输卵管或者实施输精管复通等。
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表广州市职工生育保险待遇申请表（以下简称保险申请表）是广州市职工生育保险实施细则（以下简称实施细则）的组成部分，对实施细则有具体的规定和要求，并由于区域法规、政策、技术标准的变化而发挥作用。
二、主要内容1、请解释权：保险申请表的最终解释权归有关部门所有，申请表内容及要求根据法律、法规、政策和实施细则的变化不时发生变化，申请人应按照当前的有效要求和条款进行填写。
2、请者资格：申请人必须是广州市职工，并在本单位工作满一年或者满半年，并享有相应的福利待遇，满足相关生育保险条件。
3、请材料：申请人需提交本人有效证件（如身份证、社会保障卡、机构代码、住房证明等）、本单位相关福利材料（如社保申请表、工资流水单等）。
4、审核程序：申请材料齐全后，由本单位人事部门进行审核，确认资料和申请保险条件无误后，由相关工会组织向社会保险管理部门提出保险申请，并完成后续的保险登记、完善保险义务和证明报告等工作。
5、核结果：申请材料通过审核后，有关部门将以书面形式通知本单位，申请人可以根据审核结果，及时享受相应的保险待遇。
三、体要求1、保险申请表必须由申请人本人制填报，不得使用他人代填；2、保险申请表填报格式必须符合有关规定，不得在表内自行增减或变动字段；3、请材料完整、真实有效，且必须提供身份证明文件；4、请人负责检查自己提交的材料，并根据审核有关中心的意见，正确填写各项内容，若有疑问，可以拨打热线电话；5、保险申请表及申请材料一经录入且审核通过，不得要求变更。
四、意事项1、州市职工在符合具体条件的情况下，可以申请生育保险待遇，但是需要注意的是，申请人在填写申请表和提交材料时，要严格遵守相关法律法规和实施细则；2、请人需提交本人有效证件，以维护自身利益，并负责保管个人身份证件和保险材料；3、于有急事情需要尽快处理的申请人，可以向社会保险管理部门提出申请，若符合条件的话，可以办理加急手续；4、州市职工生育保险待遇申请表中的要求，申请者应当严格按照有关规定填写，一但提交就不能再更改；5、请人需要注意定期查询申请时间，并及时参加相关审核考核。
广州市职工生育保险待遇申请表【模板】
医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未
满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待
遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承
诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销
等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
□系统核验 □书面承诺 □核验原件
核验方式 （对
于有多种核验方式的
结婚证
□系统核验 □核验原件
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确
认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经 办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合规定，
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表
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广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：单位编号：
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡
的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41
号）第三十六
条规定的情形。
单位经办人：经办人联系电话：申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡
的，需在生产日
期后注明死亡时间。
如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应
在相应日期后
注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41
号）第三十六
条规定的情形。
单位经办人：XXX 经办人联系电话：138XXXXXXXX 申请日期：XX年XX月XX日。
广州市职工生育保险待遇申请表范文.范文.docx
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）单位编号：
温馨提示：
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：刘**申请日期：2018年7月1日。
广东省生育保险待遇申请表
（请正反双面打印）
姓名
证件
类型
有效身份证件号码或社保卡号码
经办人
姓名
单位社保编号
联系电话
（可多填）
未就业配偶信息
姓名
身份证号码
申请项目信息
□
生育保险医疗费用
□产前检查
发票总金额（元）：
□生育情况
□顺产□难产
胎儿数个
分娩时间：
年月日
发票总金额（元）：
□终止妊娠
（含宫外孕终止妊娠）
□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天
1.本人本孕次（ 年 月 日分娩/施行计生手术）符合国家计划生育政策。
2.未容：
本人签名：本人联系电话：填表日期：
□（单位申请时填写）本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：
□怀孕4个月以上7个月以下
□满7个月
终止妊娠时间：
年月日
发票总金额（元）：
□计生手术
情况
□流产时孕 月
（ 注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。）
□取环□放环
□输卵管结扎或复通
□输精管结扎或复通
施行计划
生育手术
时间：
年月日
发票总金额（元）：
□
生育津贴
分娩或施行计划生育手术时间： 年 月 日
备注：1.有雇工的个体工商户如没有单位印章的，可由经营者签名加盖指模替代。
2.本表由单位或个人填写。
3.如仅申请生育津贴，需填写“生育保险医疗费用”中有关情况（发票总金额一栏无需填写）。
2020年广州市生育津贴申请表
单位名称：单位编号：
个人基本信息
姓名
个人社保编号
性别
身份证号
个人申报信息
是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用
□是□否
因何情形而申领
生育保险待遇
生育：生产日期年月日
□顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）
□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（分娩婴儿个数）
流产：流产日期年月日
□未领取产假工资□已领取产假工资
（以下为个人填写部分）
本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。
本人签名：
日期：年月日
（以下为用人单位填写部分）
我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。
（单位公章）
日期：年月日
□怀孕2个月以下流产
□怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产
□怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产
□怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活
施行计划生育手术：手术日期年月日
□取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管结扎□实施输精管结扎□实施输卵管或者实施输精管复通
产假Байду номын сангаас资领取情况
（丧失单位依托人员填写）
温馨提示：
1.“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日
期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后
注明婚姻状况。
2.“丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）第三十六
条规定的情形。
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
广州市职工生育保险医疗待遇申请表
单位确认（盖章）：填表日期：
注：
1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2.生育医疗待遇原则上支付至参保人现所在单位，如遇单位账户冻结、单位无对公账户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。
申请对单位支付的，支付到参保人原参保单位的社保账户。
申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
广州市职工生育保险就医确认申请表格版
广州市员工生育保险就医确认申请表〔请正反双面打印〕参保人姓名XXX个人电脑号XXXXXX男员工未就业男员工未就业配偶配偶姓名身份证号码〔不属未就业配偶〔不属未就业配偶的无的无需填写〕需填写〕单位社保号XXXXXX单位经办人XXX 经办人XXXXXXXXXX联系计奏效力证XXXXXX预产期xx年xx月办理时孕周XX周编号xx日申请选定医院产检选定XXXXXXXXX 临盆选定XXXXXXXXX医院医院人流(引产)人流〔引产〕□门诊□住院选定医院就医异地计生异地医院选定医院地点单位/ 个人建议赞同申报，本单位/个人赞同受权广州市医保经办机构经过信息共享方式查问本单位/个人与办理生育业务有关的信息，承诺所供给资料与信息均真切完好合法，切合办理业务条件，如假造资料或以任何方式欺骗生育保险待遇的，本单位/个人愿意担当全部结果；赞同广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和归入信誉管理系统，并就本次办理业务的其余承诺内容陈说以下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX自己署名：温馨提示：反欺骗法律提示：以虚假劳动关系、假造证明资料或许其余手段欺骗社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追查刑事责任。
单位名称〔盖印〕：XXXXXXXXX 填表日期：xx年xx月xx日2.填报须知3. 1.切合方案生育规定的资料，如没法经过信息共享查问且未带计生证的，在“单位/个人建议〞4.栏承诺以下：自己承诺本孕次切合国家方案生育政策。
5.男员工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人建议〞栏承诺以下〔须夫妇两方署名〕：．．．．．．．自己承诺在享受广州市生育保险医疗待遇时期，未在户籍所在地参加城乡居民根本医疗保险〔含城镇居民根本医疗保险或新式乡村合作医疗〕，且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员经过医保信息系统查问参保状况，无需供给。
此栏由医保经办机构填写核验方式切合方案生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件〔关于有多种核验成婚证□系统核验□核验原件方式的资料，请进男员工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民根本医疗保险〔含城镇居民根本医行勾选〕疗保险或新式乡村合作医疗〕的资料□系统核验□书面承诺确认回执编号经办部门办理人盖印办理时间注：1．此表由参保人填写〔选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份〕，经参保单位确认。
广州市最新职工生育保险待遇申请表
广州市最新职工生育保险待遇申请表广州市最新职工生育保险待遇申请表为了保障广州市职工在生育期间的权益，广州市政府推出了新的生育保险政策。
根据政策规定，广州市的职工在生育期间可以申请生育保险待遇。
本文将详细介绍广州市最新职工生育保险待遇申请表的填写方法。
一、确定文章类型本文属于说明文，旨在向广州市的职工介绍如何填写最新的生育保险待遇申请表。
二、了解关键信息根据广州市政府发布的最新政策，以下是关于广州市职工生育保险待遇申请表的关键信息：1、申请表适用范围：适用于广州市的职工申请生育保险待遇。
2、申请表填写人：广州市的职工。
3、申请表填写目的：为了申请生育保险待遇，保障职工在生育期间的权益。
4、申请表内容：包括个人基本信息、生育情况、工作信息和附加材料等。
5、申请表填写要求：填写准确、清晰，不得有虚假内容。
三、编写内容在了解关键信息后，我们可以开始编写申请表的内容。
以下是申请表的大纲：1、个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。
2、生育情况：包括预产期、实际生育日期、生育方式等。
3、工作信息：包括所在单位、职位、工资待遇、社保缴纳情况等。
4、附加材料：需要提交的相关材料，例如身份证复印件、社保卡复印件、产前检查报告等。
四、加入资料在完成申请表的各项信息后，需要加入必要的附加材料。
根据政策要求，需要提交以下附加材料：1、身份证复印件：用于证明申请人的身份。
2、社保卡复印件：用于证明申请人已在广州市参加社保。
3、产前检查报告：用于证明申请人在生育前已经进行过产前检查。
五、审校与修改在完成申请表的各项信息和附加材料后，需要进行审校和修改，确保信息的准确性和完整性。
具体修改内容包括：1、检查个人基本信息是否填写完整、准确。
2、确认生育情况是否填写清楚，包括预产期、实际生育日期、生育方式等。
3、检查工作信息是否填写准确，包括所在单位、职位、工资待遇、社保缴纳情况等。
4、确认附加材料是否齐全，包括身份证复印件、社保卡复印件、产前检查报告等。
职工生育保险待遇申请表
填表日期：
未就业配偶信息与承诺内容（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号码
本人及配偶承诺，女方在本市及市外未就业，且未参加职工基本医疗保险或者城乡居 民基本医疗保险并享受相关待遇。
参保人员及未就业配偶签名：
1.本人本孕次符合国家生育政策。 2.本次申请生育保险待遇为：
□报销生育医疗费（原则上拨付社保卡金融账户，个人原因可将报销款项拨付至
指定账户）。
○因个人原因，需拨付本人广州开户的指定账户。
账号：
所属银行：
□申请生育津贴。单位账户信息如下：
开户名：
账号：
开户行名称：
4.其他需承诺内容：
温馨提示：1.根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他医疗保障待遇 的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
2.用人单位通过经办人个人网办账户申办生育津贴的，视同已授权经办人查阅、打印资料，并查 看办理进度。
3.用人单位网上申请生育津贴的，可通过穗好办 App，输入参保人员身份证号码与受理号后查询 办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保人员身份证号码与受理号，切勿泄露。
参保人员本人签名：
申请津贴单位盖章：
广州市职工生育保险待遇申请表
参保人员基本信息（必填）
姓名 经办人姓名
身份证号码 生育或手术时间
联系 电话
参保人员与用人单位意见（必填）
本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式 查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务 条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医 疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告 知内容陈述如下：
广州市职工保险待遇申请表
广州市职工保险待遇申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
手机号码：
工作单位：
职务：
工作时间：
申请保险待遇项目：
1. 医疗保险待遇申请
- 疾病名称：
- 就诊医院：
- 就诊时间：
- 医疗费用明细：
- 诊断费：
- 检查费：
- 手术费：
- 药品费：
- 其他费用：
- 报销金额：
2. 养老保险待遇申请
- 退休日期：
- 退休工资：
- 养老金申领时间： - 养老金申领金额：3. 失业保险待遇申请
- 失业日期：
- 失业登记时间：
- 失业金申领时间： - 失业金申领金额：4. 工伤保险待遇申请
- 工伤发生日期：
- 事故地点：
- 事故经过：
- 工伤赔偿申请时间： - 工伤赔偿金额：
5. 生育保险待遇申请
- 生育日期：
- 生育登记时间：
- 生育津贴申领时间：
- 生育津贴申领金额：
其他申请事项：
1. 其他保险待遇申请：
- 申请项目：
- 申请内容：
2. 补充材料：
- 相关证明材料：
- 其他补充材料：
申请人声明：
本人承诺所填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请项目
生育保险医疗待遇（产检和分娩已在医疗机构记账的不需勾选） 生育津贴
发放方式（涂 改无效）
生育医疗费用申请拨付本人社保卡金融账户，津贴拨付如下账 户；
根据申请项目，拨付如下账户。
签名确认账户 信息：
拨付账户信息（体支行）
开户名
银行行号（异地 银行账户填写）
单位/个人意见（必填）
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
核验方式 （对 结婚证
□系统核验 □系统核验
□书面承诺 □核验原件
□核验原件
于有多种核验方式的 资料，请进行勾选）
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医 疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
受理人员签名：
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与
办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料
或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将
本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承 诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已 办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
时间：
对于经审核按 定额支付的， 填写此栏
经审核，按 级医疗机构 审核人员签名：
待遇类型定额支付
温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，
属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
元。
3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申请就 医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未 满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待 遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：
人员身份
生育或计 生情况
参保职工 未就业配偶 退休或失业人员
享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工
本地产检与分娩/计生
本地产检和异地分娩/计生
异地产检与分娩/计生
本地实施计生手术
异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称
其他 情况
分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊就医； 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，未办理就医凭证，或未按规定就医；
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确 认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需 经办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合规定， 并已由个人垫付的生育医疗费用，可拨付到参保人社保卡金融账户，通过社保卡发卡银行开通后，可 以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。
广州市职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编号
分娩或实施计生手术时间
经办人姓名
单位社保编号
联系电话（可多填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号码
参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）