压疮分期与评估
压疮的分期及各期
三 压疮各期护理要点及敷料选用
2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 （1）完好皮肤局部出现不能变白的发红征
象，通常位于骨性突出部位。肤色暗黑者 可能无法观察到皮肤变白；其颜色与周围 部位无异。进一步描述该部位与周围组织 相比，可出现疼痛、变硬、变软、发热或 变冷等现象。而肤色暗黑的患者很难发现I 期病变。可以预示“高风险”患者（风险 的预示信号）。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
1、可疑的深部组织损伤 ： （1） 皮肤评估时：褐色的完好皮肤上出现
紫色或深紫色区，或出现因深层软组织受 压和（或）剪切力导致的血泡。出现该征 象之前，该部位与周围组织相比，可表现 为疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷 等征象。变白反应、局部疼痛、局部过热， 水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹 象。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
（2）处理原则：防止水泡破裂、保护创面、 预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止 破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌 注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用 无菌敷料包扎。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
4、Ⅲ期（Stage Ⅲ）：浅度溃疡期 全层皮肤丧失。可见皮下脂肪，但是未暴露骨骼、
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保 护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵ 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱 布或封闭敷料覆盖。
处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促 进肉芽组织的生长
（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3% 过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏 感试验。
3．营养管理
营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压 疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压 疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患 者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋 白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热 量以分解蛋白，补充多种维生素。
压疮的分期与护理
• 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理 • Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用： • （1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤 口上（24-48h可使痂皮软化）。 • （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝 胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性 敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已 经存有感染的伤口）。 • （3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促 进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择 藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖
2）
2）
6.摩擦力和剪力
不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。 移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 在移动时，可将自己完全抬起，总是 约束带等设备上出现一些的滑动。大 能在床上或椅上维持良好的姿势。 多数时候，能在床或椅子上维持相当 好的姿势，但偶尔会滑下来
Braden Scale评分简表
2）
2） 2.潮湿 皮肤暴露在潮 湿 环境中的程度 3.活动度 身体活动的程度
很少潮湿 皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可 时常行走 每天至少走出病室两次， 醒着时至少每两小时会在 房内走动 未受限 能凭自己的能力时常改变 体位及做大幅度的体位调 整 非常好 每顿正餐都吃掉大半，从 不拒绝用餐，在两餐间， 偶尔还吃点心，不需要营 养补充品，通常食用四份 或以上的蛋白质（肉或 豆、奶制品）
• 2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料 选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。 处理原则：解除局部受压 ，改善局部血运 ，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进 展）
• 3、Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期（处理 原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感 染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促 进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器 抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷 料包扎）
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指因长时间的持续压迫导致皮肤和组织损伤的一种常见的医院获得性损伤。
为了及时发现和评估压疮的程度和严重程度，制定了压疮评估标准。
本文将详细介绍压疮评估标准的内容和要求。
1. 压疮评估标准的目的压疮评估标准的目的是为了帮助医护人员准确评估和记录患者的压疮情况，及时采取相应的预防和治疗措施，以减少压疮的发生和恶化，提高患者的生活质量。
2. 压疮评估标准的内容（1）皮肤完整性评估：评估患者的皮肤是否完整，是否存在红肿、破损、溃疡等症状。
（2）疼痛评估：评估患者是否存在疼痛感觉，疼痛程度如何，疼痛是否影响日常生活。
（3）压疮分期评估：根据艾格尔压疮分期标准，评估患者的压疮分期，包括一期、二期、三期和四期。
（4）压疮面积评估：评估患者压疮的面积大小，可以使用压疮测量工具进行测量。
（5）压疮深度评估：评估患者压疮的深度，包括表浅压疮、深部组织损伤和深部压疮感染等。
（6）压疮感染评估：评估患者压疮是否感染，包括红肿、渗液、发热等症状。
（7）压疮愈合评估：评估患者压疮的愈合情况，包括愈合速度、愈合程度等。
3. 压疮评估标准的要求（1）评估时机：对于住院患者，应在入院时进行初次评估，并在每天进行例行评估。
对于长期卧床患者，应每天进行多次评估。
（2）评估工具：可以使用专门的压疮评估工具，如布拉德恩压疮评估工具、尼顿压疮评估工具等，也可以根据实际情况自行设计评估表格。
（3）评估记录：评估结果应详细记录在患者的病历中，包括评估时间、评估内容、评估结果等。
（4）评估交流：评估结果应及时与医疗团队和患者本人进行交流，以便制定相应的治疗和护理计划。
4. 压疮评估标准的应用（1）预防措施：根据评估结果，制定相应的预防措施，如定期翻身、保持皮肤清洁、使用合适的床垫等。
（2）治疗计划：根据评估结果，制定相应的治疗计划，如局部清创、使用敷料、应用抗菌药物等。
（3）护理指导：根据评估结果，向患者和家属提供相关的护理指导，如正确的翻身技巧、皮肤护理方法等。
压疮的分期及各期护理完整版
压疮的分期及各期护理 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】压疮的分期及各期护理一、什么是压疮? 定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、NPUAP2007压疮分期1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期6、不明确分期Unstageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。
处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
压疮的分期
藻酸盐敷料
片状/填充条
康惠尔清创 胶
压疮的分期
第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、 肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。 可能有潜行深度或坑道。
第四期
区分筋膜 与腐肉
第四期压疮伤口护理产品选用
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
银离子抗菌 敷料
有粘胶/无粘胶
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期：
表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润， 程粉红状，没有黄色腐肉。
也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血 泡）。
此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损 不等于压疮，只能算压疮形成条件之一。
失禁皮损不列入二期。
第二期
第二期压疮伤口护理产品选用
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损
伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创创缘 皮Βιβλιοθήκη 浸渍压疮护理减压。
选用合适的伤口护理产品。（没有最好的， 只用最合适的）。
护理会诊
专科护理小 组
管床责任护 士
病房护理组 长
团队合作
护理会诊单书写
护理会诊单书写
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理 用品。
护理会诊单书写
简单简单
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
用品
护理会诊单书写
创面大小、 分期、主 要护理措 施描述清
楚。
有效提供 伤口现状
资料
护理会诊单书写
有效提供 伤口现状 资料，预 知可能需 要的护理
压疮评估标准
1. 压疮评估标准
感觉
完全丧失
1分
严重丧失
2分
轻度丧失
3分
未受损害
4分
潮湿
持续潮湿
1分
潮湿
2分
有时潮湿
3分
很少潮湿
4分
活动力
限制卧床
1分
可以坐椅子
2分
偶尔行走
3分
经常行走
4分
移动力
无法移动
1分
严重受限
2分
轻度受限
3分
未受限
4分
营养
非常差
1分
不足
2分
足够3分Biblioteka 非常好4分摩擦力和剪切力
有
1分
有潜在危险
部皮肤的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整
I级
皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于
骨凸处
II级
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或
破损的血疱
III级
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂和皮下
隧道
IV级
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧
道
不能分级
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮
3、压疮护理措施：
保持床单位和衣服整洁、干燥、舒适、无皱褶，污染后及时更换 使用气垫床 定时变换体位 加强营养 保持皮肤清洁、干燥 使用压疮贴 告知病人及家属相关注意事项 骨突处使用减压设备 做好交接班
2分
无明显问题
3分
注：1.评估时间：入院（转入）时：评分15-18分为轻度危险、13-14分为中度危险、≤12分为高度危险，提示病人有发上压疮的危险，采取预防措施并每三天评估一次，直至危险解除，≤12分时，24小时内上报护理部；
压疮的分类、测量、评估与记录
精选ppt
1
压疮的定义
❖ 皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪 切力及或摩擦力作用引起局部损伤
❖ 常发生在骨隆突处 ❖ 很多与压疮有关的因素或混合因素的重要性
依然有待说明
精选ppt
2
压疮评估的目的
❖ 获取伤口的基本资料 ❖ 制定治疗和护理计划 ❖ 评估治疗/护理的效果 ❖ 促进沟通、促进连续护理 ❖ 判断治疗费用和愈合时间
❖ 可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度 ❖ 也许存在潜行
精选ppt
9
压疮分期
❖ 第四期：坏死溃疡期
❖ 全皮层缺失，暴露肌腱、肌肉或骨头 ❖ 常有潜行和窦道存在 ❖ 深度因解剖部位不同而不同 ❖ 愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40%
精选ppt
10
压疮分期?
❖ 无法界定： ❖ 全皮层缺失、但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、
肌肉或骨头
合
精选ppt
17
伤口测量
❖ 测量频率由伤口的类型决定 ❖ 慢性伤口评估1次/1-2周 ❖ 急性伤口评估1次/2-4小时或每次换敷料时 ❖ 伤口的大小：长*宽 = CM ❖ 测最长和最宽 ❖ 不规则需多样测量
精选ppt
18
长 头 •用头部或者时钟12
•点做参考点 •用箭头显示身体伤 •口位置相关方向 •画图说明
宽
脚
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19
伤口基底的组织类型
❖ 有活力的组织包括： 肉芽组织、无颗粒的肉芽组织、上皮组织、 皮下组织及肌肉
❖ 无活力的组织包括: 黄色腐肉、黑色坏死
精选ppt
20
上皮组织
❖ 伤口愈合的末段， 常在伤口的边沿爬向伤口的中央 从不同的方向上移行的上皮细胞相遇 为粉红色或粉紫色
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理1. 引言压疮是指由于长时间压迫或摩擦导致皮肤和组织损伤的常见问题。
压疮的评估与护理对于预防和治疗压疮至关重要。
本文将详细介绍压疮的评估和护理的标准格式。
2. 压疮的评估2.1 压疮风险评估根据患者的特定情况，使用压疮风险评估工具，例如Bradens评分表，来评估患者是否有发生压疮的风险。
该评分表包括6个指标：感知知觉、潮湿、活动、移动能力、营养和摄入情况、摩擦和剪切力。
根据总分，将患者分为低风险、中风险和高风险。
2.2 压疮的分期根据压疮的严重程度，使用压疮分期系统（例如NPUAP分期系统）对压疮进行分期。
常见的分期包括：Ⅰ期（非破裂性红斑）、Ⅱ期（表皮损伤或水泡）、Ⅲ期（真皮损伤）、Ⅳ期（皮下组织损伤）、未分期（无法评估）。
2.3 压疮的位置和大小评估压疮的位置和大小，记录在护理文档中。
位置通常根据身体部位进行描述，例如骶部、脚跟等。
大小通常使用厘米或毫米进行测量。
2.4 压疮的外观观察压疮的外观，包括颜色、形状、深度、边界、渗出物等。
常见的颜色包括红色、黄色、黑色等。
形状可以是圆形、椭圆形等。
深度可以是浅表性或深部组织受损。
边界可以是清晰或模糊。
渗出物可以是干燥、潮湿或有脓液。
2.5 压疮的疼痛评估评估患者压疮相关的疼痛程度，使用合适的疼痛评估工具（例如VAS评分表）。
记录患者的疼痛程度和疼痛特点。
3. 压疮的护理3.1 压力分散使用合适的床垫、床垫覆盖物和垫子等，以减少对患者皮肤的压力。
根据患者的特定需求，选择合适的压力分散设备。
3.2 皮肤清洁保持患者的皮肤清洁和干燥。
使用温水和温和的皂液清洁皮肤，避免使用刺激性的清洁剂。
轻轻擦拭皮肤，避免过度摩擦。
3.3 保持皮肤湿润使用适当的润肤剂或保湿剂，帮助保持皮肤的湿润。
根据患者的特定需求，选择合适的润肤剂。
避免使用含酒精或香料的产品。
3.4 营养支持提供充足的营养支持，包括蛋白质、维生素和矿物质。
合理的饮食和补充营养剂有助于促进伤口愈合和皮肤健康。
压疮的分期及分期护理措施
压疮的分期及分期护理措施1、瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛2）处理原则：除去引起压疮的危险因素,避免压疮继续发展（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类)、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）2）湿热敷(具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频） 3)红外线照射(见下面图片)2、炎性浸润期（1)表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。
2）处理原则：保护皮肤，避免感染（3）继续加强瘀血红润期的护理措施小水疱:防破裂促使自行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎红、紫外线照射3、浅度浸润期（1)表现：水泡破裂,感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。
（2)处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法：1)仍需解除压迫2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理(具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴4、坏死浸润期（1)表现：坏死组织逐渐变黑色,感染向可达骨骼，严重者危及生命。
（2)处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长（3)处理方法：1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法,家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。
压疮分期：可疑深部组织损伤：临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖.这时即使给予最适合的治疗,病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。
特别说明:可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期。
压疮分级与评定
二、排便障碍评定
（一） 分类 1．根据肠道发生病变的部位分类 肠道传输
功能障碍、肛管、直肠功能异常、结肠慢 传输和出口梗阻。 2．根据神经损伤部位分类 反射性大肠、 弛缓性大肠。 （二）评定内容 排便次数 、排便量 、粪 便性状、每次大便消耗时间 、括约肌功 能。
（3）压力性尿失禁：多见于排尿机能低下的中老年 女性骨盆底部肌肉和韧带松弛尿道外括约肌张力 低下。
（二） 神经元性排尿障碍评定 1．尿动力学提问 主要围绕尿失禁和排尿症
状进行提问。 2．实验室检查 尿分析、放射学检查、静脉
尿路造影、排尿期膀胱尿道造影、内窥镜 检查、超声波检查。 3．尿流动力学检查 尿流率测定 、膀胱测 压 、尿道功能测试 、复合尿动力学检 查、尿道外括约肌肌电图检查、压力－ EMG同步检查。
3．神经系统疾病的主要排尿功能异常 （1）逼尿肌反射亢进（DHR）：常用
来 指神经性疾病引起的逼尿肌不稳 定；
（2）功能性膀胱出口梗阻
二、神经元性排尿障碍评定
（一）分类
1．尿潴留
2．尿失禁
（1）真性尿失禁：主要见于脊髓初级排尿中枢与大 脑皮质之间联系中断，也见于阴部神经损伤患者。
（2）假性尿失禁：多见于脊髓病变控制排尿的感觉 或运动经路损伤脊髓初级排尿中枢活动受抑制。
（二）神经元性排尿障碍的特点 1．上运动神经元损伤的主要症状 （1）膀胱感觉缺失； （2）可能出现逼尿肌过度活跃； （3）可能有膀胱顺应性下降； （4）括约肌在充水时功能正常在排尿时可能
过度活跃； （5）排尿表现为反射性的。
2．下运动神经元损伤主要症状 （1）膀胱感觉缺失； （2）逼尿肌不能收缩； （3）膀胱顺应性下降； （4）括约肌功能低下； （5）排尿需辅助用力。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理引言概述：压疮是指因长时间持续受压而引起的皮肤和组织损伤。
它常发生在长期卧床、坐位不动的患者身上，给患者带来严重的痛苦和并发症。
因此，对压疮的评估与护理非常重要。
本文将从五个方面详细介绍压疮的评估与护理。
一、压疮的定义与分类1.1 压疮的定义：压疮是指因持续受压导致皮肤和组织受损的疾病，通常发生在骨凸起部位，如坐骨、踝骨等。
1.2 压疮的分类：根据压疮的严重程度，可将其分为四个级别。
分别是：一级压疮（表皮损伤）、二级压疮（真皮损伤）、三级压疮（皮下组织损伤）和四级压疮（深部组织损伤）。
二、压疮的评估2.1 皮肤评估：仔细观察患者的皮肤，检查是否有红肿、破溃、疼痛等症状，评估压疮的严重程度。
2.2 压力评估：通过评估患者的卧床或坐位时间、体重、活动能力等因素，判断患者是否处于高风险状态。
2.3 组织评估：利用皮肤组织测量工具，测量患者的皮肤厚度、弹性和湿度，评估组织的健康状态。
三、压疮的预防与护理3.1 保持皮肤清洁：定期为患者清洗皮肤，保持皮肤干燥清洁，避免细菌感染。
3.2 适当转换体位：定期帮助患者翻身或改变坐位姿势，减轻持续受压的部位。
3.3 使用辅助工具：为患者提供合适的床垫、靠垫等辅助工具，减少压力和摩擦。
四、压疮的治疗4.1 局部护理：根据压疮的严重程度，选择合适的局部护理方法，如清洗伤口、敷药等。
4.2 营养支持：通过合理的饮食调配，增加患者的蛋白质和维生素摄入，促进伤口愈合。
4.3 康复训练：针对患者的压疮部位，进行适当的康复训练，提高患者的活动能力和自理能力。
五、压疮的监测与评估5.1 定期复查：定期观察患者的压疮情况，评估治疗效果，并及时调整护理方案。
5.2 交流与沟通：与患者及其家属进行沟通，了解患者的疼痛程度、生活习惯等，为患者提供个性化的护理。
5.3 护理记录：详细记录患者的压疮情况、护理措施和效果，为医疗团队提供参考。
结论：压疮的评估与护理对于预防和治疗压疮至关重要。
压疮风险评估及预防
国际 NPUAP-EPUAP压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，由压力或者压力联合剪切力引起的。
国际 NPUAP-EPUAP压疮分级系统I期：指压不变白的红肿通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。
肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。
与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软。
此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归为高危人群。
II期：真皮层部分缺损缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。
也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。
创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。
此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、胶带所致损伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。
III期：全皮肤层缺损全皮层缺损。
可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。
可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。
鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此 III期溃疡较为表浅。
而一些肥胖的部位则会非常深。
此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。
全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。
伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。
IV期：组织全层缺损 IV期压疮的深度取决于其解剖位置。
鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此 IV期溃疡会比较浅表。
IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织(如：筋膜、肌腱或关节囊),有时伴有骨髓炎。
暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。
美国补充的分期方法不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织(黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色)和/或焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所掩盖。
无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。
这种情况可能属于 III期或者 IV期。
足跟部固定的焦痂(干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性)相当于“机体天然的(生物的)遮盖物”,不应该被清除。
压疮的分期与评估
无皮下组织，此阶段压疮可能 是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结构 （例如筋膜、肌腱或关节囊） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌腱
• 不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）：
• 只有去除足够多的腐肉或焦痂， 暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红 斑。 • 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与 周围组织不同。
Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织 比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态”。
疼痛刺激
2.潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
很少潮湿
皮肤暴露在潮 湿 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 大约每天须更换床单两次
环境中的程度
案时，个案的皮肤都是潮湿的
单一次
皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可
3.活动度
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
时常行走
身体活动的程度 活动范围限制在床上
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
呻吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能是由于使用镇定药物或意识改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知
须由他人协助翻身
正常
变）
觉到不适或疼痛刺激
2） 一至两个肢体无法知觉到不适或
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压疮的危险因素—2.剪切力
• 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面 ，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。
• 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会 产生，比压力更易致压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大 区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此 它比垂直方向的压力更具危害。
未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道
压疮分期
• Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 此阶段压疮的深度因解剖位置
不同而不同 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因
无皮下组织，因此第三阶段压 疮可能是表浅溃疡 • 相对而言，脂肪较多的部位此 阶段压疮可能形成非常深的溃 疡 • 骨头或肌腱不可触及或无外露
压疮伤口的描述
钟表式描述及记录
压疮伤口的描述
• 伤口渗出液的描述
性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红 色、黄色、绿色等），气味（腥臭、恶臭、腐臭 ），量（少、中、大量）：24小时伤口渗出液量 小于5ml为少量，5~10ml为中量，大于10ml为大 量。
压疮的影响因素评估
内在因素 外在因素 诱发因素
• .体重的承重面与骨隆突之间的
局部组织长期受压导致
• 局部缺血、缺氧
• 皮肤或皮下组织的坏死
压疮的分期
美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期
• 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury
）
• Ⅰ期（Stage Ⅰ） • Ⅱ期（Stage Ⅱ ） • Ⅲ期（Stage Ⅲ ） • Ⅳ期（Stage Ⅳ ） • 不明确分期 Unstageable
水疱
Hale Waihona Puke 压疮分期• Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 表现为发亮的或干燥的表浅
溃疡 • 无腐肉或瘀伤（bruising) • 此阶段不能描述为皮肤撕裂
伤、胶带损伤、会阴皮炎、 浸渍或者表皮剥脱 • 瘀伤表明有可疑的深部组织 损伤
压疮分期
• Ⅲ期压疮 • 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉
压疮的分期与评估
主要内容
压疮的定义 压疮的分期
压疮的评估
压疮的定义
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。
• 2007NPUAP(美国国家压疮专家组）对压 疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪 切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
压疮的评估
压疮 的
局部 情况
压疮 的
影响 因素
压疮 危险因素 评估量表
压疮的局部评估
1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？
压疮伤口的描述
• 一般性描述与记录
伤口的部位、形状、颜色 、范围及深度，如骶尾部 、不规则形、黑黄红混合 型伤口、范围 15cm×15cm×4cm
• 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。
压疮分期
Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织
比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态” 。
压疮分期
• Ⅱ期压疮 • 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性
压疮分期
• 不明确分期(Unstageable) • 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）
压疮分期
• 不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）： • 只有去除足够多的腐肉或焦痂，
暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期 • 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附 紧密的、完整但没有发红或者波 动感）可以作为人体自然的（生 物学的）覆盖而不被去除
压疮分期
可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致 充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有 疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰 冷。
可疑的深部组织损伤
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的危险因素评估—1.压力
• Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成 的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结 构对压力的耐受力。
• 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压
力在骨突出的周围。
• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫 造成的组织危害＞高压短时间的压迫。
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（ 2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现 变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加 对压力的敏感性。
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即
可造成深部组织的不可逆损害。
进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，
深部组织损伤可能难以 检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快， 即使给予积极的处理， 病变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。
压疮分期
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。
压疮分期
• Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
压疮分期
• Ⅳ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 第四阶段的压疮因解剖位置不
同而各异 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因
无皮下组织，此阶段压疮可能 是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结 构（例如筋膜、肌腱或关节囊 ） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌 腱