抗菌药物持续改进PDCA

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抗菌药物管理中PDCA循环的应用价值观察

抗菌药物管理中PDCA循环的应用价值观察随着抗菌药物的广泛使用，抗菌药物管理成为了医疗领域中的一个重要课题。

而在抗菌药物管理中，PDCA循环（即计划、执行、检查和行动）被广泛应用，以提高抗菌药物的使用效率和质量。

本文将从实际应用的角度，探讨PDCA循环在抗菌药物管理中的应用价值。

一、 PDCA循环在抗菌药物管理中的计划阶段在抗菌药物管理中，计划阶段是非常关键的一个环节。

在这个阶段，医疗机构需要对抗菌药物的使用情况进行分析，确定抗菌药物的使用指标，并制定相应的管理方案。

PDCA 循环可以帮助医疗机构更好地进行计划阶段的工作。

PDCA循环可以帮助医疗机构建立明确的目标和任务。

在计划阶段，医疗机构需要确定抗菌药物使用的预期目标，例如降低抗菌药物的使用量、减少耐药菌株的感染率等。

通过PDCA循环，医疗机构可以将目标分解成具体的任务，明确责任部门和执行时间，提高工作的执行效率和质量。

PDCA循环可以帮助医疗机构制定科学合理的管理方案。

在计划阶段，医疗机构需要根据实际情况，确定抗菌药物的使用指标和使用标准，建立科学的抗菌药物使用管理流程。

通过PDCA循环，在制定管理方案的过程中，医疗机构可以充分考虑各方面的意见和建议，从而制定出更加科学合理的管理方案。

PDCA循环在抗菌药物管理中的执行阶段，可以帮助医疗机构建立科学合理的执行标准和执行流程，确保管理方案能够得到有效执行，提高抗菌药物管理工作的质量和效果。

PDCA循环可以帮助医疗机构建立科学有效的检查评估机制。

在检查阶段，医疗机构需要对抗菌药物的使用情况进行全面的检查和评估，发现问题并及时加以改进。

通过PDCA循环，医疗机构可以建立科学有效的检查评估机制，确保对抗菌药物管理工作进行全面的检查和评估。

PDCA循环可以帮助医疗机构及时采取行动，解决存在的问题。

在行动阶段，医疗机构需要根据检查评估的结果，及时采取行动，解决存在的问题，不断提升抗菌药物管理工作的质量和效果。

抗菌药物使用强度整改的PDCA案例

（心内3病区）抗菌药物的合理使用情况通常反映在使用强度及使用率上。

抗菌药物使用强度（DDD）是指限定日剂量，它是抗菌药物合理使用管理中的一项重要指标。

我科既往在抗菌药物的使用强度方面基本无扣分情况，但从2015年1月份开始存在扣分，影响我科质控考核，经过科室内部质控小组开会分析讨论后总结经验教训，利用PCDA循环制定整改措施进行整改后，我科抗菌药物使用强度从2015年3月至6月持续达标，现将具体PDCA过程总结如下。

一、P-plan（一）分析现状、发现问题从2015年1月份开始医院对医疗质量考核情况进行通报后，发现我科抗菌药物使用强度明显超标，目标值28.77，1月份实际值40.46，2月份实际值35.73。

见表1。

表 1 我科2015年1-2月份抗菌药物用强度月份实际使用强度目标强度1 40.46 28.772 35.73 28.77（二）查找原因针对我科抗菌药物使用强度超标情况科内召开质控会议进行分析，寻找原因，见表2、图1、图2。

图 1 抗菌药物使用强度超标的原因分析表 2 导致抗菌药物DDD超标的主要原因原因频次累计百分比医务人员对于DDD的概念模糊，对药物的DDD不熟悉6 28.57%各种抗菌药物的DDD不同 5 52.38%医务人员未认识到DDD的重要性 4 71.43%用药无考虑药物DDD的习惯 3 85.71%抗菌药物的种类较多 2 95.24%存在经验用药 1 100.00%图 2 柏拉图分析DDD超标原因根据80/20原则，经过分析可见主要原因在于：a)对各种抗菌药物的DDD不熟悉，概念模糊；b)各种抗菌药物的DDD不同；c)医务人员未认识到DDD的重要性。

（三）制定目标针对抗菌药物使用强度超标情况进行整改，力求在抗菌药物DDD方面达标，做到低于目标值。

二、D-do（一）针对主要原因制定改进措施1．科内质控小组切实负责，发挥相应职能。

2．制定整改计划及任务分配，见图4。

图 3 持续改进措施及任务分配、进度安排（二）针对主要原因实施具体整改1．对各种抗菌药物的DDD不熟悉科内组织抗菌药物合理使用相关学习，重点介绍抗菌药物DDD的概念、抗菌药物强度计算的相关公式、抗菌药物的分类及分级。

医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)

医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)XX医院抗菌药物使用持续改进记录表科室：临床药学办公室、感染科监测项目：门诊抗菌药物使用、围手术期抗菌药物使用、住院患者抗菌药物使用预期目标：提高我院抗菌药物使用合理性监测结果：门诊抗菌药物使用问题：1.单次剂量过小对医生的出现的不抗菌药物使用频次。

例如：成人阿莫西林钠舒巴坦钠单次给药合理使用问题进行不合理情况、单次剂量0.75g。

2.药物使用频次不适宜。

例如：面对面沟通，经剂量使用不合理情况。

头孢氨苄处方医嘱每日一次给药。

3.无适应症用药。

例如：诊断体检处方开甲硝唑。

4.溶媒用量过小。

例如：磷霉素6g溶媒100ml。

5.个别医生对抗菌治疗药物选择不适宜。

例如：诊断胆囊炎不选推荐治疗药物1、2代头孢菌素、阿莫西林钠舒巴坦钠等药物而选用磷霉素。

进一步持续加强督导，奖惩制改进。

围手术期抗菌药物使用问题：1.Ⅰ类切口术前不用抗菌药物，术后使用抗菌药物。

2.Ⅰ类手术期抗菌药物使用合理率有所提高，但切口术后预防使用抗菌药物时间过长。

例如：冠脉搭桥术后预防头孢呋辛5天。

3.Ⅰ类切口预防用药选择不适宜。

例如：室间隔修补术出现预防使用抗菌药物情况未在预防用药选择头孢哌酮钠舒巴坦钠。

4.冠脉造影术后预防使用抗菌药物。

5.单次给药剂量过大。

例如：头孢呋辛预防给药单次剂量3.75g。

6.给药频次不适宜。

例如：氨曲南一日一次给药。

7.手术时间>3小时术中未追加使用抗菌药物。

持续改进。

住院患者抗菌药物使用：1.越级使用抗菌药物，无细菌等微生物感染的临床诊断。

2.限制级抗菌药物送检率47%，低于卫生部要求。

3.抗菌药物使用频次得到普遍改善，目前偶有限制级抗菌药物出现频次不适宜情况。

菌药物使用管理制度”等相关制度，明确了医生的处方权限、药物使用规范和管理要求。

3.加强培训宣传。

针对医务人员的抗菌药物合理使用知识和技能进行培训，开展宣传活动，提高医务人员的合理用药观念和认知水平。

抗菌药物使用强度整改的PDCA案例

4.571-针对抗菌药物使用强度整改的PDCA案例（心内3病区）抗菌药物的合理使用情况通常反映在使用强度及使用率上。

抗菌药物使用强度（DDD是指限定日剂量，它是抗菌药物合理使用管理中的一项重要指标。

见表1。

表1我科2015年1-2月份抗菌药物用强度（二）查找原因针对我科抗菌药物使用强度超标情况科内召开质控会议进行分析，寻找原因，见表2、图1、图2。

图1抗菌药物使用强度超标的原因分析表2导致抗菌药物DDD 超标的主要原因原因频次累计百分比医务人员对于DDD 勺概念模糊，对药物的DDD628.57% 不熟悉各种抗菌药物的DDD 不同 5 52.38% 医务人员未认识到DDD 的重要性 4 71.43% 用药无考虑药物DDD 勺习惯 3 85.71% 抗菌药物的种类较多 2 95.24% 存在经验用药1100.00%管埋因素俣务人员抗菌药物使用强度超标图2柏拉图分析DDD超标原因根据80/20原则，经过分析可见主要原因在于：a）对各种抗菌药物的DDD不熟悉，概念模糊；b）各种抗菌药物的DDD不同；c）医务人员未认识到DDD勺重要性。

（三）制定目标针对抗菌药物使用强度超标情况进行整改, 力求在抗菌药物DDD方面达标，做到低于目标值。

、D-do（一）针对主要原因制定改进措施1.科内质控小组切实负责，发挥相应职能2.制定整改计划及任务分配，见图4。

PDCA循环管理法在抗菌药物管理中的应用效果分析

PDCA循环管理法在抗菌药物管理中的应用效果分析目的：分析PDCA循环管理法在抗菌药物管理中的应用效果。

方法：本院自2014年1月开始将PDCA循环管理法应用于抗菌药物使用管理工作之中。

随机抽取实施管理前（2013年）和实施管理后（2014年）的本院住院患者各88例作为研究对象，比较实施PDCA循环管理法前后两组患者抗菌药物管理相关指标的差异性。

结果：应用PDCA循环管理法实施抗菌药物管理的88例患者，其抗菌药物使用率、Ⅰ类切口抗菌药物使用率、药品总费用、人均抗菌药物使用金额等显著低于实施管理前的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；在治疗用抗菌药物病原微生物送检率方面，实施PDCA循环管理后显著高于实施管理前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：将PDCA循环管理法引入至医院抗菌药物专项管理工作实践之中，能够显著降低住院患者和Ⅰ类切口手术病例的抗菌药物使用比例以及药品总费用、人均抗菌药物使用金额，提高治疗用抗菌药物病原微生物送检率，是一种行之有效的抗菌药物管理模式。

1 资料与方法1.1 一般资料随机抽取实施管理前（2013年）和实施管理后（2014年）的本院住院患者各88例作为研究对象，管理前病例组中男55例，女33例，平均年龄（36.41±18.29）岁，手术41例，非手术47例；管理后病例组中男53例，女35例，平均年龄（37.49±17.08）岁，手术47例，非手术41例。

管理前后两组对象的年龄、性别、手术与非手术比例等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法1.2.1 计划阶段工作内容和方式首先就本院2013的住院患者抗菌物使用具体情况实施分析，确定存在的主要不合理使用问题为：住院患者抗生素使用比例较高，Ⅰ类切口住院病例抗菌药物使用比例不达标，治疗用抗菌药物病原微生物送检率未达要求，抗菌药物超剂量超频次使用现象严重，手术患者抗菌药物应用时机不准确等。

关于抗菌药物临床使用的PDCA

关于抗菌药物临床使用的PDCA
P：从问题定义到行动计划
1.了解我院抗菌药物使用情况（抗菌药物品种，使用情况动态分析，收集不良反应）。

2.对抗菌药物目前使用情况进行评估。

按照国家的相关要求（《抗菌药物临床应用指导原
则》），全面检查，根据结果分析问题。

3.找出存在问题（无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错
误，给药途径、给药次数及疗程不合理等）。

4.分析评估结果，制定改进计划。

5.改进措施计划：抗菌药物分级使用，配液中心的不合理用药反馈，定期检查，建立奖惩
制度等。

D：实施行动计划
1.组织相关人员学习各种相关文件和规定。

2.制定培训内容和培训计划，严格按照要求现场培训相关人员。

3.建立相关管理制度、岗位职责、奖惩制度、设计检查专门表格。

4.落实相关制度和规范内容。

C：检验评估结果
1.定期进行抗菌药物使用情况抽查，通报结果。

对超限使用，不合理使用按照奖惩制度进
行处理。

2.评估监察结果。

A：处理
1.根据检查结果执行奖惩。

2.找出监测结果、工作流程欠佳、考核不理想等问题，分析原因，改进以提高质量，形成
新的方法和流程，投入使用。

3.继续观察，循环改进。

运用PDCA实现抗菌药物使用强度的持续改进

运用PDCA实现抗菌药物使用强度的持续改进【摘要】目的：运用PDCA质量管理工具降低住院患者抗菌药物使用强度（AUD)，实现持续改进。

方法：以我院2021年10月的抗菌药物使用数据为基础，运用PDCA质量管理工具，分析导致AUD偏高的药物方面以及管理方面的因素，确定整改目标，制定整改方案，比较整改前后AUD的变化。

结果：PDCA运用前后，我院的AUD由51.7DDD下降至39.9DDD。

干预后与干预前比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜0.05）。

结论：PDCA质量管理工具的运用可有效降低AUD，促进抗菌药物的合理使用。

【关键词】PDCA 抗菌药物 AUD DDDs 管控【Abstract】 Objective: To use the PDCA quality management tool to reduce the intensity of antimicrobial use (AUD) in hospitalizedpatients and achieve continuous improvement. Methods: Based on thedata on the use of antibiotics in our hospital in October 2021, the PDCA quality management tool was used to analyze the reasons for the high AUD , determine the rectification goals, formulate rectification plans, and compare the AUD before and after the rectification. Results: Before and after the use of PDCA quality tools, the AUD of ourhospital dropped from 51.7 DDD to 39.9 DDD. After the intervention and before the intervention, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: The application of PDCA quality management tools can effectively reduce AUD and promote the rational use of antibiotics.【Key words】PDCA Antimicrobials AUD DDDs Control医疗机构抗菌药物临床应用管理中所指的抗菌药物是指可治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂[1]。

PDCA循环在抗菌药物管理中的应用

PDCA循环在抗菌药物管理中的应用XXXPDCA循环在抗菌药物管理中的应用―――质管办因抗菌药物的广泛使用，导致病原菌耐药以及难治性院内病原菌感染率上升、药物引起的严重不良反应增多、患者和社会负担加重等问题日趋突出，已引起社会各界的共同关注。

2016年１月，质管办、医务部、药学部启动全院范围内的抗菌药物专项整治行动，运用PDCA循环对抗菌药物的应用进行管理，努力将其从阶段性活动转入制度化、规范化的管理轨道，促进了管理水平的提升，提高了抗菌药物临床合理应用水平。

一、PDCA循环管理实施过程(一)计划阶段１、现状调查按照PDCA循环管理方案，质管办、医务部、药学部联合对2015年１—12月出院病人抗菌药物使用现状进行调查，存在问题如下：(1)预防应用抗菌药物指证掌握不够。

I类切口如甲状腺、乳腺、腹股沟疝等手术，普遍应用抗菌药物。

(2)预防应用抗菌药物时机选择毛病。

常常在术后开始预防应用抗菌药物，对术前0.5～１h应用抗菌药物的知识掌握不够，认识不够。

(3)预防应用抗菌药物品种选择不合理。

I类手术切口惯使用头孢二代甚至喹诺酮类抗菌药物，两联用药现象普遍存在。

1(4)预防应用抗菌药物时间过长。

通常情况下，抗菌药物应用时间为手术后３～５天。

(5)盲目应用抗菌药物。

医护人员对局部抗菌药物的药理毒性、药物动力学特点、用法用量不甚了解，凭经验用药、惯用药现象遍及存在，对病原微生物的检查也不够重视。

(6)2015年住院病人抗菌药物使用率86.89%、I类切口抗菌药物使用率95.19%、抗菌药物使用强度126.13DDD，远远高于XXX住院病人抗菌药物使用率不超过60%、I类切口抗菌药物使用率不超过30%、抗菌药物使用强控制在40DDD以下的要求。

２、原因分析(1)缺乏抗菌药物合理应用知识。

临床医师往往只注重本专业知识的更新，匹敌菌药物知识的进修不够重视，仅凭经验用药、惯用药。

(2)临床药师未发挥作用。

药师未深入临床一线，不能充分发挥为临床医师用药提供技术服务、监管的职能。

抗菌药物合理应用PDCA

双江县人民医院持续改进PDCA 执行书持续改进小组简介小组名称：抗菌药物管理小组改进课题名称：课题类型：持续改进抗菌药物的临床合理应用活动时间： 2103 年 6 月编号：1活动要求：以病人为中心，围绕等级医院评审实施细则，持续改进，确实维护患者利益，确保医疗安全。

姓名性别文化职务分工程度皮永芳女本科院长组长，负责主抓抗菌药物的临床合理应用工作李会荣男本科副院长副组长，负责落实董明兰女大专医务科主任成员，负责具体主抓、实施、落实、监管刘黔缨女本科医务副主任成员，负责具体主抓、实施、落实、监管黄玲女本科药剂科主任管理、督查及分析俸江芬女大专感控办主任负责分析药敏及细菌培养的结果及一类切口预防使用的合理性。

詹敏女大专检验科主任负责药敏及菌培养结果的真实性、准确性，负责与临床沟通。

P （评审内容改进计划）选择课题：抗菌药物临床合理用药设立目标： 1、抗菌药物使用率控制在60% 一下；2、使用强度控制在40DDD一下；3、细菌送检率达到卫生部要求；4、严格进行抗菌药物分级管理；分析原因并确定主要原因：1、临床医师的意识及观念还未完全转变；2、对疾病诊断分析判断水平有待提高；3、对抗菌药物的适应症掌握不好；4、未认真学习抗菌药物临床应用指导原则；制定解决主要原因的对策：1.加强抗菌药物临床合理应用知识的培训与考核培训；提高临床医师的意识，转变观念。

2.落实对制度的执行情况；3.医务科、药剂科、感控办联合加大督查力度；4.每月及时反馈督查结果；5.认真总结存在的问题并提出整改措施；6.对存在问题较多、较大的科室要加大处罚力度；制定巩固的措施及今后的打算：1、不断的培训以提高及巩固医师的抗菌药物合理使用意识，持之以恒。

2、药剂科、医务科、感控办进一步加大督查力度，及A时将存在的问题反馈给科室，及时整改。

（行动）院持续改进领导小组的评估：□满意□一般□较差PDCA 的总结：通过制定抗菌药物专项整治活动方案，召开动员大会，院科两级培训与考核，彻底改变临床医师对抗菌药物合理应用的观念，让医师真正认识到不合理使用药物的危害，通过不断的努力，我院的抗菌药物使用得到了规范，全院平均使用率、使用强度均在国家控制范围内，结果令人兴奋。

PDCA法改进抗菌药物使用强度不达标问题分析

PDCA法改进抗菌药物使用强度不达标问题分析依据《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发[2015]42号）规定：三级综合医院住院患者抗菌药物使用强度不超过40DDDs,同时《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》进一步要求该指标导向要逐步降低。

但我院2019年上半年抗菌药物使用强度为45.28DDDs,超出目标值13.21%,较2018年同期增长10.5%（2018年同期为40.98DDDS）,高于全国平均水平43.7DDDs0由此可见，全国抗菌药物使用强度呈逐年下降趋势，而我院近两年呈逐年升高趋势。

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物规范使用，使用强度尽快达到国家要求控制目标，提高抗感染治疗水平，减缓细菌耐药，结合工作情况，运用PDCA循环原理法对我院抗菌药物使用强度超标进行重点分析和监管。

1我院抗菌药物使用强度居高不下的现状统计2019年「6月份全院各科室抗菌药物使用强度，重点分析抗菌药物累计使用量前20位且使用强度未达标的科室，如表1。

全院抗菌药物累计使用量排名前20且使用强度超标的科室有11个，其中对全院使用强度贡献最大的主要是呼吸内科、胃肠痔痿外科、肿瘤科、耳鼻喉科、神经外科，若上述5个重点科室使用强度均达标，则全院使用强度可降低3.02DDD；若抗菌药物累计使用量前20位且使用强度未达标的11个科室使用强度均达标，则全院使用强度可降低4.96DDD o 因此将呼吸内科、胃肠痔媛外科、肿瘤科、耳鼻喉科、神经外科作为重点分析对象。

统计2019年1-6月份呼吸内科、胃肠痔瘦外科、肿瘤科、耳鼻喉科、神经外科各医疗组（病区）抗菌药物使用强度值及使用的抗菌药物品种，并结合日常科室抗菌药物专项点评中发现的存在问题，对数据进行深入的分析。

1.1呼吸内科使用强度居高不下的现状呼吸内科12个医疗组中以高山、叶胜兰、史小武、王新荣组的抗菌药物使用强度居高：若高山、叶胜兰、史小武、王新荣医疗组的使用强度能达标，则呼吸内科2019年上半年使用强度从136.87DDD降低到123.20DDD（下降13.67DDD）,全院2019年上半年使用强度可下降0.95DDD o1.2胃肠痔痿外科使用强度居高不下的现状表3.胃肠外科2019年上半年各医疗组抗菌药物使用强度值从表3可知，胃肠外科的9大医疗组抗菌药物使用强度均不达标，若胃肠外科2019年上半年使用强度达标，则全院2019年上半年使用强度可降低0.54DDD o进一步对该科室使用的抗菌药物品种及其消耗量进行统计分析，如表4。

应用PDCA循环管理理论降低住院患者抗菌药物使用强度和使用率

应用PDCA循环管理理论降低住院患者抗菌药物使用强度和使用率根据二甲评审标准，住院患者抗菌药物使用强度不超过40DDDS，使用率不超过60%，2016年我院住院患者抗菌药物使用强度为42.41DDDS，使用率为65%，不符合评审标准。

为了降低抗菌药物的使用强度和使用率，针对使用抗菌药物的医嘱进行专项点评与分析，应用PDCA 循环理论，制定降低住院患者抗菌药物使用强度和使用率持续改进计划。

二、项目意义：全面贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》，加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。

三、降低住院患者抗菌药物使用强度专项持续改进计划：（一）、抗菌药物使用强度、使用率高原因分析：（见上图）（二）、我院抗菌药物使用强度、使用率高最主要的因素：1、一类切口抗菌药物预防性使用率太高；2、抗菌药物使用广泛、用药时间长、联合用药多、病原学送检率低；3、临床上缺乏快速检测病原体的手段，药敏试验出报告时间过长，无法适应患者病情的要求，导致医生在病原体不明的情况下经验性用药，以控制病情;4、不少医师对各类抗菌药物特点、注意事项缺乏全面了解，对不合理用药可能造成的危害缺乏认识，随意制定用药方案；5、监管不到位，管理宽松。

四、整改实施计划：（一）、整改时限：2017年1月1日-6月30日（二）、整改重点：1、降低一类切口抗菌药物预防性使用率；2、提高病原学送检率；3、加强培训，强化抗菌药物的合理应用；4、落实抗菌药物点评制度，将处方点评结果给予奖罚和公示。

（三）、整改目标：持续改进，将住院患者抗菌药物使用强度控制在40DDDS以下，使用率控制在60%以下。

五、实施措施：（一）、临床药师下病房，加强与医师的沟通、督导；（二）、在此期间，每季度对全体医师进行一次合理使用抗菌药物的培训；（三）、修订2016年各临床科室抗菌药物使用指标；（四）、对处方点评中出现的不合理用药处方、医嘱进行全院通报并处经济处罚，每例扣罚200元，对出现抗菌药物超长处方3次以上且无正当理由的医师予以警告，限期整改，依照抗菌药物分级管理规定，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权，限制处方权后，仍2次以上超长处方且无正当理由的，将视情依法、依规予以取消其处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；（五）、每月进行一次分析汇总，并通过药事管理简报反馈给各临床科室。

医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)

医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)XXX抗菌药物使用持续改进记录表科室：临床药学办公室、感染科、医务科监测项目：门诊抗菌药物使用、围手术期抗菌药物使用、住院患者抗菌药物使用预期目标：提高我院抗菌药物使用合理性监测结果：门诊抗菌药物使用：1、无适应症用药；2、抗菌药物用法用量不适宜。

围手术期抗菌药物使用：1、药物选择超抗菌谱用药；2、清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数2.33天，大于卫生部要求Ⅰ类切口预防用药使用不超过24小时，特殊情况先不超过家卫生部要求。

住院患者抗菌药物使用：1、无微生物感染的用药指征；2、用药前未进行微生物送检；3、越级使用超过一日用量。

问题叙述：经过全年的整改，我院抗菌药物使用得到了有效的规范，但仍然存在一些问题：1、门诊抗菌药物使用问题：单次剂量过小、药物使用频次不适宜、无适应症用药。

2、围手术期抗菌药物使用问题：Ⅰ类切口术后预防使用抗菌药物时间过长（主要突出问题）、Ⅰ类切口预防用药品种选择不适宜（所占比例较小）、给药频次不适宜（偶有出现）。

3、住院患者抗菌药物使用：越级使用抗菌药物、无细菌等微生物感染的临床诊断、给药频次不适宜、治疗疗程过长。

问题原因：1、医生用药知识未达到立竿见影的效果，针对上述问题仍匮乏。

2、惯性和惰性体现严重。

改进措施：加强奖惩制度，加强医生研究抗菌药物如何合理使用，进一步持续改进。

菌药物处方点评率达到95%以上。

2.每月对各科室抗菌药物使用情况进行检查与评价，发现问题及时整改并跟踪效果。

3.建立抗菌药物使用情况通报和奖惩制度，对合理使用的医务人员进行表扬，对不合理使用的医务人员进行批评教育，并在医院内部通报。

4.加强对特殊级抗菌药物的管理，严格把握用药指征，确保使用合理、规范。

5.加强监管力度，定期开展督导、考核，及时发现问题并采取措施解决，提高医务人员的意识和能力。

展开PDCA调查与改进，是为了解决抗菌药物不合理使用的问题。

原因分析包括缺乏抗菌药物合理应用知识、惯性、惰性、信息系统不完善、逐利目的、医生过度担心和知识匮乏、奖惩力度不强等。

医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)

XX医院抗菌药物使用持续改进记录表2014年度科室：临床药学办公室、感染科计划（Plan）1.立即行动2.改进时间：2014年1月-2014年12月3.制定计划针对上述问题，结合各项管理规定，医院及时制定整改计划，将行政和技术管理手段相结合，提高抗菌药物使用的合理性。

实施（Do）1.建立管理组织。

建立了以院长为主任委员的药事管理与药物治疗学委员会，调整了抗菌药物临床应用管理小组，管理小组成员包括医疗质量管理部门负责人、医院感染专职人员、微生物学专业人员和临床科室主任。

2.健全相关制度。

修订和完善了“抗菌药物专项点评制度”、“抗菌药物应用管理制度”、“抗菌药物遴选和定期评估制度”、“围手术期预防应用抗菌药物制度”、“抗菌药物分级管理制度”等。

3.明确各级医师处方权限；落实抗菌药物处方点评制度，每月进行检查与评价。

4.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；与各科室签订责任状。

5.建立抗菌药物临床应用情况通报和奖惩制度，促进抗菌药物合理使用。

6.加强抗菌药物知识培训。

采取全员培训和重点培训相结合的方式，派临床药师参加“合理应用抗菌药物处方点评系列讨论”学术活动；7.严控I类切口抗菌药物的使用品种和时间，规定冠脉造影术不使用抗菌药物，建议冠脉支架植入术、心脏起搏器置入术不使用不预防使用抗菌药物，心脏大血管手术预防使用抗菌药物不得超过48小时。

8.严格控制特殊级抗菌药物使用，制定特殊级抗菌药物使用申请表，特殊级抗菌药物使用要严格把握用药指征，有细菌学检查结果支持，并且需抗感染专家签字同意使用。

9.加强监管力度。

抗菌药物临床应用管理小组坚持不懈开展督导、考核，尤其在手术预防用药、I类切口抗菌药物的使用等方面，每月统计有关数据，突出问题在抗菌药物管理小组会议上通报。

细菌室每季度将全院细菌耐药结果报到感染科，上传院内OA网全院通告，为临床医师合理用药提供帮助。

处理（Action）1．标准化2．持续监控3. 进一步改进空间：医生对出现的问题不够重视，加强督导检查力度，推进奖惩进度，责任到每个人。

抗菌药物持续改进PDCA审批稿

抗菌药物持续改进P D C AYKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】2017年儿科一病区抗生素使用情况检查持续改进一、抗生素使用情况工作计划（P）：以二甲复审为契机，全力做好抗菌药物的管控工作，做好PDCA持续改进工作，使二甲复审工作改进成果得以延续下去。

预计在3个月（三季度）内实现持续改进，医务人员合理使用抗菌药物的意识明显加强，抗菌药物使用率有下降趋势。

工作计划：1、收集信息，发现问题；2、建立抗菌药物管理小组，每月统计科室抗生素使用情况；3、加强的抗生素使用原则，要求所有医生掌握，定期并考核；4、对应用抗菌素情况进行监控。

二、实施（D）：1.根据科室情况加强医务人员的宣传培训；2.科主任、护士长、医疗质量小组、抗菌药物管理小组定期对医护人员进行监督检查、指导、定期考核，查看落实情况；3.加强各项制度学习；4.指导临床合理用药；5.监督药品使用情况；6.加强继续教育；7.加强医德医风的教育。

三、检查（C）通过数据统计，2017年上半年我科共出院病人2402人，其中以肺炎等呼吸系统疾病为主，消化系统、循环系统、神经系统疾病为辅，针对病情我科医师不同程度的选用抗菌药物治疗，2017年上半年我科抗菌药物使用情况如下图：2017年上半年抗菌药物的分线管理、使用情况2017年上半年病原微生物送检率36.263.60.2非限制性使用限制性使用特殊使用四、分析、改进措施（A）：2017年上半年住院患者抗菌药物使用率一直保持较高水平，3月份高达%，明显超过医院规定的综合医院内科住院病人抗菌药物使用率的60%。

其中限制性抗菌药物使用率高达%，明显提示我科存在超权限用药，但微生物送检率也保持在较高水平，应继续保持。

我科抗菌药物使用不当与科室以呼吸系统感染性疾病为主相关，也与科室医师抗菌药物相关知识匮乏、科室抗菌药物管理不当、医院及科内相关知识培训不到位及缺乏相关监管措施相关。

PDCA 抗菌药物临床应用管理

PDCA_抗菌药物临床应用管理PDCA循环在抗菌药物临床应用管理中的应用一、引言在医疗领域，抗菌药物的临床应用管理是一项重要的任务。

为了提高抗菌药物的治疗效果并减少耐药性的产生，我们需要一种系统化、科学化的管理方法。

PDCA循环是一种广泛用于质量管理的方法，它包括四个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）。

本文将探讨如何将PDCA循环应用于抗菌药物临床应用管理。

二、PDCA循环在抗菌药物临床应用管理中的应用1、计划阶段（Plan）：这一阶段的主要目标是识别和定义问题，以及制定解决这些问题的策略。

在抗菌药物临床应用管理中，我们需要明确抗菌药物使用的规范，制定合理的用药方案，并对医务人员进行相关培训。

2、执行阶段（Do）：执行阶段是实施计划阶段所制定的策略。

在此阶段，我们需要确保所有医务人员都了解并遵守抗菌药物的使用规范，同时也要对患者的用药情况进行监督和调整。

3、检查阶段（Check）：在这个阶段，我们对抗菌药物临床应用管理的效果进行检查和评估。

我们可以通过对患者的随访、抗菌药物使用情况的调查以及耐药性的监测等方式来进行评估。

4、行动阶段（Act）：根据检查阶段的评估结果，我们在这个阶段进行必要的调整和改进。

例如，如果发现有患者对抗菌药物产生耐药性，我们需要调整用药方案，或者对医务人员进行再次培训。

三、结论PDCA循环是一种有效的质量管理工具，它可以应用于抗菌药物临床应用管理中。

通过PDCA循环，我们可以系统地识别和解决抗菌药物使用中的问题，提高治疗效果，减少耐药性的产生，从而更好地保障患者的健康。

四、展望未来，我们期待将PDCA循环进一步与抗菌药物临床应用管理的实际工作相结合，以实现更精细化的管理。

例如，我们可以进一步细化每个阶段的具体工作内容，例如在计划阶段，我们可以进行更深入的问题识别和分析；在执行阶段，我们可以制定更详细的操作指南；在检查阶段，我们可以采用更多的评估指标；在行动阶段，我们可以实施更具体的改进措施。

四月份抗菌药物情况持续改进pdca

4月份(yuèfèn)病原微生物送检率对比
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不合理使用(shǐyòng)抗菌药物的危害
1.不合理使用抗菌药物造成的危害：可能会使病情加重恶化；可发生药品不良反应和药害事件；可诱发细菌耐药； 2.二重感染：较易发生的二重感染有：难辨梭状芽胞杆菌肠炎、霉菌性肠炎、口腔霉菌感染、白色 (báisè)念珠菌阴道炎等。 3.细菌耐药：多重耐药菌、超级耐药菌越来愈多，导致无药可用。
第三页，共39页。
抗菌药物管理的医院(yīyuàn)职能部门架构
院长(yuàn chánɡ)
药事管理与药物治疗学委员会
抗菌药物(yàowù)管理工作组
感
医信务息科科
染性疾病
院感科
临床科室
检验科
护理部
药学部
科
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技术支撑体系
技术支撑组
技术指导咨询服务
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原则二：外科预防(yùfáng)性使用抗菌药物
(1)外科手术预防(yùfáng)用药目的:预防 (yùfáng)手术后切口感染，以及清洁一污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生
的全身性感染。
(2)外科手术预防(yùfáng)用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防 (yùfáng)用抗菌药物。
菌药物应用情况进行检查督导。 • 3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及考核
工作。 • 4、检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执行情况，关注
监测指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。 • 5、上报有关抗菌药物不良反应事件(shìjiàn)。 • 6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价，每季度对抗