疫情调查问卷
疫情防控调查问卷
疫情防控调查问卷一、调查目的本调查旨在了解公众对于疫情防控措施的认知程度、对政府工作的满意度以及个人防护行为的执行情况，以便评估疫情防控工作的效果和公众的反馈意见，为进一步完善疫情防控措施提供科学依据。
二、调查对象本调查对象为全国范围内的居民和工作人员，包括不同年龄、性别、职业、地区等不同群体。
三、调查方式本调查采用线上问卷调查的方式进行，通过网络平台进行发布和采集数据。
问卷包括选择题和填空题，调查对象可根据自身情况进行选择或者填写。
四、调查内容1. 基本信息- 性别：- 年龄：- 职业：- 所在地区：2. 对疫情防控措施的了解程度- 您对当前疫情的了解程度如何？- 您对政府发布的疫情防控措施了解程度如何？- 您认为政府对疫情的信息发布是否及时、准确？3. 对政府工作的满意度- 您对政府在疫情防控方面的工作满意度如何？- 您认为政府在疫情防控方面的措施是否得当？- 您认为政府在疫情防控方面的沟通与协调是否到位？4. 个人防护行为的执行情况- 您是否时常佩戴口罩？- 您是否时常勤洗手？- 您是否遵守社交距离的要求？- 您是否参预过疫情防控的志愿者活动？5. 对于疫情防控措施的建议- 您对当前的疫情防控措施有何建议？- 您认为政府在疫情防控方面还可以做哪些工作？- 您认为个人在疫情防控方面还可以做哪些努力？五、数据分析和结果呈现通过对采集到的数据进行统计和分析，得出公众对疫情防控的整体认知程度、对政府工作的满意度以及个人防护行为的执行情况等结果。
结果可以以图表的形式进行呈现，如柱状图、饼图等，以便更直观地展示调查结果。
六、保密和隐私保护本调查将严格保护调查对象的个人隐私，所采集到的数据将仅用于研究分析和统计，不会用于其他商业目的。
同时，对于敏感信息的采集和使用将遵循相关法律法规的要求，确保调查对象的个人信息安全。
七、调查时间和范围本调查将在一个月的时间内进行，覆盖全国范围内的不同地区和群体。
通过广泛的调查范围和时间周期，以确保样本的代表性和调查结果的可靠性。
肺炎调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国肺炎疫情的现状及防控措施的效果，我们特此开展本次问卷调查。
本问卷旨在收集广大民众对肺炎疫情的认知、防控措施的了解程度以及实际感受。
您的宝贵意见将对我国疫情防控工作的改进提供重要参考。
本问卷实行匿名制，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18~24岁（）25~30岁（）31~40岁（）41~50岁（）51~60岁（）61岁及以上3. 您所在的地区：（）城市（）农村4. 您的职业：（）学生（）公务员（）企事业单位员工（）个体经营户（）自由职业者（）其他二、肺炎疫情认知5. 您是否了解肺炎疫情？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为肺炎疫情对我国社会、经济、民生等方面的影响程度如何？（）非常大（）较大（）一般（）较小（）无影响7. 您认为我国肺炎疫情的防控措施是否得力？（）非常得力（）比较得力（）一般（）不太得力（）无措施三、防控措施了解程度8. 您是否了解以下肺炎防控措施？（）戴口罩（）勤洗手（）保持社交距离（）避免拥挤场所（）居家隔离（）其他：（）9. 您认为以下肺炎防控措施的有效性如何？（）戴口罩（）勤洗手（）保持社交距离（）避免拥挤场所（）居家隔离（）其他：（）10. 您是否了解如何正确佩戴口罩？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解四、实际感受11. 在疫情期间，您是否有过恐慌、焦虑等情绪？（）经常有（）偶尔有（）偶尔有，但已克服（）几乎没有（）完全没有12. 您认为以下哪些因素对您在疫情期间的生活影响较大？（）家庭经济收入（）工作/学习（）社交活动（）心理健康（）其他：（）13. 您认为我国在肺炎疫情防治方面还有哪些不足之处？（）医疗资源不足（）防控措施不够严格（）信息传播不及时（）公众防控意识不强（）其他：（）14. 您对我国肺炎疫情防治工作的信心如何？（）非常有信心（）比较有信心（）一般（）不太有信心（）完全没有信心感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见对我们具有重要意义。
疫情防控调查问卷
疫情防控调查问卷一、调查目的和背景新型冠状病毒疫情的爆发对全球产生了巨大的影响，为了更好地了解疫情防控工作的效果和民众的防控意识，我们开展了此次调查问卷。
通过调查问卷的采集和分析，我们将得到有关疫情防控的数据和信息，为进一步改善疫情防控工作提供参考依据。
二、调查内容1. 个人信息请您提供以下个人信息，以便我们进行数据分析和统计。
- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：2. 疫情防控措施的了解和认知请您回答以下问题，以评估您对疫情防控措施的了解和认知程度。
- 您是否了解新型冠状病毒的基本知识？- 您是否知晓疫情防控的基本措施和方法？- 您是否了解疫苗接种的重要性和相关政策？3. 疫情防控行为请您回答以下问题，以了解您在疫情防控方面的行为和态度。
- 您是否遵守过疫情防控的相关规定和要求？- 您是否主动参预过疫情防控的志愿活动？- 您是否积极配合过疫情防控的调查和排查工作？4. 疫情对生活的影响请您回答以下问题，以了解疫情对您生活的影响和态度。
- 疫情对您的工作和学习有何影响？- 您是否感到疫情对您的心理健康产生了负面影响？- 您是否有过因疫情导致的经济难点？5. 疫情防控工作评价请您回答以下问题，以评价疫情防控工作的效果和满意度。
- 您对疫情防控工作的整体效果如何评价？- 您对政府和相关部门在疫情防控方面的工作满意度如何？- 您认为疫情防控工作中存在的问题和亟待解决的难题是什么？三、调查方法和保密措施本次调查采用问卷调查的方式进行，您可以通过以下方式完成问卷填写：- 在线问卷调查：请点击链接进入在线问卷调查页面，根据提示完成填写。
- 纸质问卷调查：我们将派发纸质问卷至您所在的社区或者单位，您可以在指定地点填写并交回。
我们承诺对您的个人信息进行严格保密，所采集的数据仅用于统计分析和科研目的，不会用于其他商业用途。
四、调查结果和分析通过对采集到的问卷数据进行统计和分析，我们将得出有关疫情防控的数据和结论。
传染病调查问卷
传染病调查问卷
一、基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 所在地区：
6. 联系方式：
二、旅行与接触史
1. 在过去14天内，您是否去过疫情严重的地区？（是/否）
- 如果是，请列出所去地区名称：
2. 在过去14天内，您是否接触过有传染病症状的人？（是/否）- 如果是，请注明接触人群及症状：
三、身体状况
1. 过去24小时内，是否出现以下症状？请回答是或否，并注明具体症状。
- 发热：
- 咳嗽：
- 嗓子痛：
- 呼吸困难：
- 肌肉或关节疼痛：
- 乏力或疲劳：
- 味觉或嗅觉减退：
2. 如果您有任何其他身体不适，请在下方详细说明：
四、就医情况
1. 当前是否正在就医或咨询医生？（是/否）
- 如果是，请注明就医类型及目的：
2. 过去14天内是否有做过传染病相关的检测？（是/否）
- 如果是，请注明检测名称及结果：
五、预防措施
1. 是否遵守了以下预防措施？请回答是或否。
- 经常洗手：
- 戴口罩：
- 保持社交距离：
- 避免触摸眼、鼻、嘴：
- 室内保持通风：
- 其他预防措施（请注明）：
2. 如果您没有遵守所有预防措施，请在下方详细说明原因：
六、其他信息
请在下方提供任何与传染病相关的其他信息或补充说明：
结束语
感谢您填写本调查问卷。
请确保填写的信息准确无误，保护自己和他人的身体健康。
问卷星表格文本题
问卷星表格文本题调查问卷：新冠疫情对日常生活影响调查亲爱的参与者，感谢您参与本次关于新冠疫情对日常生活影响的调查！您的反馈对于我们研究疫情对社会造成的影响非常重要。
请您仔细阅读问题并根据自己的实际情况回答。
1. 您的年龄是：答：（填写您的年龄）2. 您目前的职业是：答：（填写您的职业）3. 自疫情爆发以来，您是否有过工作的变动（如失业、降薪等）？答：（是 / 否）4. 您认为疫情对您目前的工作有何影响？答：（请详细描述影响，如工作时间变动、工作内容变动等）5. 疫情期间，您是否进行了远程工作？答：（是 / 否）6. 如果您进行了远程工作，请问对您来说，这种工作方式的体验如何？答：（请详细描述工作体验，如方便与否、效率是否提高等）7. 疫情期间，您是否曾因疫情的原因无法工作？答：（是 / 否）8. 如果您曾因疫情无法工作，请问是哪些因素导致了工作中断？答：（请详细描述中断原因，如疫情导致企业倒闭、自我隔离等）9. 新冠疫情是否对您的日常生活带来了经济压力？答：（是 / 否）10. 如果有经济压力，请问主要是哪些方面造成的？答：（请详细描述压力来源，如失去工作收入、生活费用增加等）11. 疫情期间，您是否有进行线上购物的行为增加？答：（是 / 否）12. 如果有增加，请问是什么原因导致线上购物行为的增加？答：（请详细描述原因，如线下店铺关闭、购买需求增加等）13. 疫情期间，您是否有进行体育锻炼的频率增加？答：（是 / 否）14. 如果有增加，请问是什么原因导致体育锻炼频率的增加？答：（请详细描述原因，如远离社交、增强免疫力等）15. 您认为疫情对您的心理状态产生了什么样的影响？答：（请详细描述影响，如焦虑、孤独等）16. 疫情期间，您是否有增加社交媒体使用的时间？答：（是 / 否）17. 如果有增加，请问是什么原因导致社交媒体使用时间的增加？答：（请详细描述原因，如寻找社交安慰、获取疫情消息等）18. 除了以上提到的方面，您认为疫情对您日常生活的其他方面带来了哪些影响？答：（请列举其他方面的影响，并进行详细描述）非常感谢您抽出时间参与本次调查！您的反馈将对我们对新冠疫情影响的研究产生积极的影响。
新冠二次感染调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解新冠二次感染的情况，为我国疫情防控提供科学依据，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷预计耗时约5-10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（匿名填写，无需真实姓名）2. 性别：①男②女3. 年龄：____岁4. 职业：____5. 常住地址：____二、新冠感染情况6. 您是否曾经感染过新冠病毒？①是②否（若选择①，请继续填写以下问题；若选择②，请直接跳至第七题。
）7. 您第一次感染新冠病毒的时间是：____年____月____日8. 您第一次感染新冠病毒后，病情持续了多久？____天9. 您在第一次感染新冠病毒期间，是否采取了以下措施？①是②否a. 隔离治疗b. 使用抗病毒药物c. 使用中药治疗d. 其他（请说明）：____10. 您在第一次感染新冠病毒后，是否接种了新冠疫苗？①是②否（若选择①，请继续填写以下问题；若选择②，请直接跳至第十一题。
）11. 您接种新冠疫苗的时间是：____年____月____日12. 您接种新冠疫苗的剂次：____剂13. 您在接种新冠疫苗后，是否仍然感染了新冠病毒？①是②否（若选择①，请继续填写以下问题；若选择②，请直接跳至第十四题。
）14. 您在接种新冠疫苗后，第二次感染新冠病毒的时间是：____年____月____日15. 您第二次感染新冠病毒后，病情持续了多久？____天16. 您在第二次感染新冠病毒期间，是否采取了以下措施？①是②否a. 隔离治疗b. 使用抗病毒药物c. 使用中药治疗d. 其他（请说明）：____三、二次感染症状与体验17. 您第二次感染新冠病毒的主要症状有哪些？（可多选）①发热②咳嗽③乏力④呼吸困难⑤肌肉酸痛⑥其他（请说明）：____18. 您第二次感染新冠病毒后，病情的严重程度与第一次相比如何？①比第一次严重②与第一次相当③比第一次轻④无症状19. 您第二次感染新冠病毒后，是否出现了以下并发症？①是②否a. 呼吸道感染b. 心脏病c. 肾脏病d. 脑炎e. 其他（请说明）：____四、疫情防控措施20. 您在第二次感染新冠病毒期间，是否遵循以下疫情防控措施？①是②否a. 戴口罩b. 保持社交距离c. 勤洗手d. 定期消毒e. 其他（请说明）：____21. 您认为以下哪些因素可能导致您二次感染新冠病毒？（可多选）①病毒变异②免疫保护力下降③疫苗接种不充分④个人防护措施不到位⑤其他（请说明）：____五、其他22. 您对本次调查有何建议或意见？____感谢您的参与！祝您身体健康！。
新冠调查问卷50题
新冠调查问卷50题1. 您的年龄是？2. 您的性别是？3. 您是否曾经感染过新冠病毒？4. 您是否完成了新冠疫苗接种？5. 您是否知道如何正确佩戴口罩？6. 您每天佩戴口罩的时间多长？7. 您是如何购买口罩的？8. 您是否有过到过疫情高发区域的旅行？9. 您是否进行过核酸检测？10. 您是否接受过无症状感染者的调查和观察？11. 您是否进行过隔离观察？12. 您是否在家庭中对于疫情防控有组织的安排？13. 您是否参加过从线上转为线下的培训和会议？14. 您是否感到学习和工作的受影响？15. 您是否购买了家庭和企业的健康保险？16. 您是否愿意接种新冠疫苗？17. 您是否认为新冠疫情在未来还会持续存在？18. 您是否感受到新冠疫情对生活的影响？19. 您是否感到社交活动如聚会、婚礼等受到影响？20. 对于应对新冠疫情，您认为政府应该采取哪些措施？21. 您对于疫苗的接种安排及政府的疫情防控政策有哪些建议？22. 新冠疫情对于您的工作和生活造成的经济影响是什么？23. 您认为企业、家庭以及个人在应对疫情方面应该做出哪些努力？24. 您对于新冠疫情的了解来自于哪些渠道？25. 您认为哪些人群更容易感染新冠病毒？26. 您认为哪些人群更容易成为无症状感染者？27. 您认为人类如何在未来应对可能出现的疫情？28. 您认为全球范围内应该加强哪些防疫措施？29. 您认为应该尽早科学研究和开发新冠疫苗？30. 您对于新冠疫苗的安全性和有效性有怎样的看法？31. 您认为自己的健康状况是否会影响感染新冠病毒的风险？32. 您是否知道在工作和学习中如何根据自己的情况预防疫情？33. 在过去一年左右的时间里，您是否曾被冠状病毒感染过？34. 您认为目前在全世界范围内，哪个地区的新冠疫情控制得最好？35. 您是否有过在其他国家旅游并受到新冠疫情影响的经历？36. 您是否相信疫苗接种可以有效控制疫情？37. 您是否会积极配合疫情防控部门的工作？38. 您是否认为国际卫生组织对于新冠疫情的应对措施有失误？39. 您认为新冠疫情可能对全球经济产生的影响有多大？40. 您认为在未来针对新冠疫情，还需要开发哪些防治措施？41. 您是否会积极加强自身的健康管理？42. 您是否关注过有关新冠疫情的研究报道？43. 您认为全球卫生系统在应对新冠疫情方面有哪些不足？44. 您的家庭和朋友中是否感染过新冠病毒？45. 您认为在应对新冠疫情方面，全球需要加强哪些领域的合作？46. 您认为在未来的生活中，人们应该如何更加注重疾病预防和健康管理？47. 您是否会在社交媒体平台上关注新冠疫情信息？48. 您是否关注过在新冠疫情期间医疗器械生产企业的生产和销售情况？49. 您是否认为安全饮食可以预防新冠病毒感染？50. 您认为在疫情防控方面，公共场所应该采取哪些措施来保障公众健康和安全？。
新冠患病情况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为更好地了解新冠病毒感染情况，掌握疫情发展趋势，为公共卫生决策提供科学依据，我们诚挚邀请您参与本次新冠患病情况调查。
您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。
请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，以便我们了解受访者情况）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写您的实际年龄）4. 联系电话：（请填写真实联系电话，以便后续沟通）5. 常住地址：（请填写您目前的常住地址）二、新冠病毒感染情况6. 您是否曾确诊为新冠病毒感染者？（□ 是□ 否）若是，请回答以下问题：6.1 您确诊的时间是：（请填写确诊日期）6.2 您的确诊方式是：（□ 核酸检测□ 抗原检测□ 其他）6.3 您在确诊前的主要症状是：（多选）□ 发热□ 咳嗽□ 喉咙痛□ 肌肉酸痛□ 呼吸困难□ 其他6.4 您在确诊后采取了以下哪些治疗措施？（多选）□ 自我隔离□ 服用抗病毒药物□ 住院治疗□ 其他6.5 您在确诊后康复的时间是：（请填写康复日期）7. 您是否曾接触过新冠病毒感染者？（□ 是□ 否）若是，请回答以下问题：7.1 您接触感染者的时间是：（请填写接触日期）7.2 您与感染者的接触方式是：（□ 直接接触□ 间接接触□ 其他）三、疫苗接种情况8. 您是否接种过新冠病毒疫苗？（□ 是□ 否）若是，请回答以下问题：8.1 您接种的疫苗种类是：（□ 国产疫苗□ 进口疫苗□ 其他）8.2 您接种的疫苗剂次是：（□ 第一剂□ 第二剂□ 第三剂□ 其他）8.3 您在接种后是否出现不良反应？（□ 是□ 否）四、其他情况9. 您在感染或接触新冠病毒过程中，是否出现过以下情况？（多选）□ 出现恐慌情绪□ 影响日常生活□ 其他10. 您对新冠病毒防控措施的了解程度是：（□ 非常了解□ 一般了解□ 不了解）11. 您认为当前新冠病毒防控措施的有效性是：（□ 非常有效□ 比较有效□ 一般□ 不太有效□ 完全无效）感谢您的参与！请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性。
院内感染爆发调查问卷模板
尊敬的医务人员及患者家属：您好！为了更好地了解我院近期发生的院内感染爆发情况，及时发现和改进防控措施，保障患者和医务人员的安全与健康，我院疫情防控指挥部特开展此次问卷调查。
请您根据实际情况认真填写，我们将对您的信息严格保密。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写真实姓名，用于匿名处理）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女3. 您的年龄：（单选题）A. 18岁以下B. 18-29岁C. 30-39岁D. 40-49岁E. 50-59岁F. 60-69岁G. 70岁以上4. 您所在的科室：（单选题）A. 内科B. 外科C. 儿科D. 妇产科E. 神经内科F. 其他（请注明）5. 您的职业：（单选题）A. 医生B. 护士C. 医技人员D. 管理人员E. 患者家属F. 其他（请注明）二、感染情况6. 您是否在近期内出现发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等症状？（单选题）A. 是B. 否7. 如果您出现上述症状，是否在发热门诊或感染科就诊？（单选题）A. 是B. 否8. 您是否与其他患者或医务人员有密切接触史？（单选题）A. 是B. 否9. 您是否接受过新冠病毒核酸检测？（单选题）A. 是B. 否10. 如果您接受过核酸检测，结果如何？（单选题）A. 阳性B. 阴性C. 无结果三、防控措施11. 您所在科室是否严格执行手卫生规范？（单选题）A. 是B. 否12. 您所在科室是否定期进行环境消毒？（单选题）A. 是B. 否13. 您所在科室是否对发热、咳嗽等症状患者进行隔离？（单选题）A. 是B. 否14. 您所在科室是否对医务人员进行健康监测？（单选题）A. 是B. 否15. 您所在科室是否对感染患者进行有效治疗？（单选题）A. 是B. 否四、其他建议16. 请针对我院院内感染防控工作提出宝贵意见或建议：（多选题）A. 加强医务人员培训B. 提高环境消毒效果C. 严格执行隔离措施D. 加强患者健康教育E. 其他（请注明）感谢您的参与！我们承诺会对您的信息进行严格保密，并将根据调查结果改进我院的院内感染防控工作。
1_调查问卷(答案)(1)
疫情防控应知应会问卷调查
一、单选题
1、哪种口罩能预防新型冠状病毒？（B）
A. 普通棉纱口罩
B. 一次性医用口罩
2、咳嗽或打喷嚏时我们应该怎么做？（A）
A. 用手掌遮挡口或者鼻腔
B.无需遮挡
3、和别人说话，最好间隔（B）以上。
A.50厘米
B. 1米
4、疫情期间出现发热、咳嗽的状况要不要去上班（上学）？（B）
A. 要
B. 不要
5、疫情期间下列哪种做法正确？（A）
A. 少聚集
B. 去中高风险区探望亲戚
6、外出时发现别人健康码为黄色或红色应该怎么办？
（B）
A. 装作没看见
B.立马上报
7、非必要不离淮，离淮时必须持多长时间内的核酸检测阴性证明？（A）
A.48小时
B.24小时
二、判断题
1、佩戴多层口罩才能有效预防新冠病毒。
（×）
2、为了预防新冠病毒，我们不能开窗通风。
（×）
3、进出公共场所要正确佩戴口罩并出示绿码。
（√）
4、疫情期间，在外吃饭时，我们要近距离面对面就坐。
（×）
5、从中高风险区回来的人要向社区报备。
（√）
6、乘坐公共交通工具时，必须全程正确佩戴口罩。
（√）
7、疫情形势严峻，我们必须配合接种新冠疫苗。
（√）
8、扬州人杰地灵，最近闲来无事可以去旅游。
（×）
9、口罩可以多次反复使用。
（×）
10、面对疫情，我们应该不信谣，不传谣，等待官方消
息。
（√）。
新冠疫情期间流行病学调查问卷
新冠疫情期间流行病学调查问卷
尊敬的参与者，
谢谢您参加我们的新冠疫情期间的流行病学调查问卷。
每个问题的回答对于了解疫情的传播和预防措施非常重要。
请您根据实际情况，如实回答以下问题。
1. 您的年龄是多少岁？
2. 您的性别是：男性/女性/其他？
3. 您所居住的地区是？
4. 请您从以下选项中选择一个或多个您所认为可能会导致感染新冠病毒的风险因素（多选）：
- A. 出行
- B. 社交聚集
- C. 接触患者
- D. 暴露在公共场所
- E. 其他（请注明）
5. 您是否曾经被确诊感染新冠病毒？
- 是
- 否
6. 如果您的答案是“是”，请您回答以下问题：
a. 您是如何被确诊感染新冠病毒的？
b. 您的症状是什么？
c. 您是否住院治疗？
7. 您是否接种新冠疫苗？
- 是
- 否
8. 如果您的答案是“是”，请您回答以下问题：
a. 您接种了疫苗的哪一种？
b. 您是否出现了任何副作用？
请务必回答所有问题，并将填写完成的问卷提交。
您的个人信息将得到保密，并仅用于统计和研究目的。
非常感谢您的参与和配合。
祝您健康和安全！
此问卷由XXX医疗机构制作。
疫情期间娱乐活动状况调查问卷
疫情期间娱乐活动状况调查问卷尊敬的受访者，感谢您参与本次调查问卷。
我们正在调查疫情期间人们的娱乐活动状况，以了解大家的娱乐偏好和行为变化。
请您仔细阅读每个问题，并选择最符合您实际情况的选项。
您的回答将对我们的研究产生重要影响。
谢谢！1. 性别：- 男性- 女性- 其他2. 年龄段：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁及以上3. 在疫情期间，您更多的时间花在了哪些娱乐活动上？(可多选)- 阅读书籍或杂志- 看电影或电视剧- 听音乐或播客- 玩电子游戏- 上网冲浪- 做手工艺品或 DIY- 运动或健身- 与家人或朋友聚会- 其他（请填写）________4. 由于疫情，您对以下哪些娱乐活动的参与频率有所增加？(可多选)- 在线购物- 在线游戏- 在线研究- 在线社交媒体- 在家看电影或电视剧- 在家做饭或尝试新菜谱- 和家人或朋友进行视频通话- 其他（请填写）________5. 您是否发现疫情期间您对某些娱乐活动的兴趣发生了变化？- 是- 否如果是，请简要描述您发现的变化：________6. 您是否认为疫情期间您增加了对新的娱乐活动的尝试？- 是- 否如果是，请列举您尝试过的新娱乐活动：________7. 在疫情期间，您是否发现您更喜欢与他人一起进行某些娱乐活动？- 是- 否如果是，请列举您喜欢与他人一起进行的娱乐活动：________8. 您是否发现在疫情期间娱乐活动对您的情绪和心理健康有积极的影响？- 是- 否如果是，请简要描述您感受到的积极影响：________9. 如果疫情结束，您是否打算继续保持疫情期间培养的一些娱乐惯？- 是- 否如果是，请列举您打算继续保持的娱乐惯：________感谢您的参与！您的回答对我们的调查非常重要。
如果您有任何其他补充意见或建议，请在下方填写。
谢谢！。
疫情病例个案调查表
新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表（第三版）问卷编号：身份证号：基本信息以下项目与大疫情传染病报告卡相同，相关信息直接转入个案调查信息系统，不需要在信息系统中重新录入。
如调查信息与大疫情传染病报告卡信息不一致，请核对后在大疫情传染病报告卡中修改。
1.姓名：；若为儿童，则监护人姓名2.性别：□男□女3.出生日期：年月日，年龄（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）4.现住址：省市县(区) 乡(街道) 村（小区）5.联系电话：6.发病日期：年月日7.诊断日期：年月日8.诊断类型：□疑似病例□确诊病例□阳性检测9.临床严重程度：□无症状感染者□轻症病例□普通肺炎□重症肺炎□危重症肺炎发病与就诊10.症状和体征: □发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他11.有无并发症：□有□无如有，请选择（可多选）：□脑膜炎□脑炎□菌血症/Sepsis□心肌炎□急性肺损伤/ARDS □急性肾损伤□癫痫□继发细菌性肺炎□其他12.血常规检查是否检测：□否□是若是，检测时间：年月日（若多次检测者填写首次检测结果）检测结果：WBC（白细胞数）×109/L；L（淋巴细胞数）×109/LL （淋巴细胞百分比）％；N（中性粒细胞百分比）％； 13.胸部Ｘ线检测是否有肺炎影像学特征：□未检测□无□有如有，检测时间年月日14.胸部C T 检测是否有肺炎影像学特征：□未检测□无□有如有，检测时间年月日15.发病后是否就诊：□否(是如是，首次就诊日期：年月日，就诊医院名称16.是否隔离：□否□是，如是，隔离开始日期：年月日17.是否住院：□否□是，如是，入院日期：年月日18.是否收住I CU 治疗：□否□是，如是，入I CU 日期：年月日危险因素与暴露史19.患者是否是以下特定职业人群: □医务人员□医院其他工作人员□病原微生物检测人员□野生动物接触相关人员□家禽、家畜养殖人员□其他20.患者是否孕妇：□是□否21.既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他发病或检测阳性前 14 天内是否有以下暴露史：22.是否有中高风险或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史：□旅行史□居住史□否23.是否接触过有中高风险或其他有本地病例持续传播地区有发热或有呼吸道症状的人：□是□否24.是否接触过有中高风险或其他有本地病例持续传播地区旅行史或居住史的人：□是□否25.是否有确诊病例、轻症病例或无症状感染者的接触史：□是□否26.患者同一家庭、工作单位、托幼机构或学校等集体单位是否有聚集性发病？□是□否□不清楚27.是否有医疗机构就诊史：□否□是28.居住地点(村庄/居民楼)周围是否有农贸市场：□是，距离您家大约米□否□不清楚29.是否去过农贸市场：□是□否□不清楚若去过，病例是农贸市场的：□市场从业人员□供货／进货商□消费者□其他（含送饭、找人、途经等）实验室检测调查单位：调查者签名：调查时间：年。
感染新冠患者调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解新冠病毒感染患者的情况，评估疫情对个人健康和社会的影响，我们特此开展本次问卷调查。
您的参与对我们具有重要意义，所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密。
请您根据自身实际情况认真填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，我们将对信息进行匿名处理）2. 性别：（单选）男女3. 年龄：（请填写您的实际年龄）4. 联系电话：（请填写手机号码，我们将通过电话进行随访）5. 居住地：（请填写居住地的详细地址）二、新冠病毒感染情况6. 您是否确诊为新冠病毒感染者？（单选）是否7. 您确诊的时间是：（请填写确诊日期）8. 您是通过何种途径得知自己感染新冠病毒的？（多选）a. 医疗机构诊断b. 自我检测c. 接触者告知d. 其他：（请填写）9. 您感染新冠病毒的来源是？（单选）a. 群体性聚集活动b. 工作场所c. 家庭聚集d. 旅行e. 其他：（请填写）三、症状及治疗情况10. 您在感染新冠病毒后出现过以下哪些症状？（多选）a. 发热b. 咳嗽c. 呼吸困难d. 肌肉酸痛e. 恶心、呕吐f. 腹泻g. 头痛h. 喉咙痛i. 其他：（请填写）11. 您的治疗方式包括以下哪些？（多选）a. 抗病毒药物治疗b. 抗生素治疗c. 中医治疗d. 抗凝治疗e. 其他：（请填写）12. 您的治疗效果如何？（单选）a. 症状明显改善b. 症状有所改善c. 症状无改善d. 症状加重四、隔离及防护措施13. 您在感染新冠病毒期间是否进行了隔离？（单选）是否14. 您隔离的时间是：（请填写隔离日期）15. 您在隔离期间采取了哪些防护措施？（多选）a. 居家隔离b. 医院隔离c. 集中隔离d. 自我防护（如佩戴口罩、勤洗手等）e. 其他：（请填写）五、心理及社会影响16. 您在感染新冠病毒期间的心理状况如何？（单选）a. 很好b. 一般c. 不良d. 极差17. 您在感染新冠病毒期间是否因疫情受到影响？（单选）是否18. 您受到的影响主要体现在以下哪些方面？（多选）a. 经济收入b. 工作岗位c. 家庭生活d. 社交活动e. 其他：（请填写）感谢您的参与！请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性和准确性。
疫情调查问卷
调查问卷1、你的姓名2、你的职业3、你对此次疫情了解得多少？a,很多b,一些c,一点点4、你现在是在哪？a,家里b,工作地5、你是否接受过或正在接受居家隔离？a,是b,否6、你所在地区病例多吗？a,多b,不多7、你或者你身边的人是否有感染了新型肺炎的？a,是b,否8、你对新冠病毒和新型肺炎了解得多吗？a,多b,一般c,很少9、你觉得新冠病毒和新型肺炎可怕吗？a,可怕b,还行c,没什么可怕的10、你会不会有自己患上新冠肺炎的臆想？a,有b,没有11、你梦到过自己患上新冠肺炎吗？a,梦到过b,没有梦到过12、你陷入过对新冠肺炎的极度恐慌吗？a,陷入过b，没有陷入过13、你担心身边的人患上新冠肺炎吗？a,很担心b,还行c，一点点担心14、你觉得治愈新冠肺炎的概率大吗？a,很大b,一般c,不大15、你害怕得过新冠肺炎的人？a,害怕b,不害怕16、最近你乘坐过公共交通工具了吗？a,乘坐过b,没有乘坐过17、最近你去医院就诊了吗？a,去过b，没有去过18、最近你是否外出及聚会了？19、最近你去过一些大型公共场所了吗？a,去过b,没有20、最近你订外卖了吗？a,订了b,没有订21、最近你去了餐馆、超市等人群密集地了吗？a,去过了b,没有去过22、你每次出门都会戴口罩吗？a,每次都戴b,偶尔不戴c,从来不戴22、在人群密集地，你会感到害怕吗？a,从来不会b,有时候会c,经常会23、你每天都会关注疫情信息吗？a,会b,不会24、你一次大概看多久的疫情信息？a,一小时及以内b,一到三小时c,三小时以上25、你感觉疫情严重嘛？a,严重b,不严重26、你觉得疫情对你的影响大嘛？a,大b,一般c,不大26、你对疫情持什么态度？a,乐观b,客观c,消极。
疫情调查问卷
居民对新型冠状病毒肺炎认知及心理状况调查表尊敬的先生/女士：您好！这是一项对新冠肺炎流行一般情况的认识、态度和行为改变的调查问卷。
本调查结果将应用于新冠肺炎流行期间面临暴露风险居民的心理健康影响干预。
请在每个问题的选项的序号上用“√”表示您的选择，在“”填写相应的内容。
我们衷心的希望得到您认真和诚实的回答。
谢谢您的合作与支持！1. 您的性别：○男○女2. 年龄○0-10岁○11-20岁○21-30岁○31-40岁○41-50岁○51-60岁○61-70岁○71-80岁○81-90岁○91-100岁3. 目前婚姻状况○未婚○离异○丧偶4. 最高学历○小学及以下○初中以及在读○高中以及在读○大学以及在读○硕士以及在读○博士、博士在读及以上5. 职业○医护工作者○农民○工人○医学背景相关的学生○非医学背景相关的学生○公司职员○家庭主妇○事业单位○其他 _________________ 6. 您目前的所在地是○安徽省○澳门特别行政区○北京市○福建省○广东省○广西壮族自治区○贵州省○海南省○河北省○河南省○黑龙江省○湖北省○湖南省○吉林省○江苏省○江西省○辽宁省○内蒙古自治区○宁夏回族自治区○青海省○山东省○山西省○陕西省○上海市○四川省○台湾省○天津市○西藏自治区○香港特别行政区○新疆维吾尔自治区○云南省○浙江省○甘肃省7. 现工作地点○城市○近郊○农村8. 您目前的身体状况○非常健康○良好○一般○较差对新型冠状病毒的认知9. 以下哪些症状属于新型冠状病毒 [多选题]□发热□鼻塞流涕□干咳□胸闷□病情逐渐加重，第二周最重□全身乏力，精力不足□其他10. 以下哪些情况可能会感染到新型冠状病毒 [多选题] □无防护措施下，与患者面对面交谈□无防护措施下，与患者共同进食□无防护措施下，与患者共同乘公交车□接触武汉来的快递书本□食用野生动物□使用武汉发货的合格医用口罩□其他 _________________11. 以下哪些是正确的防护措施 [多选题]□勤洗手□吃熟食□不吃野生动物□出门戴口罩□减少在外暴露时间□其他 _________________对新型冠状病毒信息的获取12. 第一次了解此次病情的途径是 [单选题] *○电视○广播○网站○杂志期刊○社交软件(微信、QQ等)○社交平台(微博、知乎、抖音、豆瓣、快手等)○亲朋好友13. 请描述您对以下渠道的信任程度[矩阵单选题] *[ ]电视[ ]广播[ ]网站[ ]杂志期刊[ ]社交软件（微信、QQ等）[ ]社交平台（微博、知乎、抖音、豆瓣、快手等）[ ]亲朋好友15. 每天投放在关注新型冠状病毒上的时间○无○偶尔○一般○经常○总是16. 每日获取的全部信息中，您接受到的负面信息占比是多少○全部○大部分○一半○少部分○无17. 在所有疫情相关信息中，您觉得看到的不实信息占比是多少○全部○大部分○一半○少部分○无对新型冠状病毒的焦虑情况反馈18. 自此次疫情以来的两周内，您对以下情况的感受是？。
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疫情问卷调查
感谢您愿意抽出时间完成本问卷！本问卷主要想了解您对本次疫情中政府、社会组织和个人在社会治理中的工作和行为的感受。
01请问您所在地的ZF有采取哪些措施来预防外省（市）和境外输入病例*多选
封村封城
停运对外公共交通
逐一对外来人口进行检测
外来人口定点隔离
02请问您对本次疫情中您所在地的ZF为预防外省（市）和境外输入病例而采取的工作是否满意*
非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
03请问您所在地的ZF有采取哪些措施对近期内进出当地的流动人口进行排查管控*多选
发短信提示流动人口主动报告
上门排查登记
开通举报热线
在网络上发布寻找病例密切接触者的通告
要求流动人口每日测量体温并汇报
要求流动人口居家隔离
04请问您对本次疫情中您所在地的ZF对当地流动人口的排查管控是否满意*
非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
05请问在本次疫情中您所在地是否有出现对食物、生活用品和防疫用品等的物价哄抬的行为*
是
否
不清楚
06请问您对本次疫情中您所在地的ZF对扰乱市场秩序的行为（如哄抬物价等）的查处是否满意*
非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
07请问在本次疫情中您所在地的ZF对重点公共场所采取了哪些安全防范措施*多选
进超市需量体温，戴口罩
暂时关闭农贸海鲜市场
对农贸海鲜市场进行消毒
暂时关闭公园
暂时关闭景点
暂时关闭娱乐场所、电影院
08请问您对本次疫情中您所在地的ZF对重点公共场所（如大型商超、市场、公园、景点等）的安全防范工作是否满意*
非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
09请问您对本次疫情中ZF利用网络平台和官方媒体发布疫情相关信息的工作是否满意*
非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
10请问您对本次疫情中ZF对网络舆情的管控工作是否满意*
非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
11请问您对本次疫情中ZF对网络上一些谣言的管控和辟谣速度是否满意*
非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
12请问您对本次疫情中ZF对网络上针对疫区人民和患者的网络暴力行为的防范工作是否满意*
非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
13请问您对本次疫情中ZF对网络上针对疫区人民和患者的网络暴力行为的管控工作是否满意*
非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
14请问您所在的社区在本次疫情中有采取以下哪些行动*多选
发短信或在业主群发信息提醒大家减少外出聚会
上门或通过软件统计居民个人信息及身体状况
进出社区登记并测量体温
要求居民外出必须佩戴口罩
定期对社区进行消毒
为隔离居民提供生活物资补给
15请问您对本次疫情中您所在的社区对社区内人员的管理和防疫工作是否满意*
非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
16请问根据您了解到的情况，您所在地的企业有采取以下哪些行动*多选
每日统计员工体温数据
延期复工
统计员工近期出行情况
向灾区或当地捐款捐物
制造企业临时转型生产医护用品
为复工员工发放口罩等防疫用品
17请问您对本次疫情中当地企业为防疫抗疫而采取的措施是否满意*非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
18请问根据您了解到的情况，您所在地的学校在疫情中有进行以下哪些行动*多选
统计学生及教职员工近期出行情况
要求学生及教职员工每日汇报个人信息及身体状况
延期复学
制定一系列应急方案保障学生学业
19请问您对本次疫情中学校在疫情中的工作是否满意*
非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
20请问根据您了解到的情况，红十字会等慈善组织在疫情中有进行以下哪些行动*多选
号召鼓励社会各界为疫区捐款捐物
严格管理收到的捐款及物资并按要求分配
对收到的捐款及物资向全社会公布并接受监督
组织志愿者开展社会服务和公益活动
21请问您对本次疫情中一些慈善组织（如红十字会）在防疫抗疫中的工作是否满意*
非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
22此题为质量检测题，请直接选择非常满意*
非常不满意非常满意
1
2
3
4
5
23请您对本次疫情中社会各类组织在防疫抗疫工作中的表现进行排序*
拖动或点击右侧的选项到左边的次序位置进行排序
1
2
3
4
企业
学校
社区
慈善组织
24在本次疫情期间，您是否能做到出门必戴口罩*
是
25在本次疫情期间，您的出门频率是*
一天一次以上
一天一次
两天一次
三天一次
一周一次
半个月一次
一个月一次
26在本次疫情期间，您是否尽可能地减少出门次数*
是
否
27在本次疫情期间，您是否积极配合社区和ZF的上门或线上统计*
是
否
28您是否了解您所在地的疫情举报方式*
否
29在本次疫情期间，当发现一些不利于防疫抗疫的行为（如出门不佩戴口罩，聚会，聚众打麻将等）时您是否会主动举报*
是
否
看情况
30在本次疫情期间，当发现疑似病例或从疫区返回的人员时您是否会主动举报*
是
否
看情况
31您是否会主动了解所在地的和疫情相关的信息*
是
否
32您认为您在多大程度上参与到了防疫抗疫的行动中*
非常低非常高
1
2
3
4
5
33您认为相比起疫情前，您对社会公共事务的参与度有何改变*显著降低显著提升
1
2
3
4
5
34您的性别是？*
男
女
35到目前为止，您的最高学历(包括在读)是？*
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士及以上
36您目前的职业是？*
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
37您目前所在的地区是*
城市
城镇
乡村。