医疗器械供货企业质量保证体系调查表(模板)
经典医疗器械供货企业质量保证体系调查表(模板).doc
体系情况
简述
公司质量负责人意见
公司质量管理体系健全、运行良好。质量信誉良好。
签字：年月日
供货企业质量保证体系调查表
企业名称
联系电话
地址
传真
企业性质
经营方式
生产（经营）许可证号
有限期限至
备案凭证号
有限期限至
营业执照号
有限期限至
经营范围
医疗器械（Ⅰ类）；第二类医疗器械经营；销售医疗器械等
企业法人
最高学历
技术职称
企业负责人
职务
技术职称
质量负责人
职务
技术职称
质量管理员
职务ห้องสมุดไป่ตู้
技术职称
员工情况
企业总人数
医药相关专业人员
医学人员
医疗器械经营企业2022年度质量管理体系自查表
附件2：
医疗器械经营企业2022年度质量管理体系自查表
一、基础信息
企业名称：有效期至：
经营许可证编号：统一社会信用代码：
是否具有二类经营备案凭证：□是□否备案凭证号：
企业住所：
经营场所：
库房地址：
委托第三方贮存、运输□是□否
受托第三方名称:地址：
从事网络销售：□是□否
入驻平台(可多填)：
网址：
网络域名：
自建类网络已取得《互联网药品信息服务资格证书》□是□否
自建网络名称
经营方式：□批发□批零兼营□零售□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
经营范围（按实际经营产品情况填写，可多选）：□无菌产品类□植入、人工器官类
□体外诊断试剂类□角膜接触镜□避孕套类
□设备仪器类□其他
疫情防控产品：□新冠病毒抗原检测试剂□医用防护口罩□呼吸机□制氧机□血氧仪主要客户群体（占销售额超过或接近30%的群体）：医院□；其他相关单位□；个人□；
经营主要产品（销售额前三）：
二、人员信息
法定代表人：身份证号：联系电话（手机）：
企业负责人：身份证号：联系电话（手机）：
质量负责人：身份证号：学历：专业：
联系电话（手机）：
三、自查项目
自查结果：□合格□不合格企业代表签字（盖章）：
时间：。
医疗器械企业质量管理体系情况调查 模板
设施设备情况
仓 储 情 况
医疗器械库总面积（m2）
温、湿度监控系统情况
是否配备温湿度调控系统
是否配备温湿度自动监测记录系统
45平米
配备
配备
资质情况
经
营
许
可
证
证书名称
医疗器械经营许可证
营 业 执 照
注册证号
证号
有效期至
有效期至
2020年02月12日
最近一年企业年度公示报告
人员情况
职务
姓 名
职 称
是否有相关法律法规禁止从业的情形
企业负责人
业务经理
无
质量管理人
商务经理
无
质量机构负责人
业务经理
无
企业总人数
9人
从事质量管理工作人数（含验收、养护工作人员）
Ⅲ类: 6846 植入材料和人工器官 6877 介入器材 6815 注射穿刺器械（一次性无菌医疗器械除外） 6866 医用高分子材料及制品（一次性无菌医疗器械除外） 6822 医用光学器具、仪器及内窥镜设备（6822-1角膜接触镜及护理用液除外） 6840 临床检验分析仪器（体外诊断试剂除外） 6821 医用电子仪器设备 6823 医用超声仪器及有关设备 6824 医用激光仪器设备 6825 医用高频仪器设备 6826 物理治疗及康复设备 6830 医用X射线设备 6845 体外循环及血液处理设备 6854 手术室、急救室、诊疗室设备及器具 6863 口腔科材料 6864 医用卫生材料及敷料 6865 医用缝合材料及粘合剂
企业质量管理体系情况调性质
私企
注册地址
邮政编码
仓库地址
电 话
法定代表人
企业负责人
医疗器械质量检查表模板
六( 2)
三类
12
该产品的采购资料是否清楚、明确、齐全。
查关键采购件的采购资料。(已对产品所使用的材料进行过生物相容性评价的,应抽查历年原材料控制的记录。)
如由受托方采购,查委托方对受托方定期评审记录是否符合上述要求
七( 2)
二类
三类
**
序号
考核内容和方法
相应
条款
重点考核项目
考核记录
不符
合项
15
(续上)
生产车间人流、物流是否分开?
净化车间是否有环境监测记录?记录是否符合YY0033-的要求。
有留样要求的,查留样观察记录。
是否建立并保持环境卫生管理制度。
有无配备具有监测环境资格的人员。
有无配备环境监测和产品无菌效果检测的手段和设备。
四( 1)
二类
三类
2
管理者代表能否在委托加工方面尽到其职责。
四( 2)
三类
3
企业质量体系组织结构图是否与机构设置相符。和受托方的接口是否明确。
四( 3)
4
企业是否按相应法规和标准进行委托生产查标签、说明书、包装等执行情况。
四( 4)
5
了解企业法人代表或管理者代表参加GB/19000、YY/T0287标准的培训情况。
六( 3)
三类
序号
考核内容和方法
相应
条款
重点考核项目
考核记录
不符
合项
13
产品的工艺流程是否明确?
关键部件或关键工艺是什么?特殊工序是什么?
是否制订了相应的控制文件或作业指导书。
医疗器械供货企业质量保证体系调查表(模板)
简述
公司质量负责人意见
公司质量管理体系健全、运行良好。质量信誉良好。
签字：年月日
供货企业质量保证体系调查表
企业名称
联系
地址
传真
企业性质
经营方式
生产（经营）许可证号
有限期限至备案凭Biblioteka 号有限期限至营业执照号
有限期限至
经营范围
医疗器械（Ⅰ类）；第二类医疗器械经营；销售医疗器械等
企业法人
最高学历
技术职称
企业负责人
职务
技术职称
质量负责人
职务
技术职称
质量管理员
职务
技术职称
员工情况
企业总人数
医药相关专业人员
医学人员
质量保证
医疗器械经营企业质量管理体系自查表(参考)
20.企业委托其他机构运输医疗器械，是否对承运方运输医疗器械的质量保障能力进行考核评估，明确运输过程中的质量责任，确保运输过程中的质量安全。
（一）医疗器械的名称、规格（型号）、注册证号或者备案凭证编号、数量、单价、金额；
（二）医疗器械的生产批号或序列号、有效期、销售日期；
（三）生产企业和生产许可证号（或者备案凭证编号）。
18.进货查验记录和销售记录是否保存至医疗器械有效期后2年；无有效期的，不得少于5年。植入类医疗器械进货查验记录和销售记录应当永久保存。
29.上次检查发现的问题是否整改落实。
是否存在其他违反医疗器械经营质量管理规范的行为：
自查结论：
检查人： 年 月 日
企业法人代表或其授权人签名： 年 月 日
医疗器械经营企业质量管理体系自查表
单位名称： 许可证编号：
地址：
检查内容
检查项目
自查结果
（打“√”）
备注
符合
不符合
主体资格
1.取得《医疗器械经营许可证》并是否在6个月前有效期内。
2.《医疗器械经营许可证》记载的内容变动的，是否办理变更手续。
3.是否存在擅自变更经营场所或者库房地址的行为。
产品
合法性
4.经营医疗器械产品是否取得医疗器械注册证或备案凭证。
15.销售人员销售医疗器械，是否提供加盖本企业公章的授权书。
16.从事医疗器械批发业务的企业，是否将医疗器械批发销售给合法的购货者，销售前是否对购货者的证明文件、经营范围进行核实，建立购货者档案，保证医疗器械销售流向真实、合法。
医疗器械质量检查表
委托方对受托方医疗器械生产企业质量体系审核检查表（委托生产）
委托企业名称：受托企业名称：
审核地点：委托地址：
产品名称：产品类别：
质量体系审核记录：
1 / 11
2 / 11
3 / 11
4 / 11
5 / 11
6 / 11
7 / 11
8 / 11
9 / 11
10 / 11
注：（1）“相应条款”指《医疗器械生产企业质量体系考核办法》中规定的考核项目的条款。
（2）“重点考核项目”应全部合格。
其它考核项目，不符合项不能超过五项。
（3）委托生产可根据实际情况必要时可对受托方的质量体系进行现场核查，核查委托方的对受托方质量管理体系审查记录的真实性和有效性。
考核人员签字：职务：是否经过ISO13485培训年月日
11 / 11。
医疗器械供货企业质量保证体系调查表(模板)
体系情况
简述
公司质量负责人意见
公司质量管理体系健全、运行良好。质量信誉良好。
签字：年月日
供货企业质量保证体系调查表
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
企ห้องสมุดไป่ตู้名称
联系电话
地址
传真
企业性质
经营方式
生产（经营）许可证号
有限期限至
备案凭证号
有限期限至
营业执照号
有限期限至
经营范围
医疗器械（Ⅰ类）；第二类医疗器械经营；销售医疗器械等
企业法人
最高学历
技术职称
企业负责人
职务
技术职称
质量负责人
职务
技术职称
质量管理员
职务
技术职称
员工情况
企业总人数
医药相关专业人员
医学人员
2020年整理医疗器械供货企业质量保证体系调查表(模板).doc
联系电话
地址
传真
企业性质
经营方式
生产（经营）许可证号
有限期限至
备案凭证号
有限期限至
营业执照号
有限期限至
经营范围
医疗器械（Ⅰ类）；第二类医疗器械经营；销售医疗器械等
企业法人
最高学历
技术职称
企业负责人
职务
技术职称
质量负责人
职务
技术职称
质量管理员
职务
技术职称
员工情况
企ห้องสมุดไป่ตู้总人数
医药相关专业人员
医学人员
质量保证
体系情况
简述
公司质量负责人意见
公司质量管理体系健全、运行良好。质量信誉良好。
签字：年月日
供货企业质量保证体系调查表
质量保证体系调查表
填报部门：***填报日期：2021年*月*日 №：01
企业名称
隶属关系
经济性质
年销售额
建立日期
201*年*月*日
码
〔经营〕许可证号
*
营业执照号
*
质量负责人
职称
*
联系
*
〔生产〕经营〔诊疗〕范围
中成药、化学药制剂、抗生素制剂*。〔药品经营许可证有效期至2021年*月*日止〕预包装保健食品销售〔保健食品经营备案登记证有效期至201*年*月*日〕家用性医疗器械、日用品、化装品、避孕用具、消毒、消杀用品零售。
*
邮政编码
*
采购员
*
身份证号码
*
采购员住址
*
*
*
主管经理意见
公司质量保证体系健全，设立独立的质量管理机构，归属于副总经理领导，在日常业务流程中严格遵守各项管理制度及操作标准，对产品质量有独立的审核权，和否认权。并建立有完善的产品质量档案，严格按GSP管理，保证公司所经营的产品的质量可靠性，及其来源去向的可追溯性。确保经营各环节符合GSP要求。
承诺
1、保证按?药品管理法?、?药品经营质量管理标准?及其他实施条例等有关法律、法规合法经营，认真履行合同，保证所供药品符合国家有关规定标准。
2、保证所有提供的一切资料合法、真实、有效。
(GMP)GSP认证
*
员工情况
总人数
执业药师
药学技术人员
销售人员
销售人员是否培训
*人
*人
*
*人
全部经过技能、上岗培训
质量管理机构
人数
*人
质量负责人：*
主要仪器设备
空调、电脑、温湿度表等
供货单位质量体系调查表
冷链运输设备
冷链运输方式
㎡
㎡
㎡
已按新GSP要求配备□
冷藏车□
车载冰箱□
自运□
尚未配备□
保温箱□
提供温度自动监测系统□
委托运输□
运输方式
自运□
委托运输□
委托运输方式
空运□汽运□ຫໍສະໝຸດ 铁运□其他：_______
时限（天）
近两年有无经营假劣产品
供应品种类型
普通药品□ 生物制品□ 冷链产品□ 其他：________________
供应商质量承诺
我司承诺所供产品为合法企业生产的合格产品；质量符合质量标准、无违规添加违禁物质；公司生产/经营符合有关法律法规。
公司公章（盖章）
购货单位质量管理部核实情况
新闻媒体搜索情况
药监部门通报情况
经查无不良记录□
经查有不良记录□
经查无不良记录□
经查有不良记录□
曝光涉及品种或事件
不良记录涉及品种或事件
供货单位质量体系调查表
公司名称
联系电话
质量保证体系
质量机构名称
人员情况
联系电话
质量认证情况
总人数
专业技术人员
GMP认证□GSP认证□其他：_______
质量保证人员
姓名
性别
学历
职务
技术职称
质管工作年限
联系电话
质量负责人/质量授权人
质量机构负责人
仓库情况（非药供应商无需填写）
常温库
阴凉库
冷库
仓库温湿度自动记录报警设备
实地考察情况
□不需要
□需要
实地考察情况：
考察人签名：
综合评价
医药公司质量保证体系调查表
企业名称
XXXX医药有限公司
经济性质
有限责任公司
企业地址
建立日期
年月日法人代表/Biblioteka 业负责人职称法人代码
药品经营/生产许可证号
GSP/GMP认证情况
通过GSP
质量
负责人
职称
执业
药师
经营范围
营业执
照号码
业务员
业务员身
份证号码
经营范围
开户银行
帐号
税务登记
证号码
邮政编码
联系人
电话
传真
职员情况
总人数
执业药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
其它
质量管
理机构
人数：
主要仪器设备：千分之一天平、澄明度检测仪、标准比色液
仓库情况
面积
设备、设施
总面积
常温库
阴凉库
冷库
有防鸟、防潮、防热、防霉、防虫、防鼠设施、安全消防设施、温湿度转换仪、避光窗帘
企业经营(产品)质量情况/企业基本情况
严格按照各项医药管理法规守法经营，不断建立健全质量保证体系，成立了以企业负责人领导的质量领导小组，从药品的进货、储运、销售各个环节监督实施药品质量管理，成立了专门的药品质量管理组织(质量管理、验收、养护等)，在企业内部具体行使质量职能，在近几年销售中严把质量关，确保经营药品的质量，杜绝了不合格药品流入市场。
注：此表填妥后请加盖企业公章和质量管理专用章。
供货企业质量管理体系调查表
供货企业质量管理体系调查表一、基本信息1. 企业名称：____________________2. 企业地址：____________________3. 联系人：____________________4. 联系电话：____________________5. 企业类型：□生产型企业□贸易型企业□服务型企业6. 主要产品/服务：____________________7. 企业规模：□小型□中型□大型二、质量管理体系1. 企业是否已建立质量管理体系？□是□否2. 如果已建立，请提供质量管理体系的认证证书编号及有效期：____________________3. 质量管理体系的主要文件有哪些？（可多选）□质量手册□程序文件□作业指导书□质量记录表□其他（请说明）：____________________4. 质量管理体系的运行情况如何？□良好□一般□较差5. 企业是否定期对质量管理体系进行内审？□是□否6. 如果定期内审，请提供内审报告或相关记录：____________________7. 企业是否定期对质量管理体系进行外审？□是□否8. 如果定期外审，请提供外审报告或相关记录：____________________9. 企业是否对质量管理体系进行持续改进？□是□否10. 如果进行持续改进，请提供改进措施及效果：_____________________________三、产品质量控制1. 企业是否有专门的质量控制部门或人员？□是□否2. 企业对原材料的采购有何要求？（可多选）□供应商资质审查□原材料检验报告□合同中约定质量标准□其他（请说明）：____________________3. 企业对生产过程有何控制措施？（可多选）□工艺规程□作业指导书□设备维护保养□过程检验□其他（请说明）：____________________4. 企业对成品有何检验要求？（可多选）□全检□抽检□根据客户要求检验□根据国家标准/行业标准检验□其他（请说明）：____________________5. 企业如何处理不合格品？□返工处理□报废处理□退货处理□其他（请说明）：____________________6. 企业对质量问题的处理时效要求是多久？____天/小时。
医疗器械经营企业2023质量管理体系自查表
医疗器械经营企业2023年度质量管理体系自查表一、基础信息企业名称：有效期至：经营许可证编号：统一社会信用代码：是否具有二类经营备案凭证：口是口否备案凭证号：企业住所：________________________________________________________________________ 经营场所：________________________________________________________________________ 库房地址：________________________________________________________________________ 委托第三方贮存、运输□是□否受托第三方名称:地址：从事网络销售：口是□否入驻平台名称或自建网络（可多填）：________________________________________________ 网址：____________________________________________________________________________ 经营方式：口批发口批零兼营口零售口为其他生产经营企业提供贮存、配送服务二、人员信息法定代表人：联系电话（手机）：企业负责人：联系电话（手机）：质量负责人：学历：专业：联系电话（手机）：三、经营品种（一）角膜接触镜（二）仪器设备类（四）体外诊断试剂类如企业经营冷链运输贮存医疗器械，还需填报自查项目一: 如企业开展医疗器械网络销售，还需填报自查项目二:自查项目一：经营冷链运输贮存医疗器械企业自查项目项目二：开展医疗器械网络销售自查项目自查结果：口合格口不合格法定代表人或企业负责人签字（盖章）：日期：年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
联系电话
地址
传 真
企业性质
经营方式
生产（经营）许可证号
有限期限至
备案凭证号
有限期限至
营业执照号
有限期限至
经营范围
医疗器械（Ⅰ类）；第二类医疗器械经营；销售医疗器械等
企业法人
最高学历
技术职称
企业负责人
职务
技术职称
质量负责人
职务
技Байду номын сангаас职称
质量管理员
职务
技术职称
员工情况
企业总人数
医药相关专业人员
医学人员
质量保证
体系情况
简述
公司质量负责人意见
公司质量管理体系健全、运行良好。质量信誉良好。
签字：年 月 日
供货企业质量保证体系调查表