2017年病历质量评比实施方案

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病历质量评比专项活动方案

医院病历质量评比专项活动方案一、指导思想认真贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动视频会议精神，深入开展“医疗质量万里行”活动，坚持“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，进一步加强医院内涵建设，提高病历书写质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标通过规范病历书写行为，提高病历书写质量，进一步强化“三基三严”，提高医务人员业务素质和执业水平，促进医疗服务质量持续改进，保障医疗安全。

三、组织机构：组长：侯建玺副组长：钱聪颖、黄俊峰组织成员：谢书强张华峰华占强端木庆留李慧霞四、组织管理“医疗质量万里行”活动领导小组办公室负责组织实施医院病历质量评比活动。

在2009 年9 月份以前，积极组织开展病历质量评比活动。

五、活动安排按照卫生部要求，省卫生厅重点组织做好医院病历质量评比活动。

（一）自查自评阶段（2009年8月1—8月15日）。

医院按照《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和河南省卫生厅《医疗文书规范与管理》及其补充规定的有关要求，积极开展单位病历质量评比活动。

（二）评比阶段（2009年8月15—8月31日）。

构自查自评的基础上，迎接市区检查评比。

（三）复评阶段（9月1日-15日）。

对评选出病历书写质量优秀的医院进行表彰。

六、病历抽查（一）病历选择：归档病历以及运行病历。

（二）病历种类及数量要求：1、归档病历含内科、外科，住院至少一周以上。

应包含死亡病历、疑难病例讨论记录、抢救记录、会诊记录、转诊（转科）记录、特殊操作记录、术前讨论记录的病历，不少于10 份。

2、运行病历从每个临床科室抽取，不少于15 份。

病历评比实施方案

病历评比实施方案一、背景。

病历评比是医院质量管理的重要内容之一，通过对病历的评比可以发现医疗工作中存在的问题，及时进行整改和提高医疗质量。

因此，建立科学、合理的病历评比实施方案对于医院的质量管理具有重要意义。

二、目的。

病历评比实施方案的目的在于规范医务人员书写病历的行为，提高病历质量，保证医疗质量和安全，提高医院的整体服务水平。

三、实施方案。

1. 制定评比标准。

根据病历的书写规范、医疗操作规范、诊疗流程规范等，制定病历评比的具体标准，包括病历的完整性、规范性、准确性等方面的评定标准。

2. 确定评比人员。

由医务科室确定评比人员，评比人员应具备一定的医学知识和丰富的临床经验，能够客观、公正地评定病历的质量。

3. 制定评比流程。

明确病历评比的具体流程，包括评比时间、地点、评比人员名单、评比标准的解释等，确保评比工作的顺利进行。

4. 进行评比工作。

评比人员按照评比标准对病历进行评定，对于存在问题的病历进行记录和反馈，及时通知相关医务人员进行整改。

5. 整改和总结。

对于评比中发现的问题病历，医务科室应及时通知相关医务人员进行整改，并对整改情况进行跟踪和检查。

同时，医务科室还应对评比工作进行总结，发现问题并提出改进意见，不断完善病历评比实施方案，提高评比工作的效果。

四、注意事项。

1. 评比工作应客观、公正，评比标准应明确、合理，避免主观臆断和武断评定。

2. 对于评比中发现的问题病历，应及时通知相关医务人员进行整改，确保问题得到及时解决。

3. 医务科室应加强对评比工作的监督和管理，确保评比工作的顺利进行。

4. 对于评比工作中发现的优秀病历，应及时进行表彰和奖励，激励医务人员提高病历质量。

五、结论。

病历评比实施方案的制定和执行对于医院的质量管理具有重要意义，能够提高病历质量，保证医疗质量和安全，提高医院的整体服务水平。

因此，医院应严格按照病历评比实施方案进行评比工作，不断完善和提高评比工作的效果，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

住院病历高质量评分实用标准2017年标记版

10/乙级
入院记录中入院时间填写错误或无入院时间
1
应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录
3
多次入院记录次数错误
1
入院记录患者一般项目缺项、写错、不规
1/项
入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）
3
主诉
主诉超过20个字，且不能导出第一诊断
1
主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）
1
3
缺少上级医师签字
2
上级医师
首次查房
记录
上级医师首次查房记录未在入院48小时完成
10/乙级
上级医师首次查房时间早于首次病程时间
1
查房时间错误
1
标题医师与实际分析医师不符
1
上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规
1
上级医师首次查房缺需补充的病史和体征
1
上级医师查房无病情分析或欠缺、未进行病情评估、无鉴别诊断、无诊疗意见，或与首次病程记录中的容相似或大量复制首次病程记录中的容
10/乙级
首程记录时间早于入院时间
1
首次病程记录中缺“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断”、“诊疗计划”之一
3/项
病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出
3
以无关的阴性症状、体征做诊断依据
3
鉴别诊断容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，缺乏分析
3
诊疗计划中未提及患者入临床路径
1
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
重要检查结果无记录和分析
2
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
查房时间错误
1
未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1次、病重患者至少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录

2017年病历质量评比实施方案

2017年病历质量评比实施方案为认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范2010年版》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量，制定本实施方案。

一、指导思想依据卫生部《病历书写基本规范2010年版》标准，通过开展病历质量评比活动，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设，保障患者合法权益和就医安全，促进医患和谐。

二、工作小组组长：黄赐雄副组长：王宜诚陈清山成员：席爱如周永球孙亚琴付金桂钱嘉厚黄国华眭大权李洪才余襄英刘波万红成朱青宇程仁发宋宏恩黄中建曹长恩李春乐章蒙辉尹建军领导小组下设办公室在质控办，由王宜诚任办公室主任，职责：1、拟定病历质量评比活动实施方案；2、确定病历质量评比小组成员；3、完成病历质量评比，落实奖励；4、做好优秀病历的展示工作。

三、评比相关事宜（一）评比范围全院各个临床科室当月运行病历和2017年1月1日以后出院病历。

科室包括：呼吸内科、肾内内分泌科、、心血管内科、消化内科、肿瘤科、中医科、儿科，泌尿科、骨科（脑外科）普通外科、肛肠科、妇产科、耳鼻咽喉科。

每个临床科室抽查3份运行病历，3份终末病历。

（二）病历选取标准运行病历按每个科室抽查3份(抽查住院5-14天之间病历)，外科、骨科、泌外科、脑外、五官科、肛肠科选取二级以上手术的术后运行病历，妇科产科抽取对实施剖宫产、宫颈癌、异位妊娠、子宫肌瘤手术等特定病种相关病种病历，心血管内科抽取冠心病诊疗的病历，肾内科抽取慢性肾衰治疗的病历；消化内科抽取消化性溃疡的病历，肿瘤科抽取化疗病历（内科系尽量抽取病重或病危、抢救、输血、会诊、危急值）病历。

儿科抽取肺炎、腹泻病病历，中医科抽取疼痛病历。

出院病历选取住院时间在一周至两周之间病历，外科系病历选取2级以上手术患者病历。

（三）评比步骤采用打分制，通过两轮评选，其中第一轮为初评，第二轮为终评。

所有评比在2017年12月底0完成。

病历评比活动实施方案文档

医院病历质量评比实行方案为深入贯彻贯彻卫生部《病历书写基本规范》, 规范病历书写行为, 加强病历内涵建设, 提高病历质量, 制定本实行方案。

一、指导思想根据卫生部《病历书写基本规范》原则, 通过开展病历质量评比活动, 充足发挥优秀病历旳示范作用, 深入规范病历书写行为, 提高病历书写质量, 强化医务人员“三基三严”权益, 增进医务人员维护患者合法权益, 尊重患者知情权、选择权, 贯彻医疗质量安全关键制度、诊断技术操作规范和护理常规, 持续改善医疗服务质量, 保障患者合法权益和就医安全, 增进医患友好。

二、评审小组组长：副组长：成员：1.内科组:2.外科组:下设办公室在医务部, 由**任办公室主任, 组员有职责：1.确定病历质量评比活动实行方案；2.确定病历质量评比小组组员；3、完毕病历质量评比, 贯彻奖励；4.做好优秀病历旳展示工作。

三、评比有关事宜（一）评比范围全院15个临床科室当月运行病历和1月1日后来出院病历。

分为外科组和内科组, 内儿科组7个科室包括: 呼吸内科、消化内分泌内科、心血管内科、肾病内科、中医康复理疗科、儿科、重症医学科。

外妇科组8个科室包括: 普外科、骨科、泌尿外科、妇科、产科、口腔颌面外科、眼科、耳鼻咽喉科。

每个临床科室抽查3份运行病历, 3份出院病历。

（二）病历选用原则运行病历按每个科室抽查3份(外妇科抽查术后病历、内儿科抽查住院3-10天之间病历), 外科组选用二级以上手术旳术后运行病历, 妇、产科抽取对实行剖宫产、异位妊娠、子宫肌瘤等特定病种有关病种病历, 肾病内科抽取进行血液净化治疗旳病历；出院病历选用住院时间在一周至两周之间病历, 外科病历选用手术患者病历。

（三）评比环节所有评比采用打分制, 通过评审小组结合病历质量评价原则进行评价, 每季度最终一种月旳第一周进行, 遇节假日往后顺延一周, 所有评比在12月上旬完毕。

年终结合每个季度都持续被评比出优秀病历旳科室, 将在年低优秀科室评比时予以加分10分。

优秀病历评选实施方案

优秀病历评选实施方案优秀病历评选实施方案一、背景病历作为医疗记录的重要组成部分，直接关系到患者的医疗质量和医院的声誉。

为了提高病历书写质量，倡导临床医生严谨科学的书写态度，鼓励医务人员培养良好的医学文化和医疗行为，以及增进医生和患者之间的信任感，我院决定实施优秀病历评选活动。

二、目的通过优秀病历评选活动，达到以下目的：1. 提高医务人员书写病历的专业水平，增强医学知识和临床技能；2. 注重团队协作，促进医生与护士等多学科医务人员之间的信息交流；3. 激励医务人员关注患者需求，提高患者满意度；4. 弘扬医患共同责任的理念，提升医院的整体形象与声誉。

三、评选范围本次优秀病历评选活动适用于我院全体医务人员。

四、评选标准1. 符合医学伦理规范和法律法规要求；2. 符合病案管理的标准，规范内容齐全；3. 病历书写规范，用词准确、简洁、易读；4. 包含详细的病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等信息；5. 有较多疑难病例的病历更能突显临床思维、判断和决策能力。

五、评选程序1. 提交申请：医务人员自愿参加评选，可以在规定时间内提交申请表，附上自己的病历样本。

2. 病历初评：由评选专家组对申请人提交的病历样本进行初步评审，排除不符合标准的病历。

3. 病历复评：评选专家根据初评结果，对符合标准的病历进行综合评估，选取出优秀病历。

4. 公示：将评选结果公示在医院内部网站、公共区域等地方，公示时间不少于7天，接受公众监督。

5. 颁奖：评选结果公示无异议后，举行颁奖仪式，对获奖个人进行表彰，并在医院官方网站和相关媒体进行宣传。

六、奖励措施1. 评选出的优秀病历将被录入病历库，作为临床范例供医务人员学习参考；2. 评选出的优秀个人将获得奖金和荣誉证书的奖励；3. 医院将对获奖个人进行宣传报道，提升医生的社会影响力。

七、评选周期本次优秀病历评选活动将于每年举行一次，评选周期为一个月。

八、宣传工作本次评选活动将通过医院内部通知、内部网站、公示牌和相关媒体进行宣传，提高医务人员的关注度和参与意愿。

2017年病历质控检查评分标准(病案信息部分)

评价指标
扣分
扣分理由
评价标准要点分数评价方式 2、病案活动库房原则上不少于3年保存 2.小于3年大于2年，扣1分；2、小于2年大于1年，扣 2 量，如有其它替代品（如影像、缩影、无 2分；3、低于1年扣3分。纸归档）原则上不少于1年保存量。病案管理设施标 3、病案库房有防火、防盗、防尘、防温、 3.病案库房需有专业纸质档案灭火装置、恒温、恒 2 准评价（10分）防蛀等措施。温，少一样扣1分扣完为止。 4.有医院消防安全等检查记录，每年至少2次，少一 2 4、相关部门对病案科室有安全检查要求。次扣1分扣完为止。 5.办公、库房等分区不合理，扣1分；2、未设复印窗 5、工作场地分区合理，设有病案复印窗 2 口，扣1分；3、未设防盗门或门禁等，扣1分；4、病口，通道设有防盗门或门禁。案活动库房或办公区低于1楼，扣1分；扣完为止 1、有出院病案首页管理系统，符合国家及 1.查看出院病案首页管理系统，系统包括基本信息查 2 浙江省的最新标准。询功能，不符合扣2分。 2.抽查近一年10份纸质病案，至少复印：病案首页、大病历、手术记录、出院记录、病理报告等，并复印 2、病案首页系统内容完整、准确；与实际所抽病案的病案首页系统首页内容；病案抽查规则：病案内容相符。采用规范的疾病分类ICD病案次诊断≥4项，须有死亡病历，外科须有手术操 40 10与手术操作分类ICD-9-CM-3 ，符合最新作，包括科室（ICU、妇产科、神经外科、骨科、心建立病案首页信版病案首页填写规范。内科、消化、呼吸、神经、内分泌），大致原则为各息查询系统，采专科一份；病案首页评分标准根据国家《住院病案首用规范的疾病分页数据质量评分标准》评价。类ICD10与手术操 3.病案首页管理系统首页内容患者基本信息可自动从 3、病案首页管理系统，具备自动获取患者作分类ICD-9-CM2 HIS中获得，至少有：病案号、患者身份信息、费用基本信息功能。 3 （49分）信息；少一项扣1分扣完为止；现场演示。 4、病案首页系统至少可提供3年完整的病 2 4.不符合扣2分。案首页信息。 5、病案首页查询功能，两个条件以上查询 1 5.无法演示，扣1分。出院病案信息。 6、临床医师了解疾病分类与手术操作分类 2 6.查看资料，无扣2分。、熟悉主要诊断选择原则，并作为医师培训内容之一。 2 1.随机查2份病案，每错一份扣1分，扣完为止。 1、出院病案按规定排序装订 2、病案归档及时率有奖罚要求，与医师考规范病案管理质 2.查看医院奖罚制度及公布情况，公布分网站、OA， 2 核挂勾，并定期公布各临床科室及时率情量评价（6 主任会议等；不符扣2分。况，持续改进。分） 3、病案缺页、漏项等有相关管理质控并记 2 3.查看近1年相关记录，无扣2份。录。亮点存在不足检查日期：专家签名：第 2 页，共 2 页

病例评比实施方案

病例评比实施方案病例评比是指医院对患者病情进行评估和比较，以便确定最佳的治疗方案。

在医疗工作中，病例评比是非常重要的环节，它能够帮助医生更好地了解患者的病情，制定更科学的治疗方案，提高治疗效果，降低治疗风险。

因此，制定一套科学合理的病例评比实施方案是非常必要的。

一、建立完善的病例评比制度为了确保病例评比工作的顺利进行，医院需要建立完善的病例评比制度。

首先，要明确病例评比的目的和意义，让全体医务人员都认识到病例评比的重要性。

其次，要明确病例评比的程序和要求，包括评比的时间节点、评比的内容和标准、评比的参与人员等。

最后，要建立健全的评比档案管理制度，确保评比记录的真实性和完整性。

二、制定科学合理的评比标准科学合理的评比标准是进行病例评比的基础。

评比标准应该包括患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案和效果评估等内容。

在确定评比标准时，应该充分考虑到不同病种的特点，避免一刀切的情况发生。

评比标准的科学性和合理性对于评比结果的准确性和可靠性至关重要。

三、加强评比人员的培训和指导评比人员是病例评比工作的主体，他们的水平和能力直接影响着评比结果的质量。

因此，医院需要加强对评比人员的培训和指导，提高他们的专业水平和评比技能。

培训内容包括病例评比的原则和方法、评比标准的解读和应用、评比记录的填写和管理等。

只有评比人员具备了较高的专业水平和丰富的实践经验，才能够保证评比工作的科学性和准确性。

四、建立有效的评比反馈机制评比的结果应该得到及时的反馈和应用。

医院需要建立有效的评比反馈机制，及时向参与评比的医生和患者反馈评比结果，并根据评比结果对治疗方案进行调整和改进。

评比结果还可以作为医院内部的学术交流和经验分享的重要内容，促进医疗质量的提升和医务人员的专业水平的提高。

五、加强评比工作的监督和检查为了确保评比工作的科学性和公正性，医院需要加强对评比工作的监督和检查。

定期对评比记录进行抽查和核实，发现问题及时进行整改和处理。

病历质量奖惩制度

住院病历质量奖惩制度为进一步提高我院医疗水平,坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《病历书写基本规范》卫医政发[2010］11号等有关规定、规范的要求,结合我院实际，特制定本规定.一、病历评定标准以《病历书写基本规范》卫医政发［2010］11号为病历书写的基本要求,参照《住院病历质量评价标准》（2014卫计委）试用版为评分标准。

(一)乙级病历判定标准:1。

根据《住院病历质量评价标准》中的单项否决项目，病历中存在下列其中1条者即为乙级病历：（1）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。

（2)未在24小时内完成入院记录或非执业（助理）医师书写。

(3)缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成。

（4）无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成.（5）有创诊疗操作记录非操作者签名或无有创诊疗操作记录.（6）缺病重（病危)患者护理记录。

7）病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论。

8）无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签名。

9）无麻醉记录。

10）缺手术安全核查记录。

11）缺手术器械清点记录.12）缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录、出院(死亡）记录未在患者出院（死亡）后48内完成、死亡病例讨论记录未在患者死亡后一周内完成。

13）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺患方签名者.14）病案首页中主要信息未填写。

2。

单份病历评分≦90分、＞75分判定为乙级病历。

(二）丙级病历判定标准：1.根据《住院病历质量评价标准》中的规定,病历中存在3条或者3条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历；2。

缺入院记录或非本科内有执业医师证者书写。

3。

单份病历评分≦75分判定为丙级病历。

二、优秀病历奖励条例（一）每月对各医生归档病历中判定为甲级病历的，按每份病历15元奖励.（二）全年无乙级及丙级病历（在院及归档）的医生奖励200元.三、缺陷病历惩处条例（一）出现乙级病历的医生扣除当月绩效30元/份，并退回病历限期修改达到甲级病历为止。

住院病历质量评分标准2017标记版

3
上级医师查房记录格式或内容不规范
1
上级医师查房无签字或不符
2
一般病程
记录
入院一周内无副高及以上医师查房记录
3
上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名
2/次
上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程，或明显雷同
3
副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见
2/次
主治医师查房无内容、无分析及处理意见
1
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
1/项
家族史
家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，死因未描述
1
如系遗传病，病史询问少于3代家庭成员
1
体格检查
体格检查缺项或描述不正确
1/项
体格检查中T、P、R、或BP有误
1/项
与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相关区域淋巴结
2/项
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
1/项
出院记录的出院医嘱中出院带药无用法
2
死亡病人无死亡记录
10/乙级
死亡记录中诊断、死亡原因、抢救过程等描述不规范
2/项
死亡记录缺项或内容不全
2/项
出院记录中出院日期错误
1
出院或死亡记录缺医师签字
1
知情同意书（10分）
知情同意书
缺手术知情同意书或患者签名
10/乙级
手术知情同意书无手术者签名
3
手术知情同意书手术者签名与实际术者不一致
1/项
个人信息填写错误
1/项
出院记录中入院时间填写错误
1/项
住院天数填写错误
1/项
诊疗经过描述错误
1/项

病历评审实施方案

病历评审实施方案病历评审是医疗质量管理的重要环节，通过对医疗过程和结果的评价，发现问题、改进医疗质量，提高医疗服务水平。

为了规范病历评审工作，制定科学合理的实施方案，提高评审效率和质量，特制定如下病历评审实施方案：一、评审范围病历评审的范围包括门诊病历、住院病历、手术病历等各类病历，涵盖各个科室和医疗服务项目。

二、评审对象评审对象包括医生、护士、药师等医务人员，评审内容主要针对医疗过程、诊疗方案、用药情况、手术操作等方面。

三、评审周期病历评审应当定期进行，一般为每季度一次，特殊情况下可根据需要增加评审频次。

四、评审流程1. 评审组成：由医务部门负责人组织专业人员组成评审小组，根据评审对象的不同可以设立不同的评审小组。

2. 评审标准：明确评审标准和要求，包括但不限于诊断准确性、治疗方案合理性、手术操作规范性、药物使用安全性等方面。

3. 评审方法：采取多种评审方法，包括查阅病历资料、召开评审会议、实地走访等方式，全面了解评审对象的医疗行为。

4. 评审记录：对评审过程进行详细记录，包括评审对象的基本信息、评审内容、评审意见等，形成评审报告。

五、评审内容评审内容主要包括以下几个方面：1. 诊断和治疗方案的合理性；2. 手术操作的规范性和安全性；3. 药物使用的合理性和安全性；4. 医疗过程中的并发症和意外事件处理情况；5. 住院病人的护理质量和安全情况。

六、评审结果处理评审结果应当及时向评审对象反馈，对于存在问题的医务人员，应当及时进行指导和培训，对于严重违规行为，应当按照医疗机构相关规定进行处理。

七、评审效果评估对评审工作的效果进行定期评估，包括评审结果的处理情况、医疗质量的改善情况等，及时发现问题并加以改进。

八、实施保障医疗机构应当加强对病历评审工作的组织管理和保障措施，包括加大人力物力投入，提高评审人员的专业水平，建立健全评审制度和规范。

病历评审是医疗质量管理的重要环节，通过科学合理的实施方案，可以提高评审工作的效率和质量，进一步提高医疗服务水平，保障患者的安全和利益。

病历质量活动实施方案

病历质量活动实施方案为了提高医疗服务质量，保障患者权益，我院决定开展病历质量活动，制定以下实施方案：一、活动目的。

通过对病历质量进行全面评估，发现问题，及时改进，提高医疗服务质量，确保患者安全。

二、活动对象。

全院医务人员，包括医生、护士、医技人员等。

三、活动内容。

1. 制定病历书写规范，明确病历书写要求，规范书写格式，确保信息准确、完整、清晰。

2. 进行病历质量评估，对一定时期内的病历进行抽查，评估病历质量，发现问题。

3. 开展病历质量培训，针对病历书写规范、诊疗常规、病历填写技巧等方面进行培训，提升医务人员的专业水平。

4. 定期开展病历质量讨论，组织医务人员就病历质量问题进行讨论交流，分享经验，共同提高病历质量。

5. 建立病历质量考核机制，设立病历质量考核指标，对医务人员进行绩效考核，激励医务人员提高病历质量。

四、活动时间安排。

本活动将于月底开始，持续进行一个月，之后将定期进行病历质量评估和讨论。

五、活动效果评估。

通过对活动期间的病历质量进行评估，对医务人员进行满意度调查，以及患者满意度调查，来评估活动的效果。

六、活动保障。

1. 确保培训内容的有效性和实用性，提供必要的培训资源和工具。

2. 设立专门的病历质量管理小组，负责组织和协调活动的开展，确保活动的顺利进行。

3. 加强对医务人员的宣传和动员，提高医务人员的参与度和积极性。

七、活动总结。

活动结束后，将对活动进行总结，总结经验，发现问题，为下一步的病历质量活动提供参考。

通过本次病历质量活动的实施，相信可以提高医务人员对病历质量的重视程度，改进病历质量，提高医疗服务质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

病历评比活动实施方案

病历评比活动实施方案病历评比活动实施方案一、活动目的：通过举办病历评比活动，提高医务人员填写病历质量，加强病历文书的规范性和准确性，提升医疗服务质量，保障患者权益。

二、活动时间：可根据工作计划，选择适当的时间进行，建议每年举办至少一次。

三、活动内容：1. 活动前：a. 指定活动组织者和负责人，明确活动流程。

b. 设定评比标准，结合相关法律法规、规范性文件以及医院内部制度，制定评分细则。

c. 宣传活动目的和重要性，提高医务人员的参与度和重视程度。

d. 提供培训和指导，帮助医务人员了解病历填写要求和技巧。

2. 活动进行：a. 邀请评委组成评委团队，包括临床专家、信息科技专家、医务管理人员等。

b. 抽取一定比例的病历作为评比样本。

c. 根据评分细则，评委团队对病历进行评分，同时还可以开展病历诊断和治疗方案等相关环节的讨论。

d. 对每份病历进行评分汇总，计算得分并公示。

e. 评分高者给予表彰，并向全院宣传，鼓励其它医务人员学习借鉴。

3. 活动后：a. 向全体医务人员公布评比结果，并将评分低的病历作为典型样本进行反馈，指出不足之处并给出改进建议。

b. 组织进行病历填写规范培训和技能竞赛，进一步提高医务人员的病历填写水平。

c. 定期进行病历审核，及时发现和纠正不规范和错误填写的病历。

d. 持续跟踪评比结果的影响，评估活动的效果，并根据需要进行调整和优化。

四、活动保障：1. 提供培训教材和资料，帮助医务人员了解病历填写要求和规范。

2. 加强病历填写管理，建立健全病历质量监控机制，确保病历真实、准确、完整。

3. 积极营造学习与交流的氛围，鼓励医务人员相互学习、借鉴，提高病历填写水平。

4. 加大宣传力度，提高医务人员的参与度和积极性。

通过以上实施方案，病历评比活动可以有效提高医务人员的病历填写质量，加强病历规范化程度，从而提升医疗服务质量。

同时，该活动还可以加强医院内部的学习与交流，促进医务人员的专业能力提升。

病历质量考核实施方案

病历质量考核实施方案
根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》《医疗机构病历管理规定》建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量管理及奖惩制度
一、成立病例质量考核小组
组长：
成员：
病历质量管理小组每月召开一次例会，解决科室病例质量问题并记录，以备后查。

从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案进行质量监控。

病例质量管理小组每月按20-30%比例抽查归档病案和运行病例，对全院病例质量管理各环节监督检查，执行奖惩。

二、考核标准
（一）入院记录：要求24小时内完成，一般填写齐全，主诉体现症状+部位+时间能导入第一诊断。

现病史必须与主诉相关；能反映本次疾病起始末、演变。

诊疗过程中要求重点突出。

层次分明、慨念明确，运用术语准确。

有鉴别诊断资料。

既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。

体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。

有专科或重点检查。

1.缺入院记录的为丙级病例；
2.要求入院24小时内完成入院记录。

入院记录24小时内未完成的扣5分；
3.患者一般项目填写不全的扣0.2分/项。

4.缺主诉扣3分；主诉描述有缺陷扣5分；主诉与现病史不符合扣2分；
5.现病史发病诱因描述不清扣1分；现病史主要疾病发展变化过程描述不清扣2分；
6.缺与本次有关的重要的阴性症状记录扣2分；发病后诊治情况记述不清扣1分；
7.症状描述不全扣1分。

病历评优评先工作方案

病历评优评先工作方案随着医疗技术的不断发展和医疗水平的不断提高，病历评优评先工作方案也变得愈发重要。

病历评优评先工作方案是指对医院病历质量进行评估和改进的一项工作，其目的是为了提高医疗质量，保障患者的安全和权益。

本文将从病历评优评先的意义、目标、方法和实施过程等方面进行探讨，以期为医院提供一套科学合理的病历评优评先工作方案。

一、病历评优评先的意义。

病历是医生诊断、治疗和护理的依据，是医院医疗质量的重要组成部分。

病历质量的好坏直接关系到患者的治疗效果和医院的声誉。

因此，病历评优评先工作方案的意义主要体现在以下几个方面：1. 提高医疗质量。

通过评估病历质量，发现和纠正存在的问题，及时改进医疗流程和规范操作，提高医疗质量和患者满意度。

2. 保障患者安全和权益。

规范病历记录，减少医疗差错和纠纷，保障患者的安全和权益。

3. 促进医院的可持续发展。

优质的病历质量是医院的软实力，可以提升医院的整体竞争力，吸引更多的患者和医护人员。

二、病历评优评先的目标。

病历评优评先的目标是通过对病历质量的评估和改进，提高医疗质量，保障患者的安全和权益。

具体包括以下几个方面：1. 规范病历记录。

要求医生按照规范的格式和要求记录病历信息，确保病历的完整、准确和规范。

2. 提高病历质量。

通过评估和改进病历质量，提高医疗质量和患者满意度，减少医疗差错和纠纷。

3. 加强医疗管理。

通过对病历质量的评估和改进，加强医院的医疗管理，提升医院的整体竞争力，促进医院的可持续发展。

三、病历评优评先的方法。

病历评优评先的方法主要包括病历评估、问题发现、改进措施和监督检查等环节。

1. 病历评估。

通过专业的医疗质量评估机构或专家对医院的病历质量进行评估，包括病历完整性、准确性、规范性等方面的评估。

2. 问题发现。

根据病历评估的结果，发现存在的问题和不足之处，包括病历记录不规范、信息不完整、错误记载等问题。

3. 改进措施。

针对存在的问题和不足之处，制定相应的改进措施，包括加强医生培训、规范病历记录、优化医疗流程等措施。

住院病历质量评分标准2017标记版

2/次
体温大于38.5℃，有临时医嘱处理，无相关内容病程记录
2
大查房或多学科会诊等未按规定记录
2
病程记录中修改诊断时，未记录修改理由
3
未书写修正诊断/补充诊断及依据
2
未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理
2/次
未记录所采用的治疗措施，未对更改重要医嘱（药物或治疗方式）的理由进行说明
10/乙级
首程记录时间早于入院时间
1
首次病程记录中缺“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断”、“诊疗计划”之一
3/项
病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出
3
以无关的阴性症状、体征做诊断依据
3
鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，缺乏分析
3
诊疗计划中未提及患者入临床路径
1
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
1
其他診斷漏填或填寫錯誤
1/項
其他診斷中“入院病情”未填寫或填寫錯誤
1/項
出院情況未填或填寫錯誤
1/項
有損傷和中毒的外部原因，未填寫或填寫錯誤
1/項
病理診斷未填寫或填寫錯誤（包括再次入院）
1
因病理報告未發布而修改病理診斷時需同步修改首頁疾病診斷和出院記錄中的出院診斷（該條目不納入缺陷率統計）
2/项
辅助检查
有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
填辅助检查项无编号、医院(辅助检查需有编号、医院名称)
1/项
诊断
主要诊断有原则性错误或不规范
3
次要诊断有重要遗漏(包括并发症)
1
缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）
2
病程记录（50分）

2017年病历质控检查评分标准(病历质量部分)

2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。
三级查房制度 3.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录。（10分） 4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。 5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗组长）查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
评分方法
1.查看文件、实施方案、会议记录和综合检查资料，未建立、无方案扣2分。会议记录、检查资料不完整扣1分/次。 2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、反馈或无整改措施扣1分/次。 3.内、外科系统各抽查5个科室，未建立质控小组一科扣2分，病历质控活动记录缺扣1分/次。 4.缺病历书写、质控、保管、查阅、复印等制度扣1分/项。无病历质量评价标准扣1分。无质量考核体系及流程扣1分。未培训扣1分。 5.无检查、考核记录每月扣2分，未与个人绩效挂钩扣1分。 1.由非执业医师书写扣5分，未在规定时限内完成扣2分。 2.缺主治首次查房记录扣5分，未在48 小时内完成扣2分。 3.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录扣5分。 4.查房记录内容太简扣1分。上级医师查房未签名扣1分。 5.缺查房记录扣5分，查房记录内容太简扣1分，未签名扣1分。
址及邮编□工作单位及地址□单位电话
及邮编□联系人姓名□关系□地址□电
A类□离院方式
B类□入院时间□出院时间□住院实际
天数□出院科别□是否有31天再住院计
患者出入院途径、时间、科别等住院过程信息完整、准确；漏划
填错填同样扣分
A类 C类□入院途径□入院科别□转科科别
住院过程信息扣4分/项
B类扣2 D类□医疗机构名称□医疗机构代码□
心
1.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。

2017年病历书写质量评比工作方案

2017年病历书写质量评比工作方案各科室：为了规范医疗行为，不断提高我院临床医师病历书写水平，进一步加强我院病案管理，减少因病历书写质量而引发的医疗纠纷，我院将于近期进行住院病历质量评比活动，具体工作安排如下：一、参评系列及选送病历要求：根据专业特点，病历评比分内科、外科、精神心理、中医四个系列。

1.由病案科随机抽选9月份—10月份各临床科室10份(科室不足10份病历，病案科随机抽取其它月份病历)归档病历参评。

2.抽选归档病案原则：科室医师数量多于5人的原则是每位医师均有病历参选，抽选10份病历中，包括1份死亡病历（无死亡病历的除外），必须有主治医师和科主任书写的病历各1份。

3.外科系列手术病历5份，普通病历3份，输血病历2份。

4.内科系列（有输血病历的科室抽输血病历2份）、精神心理、中医系列均抽取住院一周以上病历。

5.各科室报送2017年度疑难病例讨论记录一份。

二、评分标准：执行2010年版《山东省病历书写基本规范》、《山东省住院病历质量评价标准》和我院的《威海市经区医院住院病历质量控制管理规定》。

三、评比方案：本次评比分内、外、精神、中医四个系列组，每组数名评委，人员构成：一名副院长为组长、一名医务科或病案科工作人员、本系列科主任。

病历评分实行百分制，按照最终得分由高到低将住院病历进行排名。

第一步，进行本系列自评，采取- 2 -每位专家评一项，以流水作业的形式进行，自评结束后，汇总出每份病历的得分；第二步，进行系列间交换评审，评审方法同上，汇总每一份病历的得分；第三步，将第一步与第二步得分相加，计算出每份病历的平均分；选出各系列前三名的病历；第四步，医务科、病案科组织专家对各系列前三名的病历进行全面评分，评比出个人前三名，各科室参评病历得分汇总后产生全院前三名的科室。

四、时间及地点：正式评定时间为2017年11月22日-11月25日，地点在医院第二会议室。

五、评选人员：1.内科系列：组长：成员：2.外科系列：组长：成员：3.精神心理系列：组长：成员：4.中医系列：- 3 -组长：成员：六、奖惩办法：1.个人前三名进行全院通报表扬并分别奖励第一名800元、第二名500元、第三名300元。

抚顺市中医院病历质量评比方案

＊＊＊医院病历质量展评活动方案一、活动目标通过开展病历质量评比活动,进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保障医疗安全.二、活动范围和主题全体在岗临床医师.活动主题：“提高病历质量,强化病历内涵”.三、组织管理（一）质控办负责本次病历质量评比活动的组织实施，包括制订活动具体方案,组织专家开展病历评比相关工作。

（二）成立病历评选领导小组组长:＊＊*副组长：＊*＊成员：*＊＊四、活动步骤(一）常态评比阶段（2016年9月-11月）。

按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》以及《三甲医院评审细则》的有关要求，由质控办每月对每位住院医师的运行病历进行实时监控、量化考评，并将考评结果归档，每位住院医师都将获得一个平时成绩（占50%权重）。

（二）自选病历评比阶段（2016年12月）。

由每位科主任通知科内每位住院医师上报1份自己书写的病历，质控办将组织专家从2010版的病历书写规范的要求同时结合病历内涵质量进行评判,每位住院医师都将获得一个自选病历成绩（占50％权重）。

选取病历要求：1、2016年7月1日以后出院的患者;2、住院天数超过1周；3、手术科室应为手术病历;4、每个科室至少应有1份中医病历；5、每个科室上交病历中应包含至少1份输血病历、1份一级护理病历、1份死亡病历；6、病历上交日期截止至2016年11月30日。

（三）总评阶段(2017年1月)。

由质控办对每位住院医师的两个成绩按上述权重整合，得出每位住院医师的总成绩,对总成绩进行排名,评出本次活动的优胜者若干名,全院通报表扬并表彰奖励，对在本次活动发现的问题进行总结，提出进一步的整改措施。

五、奖罚办法（一)病历质量优秀奖10个,奖颁发证书、奖金：一等奖(2个）:奖金500元二等奖（3个）：奖金300元三等奖（5个）：奖金200元与个人绩效，年度考核岗位职位,评选先进个人挂钩。

（二)对荣获病历质量优秀奖科室颁发奖匾,颁发奖金：一等奖（1个）:科室奖金500元主任奖励300元二等奖（2个）：科室奖金300元主任奖励200元三等奖（3个）：科室奖金200元主任奖励100元与科主任年度目标考核，评选先进科室挂钩。