第十五章 心肌损伤标志物检验要点
心肌损伤的生化标志物
心肌损伤的生化标志物一、酶学标志物（一）肌酸激酶（CK）1.概述：人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK；CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。
2.参考值：采用连续监测法。
男：80～200U/L女：60～140U/L3.临床意义：（1）当发生AMI时，CK活性在3～8h升高，血中半寿期约为15h，峰值在10～36h之间，3～4d后回复至正常水平。
AMI时CK升高一般为参考值的数倍，但很少超过30倍。
（2）若AMI后及时进行溶栓治疗出现再灌注，则 CK活性成倍增加，达峰时间提前。
如在发病4h内CK即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%～60%。
（3）施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高。
（4）心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。
心肌炎时CK可轻度增高。
（5）生理性增高：运动后12～20h达到峰值，并维持36～48h。
（6）各种肌肉损伤（如挫伤、手术、肌肉注射、癫痫发作）和疾病（如多发性肌炎、肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力、甲状腺功能减低出现黏液性水肿）时，CK极度升高。
（7）在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。
（8）长期卧床，CK可有下降。
4.注意事项：（1）AMI诊断时注意CK-MB与CK的时效性。
24h CK测定意义最大，如小于参考值上限，可排除AMI。
（2）血清、血浆、脑脊液以及羊水等均可作为CK分析的标本。
常用的抗凝剂为肝素。
（3）CK测定过程中，主要的干扰物质是腺苷酸激酶（AK）以及肌激酶，它们在红细胞中含量尤为丰富，可导致结果偏高，故标本应避免溶血。
（二）肌酸激酶同工酶：1.概述：CK-BB（CK1）：主要存于脑组织CK-MB（CK2）：主要存于心肌CK-MM（CK3）：主要存于骨骼肌组织此外在线粒体中还存在一种同工酶（CK-MiMi）。
心肌损伤标志物的使用
心肌损伤标志物的使用以及个人理解译自Angiology,2005,56（6）:677-691介绍：在过去的几十年里，新的心肌标志物不断发展，原有的标志物也被重新评价审视。
心肌标志物不仅成为了一个重要的诊断工具，其对疾病的预测意义也逐渐被认识到。
此外，对于是否需要进行创伤性处理，如冠状动脉介入治疗来说，心肌标志物是一个决定性因素。
本文就血清心肌标志物此方面内容展开综述。
传统的急性心肌梗死（AMI）的诊断依靠联合胸痛的体征，心电图特征和血清标志物。
但是，胸痛并不是频发的典型的症状，有时还没有，心电图异常也不是特异性的，有的也缺乏心电图表现。
因此，对于AMI 的诊断在很大程度上依赖于血清标志物的检查。
尤其是肌钙蛋白和肌酸激酶（CK）及其同工酶的检查。
事实上这些蛋白质的升高是对心肌损伤的一种反应，而不是急性损伤的信号（也就是说是损伤后再升高，而不是升高后损伤—译者）。
最近，关于AMI的定义是：1，典型的肌钙蛋白的升高或者降低，或者心肌坏死的标志物（CKMB）升高或者降低较快，至少还具备以下一条：·缺氧症状·心电图上出现病理性Q波·心电图的改变支持缺氧的诊断（ST段抬高或者降低）·冠状动脉介入2，AMI的病理学发现现代医学实践需要快速及时对病人作出诊断，及早制定治疗措施。
对于病人心肌缺血/梗死的实验室诊断要求快速，简便，准确，且还需要具有以下特征：·在所有的疑似AMI的病人中，只有10%-20%的具有胸痛特征的病人发生了梗死，分子标志物（心肌标志物）可以快速地发现这类人，以便能及早采取溶栓治疗措施。
·区分溶栓治疗后冠状动脉是否再通，以明确是否需要做进一步的处理。
·能够评估心肌损伤的范围，是估计AMI预后的良好指标。
历史回顾Karman于1945年首次报道了AMI病人AST水平升高。
随后，因为特异性更强的LDH及其同工酶的出现，取代了AST用于诊断心肌损伤。
心肌损伤标志物分析解析
RIA
CK-MB 质量法
肌钙蛋白
cTnT
cTnI
更特异，更敏感
4
高敏肌钙蛋白
hs-cTnT 中国
hs-cTnT 欧洲
1990
2000 AMI重新定义
2000
2007 MI的通用定义
2011 ESC 指南 - NSTEMI
2012 AMI重新定义第三版
2010 2012
hs-cTnI 欧洲
心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高
2-3小时 1-2天
＋＋＋ ＋＋＋
肌钙蛋白T（Troponin T）
38
3-4小时 7-14天 ＋＋＋＋ ＋＋＋＋
肌酸激酶(CK)
天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase)
乳酸脱氢酶（LDH）
96
4-6小时 2-3天
103 6-10小时 3-5天
135 6-10小时 5-7天
＋＋ ＋＋ ＋＋
肌红蛋白
比CK-MB 和标准肌钙蛋白释放 早: AMI发作后2小时其浓度即
在血液中升高
无心肌特异性，在骨骼肌损伤 时也释放；心梗的早期排除
心肌肌钙蛋白
100 % 心肌特异且灵敏度极高, 特别是 hs-cTn检测
阳性结果非心肌梗死特有，但 Βιβλιοθήκη 肌损伤后检测结果一定是阳性
6
急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌
87.50（14/16 ）
66.66（12/18 ）
38.89（7/18）
66.66（28/42 ）
64.29（27/42 ）
57.89（22/38 ）
42.11（16/38 ）
46.42（13/28 ）
心肌损伤的诊断标准
心肌损伤的诊断标准心肌损伤是指心肌细胞受到各种原因的损害，导致心肌功能障碍的一种病理状态。
心肌损伤的诊断对于及时采取有效的治疗非常重要。
下面我们将详细介绍心肌损伤的诊断标准。
一、临床症状和体征。
1. 典型症状，心前区或胸骨后疼痛，可放射至左肩、左臂、下颌、腹部等部位，持续数分钟至数十分钟，常伴有憋气、出汗、恶心、呕吐等表现。
2. 体征，心前区压痛、心尖搏动减弱或消失、心音低钝或分裂、第三心音等。
二、心电图改变。
1. ST段抬高，Ⅰ、aVL、V1-V6导联ST段抬高≥0.1mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高≥0.2mV。
2. ST段压低，Ⅰ、aVL、V1-V6导联ST段压低≥0.05mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≥0.1mV。
3. T波倒置，Ⅰ、aVL、V1-V6导联T波倒置，呈对称性，深度≥0.1mV。
三、血清标志物。
1. 心肌肌钙蛋白（cTn），连续两次检测心肌肌钙蛋白增高，峰值超过对照组上限10倍。
2. 肌红蛋白（Myo），连续两次检测肌红蛋白增高，峰值超过对照组上限10倍。
3. 心肌酶谱，AST、ALT、LDH等心肌酶增高。
四、影像学检查。
1. 超声心动图，室壁运动异常、室壁瘤形成、室壁局灶性增厚、室壁振动异常等。
2. 核素显像，心肌灌注缺损、心肌代谢异常等。
五、冠脉造影。
冠脉造影是确诊急性心肌梗死的“金标准”，可以直接观察冠状动脉的狭窄和阻塞情况。
六、其他辅助检查。
1. 心脏磁共振，对心肌梗死、心肌炎等心肌病变有较高的诊断价值。
2. 心肌活检，对于难以明确诊断的心肌损伤病例，心肌活检可提供确诊依据。
总之，心肌损伤的诊断标准是多方面综合判断的结果，临床医生在诊断时应该综合考虑患者的临床症状和体征、心电图改变、血清标志物、影像学检查以及必要时的冠脉造影和其他辅助检查，以便及时准确地诊断心肌损伤，为患者制定合理有效的治疗方案提供依据。
希望本文对心肌损伤的诊断有所帮助。
心肌损伤标志物检验及其临床意义
心肌酶谱检测
临床意义:
在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5天或一周。 但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7％,特异 性53.3％ ）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，6~12h才 升高，24h才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今 医学界已不主张AST用于AMI诊断。
心肌蛋白检测
临床意义：
血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物，发病 1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。 Mb的阴性预测价值为100％ ，在胸痛发作2-12小时内，如 Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此还是判断再梗死 的良好指标，但同时也说明窗口期比较短。
Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预 后成正比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围 越大，Mb>2000ug/L为预后不良的指征。
○ CK作为AMI标志物的缺点： 早期诊断阳性率不高, AMI患者入院 后6h 内，总CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏 感性和62%的特异性，CK-MB可用于AMI早期 诊断
○ 特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤 鉴别
○ 对心肌微小损伤不敏感
心肌酶谱检测
乳酸脱氢酶（LDH）： 乳酸脱氢酶（LDH）是无氧酵解中调节丙酮酸转化为 乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、 肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和线 粒体中。其同工酶有五种见表格：
升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性 休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、 进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾 功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红 蛋白水平也升高。由此可见，Mb特异性差。
心肌损伤标记物解读
无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白↑
（2）
冠状动脉血管舒缩异常，包括冠状动脉痉挛 心尖球囊样综合症 炎症性疾病（如心肌炎、结节病、天花接种或细菌性心内膜炎的延展） 非复杂的PCI术后患者 肺栓塞、重度肺动脉高压 败血症 烧伤，尤其是超过总体表面积的30% 浸润性疾病、包括淀粉样变、血色素沉着症、肉状瘤病、胶原沉着病 急性神经系统疾病，包括脑血管意外及蛛网膜下腔出血 合并心肌损伤的横纹肌溶解症 移植血管病变 精力耗竭
病例
冠脉造影完全正常 主动脉造影、左室造影、肺动脉造影均正常 基本排除AMI和AD;PE; UCG提示老年性新张瓣膜病 ECG随访无变化
意义
TnI可以因心衰而升高 综合分析病情有可能得出正确诊断
TnI升高： 心源性 非缺血性
病例
有长期高血压病史； 老年女性，80岁 胸闷2小时 急诊室查CK1404U,CKMB149U;TNI0.04; 考虑NSTEMI
2012年新增第五条，意义是强调一旦发生心肌梗死后在 就诊的过程中，应积极进行冠状动脉造影来验证心肌 梗死的原因，并尽早开始冠脉再通治疗。
2 心肌梗死的定义、分类和诊断 （2007-2012）
定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据（由缺血引 起的心肌坏死） 分类 1型 自发性MI 2型 继发于缺血的MI(需O2/供氧） 3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关性MI 5型 CABG相关的MI
CK有三种同工酶 CKBB、CKMM、 CKMB
你知道 CK的分 布吗
CKBB主要存在于脑组织
CKMM80%含量, CKMB占总CK的15%-25%
心肌损伤标志物检测项目的选择与评价
术 后第 １ ｄ起 给 ０ ９ Ｎ Ｃ 嗽 口。鼓 励 患 者 ． ％ ａ１
刷牙 ， 日 、 晚各 １ ， 每 早 中、 次 同时嗽 口。这样可以
有效除菌 ， 同时可以刺激黏膜 ， 促进唾液分泌。 ２６ 环境 管理 ． 定时开窗通风 ， 紫外 线照射 消毒房 间， 以 并
０ ５ 含氯 消毒 剂湿 拖 地 面 ， ：ａ ．％ ２０／ 。室 温 保 持 在
等到严重 的疼 痛发生率是 ６．％ ， Ｉ Ｃ ７２ 而 ＶＰ Ａ组 的发生率 为 ３ ．％ 。３ 随机对照试 验 的 Ｍｅ ５８ ２个 ｔ ａ分析证 明 ： 静脉
Ｐ Ａ给予阿片类镇痛药 物 比通 过肌 肉注射 、 脉推注 、 Ｃ 静 皮 下注射等镇痛效果更好 Ｊ 。有学 者证 明 Ｉ Ｃ Ｖ Ｐ Ａ给药 比肌 肉注射减少 了病人死亡率 ． 】 …。
１３４ ｈ无 呼 吸 困难 ， １２ 再 经 ４ｈ无 呼 吸 困 ／ ，８ 堵 ／， ８ 难， 再堵 ２ ３ 又经 ４ ｈ观察无异常全堵 。堵管期 ／， ８ 间 严格 交接 班 ， 严密 观察 患者 呼 吸情况 。
先用 ０５ ．％碘伏 棉球 消毒气管切 口处周 围皮 肤， 再放入纱布垫或一次性伤 口敷贴 ， ２次／ 。气 ｄ 管敷料垫中间剪一与外套管管 口直径大小相等的
（ 收稿 日期 ：０ ｌ０ —５ ２ １－６１ ）
２ ｈ达到高峰 ； Ｄ是 ８～１ｈ开始上升 ，４～ ８ ４ Ｌ ２ ２ ４ ｈ达到高
峰 ；Ｋ升高较早 ， Ｃ 一般是 ２— ｈ开始上升 ， ４ 但直 到 ２ ０～３ ｈ ０ 才达到高峰。 心肌 损伤标 志物的正确选择 ， 有助于临床对 心脑血管 疾病的及时诊 断 ， 避免 漏诊 和误诊 ， 于早期 有效 的治疗 利 和减少 并 发症。近 年来 ， 究认 为 心肌肌 钙蛋 白 Ｃｎ 研 ｔＩ或 Ｃ ｎ 、 Ｋ ＭＢ和肌红蛋 白（ Ｂ） 心肌 的 ３种特 异性蛋 白 ＴＴ Ｃ ． Ｍ 是 成份 ， 心肌损伤 有高度的特异性 和敏感性。它们 以及它 对
临床医学检验临床化学技术：心肌损伤的标志物要点背记
临床医学检验临床化学技术：心肌损伤的标志物要点背记1、单选心肌细胞内肌钙蛋白亚基组成是（）A.cTnT、TnCB.cTnT、cTnI、TnCC.mTnT、mTnI、mTnCD.mTnT、cTnI、m（江南博哥）TnIE.TnC、cTnI、mTnT正确答案：B参考解析：心肌细胞内肌钙蛋白是由三种不同基因亚基组成：心肌肌钙蛋白T （cTnT）；心肌肌钙蛋白I（cTnI）；心肌肌钙蛋白C（TnC）。
2、单选监测再次心肌梗死的首选标志物是（）A.肌红蛋白B.肌钙蛋白C.CK-MBD.ASTE.LDH正确答案：C参考解析：CK-MB是监测再次心肌梗死的首选标志物。
3、单选肌红蛋白在AMI发病后多久迅速升高（）A.0～1小时B.1～3小时C.6～7小时D.12～24小时E.24～48小时正确答案：B参考解析：肌红蛋白在AMI发病后1～3小时血中浓度迅速上升，6～7小时达峰值。
4、单选下列哪项指标通常被作为心肌损伤确诊标志物（）A.LD1B.CKC.CK-MBD.ASTE.cTn正确答案：A5、单选患者男性，55岁，1周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气促，当时未就诊，现疑诊急性心肌梗死。
为确诊，目前最有帮助的酶学检查是（）A.CK同工酶B.ASTC.CKD.ALTE.LD正确答案：E6、单选下列指标中可对微小心肌损伤作m诊断的是（）A.心肌肌钙蛋白（cTnT，cTnI）B.肌酸激酶C.丙氨酸氨基转移酶D.乳酸脱氢酶E.天冬氨酸氨基转移酶正确答案：A参考解析：cTnT可以检测出小范围心肌损伤，cTnT不仅能检测出急性心肌梗死，还能检测心肌的微小损伤。
7、单选患者，女，胸痛10天后来院就诊，心电图检查正常，怀疑为急性心肌梗死，检查一系列生化指标。
肌酸肌酶在急性心肌梗死几小时可见升高（）A.24～36小时B.10～12/小时C.3～8小时D.15～320小时E.1～31.5小时正确答案：C8、单选胞浆CK的酶蛋白部分由几个亚基组成（）A.1个B.2个C.3个D.4个E.5个正确答案：B参考解析：胞浆CK的酶蛋白部分由2个亚基组成，不同亚基的组合将其分为CK-MM、CK-MB、CK-BB三种同工酶。
15章心脏标志物检验
2、cTnT临床意义 （1）可用于辅助诊断不稳定性心绞痛、心 肌炎、甚至稳定性心绞痛。 （2）还可用于评估溶栓疗法的成功与否， 观察冠状动脉是否复通； (3）还常用于判断急性心肌梗死面积。对于 心肌诊断，cTnT比CK－MB1、cTnI的特性（自学） 2、cTnI的临床意义 • （1）cTnI是一个十分敏感和特异的急性心 肌梗死标志物，最近有文献指出，测定血 清cTnI诊断AMI的敏感性为97%、特异性为 98%、预测值为99.8%； • （2）cTnI可用于溶栓后再灌注的判断，在 成功的溶栓疗法使冠状动脉复通后30、 60min，cTnI还会继续增高，其敏感性约 为80%，高于CK－MB和肌红蛋白； • （3）cTnI可敏感地测出小灶性可逆性心肌 损伤存在，不稳定性心绞痛和非Q波MI。
与生物化学有关的冠心病危险因素 (一)血脂 学术界一直认为高血脂是冠心病的主要危险 因素。CHO、TG、LDL-C、载脂蛋白等水 平的增高都会促使冠心病的发生，其中， CHO是关键因子，也是促进动脉粥样硬化 的主要物质。
据“多种危险因子干预试验(multiple risk factor intervention trial， MRFIT)”表明:CHO为5.2mmol/l时冠 心病发病危险是1.0;6.5mmol/l时是 2.0;7.8mmol/l时为4.0.这说明冠心病 发病危险度是随着CHO浓度的增加而 升高。 1997年我国将CHO、TG和HDL-C作 为冠心病辅助诊断的首选指标。
•
1979年WHO提出AMI的诊断标准： 1、典型持续的胸痛史； 2、典型心电图改变:ST段抬高Q波出现； 3、心肌酶学改变。 AMI的临床诊断依赖心电图、病史和 生物化学标志物。其中，心电图诊断AMI阳 性率约80%，其余20%必须依靠生物化学 标志物确诊。
医学检验--心肌损伤的生化标志物
医学检验--⼼肌损伤的⽣化标志物⼼肌损伤的⽣化标志物⼀、酶学标志物⼆、肌红蛋⽩、肌钙蛋⽩检查三、钠尿肽（BNP/NT-proBNP）的临床应⽤急性缺⾎性⼼脏病典型的病例可以根据病史、症状及⼼电图（ECG）的特殊改变进⾏诊断。
⼤量的临床实践发现，约有25%的急性⼼肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床症状；约50%左右的AMI患者缺乏ECG的特异改变。
在这种情况下⼼肌损伤⽣化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。
AMI后梗死部位⼼肌细胞内的化学物质将释放到外周⾎中，通过对这些化学物质的测定可诊断AMI。
决定⼀种标志物⾎浓度变化的因素有：该物质的分⼦⼤⼩。
在细胞内的分布（胞浆中的⼩分⼦蛋⽩较结构蛋⽩更易进⼊⾎液循环）、释放率、清除率和⼼肌特异性等。
典型的AMI⼼肌损伤标志物改变随发作时间的推移呈现典型的变化。
酶学标志物七⼗年代⾄九⼗年代初，最常⽤的⼼肌损伤诊断标志物为⼼肌酶谱，即：CK/CK-MB，LD/LD1，AST。
九⼗年代以后，发现了⼀些早期诊断的标志物和特异性和敏感度均较佳的确定性标志物，⾎清酶学标志物因为特异性不⾼，AMI后出现异常的时间相对较晚，⽬前在AMI诊断中已逐渐少⽤以致基本不再应⽤。
（⼀）肌酸激酶（CK）1.概况肌酸激酶分⼦量为86KD，⼴泛存在于细胞浆和线粒体中，该酶催化体内ATP与肌酸之间⾼能磷酸键转换⽣成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌⾁收缩和运输系统提供能量来源。
⼈体三种肌⾁组织（⾻骼肌、⼼肌和平滑肌）中都含有⼤量CK，肝、胰、红细胞等CK 的含量极少。
胞浆CK的酶蛋⽩部分由两个亚基组成，不同亚基组合成三种同⼯酶：CK-MM，CK-MB，CK-BB。
CK在⾻骼肌、⼼肌、脑组织⼤量存在，常⽤于这些疾病的诊断。
⾎清中CK的测定⽅法是连续监测法。
2.参考值男：80～200U/L⼥：60～140U/LCK⽔平受到性别、年龄、种族、⽣理状态的影响。
在确定参考值时应注意不同“正常⼈群”的情况。
第十五章心肌标志物检验
第十五章心肌标志物检验第一节概述一、心脏的结构和功能心脏分为左心和右心，被房间隔和室间隔分开。
左心室→主动脉→毛细血管→下腔静脉→右心房（体循环）。
右心室→肺动脉→肺泡毛细血管→肺静脉→左心房（肺循环）。
内皮心内膜内皮下层平滑肌心脏壁心肌心肌纤维（分为内纵、中环和外斜三层）间皮（表层）心外膜（心包膜的脏层，结构为浆膜）薄层结缔组织壁层与脏层之间为心包腔。
心脏和血管组成循环系统，主要的功能是物质运输，如各种代谢物、代谢产物以及激素等；此外，心脏还具有内分泌功能，心房肌细胞能合成心钠素。
二、心脏疾病的诊断心脏疾病的诊断技术常用的有物理诊断（心电图、超声心动图、核素心血管造影、CT等）和化学诊断（酶类标志物、蛋白类标志物测定等）。
血液生化检查对缺血性心脏疾病的诊断和治疗提供了重要的实验室依据。
急性心肌梗塞（AMI）是心脏疾病中的主要疾病，发病急和死亡率较高，早期诊断困难。
1969年，WHO规定AMI的诊断必须满足下面的两条：1. 典型的病史和长期的胸痛；2. 明显的心电图改变；3. 心肌酶酶的异常。
但有一些AMI患者缺乏典型的胸痛症状，临床上称为寂静型AMI，另外有一些AMI患者心电图检查未发现特有的Q波，病理检查坏死病变不累及心脏外层，临床上称为心内膜下梗死。
而血清酶的动态变化对此类AMI的诊断有特殊价值。
但是酶类标志物也存在特异性较差等不足，新的生化标志物心肌肌钙蛋白的应用，提高了AMI诊断的灵敏度和特异性。
第二节心脏标志物的测定心脏损伤时的血中生化标志物检测值异常是急性心肌梗死（AMI）的主要诊断标准之一，多年来一直受到临床医生的重视。
一般认为，反映急性心肌损伤的理想的生化标志物应具备的特点主要有：高度心脏专一性；心肌损伤后很快增高；增高后持续较长时间；容易检测；可很快得到检测结果（在1小时内）；其诊断价值已经临床证实。
迄今为止，尚无完全符合上述要求的标志物。
酶类标志物：LDH、CK及同工酶，AST心脏标志物蛋白类标志物：肌红蛋白、心肌肌钙蛋白一、酶类标志物20世纪50年代LDH、AST、HBDH用于AMI的诊断。
心肌损伤标志物
心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌损伤早期标志物：指心肌损伤后6小时内血中水平升高的标志物。
现在已知的诊断ACS 的早期标志物大多出现于病理过程的早期（心肌坏死以前），但其心肌特异性相对都不高。
都不高。
主要类型1、C 反应蛋白（反应蛋白（CRP CRP CRP）：）：）：有人将高灵敏CRP 称为首次预防，确切地说就是在表观健康，没有任何心血管疾病的症状，但却在亚临床的动脉硬化患者中有反应预警作用，同时也可预测再次发生的心血管事件，并通过预防性治疗来降低已升高的心血管事件，并通过预防性治疗来降低已升高的CRP CRP 浓度，从而减低危险度。
当测值高于判断限定（2.2mg/l 2.2mg/l））时，男性发病危险度增加三倍，如果低于判断限，为避免炎症引起的假阳性，可以在3-6周后复查一次。
另外吸烟者往往伴有轻度肺部验证，可促使者往往伴有轻度肺部验证，可促使 CRP CRP CRP 非特异性地轻度非特异性地轻度升高。
升高。
CRP CRP 还可能成为将来冠心病最强的预示物。
在健康人群中评价心血管的危险性要用高度敏感的人群中评价心血管的危险性要用高度敏感的CRP(hsCRP)CRP(hsCRP)CRP(hsCRP)，，如果再结合总胆固醇、LDL-C 和HDL-C HDL-C，其预示能力更强。
，其预示能力更强。
最近一项调查表明，高CRP CRP，低，低LDL-C 的妇女比高LDL-C LDL-C，，低CRP 妇女患冠心病的危险性大。
这说明它可以在被传统方法漏检的情况下检出更多的危险人群。
检测高敏方法漏检的情况下检出更多的危险人群。
检测高敏CRP CRP时，建议将测值分为以下三级：低危低危<1.0mg/L <1.0mg/L <1.0mg/L；；中危1.01.0～～3.0mg/L 3.0mg/L；高危；高危；高危>3.0mg/L >3.0mg/L >3.0mg/L。
2、肌红蛋白（、肌红蛋白（Mb Mb Mb）：）：）：Mb 虽心肌特异性不高，但心肌梗死后迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。
心肌损伤的化学标志物
通 后 , 9 0mi n 内cTnT 会再 次升 高.
4估计梗塞面积和心脏功能.血中
B
cTnT 浓度 与心 脏损伤 的范 围 , 面积 , 心肌细胞坏死的数量有很好的相
关 性 , 特 别 是 cTnT 累 积释 放的 量与
心脏功能受损程度呈正比.
5有助于对不稳定性心绞疼预后的
C
判断.不稳定性心绞疼常伴有微小 心 肌 损 伤 . 不 稳定 性心 绞疼 cTn 的
女 10-70ng/l
1
2
3
4
参考值:男 2080ng/l
AMI判断 值:>100ng/l
Mb 的临床意义
1由于Mb分子量小,可以很快从破损的细胞中释放 01 出来,在AMI发病后1-3h(2h)血中的浓度迅速上
升,6-7h达到峰值.12h几乎所有的AMI患者Mb都有 升高,升高幅度大于各心肌酶.因此可以作为AMI的 早期诊断标志物.
02
2 因 为 cTn T 的 敏 感 性 太 高 , 造 成 对 急 性心急梗死特异性的下降.由于 cTnT 阳性的病人包括了不稳定性心 绞疼及一些微小心肌创伤等情况,所 以又设置了AMI诊断判断 值:>0.1nglml.
3可以评判溶栓疗法的成功与否,
A
观察冠壮动脉是否复通.溶栓成功 的 病 例 , cTnT 曲 线呈 双峰 ,溶 栓复
几种标志物的比较
名称
LDH GOT CK CKMB CTNT MB
分子量
135KD 100KD 84-86KD 33KD 17.5KD
升高时间
8-18h 6-12h 3-8h 3-6h 1-3h
达峰时间
24-72h 24-48 10-36h 10-48h 6-7h
第十五章 心肌损伤标志物检验要点
年人血清Mb水平随年龄增加而逐渐轻度升高
一、蛋白类标志物
（二）肌红蛋白
【临床意义】
1.Mb是AMI的早期诊断标志物 2.Mb是筛查AMI很好的指标 3.能用于判断再梗死 4.Mb是溶栓治疗中判断有无再灌的较敏感而准确的指标
生物化学检验
2020/4/10
第十五章 心肌损伤标志物检验
学习目标
1.掌握心肌损伤标志物的概念、选择原则；心肌损伤 标志物的检测方法及临床意义
2.熟悉理想的心肌损伤标志物应具备的条件；心脏疾 病的生化改变
3.了解常见心脏疾病的分类及临床分期；心衰标志物 的检测方法及临床意义
4.具有进行心肌损伤标志物检测的能力 5.能根据心肌损伤标志物检验结果作出检验诊断
儿≤1.6mg/L；分娩母亲≤47mg/L；儿童和成人<8.2mg/L 【临床意义】
1.测定hs-CRP可对冠心病、不稳定性心绞痛进行动态监 控，以预测心肌梗死的危险性
2.CRP可以增加血脂检查、代谢综合征和Framingham危 险评分的预后价值
二、酶类标志物
（一）肌酸激酶及其同工酶
1.生物化学特性
二、酶类标志物
（一）肌酸激酶及其同工酶
各亚型在正常人血清中含量依次为CK-MM1>CK-MM2>CKMM3；CK-MB1>CK-MB2
肌酸激酶及其同工酶组织分布特点
组织
总CK活性 CK-BB（%） CK-MB（%） CK-MM（%）
（U/g湿组织）
骨骼肌
2 500
0.06
1.1
98.9
脑
555
97.3
第十五章心肌损伤标志物检验课件
目录
CONTENTS
01 心肌损伤标志物检验概述
心肌损伤标志物的定义与分类
定义
心肌损伤标志物是指能够反映心肌损伤的生化指标，通常在心肌细胞受损时释 放到血液中。
分类
心肌损伤标志物可以分为心肌酶学标志物和心肌蛋白标志物两类。心肌酶学标 志物包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，心肌蛋白标志物包 括肌钙蛋白（cTn）、肌红蛋白（Mb）等。
早期心肌酶学标志物
自动化检测技术
20世纪50年代，心肌酶学标志物开始 应用于临床，提高了心肌损伤的诊断 准确性。
随着科技的发展，心肌损伤标志物的 自动化检测技术不断改进，提高了检 测效率和准确性。
心肌蛋白标志物的发现
20世纪80年代，科学家发现了肌钙蛋 白等心肌蛋白标志物，进一步提高了 诊断敏感性和特异性。
心电图与心脏超声联合应用
结合心电图和心脏超声的检查结果，可以提高心肌损伤诊断的准确性和
可靠性。
心电图与心脏超声检查的局限性
心电图的局限性
心电图只能反映心脏电活动的变化，对于心肌损伤的早期诊断可能存在漏诊风险。
心脏超声的局限性
心脏超声受操作者技术水平影响较大，检查结果可能存在主观差异，且对于某些特殊情 况（如肥胖、肺部疾病等）可能影响检查结果的准确性。
健康管理
通过定期进行心肌损伤标志物检验，可以监测心肌损伤的进 展和变化，及时采取干预措施，促进患者健康。
05 心肌损伤标志物检验的未 来展望
心肌损伤标志物检验的新技术与新方法
生物传感器技术
利用生物传感器技术检测 心肌损伤标志物，具有高 灵敏度、高特异性和快速 检测等优点。
微纳技术
利用微纳技术制备小型化、 便携式的心肌损伤标志物 检测设备，方便临床医生 和患者进行即时检测。
第十五章 心肌损伤标志物检验
一、蛋白类标志物
（一）心肌肌钙蛋白
【临床意义】
1.是早期诊断AMI最好的标志
2.对不稳定性心绞痛预后的判断 3.cTn对于再灌的评估不够理想 4.cTn后期峰值与梗塞面积呈正相关 5.其他MMD导致的左心衰时cTn也可升高 6.cTn被推荐用来评估围手术期心脏受损程度
一、蛋白类标志物
（二）肌红蛋白
2.测定方法
应用最多的是ELISA方法
一、蛋白类标志物
（三）CK-MB质量检测
【参考范围】 CK-MB质量（mass）（免疫学法）： 男性：1.35～4.94μ g/L，诊断限>5μ g/L 女性：0.97～2.88μ g/L，诊断限>5μ g/L 【临床意义】 CK-MB质量可以诊断无骨骼肌损伤的心肌梗死 ，也适用于早期诊断，其临床特异性高于肌红蛋白
二、酶类标志物
（一）肌酸激酶及其同工酶
【参考范围】
CK总活性：男性：24～195U/L；女性：24～170U/L CK-MB活性：免疫抑制-酶动力学法：10～24U/L，诊断 限>25U/L 琼脂糖凝胶电泳法：<6％ total CK，诊断限>6％ total CK
二、酶类标志物
（一）肌酸激酶及其同工酶
二、酶类标志物
（一）肌酸激酶及其同工酶
各亚型在正常人血清中含量依次为CK-MM1>CK-MM2>CKMM3；CK-MB1>CK-MB2
肌酸激酶及其同工酶组织分布特点 组织 骨骼肌 脑 心肌 胃 小肠 肾 总CK活性 （U/g湿组织） 2 500 555 473 190 112 32 CK-BB（%） CK-MB（%） CK-MM（%） 0.06 97.3 1.3 95.7 80 97.2 1.1 2.7 20 0 8 0 98.9 0 78.7 4.3 12 2.8
心肌损伤标志物检验
CK：男性45～180U/L 女性25～130U/L 儿童75～540U/L
【参考范围】
CK-MB：10～25 U/L或CK-MB/CK<5%(免疫抑制法)
【临床意义】
CK增高：见于心肌损伤剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、治疗性电休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等
急性心肌梗死的蛋白类标志物
肌红蛋白 结构特点：肌红蛋白（myoglobin ,Mb）是横纹肌组织特有的色素蛋白，分子量为170kD。分子结构和血红蛋白的亚基相似，由一条多肽链和1个血红素分子构成。 分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌中，其含量为：骨骼肌3～9mg/g，心肌为1.4mg/g。 功能特点：Mb能可逆地与氧结合，在肌细胞内有贮存和运 输氧的能力。
AST、LDH和CK的特异性比较
AST在心肌细胞中含量最多,但也大量存在于其它多种器官，如肝脏，肌等，故其诊断特异性较低。
LDH在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在AMI时血清中此酶活性升高较其它酶迟 LDH在亚急性AMI诊断上有一定价值。LDH分布广泛，特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移的恶性肿瘤均可使LDH增高。电泳分析LDH1或测定HBDH活性可提高LDH的特异性。
（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化
(四) 心肌酶的生理变异
年龄： LDH在出生时为成人两到三倍，随着年龄增长逐渐下降，到14岁时达成人水平。 运动：升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。
性别：血清CK在男性明显高于女性，血清CK在男性明显高于女性。 在应用心肌酶对AMI进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。
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检测，检测时间短，能够很快得到结果 6. 能够评估再灌注和再损伤 7. 诊断价值已经过临床证实
第二节 心肌损伤标志物的测定
一、蛋白类标志物
（一）心肌肌钙蛋白
1.生物化学特性
心肌细胞中的肌钙蛋白称为心肌肌钙蛋白（cTn）， 由心肌肌钙蛋白C（cTnC）、心肌肌钙蛋白T（cTnT） 和心肌肌钙蛋白I（cTnI）三个亚基组成
【参考范围】 1.0～11.4μg/L 【临床意义】 临床对H-FABP的测定可用于早期诊断 AMI及评估心肌梗死面积大小、评估心肌早期微损伤、评 估心肌缺血再灌注及评估心力衰竭预后
一、蛋白类标志物
（五）超敏C反应蛋白
【参考范围】 不同测定方法之间结果有一定差异 新生儿脐血≤0.6 mg/L；出生后第4天～1个月的婴
一、蛋白类标志物
（一）心肌肌钙蛋白
3.测定方法
目前，胶乳增强透射比浊法已有试剂盒供应，适用 于自动化分析仪，通用性强，已应用于临床检验
4.评价
最好建立本实验室参考值。血浆和血清的分析结果 有所差异，要注意试剂盒对样本的要求
一、蛋白类标志物
（一）心肌肌钙蛋白
【参考区间】免疫学方法（肝素抗凝血浆）： cTnT＜0.03μg/L
当狭窄接近70%时，表现为一过性心绞痛， 称为稳定型心绞痛；
在冠状动脉狭窄的基础上伴有不完全血栓形 成，则出现不稳定型心绞痛，又称变异型心绞痛
二、心肌损伤与常见心脏疾病
（二）心肌病与心肌炎
除急性心肌梗死外，由其他原因引起心肌肥厚、 纤维化、变性、坏死等改变，称为心肌病
（三）心力衰竭
是指心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍，不能将 静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动 脉系统血液灌注不足，不能满足机体的需要，并由此产生 一系列症状和体征
儿≤1.6mg/L；分娩母亲≤47mg/L；儿童和成人<8.2mg/L 【临床意义】
第一节 概 述
一、心脏组织结构特点
心脏主要由呈梭形的心肌纤维（即心 肌细胞）组成。与一般细胞所不同的是， 肌细胞内含有众多的肌原纤维，包括粗细 两种蛋白微丝，其中细丝由肌动蛋白、原 肌球蛋白和心肌肌钙蛋白3类蛋白质组成
二、心肌损伤与常见心脏疾病
（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病
世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状 心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、 缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临 床类型。
一、蛋白类标志物
（二）肌红蛋白
3.测定方法
常用的为胶乳透射免疫比浊法，该法灵敏度高、 特异性好、测定速度快，适用于各型自动生化分析 仪
4.评价
不同厂家的试剂盒对标本的要求也不同，应按 要求取血。如使用抗凝剂，通常采用肝素抗凝
一、蛋白类标志物
（二）肌红蛋白
【参考区间】依测定方法的不同而异。 免疫学方法：成年男性＜80μg/L，女性＜
血清cTnI和cTnT浓度升高是心肌损伤特异性、灵敏 性的标志，cTn被认为是目前最好的确诊标志物，正逐 步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”
一、蛋白类标志物
（一）心肌肌钙蛋白
2.心肌损伤时血中cTn的变化
在心肌细胞损伤早期，游离于胞浆内的 cTnI/cTnT快速释放出来，血清中水平在4～8小时升 高。随着肌原纤维不断崩解破坏，以固定形式存在 的cTn不断释放，血清/血浆中cTn水平在AMI发生后 8～14小时达高峰，1～2周后降至正常
微小心肌损伤诊断值为＞0.03μg/L，AMI诊 断值为＞0.1μg/L
一、蛋白类标志物
（一）心肌肌钙蛋白
【临床意义】
1.是早期诊断AMI最好的标志 2.对不稳定性心绞痛预后的判断 3.cTn对于再灌的评估不够理想 4.cTn后期峰值与梗塞面积呈正相关 5.其他MMD导致的左心衰时cTn也可升高 6.cTn被推荐用来评估围手术期心脏受损程度
三、心脏疾病时的生化改变
理想的心肌损伤标志物应具备以下条件： 1. 在其他组织中不出现，或在病理情况下只以微量出现 2. 正常情况下血清内不存在，心肌损伤后能在短时间内
迅速进入血液循环，血中浓度升高即表明有心肌损伤 3. 血中浓度与心肌受损程度呈比例，可定量反映心肌损
伤程度 4. 在血液中能较稳定地存在一段时间，即有一定的“诊
生物化学检验
2020/4/10
第十五章 心肌损伤标志物检验
学习目标
1.掌握心肌损伤标志物的概念、选择原则；心肌损伤 标志物的检测方法及临床意义
2.熟悉理想的心肌损伤标志物应具备的条件；心脏疾 病的生化改变
3.了解常见心脏疾病的分类及临床分期；心衰标志物 的检测方法及临床意义
4.具有进行心肌损伤标志物检测的能力 5.能根据心肌损伤标志物检验结果作出检验诊断
一、蛋白类标志物
（三）CK-MB质量检测
1.生物化学特性
CK-MB质量检测（CK-MB mass）指用免疫法测定 CK-MB酶蛋白的含量，而非活性测定，以反映血清CKMB的水平
目前倾向用CK-MB质量测定作为心肌损伤的常规检 查项目之一
2.测定方法
应用最多的是ELISA方法
一、蛋白类标志物
（三）CK-MB质量检测
60μg/L，诊断限>100μg/L 血清Mb水平随年龄、性别及种族的不同而异，老
年人血清Mb水平随年龄增加而逐渐轻度升高
一、蛋白标志物
（二）肌红蛋白
【临床意义】
1.Mb是AMI的早期诊断标志物 2.Mb是筛查AMI很好的指标 3.能用于判断再梗死 4.Mb是溶栓治疗中判断有无再灌的较敏感而准确的指标
【参考范围】 CK-MB质量（mass）（免疫学法）： 男性：1.35～4.94μg/L，诊断限>5μg/L 女性：0.97～2.88μg/L，诊断限>5μg/L
【临床意义】 CK-MB质量可以诊断无骨骼肌损伤的心肌梗死 ，也适用于早期诊断，其临床特异性高于肌红蛋白
一、蛋白类标志物
（四）心脏型脂肪酸结合蛋白
一、蛋白类标志物
（二）肌红蛋白
1.生物化学特性
肌红蛋白（Mb）主要存于横纹肌（心肌、骨骼肌）细胞 中，有运输和储存氧的作用
2.心肌损伤时血中Mb的变化
肌红蛋白是用于心肌损伤的最佳早期标志物，在AMI时可 快速入血，故在AMI发生的1.5～6小时内，通过动态检测 二次血清肌红蛋白水平可早期诊断是否有急性心肌梗死 发生