乳腺癌课件PPT

乳腺癌的诊断及治疗原则
1. 概述 2. 流行病学 3. 病因 4. 临床表现 5. 诊断 6. 鉴别诊断 7. 治疗
乳腺癌是女性中常见的恶
性女肿患瘤乳，腺概全癌球 ，每50年万述约人有死1于20乳万腺妇
癌。我国虽属乳腺癌低发地区， 但随着生活水平的提高和家庭 人口的简单化，近几年有明显 上升的趋势。
3、乳管内乳头状瘤
多发于40-50岁的妇女。多发于大导管近乳头 膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状 是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳 晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿 快时候可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢 液细胞学检查有利于诊断。
浆细胞性乳腺炎
乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为 主。60%呈急性炎症表现，肿快大时可成 桔皮样观。 40%呈慢性炎症改变，表现为 乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和 乳头凹陷。 急性期抗炎有效，但肿快可仍 有，须手术治疗。
影像学检查
钼靶X片 B超 MRI PET ECT
乳腺癌生物学检测
肿瘤标志物 定义:肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞
合成释放或宿主对癌细胞反应性物质。 两类: 肿瘤所产生特异性物质，特异性标志物。
组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时， 含量有较大的变化，称肿瘤辅助标志物。 理想的肿瘤标志物(TM)：特异性强、敏感性好
方法：对临床腋窝淋巴结阴性可手术的病人， 使用标有同位素或染料的示踪剂检测前哨淋 巴结
目的：预测腋窝淋巴结有否癌转移，减少淋 巴结的清扫数目
准确率：95～98％
乳腺癌放射治疗
适应症： 保乳病人 淋巴结转移
>T2 部位： 锁骨上区
内乳淋巴结 乳房 胸壁
乳腺癌化疗治疗
化疗的基础理论：乳腺癌是全身性疾病的局部
乳腺癌的高发地区，亚、非及 拉美地区是发病率较低的地区。 在国内，沿海大城市的发病率 及死亡率高于内陆地区。
年龄分布
30岁内少见，45－50岁的发病 率较高，绝经后发病率继续上 升，到70岁达到最高峰。
我国乳腺癌的发病状况
五个最： ▪发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长； ▪死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位； ▪治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%； ▪对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治； ▪医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中 晚 期乳腺癌平均20万元/人。
20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩 大根治术
50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良 根治术
70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房 而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床
90年代又引进前哨淋巴结活检概念
乳腺癌的手术治疗
乳腺癌根治术( Halsted)将整个患侧乳腺 连同癌瘤周围至少5cm公分宽的皮肤、乳 腺周围脂肪组织、胸肌、筋膜、锁骨下所 有脂肪组织、和淋巴结整块切除，适用于 ⅠⅡ乳癌。
>50岁组死亡率下降了30％，转移率减少了1/3（比 正常人群早诊断2年）。<50岁组无统计学意义。
高道利等96年报道：对30万上海纺织系统妇女进行 乳腺自查的随机研究，也显示50岁以上人群的干 预组早期乳癌的检出率明显高于对照组。
2001年《加拿大医学会会报》报告了加拿大研究 人员对7项有关乳腺自查的国际性研究结果进行评 估，并没有发现乳腺自查的明显好处。
年；正常表达组6～7年 HER2高表达病人的分化程度差、内分泌治疗不
敏感。但对阿霉素敏感。 HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感。
Herceptin
人源Anti－HER2抗体（5％鼠源） 单药有效率15～20％ 应避免与蒽环类药物联合（心脏毒性） 与化疗联合效果良好
－协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本 －迭加作用：阿霉素、紫杉醇 －拮抗作用：5－FU Taxotere＋Herceptin治疗MBC有效率45～65％ 主要毒副反应：心脏毒性、一过性发热、肌肉酸 痛、
单纯乳房切除术：适用于高龄、姑息性 治疗的病人。容易复发。
乳房部分切除术：姑且性切除
乳腺癌改良根治术后5月
保乳治疗
肿瘤局部切除＋规范腋窝淋巴 结清扫＋术后放疗化疗内分泌治疗
保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受 欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗 放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾
保乳手术已日趋成熟
内分泌治疗的分类
非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、 垂体
放疗 照射双侧卵巢 药物治疗：竞争性治疗
添加性治疗 抑制性治疗
乳腺癌内分泌治疗的依据
激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、 雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保 留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞 的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素 是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺 癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2 水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降 低或消除体内雌激素水平。
70年代至80年代初是过热 80年代后期经历了反思和低落 90年代逐步成熟 应该成为早期乳腺癌的首选治疗方
法
保乳
适应证：
禁忌证：
早期乳腺癌
多发性病灶
部分Ⅱa期病 例
新辅助化疗后 肿块小于2cm
中央区病灶 乳房体积过小
保留皮肤乳腺切除术
前哨淋巴结活检
概念：原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第 一个淋巴结
的腋窝淋巴结病理阴性的比例比接受辅助化疗组高37 ％。M.D.Anderson 的研究也证明23％的局部进展期病 人的腋窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转 为病理阴性。
体内药敏：通过肿瘤缩小情况知道方案的制定
减低远处转移：消除体内的微小转移灶，减低远处
转移率。
辅助化疗
除预后极好：DCIS，T<1cm、淋巴结阴性、组织学分级I级 T>1cm术后化疗都受益 常用化疗方案
激素类药物的作用
卵巢 肿瘤 肝脏、肌肉 脂肪
垂体
雌激素 受体
芳香化酶
雄 激(肾上腺) 素
GnRH类似物
肿瘤细胞
三苯氧胺
甲孕酮 芳香化酶抑制剂
（肝 还原酶）
LH－RH类似物
与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少 促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分 泌，从而使雌激素水平降低。
适应证：绝经前或围绝经期的病人
序贯治疗: A T C or AC T 联合化疗: TA, TAC
生物反应调节剂 (曲妥珠单抗)
与化疗策略结合
术前诱导化疗
降期：通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳
手术的比例。Bonadonna 对165例>3cm的病人进行术前 3～4周期化疗，RR70％，81％实施了保乳手术。
腋窝淋巴结转阴：NSABP试验显示术前化疗组病人
乳房肉瘤（Breast sarcoma）
较少见。常见50岁以 上，表现为乳房肿块， 体积可较大但界限较 清楚，皮肤表面可有 扩张的静脉, 血行 转移为主，淋巴结转 移少见。
治疗：单纯乳房切除。
乳腺癌的治疗
治疗原则
尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、 免疫等措施的综合治疗。
手术-首选 化学药物治疗(chemotherapy) 内分泌治疗(endocrinotherapy) 放射治疗(radiotherapy)
现代乳腺癌治疗观念
乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系 统性疾病
受体内多种因素的影响 其治疗应包括全身和局部两部分 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善
治疗效果
目前的对策
合理使用综合治疗方法 在保证现有治疗效果前提下尽可
能减少创伤 尽可能实施个体化方案 创造生理、心理双重康复的条件
外科治疗
鉴别诊断
1、乳腺囊性增生病 好发于35-45岁左右的中 年妇女，病变双侧，病程长，多表现为经前 期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块 或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成 片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋 窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血 性溢液。
2、乳腺纤维腺瘤
多见于20-25岁的青 年女性，与雌激素 刺激有关。肿快多 位于乳腺外上象限， 多单发。呈圆形或 椭圆形，表面光整、 活动极好、边界清 晰。易于诊断。
乳腺癌的扩大根治术(Margottini) ：在根 治术的基础上同时切除第2、3、4肋软骨和 相应的肋间肌。适用于2-3期。
乳腺癌的手术治疗
乳腺癌的改良根治术(Fisher)：单纯乳 腺切除，同时作腋窝淋巴结清扫，术中 保留胸肌。适用于腋窝无或仅有少数尚 能推动的淋巴结者
保乳手术：做象限切除或局部扩大切除 加腋窝清扫术。术后必须辅助放、化疗。
CMF、FEC、 TP、NEP
含蒽环类方案优于C化疗＋Herceptin的疗效优于单纯化疗
大剂量化疗的降温
分子靶向治疗 （Herceptin ）
HER2在乳癌的发生、发展、治疗和预后方面都 起重要作用
位于染色体17q21，编码185kDa的跨膜蛋白 15～25％病人HER2基因扩增（高表达） HER2高表达病人预后差：中位生存期高表达组3
病因因素
女性 年 龄 增 长 :20 岁 以 后 发 病 率 迅 速 上 升 ，
45~50岁较高 发病年龄小的乳腺癌家族史
月经初潮年龄小、停经晚、高龄生头胎子
女
长期激素替代治疗
继往做过胸壁治疗性放疗
良性增殖性乳腺疾病 BRCA1和BRCA2基因变异
病因因素
口服避孕药 高脂饮食 大量饮酒 肥胖 长期抽烟 卵巢功能稳乱
乳腺癌内分泌治疗
绝经的定义
既往做过双卵巢切除术 年龄≥60岁 年龄＜60岁，停经12月或以上，未做化疗，未服他
莫昔芬、托瑞米芬或行卵巢功能抑制治疗，FSH 及雌二醇在绝经后范围内 年龄＜60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及 雌二醇水平在绝经后范围内
注：不可能把服用LH-RH激动剂或抑制剂归于绝经状态。对 于绝经前化疗患者，停经并不是绝经的可靠指征