惠安医院关于做好三类指标考评迎检准备工作要求的通知
一级综合医院等级评审三类指标
一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）指标要求评审方法评审项目分值一、基本条件 250（一）科室设置 601、临床科室至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、1、查看《医疗机构执业许可证》。
30中医科。
2、查看卫生行政部门批复文件。
3、现场查看。
20 至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。
2、医技科室10 至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。
3、行政科室30 住院床位总数20-99张。
（二）床位设置60 （三）人员配备实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高1、查看政府人事编制部门批复文件。
1、定员20值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。
2、查看机构人员花名册。
3、查看专业技术人员资质证书。
卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。
2、卫生技术人员 20 至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和3、人员职称要求 20相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积现场查看土地使用证、建筑许可证。
（四）房屋面积40≧1000平方米。
1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼1、现场查看。
（五）设备配置吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。
术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤60 系统等。
2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。
3、有与开展的诊疗科目相应的设备。
无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。
二、医院管理 300（一）医疗组织管50理建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，查看工作制度、岗位职责。
1、成立组织机构 5 有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。
医院等级评审检查细则：三类指标(评价指标)检查方法新
查记录
(4)对退号实行管理，采取措施控制倒号
查退号程序，询问相关人员
要点：有明确制度规定退号程序，并且按章执行，询问门诊部门3位工作人员。
8
便民服务
（1）医院开放节假日及双休日门诊
查排班表与公开发布信息
(2)利用“一卡通”等信息支持系统，减少就医和付费环节
查看计划、进度、相应设备及具体措施
（2）有基层医疗机构预约转诊实例登记
查双向转诊登记
要点：查登记及原始资料。
（3）预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输
查转诊患者病情资料
要点：查转诊患者资料转接方式，可以传真、网络等形式，关键是转诊前预前得到相关病情资料。
*（4）有信息系统支持，定期进行总结提高
查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施
要点：制定符合实际的信息系统管理转诊方案，分阶段落实，每年进行检查、评估和改进。评分标准：0分：无方案及落实；1分：已经实施，但无评估；2分：有实施及评估但无改进；3分：按要求完成。
要点：有计划、进度安排，有方便患者的具体措施。
（三）完善急诊服务
编号
评审内容
检查要点
检查方法
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合理配置急诊人力资源，保证抢救能力
(1)急诊24小时开放
实地检查及查看工作日志
(2)实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求）
了解对已预约患者的管理
要点：对预约病人的人性化管理，对失约病人的分析。评分标准：0分：无措施；1分：对失约有分析，对病人无管理措施；2分：有提醒，但失约率无明显降低；3分：有提示，效果明显。
4
与基层医疗机构建立预约转诊服务
“三甲”复评迎检准备
“三甲”复审迎检准备一、全院职工的要求：1、牢记本人岗位职责、岗位相关制度及常用法律法规；2、仪表端正、服装整洁、佩戴胸牌、文明用语、准时上班；3、接受满意度调查时（职工、患者），保证满意度；4、正确掌握停电、灾害事故、网络故障等的应急处理；5、正确掌握消防相关知识；6、正确掌握心肺复苏技术；7、正确掌握手卫生五大指征及洗手方法；8、做好应急、电话考核和追踪检查的准备；10、参加值班者（含行政值班）做好应急考核和处理问题能力的准备，记住重要电话；11、重点会看现场，任何操作前注意沟通、操作流程应规范；12、注意“一患一诊室”，保护患者隐私；13、控制抗生素使用率；14、认真执行落实核心制度、注意依法执业；15、医疗机构从业人员行为规范；16、患者安全十大目标；17、卫计委“九不准”、四川省卫生厅“五不准”；18、妇幼卫生工作方针；19、医院文化；20、质量管理方针、目标；21、床位；22、市级重点专科；23、关键环节、重点部门；24、“三基三严”、“四合理”；25、优质护理服务；26、投诉管理部门；27、医院感染；28、医疗废物分类、收集；29、法定传染病；30、临床路径，单病种质量管理；31、保证环节病历，准备相关病历待查；32、注意全院清洁卫生、无异味；33、检查期间不能有投诉、纠纷；34、全院的物品、物资均处于功能备用状态；35、熟记《“三甲”复评迎检手册》内容。
二、应对检查者的提问时应注意的相关问题。
三、应对评审专家检查文件时应注意的相关问题：1、科室卷宗资料至少有两个以上人员熟知；2、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关资料，相关解释人员提前到场。
3、当检查人员遇到疑惑询问时，回答要慎重，给其他人留有足够的空间补充说明。
4、当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记上，同时表示谢意，不能说某某专家指导我们这样做的。
5、始终牢记“以评促建、以评促改”的原则。
三级医院等级评审迎评工作实施计划方案
三级医院等级评审迎评工作实施方案各科室、部门：为促进医院加强涵建设，保证医疗安全，持续改良服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的开展，根据卫生部《医院评审暂行方法》〔卫医管发[2011]75号〕、《三级综合医院评审标准实施细那么〔2011年版〕》的要求，以与2012年省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲〞医院等级。
为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。
一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，表达以病人为中心。
严格按照卫生部《医院评审暂行方法》〔卫医管发[2011]75号〕、《三级综合医院评审标准实施细那么〔2011年版〕》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续开展，全面达到三级甲等医院目标。
二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构与体系，全员发动，以卫生部与省卫生厅“三级综合医院评审标准〞为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规化、标准化，建立有效的医院管理持续改良体系。
三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进展，医院建立“三级医院等级评审〞领导机构与工作体系：〔一〕领导小组组长：副组长：成员：〔二〕办公室设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
主任：副主任：成员：秘书：〔三〕评审办职责1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细那么》指标涵，明确和细化迎评工作容和目标任务，以与全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以与迎评需要的对外联络工作；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进展；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；6、组织部门与科室迎评工作的督查活动，并与时提出反应与整改建义；7、督促各单位〔部门〕各项迎评工作的落实；8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。
三级医院迎评工作计划表
三级医院迎评工作计划表
1. 制定迎评工作方案，明确责任分工和时间节点，确定迎评工作的整体框架和目标。
2. 成立迎评工作领导小组，由院领导担任组长，明确各部门、科室的工作任务，加强统筹协调。
3. 健全迎评工作机制，建立健全文件、资料、记录等迎评相关制度，确保迎评工作的顺利开展。
4. 开展迎评知识培训，组织专家讲座、学习交流会等活动，提升医务人员的迎评意识和水平。
5. 加强迎评宣传工作，利用院内媒体、电子屏幕等宣传渠道，提高患者对于迎评工作的认识和支持。
6. 进行迎评前期准备工作，包括医院环境整治、设备维护、医疗质量检查等方面的工作。
7. 督促医务人员做好病历书写、医嘱执行、护理记录等工作，确保医疗服务符合迎评标准。
8. 对迎评中可能存在的问题进行提前排查和整改，确保医院在迎评中能够取得良好的成绩。
9. 加强与患者的沟通和服务，解决患者的诉求和问题，提高患者满意度和信任度。
10. 结合迎评工作实际情况，及时总结经验，制定改进措施，确保医院迎评工作的持续改进和提升。
惠安医院关于做好三类指标考评迎检准备工作要求的通知
惠安医院关于做好三类指标考评迎检准备工作要求的通知各职能部门、临床、医技科室：2010年4月24日，我院通过了省卫生厅组织的一、二类指标的现场评审。
目前工作的重点就是要按照省厅颁发的二级医院医疗质量综合考评标准项目即三类指标，逐条逐项进行检查整改，做好迎检等级评审三类指标准备。
由于三类指标项目的考核，直接面对地是全院各临床科室和职能部门，医疗质量的综合考评直接关系到我院最终的等级评审结果，故等级评审办对近期二甲医院创建工作要求如下：一、完善各科室管理资料1、院办：《医疗机构执业许可证》（正、副本）；医院行政管理系统；领导分工有关文件资料；医院会议制度；院总值班记录本；各类院级会议记录本；医院床位批复文件；年度医疗统计报表；医院职能科室设立文件；医院业务科室设置文件；医院中长期发展规划；医院年度工作计划；医院季度工作重点；医院年度工作总结；医院设立各类管理组织文件；医院行政查房记录本；医院重大突发事件报告记录本；医院信息化建设规划；计算机使用管理制度；医院图书室图书、期刊目录、借阅登记；全院应用软件配置情况资料；网络安全措施和应急处理预案；2、人事员：人员花名册(分级、分科、分专业)；人员配备比例（床位：医技人员、床位：护理人员、床位：病房护理人员、医生：护士、二级专科医师高：中：初）；外聘人员合同书、资格证书、聘书；各类工作人员岗位职责；工作人员履行岗位职责考核记录；医院各类工作制度；医院管理人员管理知识培训计划；人员参加培训记录；非固定医师轮转安排表（时间≥6个月）；新分配大、中专毕业生岗前培训记录；医院收入分配办法。
3、医务科：卫生下乡资料；医疗事故争议登记本；科室每半年医疗安全情况报告资料；每半年医疗事故争议发生情况及分析报告；每季度一次医院医疗安全管理委员会会议记录；医疗事故争议医学会鉴定书；医疗事故预防制度和处理预案；全院性医疗安全或法律知识教育记录、人员签到册；病案管理相关制度；赴下级医院指导业务工作登记情况（要有会诊协议）；医师执业资格、执业注册（含变更、注销）情况一览表；医院科研工作条例；各级行政部门科研立项文件；科研成果鉴定证书、获奖文件/证书；院级重点专科设置文件；医疗技术准入制度；新技术新项目管理资料；住院医师规范化培训教学大纲、培训记录；在职人员继续教育制度；在职人员继续教育学分档案；全院业务学习安排表、学习记录；中初级医师“三基”考试资料（安排、考卷）；外出进修人员记录本；专业技术人员技术档案；接收进修生登记本；实习生对教学工作评价意见；教学医院相关文件。
三级医院评审迎检注意事项及技巧(迎检手册)
三级医院评审迎检注意事项及技巧
（迎检手册）
目录：
一、现场准备注意事项如下:
二、访谈准备
三、如何应对评审专家的文件审查
四、模拟案例考核的应对
五、通讯要求
六、其他事
七、做好现场整改
正文：
一、现场准备注意事项如下:
1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受
检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。
检查结束，科主任、护士长
至少要陪同专家到病区门口(电梯口)。
2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。
尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无
关的私人物品。
选择相对适合的办公室或会议室集中放
置资料井将评审员带到资料存放处。
保持办公环境整洁，不得放置烟灰缸。
3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求。
4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的
医护人员接受访谈和接受操作考核。
5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包
括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手部消毒剂(手消)、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救。
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题模板(三篇)
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题模板一、背景介绍三级医院是我国医疗服务体系中的重要骨干力量，承担着综合医疗、医学教育、科研和人才培养等多项重要任务。
三级医院的等级评审是医院运行和发展的重要指标之一，对于医院的发展和提升服务质量具有重要意义。
为顺利完成2024年三级医院等级评审迎评工作，制定本实施方案，旨在明确各项工作内容、任务目标和责任分工，确保评审工作的顺利进行以及医院的评级水平稳步提升。
二、工作目标1.全面了解2024年三级医院等级评审的要求和规定，做到心中有数、明确工作目标。
2.全面梳理医院各项指标，发现存在的问题和不足，有针对性地开展调整和改进工作。
3.全体医务人员高度重视等级评审工作，提升服务质量和医疗水平，提升医院整体印象。
4.组织开展各项评审准备工作，确保材料的准备、整理、审核工作的规范有序。
三、工作内容及措施1.明确工作分工（1）制定三级医院等级评审迎评工作组织机构和责任分工，明确相关人员的职责和权限。
（2）成立各项工作小组，负责具体的工作内容，确保各项工作有序进行。
2.制定工作计划（1）根据评审要求，制定详细的工作计划，包括时间节点、责任人、工作内容和具体措施。
（2）保障各项工作的时间节点，确保评审工作的顺利进行。
3.组织开展数据整理工作（1）梳理医院各项指标数据，包括科室卫生质量、医院管理水平、医疗服务规范等。
（2）根据数据分析，发现存在的问题和不足，并制定相应的改进和调整措施。
（3）组织相关人员对指标数据进行审核和核对，确保数据的准确性和真实性。
4.加强内部管理和服务质量提升（1）加强医院内部管理，做好各项工作的协调和推进。
（2）提升服务质量，加强医疗技术水平，提高医师和护士的专业素质。
（3）加强医患沟通，改善医院的服务态度和服务质量。
5.开展培训和宣传工作（1）组织前期培训，提升医院各类人员的等级评审相关知识和技巧。
（2）加强评审工作的宣传，提高医院人员的工作积极性和责任心。
惠安惠兴医院年度安全生产方针及目标
惠安惠兴医院年度安全生产方针及目标安全生产方针为深入贯彻落实国务院、省、市、县政府关于进一步加强安全生产工作、全面开展安全达标的部署要求，促进卫生行业企事业单位安全生产形势持续稳定好转，为我县实施“两个加快”，推动科学发展、跨越发展创造更加良好的安全生产环境，惠安惠兴医院在“三个代表”重要思想和党的十七大精神指引下，坚持以人为本和全面协调可持续发展的发展观，坚持“安全第一，预防为主，综合治理，全员参与，持续改进”以及“谁主管，谁负责”的安全生产方针，从提高认识入手，加强领导，完善制度，强化管理，并根据国家法律法规，结合医院实际，深入开展安全生产标准化建设活动，积极消除事故隐患。
年度安全生产目标及实施意见惠安惠兴医院是安全级别为A级的单位，为确保医院在本年度内顺利完成标准化建设的十三个方面的工作要求，达到标准化三级以上标准，特制定了本年度安全生产目标和实施意见，推动各项安全生产工作的有效落实和各项安全生产工作计划的有序开展。
（一）坚决杜绝重特大刑事案件的发生，不发生重特大医疗事故、消防、交通等安全事故，杜绝集体上访事件。
（二）做好排查治理一环和监控重大危源工作，建立预防机制和相关应急预案，规范生产经营行为和医疗作业行为，定期组织对员工进行应急救援预案的学习培训和演练，使各生产环节符合有关安全生产法律法规和标准规范要求。
（三）进一步强化领导责任意识，建立和完善安全生产工作制度，成立安全生产领导小组，根据“谁主管，谁负责”的原则，全面抓好安全生产管理工作。
层层落实责任，与各科室负责人分别签定安全生产目标责任书，使各科室切实履行责任，通力合作，明确职责，做好各项专项检查工作。
（四）修订和完善各种规章制度，明确划分岗位职责和安全生产职责，并加强院内的安全防范工作，严格落实值班制度和值班记录，切实把医疗安全生产主体责任落实到位。
同时细化各岗位、各部门的考核细则，将综合治理、安全生产纳入各科室的季度考核，严格考核，调动员工参与安全生产的积极性和责任感，真正做到依法治院、科学管理。
创建三级医院迎评工作准备及分工范本
创建三级医院迎评工作准备及分工范本迎评准备具体工作及分工（一）迎检会务组组长：成员：职责：1.负责医院标识和院内各项指路标志。
2.负责评审汇报会、反馈会的会场布置，依据领导职务高低顺序摆放台签、安排会场座位。
3.其他临时性工作。
（二）宣传摄影组组长：成员：职责：1.负责迎检期间院内宣传及报道。
2.负责专家评审日内全程摄像、拍照及微信推送等工作。
3.负责评审会上全程录像、录音和排照工作。
4.收集评审工作中的照片、录相资料，负责剪辑并制作成光盘便于医院保存。
（三）后勤及安全保障保障组组长：成员：职责：1.负责医院环境卫生整洁，特别是卫生死角的整治。
2.院内绿植护养工作。
3.院内全面禁烟工作。
4.负责水电气能源供应，电梯等特种设备设施安全稳定等、突发事件演练有关的能源设备保障和调配指挥等。
5.负责全院评审期间的安全保卫工作。
尽可能掌握医院可能出现的医疗纠纷、群众上访等不稳定因素的动态，并将所掌握的情况及时报告上级领导。
同时做好医疗安全、消防安全、建筑物以及电梯等设备设施的安全工作。
做好各种突发事件的应急处置预案。
6.保持医院道路通畅及院内车辆秩序，特别是绿色通道。
7.确定好车行车、摩拖车停放区域。
8.预留好专家车辆专用停放区域（机关楼门前）、做好车辆停放指引。
（四）迎检礼仪组组长：成员：职责1.负责评审期间的所有礼仪接待、会场引领工作（包括医院工作人员的礼仪培训）。
2.协助会务组做好其他接待工作。
（五）志愿者服务组组长：成员：20名志愿者。
职责：1.负责选拨和组建迎检志愿者队伍。
2.负责评审期间院内志愿服务，如指引、提醒、安抚、转运、劝烟等。
（分布在门诊、电梯内，候诊大厅、各楼层电梯厅等。
）3.志愿者掌握医院概况、科室分布、消防应急、心肺复苏、手卫生、礼仪、礼貌等内容。
（六）现场陪检组组长：成员：职责：1.负责评审现场陪检整体协调工作。
2.督导各科室评审工作准备情况。
3.负责评审所需物资计划。
4.安排主主陪和副陪工作。
三级医院评审迎检注意事项及技巧(迎检手册)
三级医院评审迎检注意事项及技巧（迎检手册）目录：一、现场准备注意事项如下:二、访谈准备三、如何应对评审专家的文件审查四、模拟案例考核的应对五、通讯要求六、其他事七、做好现场整改正文：一、现场准备注意事项如下:1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。
检查结束，科主任、护士长至少要陪同专家到病区门口(电梯口)。
2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。
尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无关的私人物品。
选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料井将评审员带到资料存放处。
保持办公环境整洁，不得放置烟灰缸。
3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求。
4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核。
5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手部消毒剂(手消)、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备(设备处于完好状态及维护保养记录填写完整)、标识标牌等。
6、手术室、ICU、消毒供应中心、透析室等院感重点科室，评审员在检查进入时科室为评审员准备相应的口罩、帽子、拖鞋、隔离衣等防护用品，并正确引导行走。
7、迎检期间尽量不申请床边X线光机检查，因为现场防护很难做到位。
条件允许的情况下，可送至医学影像中心检查。
8、禁烟管理员要经过初步培训，并安排至各楼层区域巡查，主要任务:巡视劝阻在医宁区吸烟，并清除烟头，同时提供向路指引。
手术室门口，ICU门口为吸烟“重灾区”，适当增加人数。
9、职工(含外包公司)严禁穿工作服到食堂买饭、就餐，食堂门口需安排专人检查和劝阻。
二、访谈准备1.保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。
如与评审专家相遇，应停下来面对评审专家并主动问候。
2.只回答被问到的问题。
医院迎评方案
***医院迎评工作方案为深入开展迎接三级综合医院等级评审（以下简称“迎评”）工作，进一步加强医院自身建设和管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医疗服务水平和能力，确保我院顺利通过三级甲等综合医院（以下简称“三甲”）评审，特制订本工作方案。
一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，落实“质量、安全、服务、管理、绩效”的评审主题，提高医疗质量，提高运营效率，保证医疗安全，提升服务内涵，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、工作目标坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵”的方针，在确保通过“三甲”评审的基础上，通过严格、系统、深入的自评整改，不断加强医院自身建设，持续改进医院管理，建立医院科学、快速、健康发展的长效机制，为创建国家级优质医院奠定基础。
三、组织机构为确保“迎评”工作的顺利进行，医院成立“迎评”工作领导小组，成员如下：组长：**副组长：*** *** *** *** *** *** ***成员：*** *** *** *** *** *** ***领导小组下设医院等级评审办公室，成员如下：主任：***副主任：*** *** *** *** *** *** ***成员：*** *** *** *** *** *** ***职责：1.活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。
2.工作任务的分解、下发、指导、督查。
3.相关资料的收集、整理、保管、利用。
4.医院评审接待工作等。
四、实施步骤（一）学习动员阶段（2月1日-2月15日）1.建立健全“迎评”组织机构，明确工作职责和任务分工。
2.医院召开“迎评”动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。
对卫生部《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准条实施细则》（以下简称：《实施细则》）进行解读，并对三级综合医院等级评审办法、流程进行介绍。
迎接三级医院评审工作计划
迎接三级医院评审工作计划
一、评审前期准备工作
1. 审核和整理医院各项文件资料，包括医院管理制度、医疗服务流程、质量控制文件等，确保文件完备、规范。
2. 开展内部评估，对医院各项工作进行自查自纠，发现存在的问题并及时整改。
3. 制定并宣传医院的服务承诺和患者权利保障等相关政策，确保患者利益得到保障。
二、评审现场工作
1. 组织评审小组，确保评审工作的独立性和客观性。
2. 充分了解医院的实际运行情况，与医务、护理、行政等部门负责人进行深入交流。
3. 访谈医务人员和患者代表，听取他们对医院医疗服务和管理工作的意见和建议。
三、评审结果整理和发布
1. 根据评审情况，撰写评审报告，及时向医院领导汇报评审结果和存在的问题。
2. 制定整改措施和时间表，确保评审发现的问题得到及时解决。
3. 向社会公布评审结果和整改情况，接受社会监督。
四、评审后续工作
1. 对评审结果进行跟踪检查，确保整改措施的落实和效果。
2. 加强对医务人员的培训和指导工作，提高医疗服务水平和质量。
3. 做好医院日常监督和内部质量管理工作，确保医院各项工作持续改进和完善。
医院评审三类指标
1.4.3.2.B.2
定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
1.4.3.2.B.3
主管部门定期检查与监管。
A
1.4.3.2.A.1
持续改进有成效，停电应急管理工作落实到位，预案有可操作性。
1.1.2.1.C.4
医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会讨论通过。
B
1.1.2.1.B.1
对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。
A
1.1.2.1.A.1
持续改进有成效，中长期规划得到落实。
1.1.3医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1.3.1医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制，有实施方案，有专人负责。
C
1.3.1.1.C.1
对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，根据受援医院的实际情况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协议书。
1.3.1.1.C.2
C
1.2.1.1.C.1
有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有“以患者为中心”，优化质量、改进服务、降低成本、控制费用的措施并执行。
1.2.1.1.C.2
完成法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务。
B
1.2.1.1.B.1
科室对基本医疗服务、政府指令性任务完成情况有自查。
医院评审第3轮通知
关于做好三级医院等级评审迎检工作的通知（3）各临床、医技科室：
为提高医院等级评审迎检工作效率，迎检办公室将《三级医院等级评审检查内容和责任科室表单》中检查内容分成材料和现场两部分，请各科室的专职负责人从医院“医疗科通知”专栏中检索、下载材料和现场检查目录，及时对照评审标准认真准备材料和现场。
此外，请各临床、医技科室于今日（7月5日,本周五）上午10时至质控科（连廊区）领取我院制式《出院患者随访登记本》、《医技科室危急值报告登记本》、《临床科室接获危急值登记本》、《术前讨论记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《疑难危重病例讨论记录本》，整理、汇总2008年1月至今科室随访、危急值报告以及病例讨论情况，要求手写，不得打印粘贴，于7月19日之前上报医疗科。
请各位科主任和护士长高度重视此次迎检工作，恪守“不丢分、争第一”的原则，严格按照标准要求和时间节点抓好迎检工作。
迎检办公室
二〇一三年七月五日。
迎接等级医院评审准备工作
迎接等级医院评审准备工作第一篇：迎接等级医院评审准备工作临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明一、思想准备：1、要高度重视本次评审。
我院成为新一轮三级甲等医院势在必行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出计划，明确工作目标，做到心中有数。
2、做好随时迎接评审的准备。
虽然具体评审时间未定，但根据上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。
二、资料准备：1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。
共性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织完成。
2、医疗文书。
3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）三、工作准备1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。
根据卫生部医管司2011 年版“三级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关信息。
本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。
例如住院患者追踪：评审员从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检查到哪里，追踪内容包括：（1）、与相关工作人员一起回顾病历。
（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗行为是否规范；⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。
三甲迎检各科室迎检准备迎检工作安排(护理部)模板
三甲迎检各科室迎检准备、迎检工作安排（护理部）1.掌握制度、规范：护理核心制度、科室二级制度、岗位职责、常见操作流程和并发症处理、绩效分配方案、不良事件报告制度及流程、危急值管理制度及流程、护理会诊制度及流程、输血流程SHoT预案等；2.专业知识：常见病护理常规、新技术护理常规、常用药品作用、副作用及注意事项、抢救车药物说明书等；3.计划总结：本科室2023年护理工作计划和质控计划；主要的月计划和总结，如本月计划、周安排；4.不良事件：知晓本科室发生的不良事件数量、种类，主要原因，整改措施及落实情况，整改效果，形成闭环；5.病人宣教，包括影视、活动、用药、特殊检查检验注意事项、心理、康复教育、呼叫器、床档及遥控器的使用，出院宣教（工作、生活、用药、饮食、康复及定期复查等）每天检查健康教育效果。
5.1特别加强前几个专项护理的健康教育：5.1防跌倒宣教、带管病人防管道脱落、及管道维护宣教、压力性损伤高危患者防压力性损伤宣教；5.2各种高危标识意义宣教：跌倒、压力性损伤、非计划拔管高危标识的用处、腕带的作用。
新入、手术前后扫码宣教。
5.3加强与患者及陪护的沟通，让病人知晓我们在接受省上检查，争取患者及陪护的配合；6.巡视管理：每日22点.次日07点，（夜班值班护士负责）扫码完成病房巡视，保证巡视的有效性。
二、检查前1∙2天工作（每项工作落实到个人）1准备迎检室：宽敞、明亮、干净、整齐；准备欢迎专家的PPT、所有卷宗资料放入迎检室。
2•按7S要求整理工作区和生活区域：配药室、治疗室、检查室、医生办公室、护士站、值班室、处置室、更衣室及生活间等区域的卫生，台面、柜顶、柜内不留死角（整洁）；3,各类物资放置：对抢救车、冰箱、基数药、高警示药柜、毒麻药品柜（保险柜）、液体柜、耗材柜、无菌柜等进行清理。
按效期放置（右取左放、前取后放、上取下放等，杜绝过期现象。
4.缓冲病房：（（有入住和转出记录，同时在护理记录中体现）；5.资料整理：整理护理晨交班资料，清理所有交接班本、排班本、危急值登记本、消毒登记本、专项检查资料6.在架病历清理：眉栏、签名、内容、生命体征测量符合病情要求、记录是否完善、错别字等。
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惠安医院关于做好三类指标考评迎检准备工作要求的通知各职能部门、临床、医技科室：2010年4月24日，我院通过了省卫生厅组织的一、二类指标的现场评审。
目前工作的重点就是要按照省厅颁发的二级医院医疗质量综合考评标准项目即三类指标，逐条逐项进行检查整改，做好迎检等级评审三类指标准备。
由于三类指标项目的考核，直接面对地是全院各临床科室和职能部门，医疗质量的综合考评直接关系到我院最终的等级评审结果，故等级评审办对近期二甲医院创建工作要求如下：一、完善各科室管理资料1、院办：《医疗机构执业许可证》（正、副本）；医院行政管理系统；领导分工有关文件资料；医院会议制度；院总值班记录本；各类院级会议记录本；医院床位批复文件；年度医疗统计报表；医院职能科室设立文件；医院业务科室设置文件；医院中长期发展规划；医院年度工作计划；医院季度工作重点；医院年度工作总结；医院设立各类管理组织文件；医院行政查房记录本；医院重大突发事件报告记录本；医院信息化建设规划；计算机使用管理制度；医院图书室图书、期刊目录、借阅登记；全院应用软件配置情况资料；网络安全措施和应急处理预案；2、人事员：人员花名册(分级、分科、分专业)；人员配备比例（床位：医技人员、床位：护理人员、床位：病房护理人员、医生：护士、二级专科医师高：中：初）；外聘人员合同书、资格证书、聘书；各类工作人员岗位职责；工作人员履行岗位职责考核记录；医院各类工作制度；医院管理人员管理知识培训计划；人员参加培训记录；非固定医师轮转安排表（时间≥6个月）；新分配大、中专毕业生岗前培训记录；医院收入分配办法。
3、医务科：卫生下乡资料；医疗事故争议登记本；科室每半年医疗安全情况报告资料；每半年医疗事故争议发生情况及分析报告；每季度一次医院医疗安全管理委员会会议记录；医疗事故争议医学会鉴定书；医疗事故预防制度和处理预案；全院性医疗安全或法律知识教育记录、人员签到册；病案管理相关制度；赴下级医院指导业务工作登记情况（要有会诊协议）；医师执业资格、执业注册（含变更、注销）情况一览表；医院科研工作条例；各级行政部门科研立项文件；科研成果鉴定证书、获奖文件/证书；院级重点专科设置文件；医疗技术准入制度；新技术新项目管理资料；住院医师规范化培训教学大纲、培训记录；在职人员继续教育制度；在职人员继续教育学分档案；全院业务学习安排表、学习记录；中初级医师“三基”考试资料（安排、考卷）；外出进修人员记录本；专业技术人员技术档案；接收进修生登记本；实习生对教学工作评价意见；教学医院相关文件。
4、质控科：医院质控管理体系；医院质控管理措施及落实情况；医院各类工作质量标准汇编；医院各类技术操作规程汇编；单病种管理资料；病历“周抽查、月质控、季院评”资料；院、科两级病历书写质量考核制度；5、护理部：医院护理管理体制；护理管理组织运行图和管理配置表；护理技术操作流程、技术规范汇编（各科室相应建立）；护理服务理念（有明示、有教育资料）；护理年度工作规划、实施计划（各科室相应建立）；护理服务效果督查、评价、整改资料；护理管理信息系统；对护理服务中反映问题的收集渠道和程序；对反映的问题的研究和解决的动态记录（包括评价和改进措施）；医院感染管理制度、重点措施、应急预案；收集、验证和评估护理人员资质程序的文件；护士执业资格、执业注册一览表（存有注册证书、执业证明原件）；定期评估护理人员应具备专业技术和服务能力的资料；护理人员技术档案（包括技术考核）；每月每科一次护理行政查房记录；每月1次业务查房记录；每周3次总夜查房记录；护师以上护理人员每二年一次技术操作考核资料；主管护师每年一次技术操作考核资料；每年一次护理人员理论考试材料；每季度对护士长工作评价资料；护生临床实习教学计划、教学目标和评价资料；每月一次护理教学查房记录（护理部）；每二周一次护理教学查房记录（科室）；新护士岗前培训记录（100%）；全院护理人员继续医学教育实施计划和具体措施；全院护理人员个人继续教育、能力开发及培训评价记录；护理人员健康干预知识培训记录（讲稿、签到册）；护理部门科研开题数、论文发表情况；接收外院护理骨干进修记录。
6、行风建设：职工文体活动计划、开展活动情况资料；行风建设宣传计划；医院职业道德规范、医德教育规划；医风医德考评办法及落实情况资料；职业道德宣传教育资料（讲稿、录音、录象带、图片、照片等）；医患沟通制度；医院整体情况介绍片；医院专业技术发展照片集；医院文娱活动图片集；医院各类荣誉实物、图片集；投诉意见簿、投诉电话记录及处理情况；医院禁收红包和回扣规定文件；聘请社会监督员名单、聘书、开展活动等情况资料；员工及病人满意度调查情况；主要医疗服务项目收费价格和常用药物价格公示；院务公开资料；医院(含门诊)分布示意图；医院服务流程、服务标识；中心组学习记录本；职代会资料；党代会资料。
7、财务科：财务人员花名册(包括工作分工)；财务人员岗位职责；财务人员岗位分工制度；资金审批制度；财务收支管理制度；财产物资管理制度；医院收款票据管理制度；各类会计帐本、凭据、报表及实物；原始凭证传递程序；财务处理程序制度；医院年度预算及计划表（含预算清单）；每季度预算执行情况分析资料；基建、设备可行性论证报告；医院中期、年末财务报告；定期物价检查制度；物价（医疗收费）自查自纠资料；门诊、住院价格信息查询系统；每年省、市物价检查报告；医院成本核算制度；医院成本领导小组；医院成本核算手册；医院成本效益分析报告；医院内部财务监督体系；医院内部财务监督工作会议记录及相关数据；医院内部财务审计制度；医院财务审计工作记录；医院药品毛收入、纯收入占总收入比例；门诊病人人均医疗费用药费所占比例；住院病人人均医疗费用药费所占比例。
8、检验科：各项检验项目登记本；各种管理制度及相应落实情况资料；业务学习记录本；各项试验SOP（标准作业程序）文件；检验报告时限公示资料；检验报告签发和复核制度；使用试剂供应厂商三证；室内质控记录及失控分析处理记录；所有项目参加本省临检中心室间质评记录、成绩（以文件为准）；参加卫生部临检中心室间质评项目资料（1项）；室内质控规范性规定文件；西安市临床用血相关管理文件；临床用血登记本（出入库清单）；临床用血各种工作制度及落实情况；临床用血计划及上报资料；临床用血统计（成分输血比例、年用血总量）及上报资料。
9、预防保健科：开展健康教育资料；全员健康档案；传染病和突发公共卫生事件报告制度；法定传染病报告率；10、感染办：医院感染管理三级组织文件；消毒隔离制度；医院感染管理会议（分析、控制）记录；消毒供应室验收达标合格证；专职人员培训证书或学分证；医院感染病例调查（前瞻性）原始记录；医院感染漏报率统计材料；每月一次紫外线强度监测记录；每月一次重点科室、物表、医护人员手细菌学监测记录；每3个月一次使用中消毒剂细菌学监测记录；每月一次灭菌剂细菌学监测记录；每月一次高压蒸汽消毒锅生物学监测记录；医疗废物分类处理管理制度。
11、总务科：工作人员配置资料；安全保卫组织机构；安全保卫规章制度及具体落实记录；全员消防知识、技能培训、演练记录；消防设施定期检查、更换记录；财务、药库、档案室等要害部门管理措施；紧急治安事件预防和处置预案。
仪器设备管理委员会成立文件；年度设备采购计划；购置贵重仪器论证报告；购置设备、仪器、一次性用品等产品注册证、生产许可证、经营许可证；设备、仪器、一次性用品购置、入库、发放、报废登记本；政府采购或招标采购资料；医疗器械台帐；医疗仪器设备操作规程；仪器设备使用维护记录；计量设备计量合格证书、管理、建档资料、检测记录。
后勤服务汇报材料；医院建筑图纸；安全生产各种规章制度和操作规程；物资采购计划；医院固定资产帐目；物资采购、验收、保管、发放、报废登记本；后勤服务满意度调查统计资料；生产、生活用水、污水处理达标资料；锅炉房、食堂等工作人员上岗证；医疗废物管理；医院占地面积、建筑总面积、业务用房、辅助用房、生活用房建筑面积、绿化面积等数据；医院清洁卫生检查评比记录；房屋维修保养计划、落实记录。
12、药剂科：抗菌药物合理应用管理制度；抗菌药物合理应用培训计划及开展情况记录；抗菌药物分级表；毒、麻、精神、放射、介入药品管理制度（包括“五专”执行情况）；毒、麻、剧药使用范围和禁用规定；每月抗菌药物使用前十位品种统计公布资料；每月全院各科各类抗菌药物使用量统计公布资料；对不合理用药统计分析并提出纠正和改进意见材料；药事管理委员会章程、工作制度；药事管理委员会会议记录（每年至少四次）；参与查房及病例讨论记录；开展药动学研究资料；药讯（每年至少四期）；成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网文件；药品不良反应报告制度及报告情况记录资料；使用药品的企业《药品生产许可证》《药品经营许可证》，《进口药品注册证》》、《医药产品注册证》等证照；医院自制制剂《医疗机构制剂许可证》、报批、报备单、药检所检验报告单；药事咨询记录；特殊药品处方；药品报损单；药品招标文件；招标药品使用率。
13、急诊科：急诊工作各类制度及落实情况资料；急诊工作排班表；“绿色通道”畅通的具体措施、方法、制度；工作人员技术操作考核材料；其它同“临床科室”。
14、手麻科：各级麻醉医师上岗证；麻醉医师培训记录；各级麻醉医师麻醉权限登记本；麻醉科工作制度；麻醉工作室间质控记录。
15、功能科：放射科统一管理体系；人员培训资料（培训证）；人员上岗证；疑难及误诊病例分析记录、读片记录；放射诊断与手术、出院诊断对照资料与统计资料；设备维修与保养记录；进修、实习及在职培训计划、业务学习计划及落实记录；各项目操作规范。
16、临床科室：人员排班表、交接班记录班；病人出入院登记本；科室业务学习记录本；个人业务学习记录本；疑难危重病例讨论记录本；手术病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；三级查房记录本；医疗事故争议登记本；医疗安全会议记录本；科室质控目标、方案、工作记录本；住院病历考核制度及评价记录本；各类工作流程、技术规范、岗位职责；临床教学记录本、讲稿。
二、做好三类指标评审时现场考核应对项目的准备（一）医疗卫生有关法律法规知识、等级评审相关知识、院感知识；（二）行政组：1、现场检查各级工作人员对岗位职责知晓程度及履行岗位职责状况（人事科）；工作人员仪表（院务行风）；2、综合满意度问卷调查：住院病人满意度调查，职工对医院工作满意度，职工对医院领导班子满意度，社会满意度调查（院务行风）。
3、图书室管理征求职工对读书室管理和场所满意度，对提供电子阅览和检索服务的意见（院办）。
4、服务理念及便民措施实地查看听取患者反应和窗口服务人员工作情况（门诊）；电话检查社会监督员（院务行风）。