心肌梗死的护理课件1

注意：发病12小时以上不宜PCI；不宜对非梗死相关血管行
PCI；由有经验者施术。
冠心病介入治疗实例
PRE
POST
冠心病介入治疗实例
Pre Sten6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得 以再灌注，使MI范围缩小，改善预后。 静脉：尿激酶，20万静推，100~150万
概述
• 男性多于女性，女性发病较晚。 • 60%～89%的病人伴有或在发病前有高血压，近半数
病人以往有心绞痛。 • 吸烟、肥胖、糖尿病和缺少体力活动者较易患病。 • 春、冬季发病较多。 • 发病时大多无明显诱因，常在安静或睡眠时发病；部
分病人发病于剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐之后。
病因和发病机制
急性心肌梗死并发症
1. 乳头肌功能失调或断裂：发生率达50％，轻度者，可
以逐渐恢复，如发生乳头肌断裂，则心衰明显，且不易纠 正。
2. 心脏破裂：常在起病1周内发生，多为心室游离壁破裂，
造成心包填塞；偶有室间隔穿孔，出现胸骨左缘3、4肋间 的收缩期杂音，可引起心衰和休克。
3. 栓塞：多为左室附壁血栓脱落造成，引起脑、肾、四肢动
伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反 应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的 作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员 应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙 乱。更不要在病人面前讨论其病。
护理措施
(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶 止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦 躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑 制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压
(依APTT调节)
㈡ 溶栓疗法
1．适应证：
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mv，肢 导≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病 时间＜12小时，年龄＜75岁。 ②STEMI年龄>75岁，慎重权衡。 ③STEMI发病时间在12～24小时者，如有进行性胸痛，广 泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。
冠状动脉粥样硬化，管腔内血栓形成，致管腔完全闭塞
二、心肌病变
• 冠状动脉闭塞后20～30min，其供血的心肌即有少数坏死 • 1～2h之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、 水肿，伴有
多量炎症细胞浸润。 • 以后坏死的心肌纤维逐渐融解，渐有肉芽组织形成。 • 1～2周后坏死组织开始吸收并逐渐纤维化，在6～8周形成瘢痕愈合。
常用护理诊断
1．疼痛 与心肌缺血坏死有关 2．活动无耐力 与氧的供需失调有关。 3．有便秘的危险 与进食少、活动少、不
习惯床上排便有关。 4．潜在并发症 心律失常。 5．潜在并发症 心力衰竭。
护理措施
1． 疼痛 (1)休息 —疼痛时绝对卧床，环境安静，限制探
视 (2)给氧 间断或持续吸氧 (3)心理护理 疼痛剧烈时尽量保持有一名护士陪
心绞痛，安静心率低于110次／分，无严重心 律失常、心衰和休克 (2)解释合理活动的意义 (3)指导病人进行康复训练 根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活 动持续时间和次数。1周内：前3天绝对卧床， 第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐， 床上静坐，床边使用坐便器
心肌梗死的护理课件1
概述
• 心肌梗死（myocardial Infarction)是心肌缺血性坏 死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血 急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺 血导致心肌坏死。
• 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计 数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变； 可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重 类型。
静滴（30分钟内） 冠脉：4万推入，30~50万（30~60分钟）
目前不主张。 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA)：
8mg静推，42mg静滴（30-90分钟）
治疗
溶栓方案 1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服 2.NS10ml+肝素4000U静脉推注 3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注 4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注 5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注
• ST段弓背向上抬高——心肌损伤区 • 病理性Q波——透壁坏死区 • T波倒置——心肌缺血区
2. 非ST段抬高 NSTEMI者ECG特点为：
• 无病理性Q波，ST段普遍压低≥0.1mv，或有对称性T波倒 置。
• 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。
心梗心电图机理
冠状动脉堵塞
缺血 损伤 梗塞 心梗心电图的典型表现： 1. T波倒置，提示缺血； 2. ST抬高，提示损伤及心梗的急性期； 3. Q波的出现，提示组织坏死。
治疗
STEMI原则：
尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、 防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心 脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并 发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康 复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。
治疗
一、解除疼痛 • 度冷丁 50~100mg 肌注 • 吗啡 5~10mg 皮下注射 • 可待因 30~60mg • 硝酸甘油 • 中医药 • 再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛
㈡ 溶栓疗法
2．禁忌证：
①既往出血性脑卒中史； ②颅内肿瘤； ③近期活动性内脏出血； ④怀疑主动脉夹层； ⑤入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史 ⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； ⑦近期创伤史； ⑧近期外科大手术； ⑨近期在不能压迫的大血管行穿刺术。
㈡ 溶栓疗法
3．溶栓药物的应用
(5)溶栓治疗的护理— 迅速建立静脉通道，遵医嘱溶栓治疗，询问 近 期有无溶栓禁忌证 溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间 准确、迅速地配制并输注溶栓药物
护理措施
• 用药后观察副反应，并定时描记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解
• 溶栓后判断溶栓是否成功指标
护理措施
2．活动无耐力 (1)评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，无
有右心负荷急剧增加的表现：紫绀、颈静脉充盈、肝大等， 心电图I导联S波加深，III导联Q波显著，右胸导联T波倒置
4. 急腹症 仔细询问病史、体检、心电图及化验检查等可以
鉴别。
5. 主动脉夹层 胸痛开始即到高峰，常放射到背、腹、腰和
下肢，两上肢血压和脉搏可有明显差异，心电图无特异改变， 血心肌坏死标记物不增高，二维超声心动图、核磁共振等可 以鉴别。
STEMI：动态性改变
• 起病数小时内：可无异常/异常高大两肢不对称的T波； • 数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线， 数小时至数天出现病理性Q波同时R波减低
—急性期； • 数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦
或倒置—亚急性期； • 数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐，
动脉粥样硬化斑块内出血
急性心梗患者危险性评估
心肌梗塞患者死亡率随心梗面积的增大而增加， 如患者伴有以下情况，则属于高危患者:
女性 高龄（>70岁） 既往梗死史 心房颤动 前壁心肌梗死 肺部啰音 低血压 窦性心动过速 糖尿病
临床表现
一、先兆
多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛 等前趋症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重 最多见。
脉等处的栓塞；下肢静脉血栓脱落，则产生肺动脉栓塞。
4. 室壁瘤：主要见于左室，局部心缘膨出，室壁运动消
失，形成矛盾运动；其内易形成血栓，易引起室性心律 失常，同时影响心功能。
5. 心肌梗死后综合征：在急性心肌梗死后数周至数月
内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可能为机体对 心肌坏死物质的过敏反应。
恢复 3~4d 3~6d 1~2w
诊断和鉴别诊断
一、诊断 二、鉴别诊断
1.心绞痛 据疼痛的性质、持续时间，心电图改变及实验
室检查可以鉴别。
2. 急性心包炎 可以有较剧烈而持久的心前区疼痛，但疼
痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包摩 擦音。心电图ST段弓背向下抬高，无病理性Q波。
3. 急性肺动脉栓塞 可有胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但
治疗
二、再灌注心肌
㈠ 介入治疗（PCI） ㈡ 溶栓疗法 ㈢ 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术
治疗
㈠ 介入治疗（PCI）
1．直接PTCA
适应证为：
① ST段抬高和新出现束支传导阻滞； 抬高的心肌梗死并发心源性休克； 注治疗而有溶栓禁忌证者； 心肌梗死，但梗死相关动脉 ≤TIMI 2级。
② ST段 ③ 适合再灌 ④ 无ST段抬高的 严重狭窄，血流
• 基本病因：冠状动脉粥样硬化+血栓形成
冠状动脉粥样硬化+供血急剧减少或中断1h以上
• 促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因： 1.晨起6时~12时，交感神经活动，冠状动脉张力增高
2.饱餐后 3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便 4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常
病理
一、冠状动脉病变
预后
与梗死范围大小、侧枝循环情况和治疗是否及时有 关。
过去病死率30％→监护治疗15％→溶栓疗法8％ →PCI治疗4％
早期常规处理
• 吸氧：开始1-3天应常规给氧。 • 卧床：对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床12小
时，无并发症的稳定病人卧床不必超过12-24小时。 但应适当限制病人活动。 • 保持大便通畅。 • 硝酸甘油 ：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高 血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药 。 不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP<90mmHg，严 重心动过缓(HR<50次/分)，或怀疑右室心梗的病人。 • 镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用) • 阿斯匹林：第一天300mg嚼服。单独使用能减少35 天死亡率23％,与链激酶合用能降低死亡率42％。