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(完整word版)通用病历模板

住院病历姓名＆*& 科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：＆*＆籍贯：福建省福州市性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311年龄:74岁工作单位:无婚姻：丧偶入院日期:2006.11。

24 08:30民族：汉族采集日期：2006.11。

24 08：40职业：无病史陈述者：患者本人可靠度:可靠过敏史:未发现记录日期：2006。

11。

24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。

现病史：缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。

1天前,头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科.发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。

既往史：近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治.否认“冠心病”病史.否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。

个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。

月经史：16———-54，无痛经、阴道异常出血。

婚育史：已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。

家族史：父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

第 1 页病历记录单姓名＆*& 科别内科床号 37 住院号 35356体格检查T：36。

3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常,营养中等，对答切题，查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛;鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血,扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大,未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

住院病历电脑书写模板

姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度：婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码：病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码：第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。

现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。

8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。

病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。

家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。

患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。

既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、抽搐史，按当地计划接种免疫。

个人史：生于++，行一，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一般，高中毕业。

病历资料官方模版

病历资料官方模版
姓名，XXX。

性别，男。

年龄，45岁。

住院号，XXX。

入院日期，XXX。

主诉，胸痛、气促。

现病史，患者于XX年XX月XX日开始出现胸痛、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，无发热。

症状逐渐加重，于XX年XX月XX日入院就诊。

入院时查体，生命体征平稳，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压
130/80mmHg。

心肺听诊，心音有力，无明显杂音，肺部可闻及双肺底湿啰音。

查
体提示，心脏功能正常，肺部有湿啰音。

既往史，患者有高血压病史10年，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等
疾病史。

个人史，不饮酒、不吸烟，饮食习惯正常，否认过敏史。

家族史，否认家族中有类似疾病史。

辅助检查，血常规、心电图、胸部X线片、CT等检查结果待查。

初步诊断，急性心肌梗死、肺部感染。

治疗方案，立即给予抗凝、抗栓、抗缺血、降压、镇痛、抗感染等治疗。

观察指标，心电图动态监测、生命体征监测、肝肾功能监测、血气分析监测等。

随访计划，根据病情变化，制定随访计划。

出院指导，出院后继续规律服药，定期复查，避免劳累、情绪激动，保持心情
舒畅，避免受凉、保暖等。

以上为患者的病历资料官方模版，医生将根据病情变化和辅助检查结果进行进
一步的诊断和治疗。

希望患者能够配合医生的治疗方案，积极配合治疗，早日康复。

电脑打印病历通用模板

姓名：张三工作单位：光明中学性别：女职业/工种退休教师年龄：58岁户口/居住地址：上海三林镇天花庵卫家116号籍贯：上海供史者(可靠性): 患者本人（可靠）婚姻：未婚入院时间：2009年6月1日10:00出生地：上海黄浦区病史采集时间：2009年6月1日10:15主治医师首次查房诊断1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期2、肾性高血压签名：日期：主诉：反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。

现病史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。

出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。

（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L。

为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。

（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。

既往史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。

个人史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。

月经史：53--5，绝经后无异常阴道出血史。

婚育史：（1、结婚年龄）25岁结婚，（2、生育史）生育一子一女，健康，（3、爱人情况）爱人健康。

《医疗法典》打印病历记录模板

《医疗法典》打印病历记录模板医疗法典打印病历记录模板
概述
本文档旨在提供一个医疗法典打印病历记录的模板，方便医疗机构记录和管理患者的病历信息。

病历记录模板
以下是一个医疗法典打印病历记录的模板示例：
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 出生日期：[患者出生日期]
- 身份证号码：[患者身份证号码]
- 电话号码：[患者电话号码]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 主诉：[患者主诉]
- 现病史：[患者现病史]
- 既往史：[患者既往史]
- 个人史：[患者个人史]
- 家族史：[患者家族史]
诊断信息
- 临床诊断：[临床诊断]
- 辅助检查：[辅助检查结果] - 鉴别诊断：[鉴别诊断]
- 治疗方案：[治疗方案]
医生签名
- 医生姓名：[医生姓名]
- 医生职称：[医生职称]
- 签名日期：[签名日期]
使用指导
使用此模板时，请根据实际情况填写相应的信息，确保病历记
录的准确和完整。

在打印病历记录之前，建议再次核对所有信息，
并确保医生签名的完整性和可识别性。

注意：此模板仅供参考，医疗机构可根据具体需求进行调整和
修改，以符合自身的实际情况和法律要求。

以上是《医疗法典》打印病历记录模板的内容，希望能对您有
所帮助！
*此文档不涉及法律解释和法律建议，仅提供技术支持和指导。

如有需要，请咨询合适的法律专业人士。

*。

完全病历模板.pdf

中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
病室床号住院号次日期完全病历（一）
消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。

第 1 页
中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。

口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、口呼吸、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、
溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。

牙齿数及龋齿数。

第 2 页
中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
视诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。

触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块（如有包块应记录包块的部位、大小、
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
第 4 页。

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第页姓名：科别：儿科床号： 37床住院号： 2011 10063 1 入院记录主诉: 咳嗽伴气喘2天。

现病史：患儿母代诉2天前始缘于无明显诱因出现咳嗽，流清涕，无咳痰，气促，病初因症状轻而未引起重视，昨起感畏寒，并咳嗽加剧并出现喘息，无恶心无呕吐，无腹痛腹泻。

曾于当地村卫生所治疗无明显好转，为求进一步诊治，今来我院，拟“支气管肺炎”收住我科。

患者起病来，饮食睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：平素体健，无“肝炎、结核”等病史及接触史，无其他重大疾病史，无外伤及手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。

个人史：第一胎，顺产，母乳喂养。

出生并生长于原籍，近期未达疫区，无不良嗜好。

预防接种史规则。

家族史：家人近亲无重大遗传性疾病患病史。

无类似病史。

体格检查T ：36.6℃ P:140次/分 R ：33次/分 W ：11Kg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可；抱入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅姓名：籍贯：江西上高性别：女民族：汉年龄： 1岁8月入院时间： 2011年10月24日 9：00 婚姻：未婚记录时间： 2011年10月24日 16：40 职业：无病史陈述者：患儿母亲工作单位：无家庭住址：第页姓名：科别：儿科床号： 37床住院号： 2011 10063 2 表淋巴结无肿大，无瘀点瘀斑；头颅发育正常无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未及异常分泌物，乳突区无压痛，唇红无苍白或紫绀，口腔粘膜无溃烂，咽部无充血水肿，双扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性。

气管居中，双甲状腺未及肿大。

胸廓发育正常无畸形，肋间隙无增宽，呼吸运动匀称，双侧语颤对称无增强或减弱。

双肺呼吸音粗，全肺野可闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线处，无抬举性搏动，心音强度适中，心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，无心包摩擦音。

电子病历模板示例

急性胰腺炎主诉：腹痛、恶心、呕吐*{小时、天}现病史：患者于{小时、天}前{无明显诱因、饮酒后、进食高脂饮食}后出现腹痛，为{剑下、上腹、下腹、脐周} {阵发性、持续性、阵发性加剧}{绞痛、刀割样痛、烧灼样痛、钻顶样痛、隐痛、钝痛、胀痛}，程度{剧烈、中等}，{有、无}他处放射，向腰背部放射，{餐后痛、饥饿痛}，与体位{有、无}关,弯腰抱膝位可减轻，{伴、不伴}恶心、呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，{有、无}咖啡色液体，{有、无}{畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、皮疹、皮下出血、皮肤黄染、搔痒、烦躁不安、意识障碍、}，病后急来我院就诊，为进一步诊治收入院。

患者自发病以来饮食少，小便无异常，有排气，排便少。

鉴别诊断：1.胆系结石：患者多有上腹疼，疼痛可向腰背部放射，可出现黄疸，查体肝区叩痛，Murphy氏征阳性。

B超或CT可发现胆系结石，肝功以直接胆红素升高为主，该患者应行CT检查明确。

2.消化性溃疡并穿孔：可有慢性反复腹痛，突发加重，疼痛可向腰背部放射，伴腹膜炎体征，肝浊音界消失，腹透示膈下游离气体，该病人无相关病史，体征及腹透不支持。

3.急性心肌梗死：表现为胸痛、胸闷，伴有低血压，心律失常，ECG及心肌酶谱有相应改变，该病人表现不符，可行上述检查除外。

4. 主动脉夹层：表现为胸痛或腹痛，程度剧烈，呈撕裂样，常放射到腰背部及下肢，主动脉超声或CT有助诊断。

诊疗计划：1、内科护理常规，禁饮食，监测生命体征，记尿量。

2、给予抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶活性治疗3、给予抗生素治疗4、维持水电解质平衡，保持血容量及对症营养支持治疗。

本模板只是给大家提供参考借鉴用，如果涉及到外科有专科查体，需要把查体内容也写上去。

有手术的科室，需要把常做的手术对应的手术经过、术中风险告知内容也写上去。

病历模板【范本模板】

首次病程记录病史特点：患者张XX,女,5３岁,有色金属合金厂退休工人,因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。

１、患者为中老年女性,５3岁,病程长，起病缓。

2、患者自行发现左乳房肿块,5月来,肿块由约１。

5×1cm大小增大至约3.5×3ｃｍ大小,曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。

门诊行钼靶及Ｂ超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科.既往有“高血压”病史5年,血压波动于148－120/95-８0mｍHg之间，间断服用“氨氯地平片５mg qd”,血压控制尚可。

3、查体:Ｔ３6.５℃，Ｐ80次／分,R 2０次/分，BＰ138／95mmH ｇ,神清查合,发育正常，自主体位,心肺腹检查未发现明显异常体征。

左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1。

５×1×1cm，无压痛,无粘连及融合,活动尚可．右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。

双乳发育良好,右乳房略小于左乳房,左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷.左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。

外上象限可触及一约5×4×3ｃm肿块,无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连,活动欠佳．双乳无红肿，无乳头溢液。

4、辅查：血常规WBC7×1０９/Ｌ,N70%，L３０%。

钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。

胸片及肝脏Ｂ超无异常发现。

拟诊讨论:初步诊断:1、左侧乳腺癌？诊断依据:(1)患者53岁,处于乳腺癌的发病高峰期(45－５5岁)；(2)左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；(3)左乳头抬高,左乳外上象限可触及较大肿块，约５×4×3cm，无压痛,表面不光滑,界限不清,与皮肤轻度粘连，活动欠佳,相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结,最大的约1。

5×1×１cm。

(4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能.鉴别诊断:(１)乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女,很少发生在绝经后。

医院病历模板

医院病历模板[医院名称]
[医院地址]
[医院联系方式]
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
联系方式：[患者联系方式]
住址：[患者住址]
职业：[患者职业]
主诉：[患者主诉]
现病史：
1. [患者现病史描述1]
2. [患者现病史描述2] ...
[n. 患者现病史描述n]
既往史：
1. [患者既往史描述1]
2. [患者既往史描述2] ...
[n. 患者既往史描述n]
过敏史：
1. [患者过敏史描述1]
2. [患者过敏史描述2] ...
[n. 患者过敏史描述n]
体格检查：
1. 体温：[患者体温]
2. 血压：[患者血压]
3. 心率：[患者心率]
4. 呼吸频率：[患者呼吸频率]
5. 体重：[患者体重] ...
[n. 其他体格检查项目及结果]
辅助检查：
1. 血常规：[患者血常规结果]
2. 尿常规：[患者尿常规结果]
3. 血生化：[患者血生化结果]
4. X光片：[患者X光片结果] ...
[n. 其他辅助检查项目及结果]初步诊断：[初步诊断]
治疗方案：
1. [治疗方案1]
2. [治疗方案2]
...
[n. 治疗方案n]
注意事项：
1. [注意事项1]
2. [注意事项2] ...
[n. 注意事项n]备注：[备注信息]。

完整病历模板范文

完整病历模板范文病历。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。

主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。

现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。

症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。

患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。

否认药物过敏史。

个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。

家族史，父母健在，无遗传病史。

体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。

患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。

辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。

诊断，原发性偏头痛。

治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。

2. 生活作息规律，避免过度劳累。

3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。

4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。

观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。

入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。

患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。

出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。

2. 生活作息规律，避免诱发因素。

3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。

4. 注意休息，避免过度劳累。

随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。

医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。

病历模板参考

常见疾病病历模板一、白内障主诉（chief complaint）：白内障10年现病史（hpi）：患者于10年前在外院诊断为白内障，一直按时用药，今来我院就诊，发病以来精神好，食欲好，小便正常，大便干燥，另诉:耳鸣2天.既往史（previous history）：过敏史:无吸烟:否其它:白内障，胃溃疡，皮炎，无药敏史、手术史、外伤史、否认传染性疾病史体格检查（physical examination）：咽水肿、充血，双扁1度肿大淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心界无扩大，心率：７０次/分，律齐，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。

建议（health guide）：注意保暖，多饮水2.勤开窗通风，适当运动3.按时服药，不适随诊诊断：白内障主诉（chief complaint）：视物不清10年现病史（hpi）：视物不清10年，于外院诊为白内障，长期静滴眼药治疗，效果可，二便正常既往史（previous history）：既往病史:原发性高血压10年过敏史:无吸烟:否其它:白内障否认药敏史体格检查（physical examination）：一般情况好，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及建议（health guide）：低盐低脂饮食，每天坚持有氧运动30分钟以上，按时服药，保持愉快心情，注意休息。

诊断：白内障主诉（chief complaint）：视物模糊3月现病史（hpi）：患者于3月前无明显诱因出现视物模糊。

饮食正常，二便正常，要求转诊既往史（previous history）：否认药物过敏史体格检查（physical examination）：发育正常，神情，眼结膜充血，咽无充血，扁桃体无肿大，心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。

建议（health guide）：注意眼部卫生，发放中医健康处方诊断：白内障二、耳鸣主诉（chief complaint）：耳鸣半年余。

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薃入院记录蝿主诉: 膝盖频频痛苦，时常不可以动。

歇息片晌好转。

蒇现病史：患者自诉：于住院前2月在下班途中，忽然从楼梯滑倒，不慎摔伤右膝，受伤后特别疼痛，并且有点肿胀，可是歇了一会，伤痛减少能够走路，于是买了云南白药喷雾治疗了一下，几日后有所恢复因此未在乎，又1周后感右膝有点限制性的痛苦，并且动膝盖的时候会有很小的弹响声，还有几次此案走楼梯时膝盖忽然动不了，并且痛苦，可是活动一下，又好了，于是有点担忧就去诊所看了下，医生开了消炎药，吃了，成效不大，并且陪伴时间，这些症状加重，并且大腿有些无力，于是就到旭日二院就诊，经过MRI检查，确立右膝内侧半月板后角扯破外侧半月板退变。

螄既往史：患者否定在那以前膝关节受过伤。

膃个人史：个人史：出生于祖籍，在北票市定居，工作于北票市职教中心，无疫区居住史，饮酒嗜好，向来生活规律，无毒物、粉尘、放射性物质接触史。

膀婚育史：25岁成婚，并且生有一男孩，身体健康。

羅家族史：父亲健在，而母亲在十年前往世，兄弟姐妹身体健康，否定家族近似病史及遗传史。

薃专科检查节1.膝关节有稍微的活动受限，并且四周有压痛感。

薁2.膝关节有稍微的肿胀，并且股四头肌有萎缩的现象，股四头肌肌力测试为四级（能抗重力及轻度阻力达成关节全范围运动）相当于正常肌力的百分之七十五。

3.盘旋挤压试验：阳性，取仰卧位，使患者髋关节和膝关节充足屈曲。

尽量促进足跟碰及臀部。

检查内侧半月板时，检查者一手握膝部，以稳固大腿及注意膝关节内的感觉，另一手握足部使小腿在充足外旋、外展位挺直膝关节，在挺直过程中，股骨髁经过半月板损害部位时，因产生摩擦，可感想到或听到弹响声，同时患者感觉膝关节内侧有弹响和痛苦。

检查外侧半月板时，使小腿充足内收、内旋位挺直膝关节时，出现膝关节外侧有弹响和痛苦。

用于检查膝关节半月板有蚇无裂伤。

研磨实验：病人仰卧，患侧髋膝完整屈曲，检查者一手放在关节外空隙做触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，在对膝关节结合施加外旋和外翻应力的同时，渐渐挺直膝关节，出现痛苦提示外侧半月板扯破；同理，检查内侧半月板扯破时需结合施加内旋和内翻应力。

万能病历模板

通用病例模板（第二版）主诉：现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

无食物药物过敏史。

无外伤、手术及输血史。

预防接种史不详。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。

个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

行经天数天月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。

经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X，足—早—流—存。

婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。

家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。

否认相同疾病及结核、心脏病等病史。

体格检查T： P： R： BP（小儿W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。

病历记录表模板

病历记录表模板病人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
- 就诊日期：
病史
既往病史
- 高血压：
- 糖尿病：
- 心脏病：
- 肺部疾病：
- 肝脏疾病：
- 肾脏疾病：
- 其他疾病：
家族史
- 父母：
- 兄弟姐妹：
- 子女：
- 其他亲属：
主诉
请详细描述患者的症状和不适。

现病史
请详细描述患者的目前症状、持续时间和诱因。

体格检查
请完成以下体格检查并记录：
1. 体温：
2. 脉搏：
3. 呼吸频率：
4. 血压：
5. 身高：
6. 体重：
7. 一般状况：
8. 皮肤：
9. 头部：
10. 颈部：
11. 胸部：
12. 心脏：
13. 肺部：
14. 腹部：
15. 四肢：
16. 神经系统：
17. 其他发现：辅助检查
- 血常规：
- 尿常规：
- 生化指标：
- 心电图：
- 胸部X光片：
- 腹部B超：
- 其他检查：
诊断
请根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果给出初步诊断。

治疗方案
请制定患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。

随访计划
请制定患者的随访计划，包括随访时间、内容和频率。

注意事项
请提醒患者注意的事项，包括生活惯、饮食、药物使用等。

以上为病历记录表的模板，根据实际情况进行修改和补充。

> 注：以上内容仅供参考，具体病历记录表的模板可根据医院或临床科室的要求进行调整和定制。

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姓名张三科别肾内科床号 520 住院号 170181 姓名：张三工作单位：光明中学性别：女职业/工种退休教师年龄：58岁户口/居住地址：上海三林镇天花庵卫家116号籍贯：上海供史者(可靠性): 患者本人（可靠）婚姻：未婚入院时间： 2009年6月1日 10:00出生地：上海黄浦区病史采集时间： 2009年6月1日 10:15主治医师首次查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期 2、肾性高血压签名：日期：主诉：反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。

出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。

为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。

（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。

月经史：12312853--1999-5，绝经后无异常阴道出血史。

婚育史：（1、结婚年龄）25岁结婚，（2、生育史）生育一子一女，健康，（3、爱人情况）爱人健康。

家族史：（父母情况）父母均体健，（兄弟姐妹情况）兄弟一个，健康，（家族遗传病情况）无家族性、遗传性疾病史。

体格检查姓名张三科别肾内科床号520住院号170181 T 37.2 ℃P 90次/分 R20 /分 BP160/60 mmHg一般情况：发育正常，营养一般，贫血貌，颜面浮肿，神志清楚，精神可，自主体位，检体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅：无畸形，头皮完整无破溃，头发分布均匀。

眼：眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动自如，双侧瞳孔0.3cm，等大，对光反射（+）；耳：耳廓正常无畸形，乳突处无压痛，外耳道无异常分泌物；鼻：鼻外形正常，鼻中隔居中，鼻腔内无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称；口腔：口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。

颈部：颈软，颈静脉无充盈，肝颈返流征（-），气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未闻及血管杂音。

胸部：肺脏：望诊：胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动对称；触诊：两侧觉语颤对称，未及胸膜摩擦感；叩诊：两肺叩诊清音；听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏：望诊：心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动不明显，未见异常搏动点；触诊：各瓣膜区未触及震颤，未及心包摩擦感；叩诊：心浊音界未见扩大；听诊：心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：望诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露；触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块，肝脾肋下未及；叩诊：叩诊鼓音，移动性浊音（-）；听诊：肠鸣音6次/分。

外生殖器及肛门：未检。

脊柱四肢：脊柱无畸形，双下肢无水肿，四肢活动自如。

神经系统：四肢肌力5级，生理反射正常，病理反射未引出。

专科检查贫血貌，面部浮肿，四肢可见凹陷性浮肿。

辅助检查肾功能（2009-6-2，杨思医院）：肌酐696umol/L,BUN33.9mmol/L,尿酸389umol/L。

姓名张三科别肾内科床号520住院号170181 B超（2009-6-2，杨思医院）：左肾略缩小。

胸部X线检查（2009-5-30，杨思医院，200013）：提示支气管肺炎。

初步诊断：补充诊断1、胆囊结石签名：日期：慢性肾炎慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压签名：日期：2009-6-1 10:15首次病程录一、病例特点1、患者，性别，*岁。

2222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

2、因……入院，伴随症状，重要既往史。

22222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222。

3、体检： (22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222)222222222222222222222222222222222222。

4、辅助检查： (2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222)222222222222222222222222222222222222222。

二、诊断及依据1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

2、肾性高血压：……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

三、鉴别诊断1、急性肾功能衰竭：22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

2、糖尿病肾病：22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

姓名张三科别肾内科床号 520 住院号 170181四、诊疗计划（可分行书写）1、饮食：2、2、检查：3、3、用药：4、4、注意事项：医师签名：2011-8-17 10:15一、当日查房时患者的情况：患者入院后诉……，无……无……。

查体：……。

二、补充的病史及体征：王主治查房时补充病史……，补充体征……。

三、诊断及诊断依据1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

2、肾性高血压：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

四、鉴别诊断分析1、急性肾功能衰竭：……2、糖尿病肾病：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

五、诊疗计划1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：姓名张三科别肾内科床号 520 住院号 170181医师签名：日期：2011-8-17 10:15 ***一、当日查房时患者的情况（包括症状、体征、辅助检查结果等）患者入院后诉……，无……无……。

查体：……。

二、补充的病史及体征：王主任查房时补充病史……，补充体征……。

三、分析讨论（围绕患者诊断、治疗、化验检查结果，结合本专业新进展进行讨论）1、主要诊断的分析（包括诊断依据及鉴别诊断）：2、次要诊断的分析：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

3、目前治疗的主要问题或主要矛盾：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

4、预后评估：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

5、新进展：2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

四、诊疗意见（可分行书写）1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：五、注意事项（包括健康宣教、治疗、护理等）姓名张三科别肾内科床号 520 住院号 1701811、注意……2、注意……3、注意……医师签名：日期：2009-6-3 10:15 ***一、当日查房时患者的情况：患者症状……。

查体：……。

检查结果……。

二、对病情的分析患者……三、诊疗意见（不需分行）1、优质低蛋白饮食；2、改善肾功能（肾衰宁）；3、改善贫血（怡宝、福乃得）；4、控制血压（波依定、倍他乐克）；5、对症支持治疗；6、完善检查（血气分析、肾功能等）。

医师签名：日期：2009-6-3 10:15 ***一、当日查房时患者的情况：患者症状……。

查体：……。

检查结果……。

医师签名：日期：2009-6-5 16：00抢救记录抢救者：***副主任医师，***主治医师，***医师，***护师，***护士姓名张三科别肾内科床号520住院号170181抢救过程：患者于上午10时许，在输注青霉素液体约10分钟后，出现畏寒、全身发抖，并出现胸腹部皮疹，老年输液反应，伴有青霉素过程反应，立即停止输液，予地塞米松和葡萄糖酸钙静注，约15分钟后，症状消失，测体温38.2 ℃。

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